Pertumbuhan Janin Terhambat

I. Pendahuluan

Pertumbuhan janin terhambat adalah masalah

obstetrik yang sering dijumpai dan kompleks.

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) dicatat dialami oleh

10-15% wanita hamil. Diagnosis PJT pada umumnya

ditegakkan saat pemeriksaan antenatal, akan tetapi

beberapa dari janin tersebut tidak terskrining selama

kehamilan sehingga ditemukan ketika bayi telah

dilahirkan. Hal ini sangat penting bagi ahli kebidanan

dan perinatologi untuk mengenali PJT karena kondisi

janin seperti ini memiliki hubungan yang signifikan

dengan morbiditas dan mortalitas kelahiran. 1

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) kini merupakan

suatu penyakit yang membutuhkan perhatian bagi

kalangan luas, mengingat dampak yang ditimbulkan

jangka pendek berupa resiko kematian 6-10 kali lebih

tinggi jika dibandingkan dengan bayi normal. Dalam

jangka panjang terdapat dampak berupa hipertensi,

arteriosklerosis, stroke, diabetes, resistensi

insulin, kanker dan sebagainya. Hal tersebut terkenal

dengan barker hipotesis yaitu penyakit pada orang

dewasa telah terprogram sejak dalam uterus. 2

II. Definisi

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) didefinisikan

sebagai janin yang gagal untuk mencapai potensi

1

pertumbuhan dengan tingkat morbiditas yang merugikan

dan dapat menyebabkan kematian. American College of

Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) mendefinisikan

pertumbuhan janin terhambat sebagai janin dengan berat

diperkirakan di bawah persentil ke-10 . Tidak semua

janin berukuran kurang dari persentil 10 beresiko

untuk hasil perinatal yang merugikan, hanya sebagian

kecil. Pertumbuhan janin terhambat mengacu pada janin

yang kecil usia kehamilan dan menampilkan tanda-tanda

lain dari hipoksia kronis atau kekurangan gizi. Kecil

masa kehamilan (KMK) di sini didefinisikan sebagai

janin yang berat badannya kurang dari persentil 10

untuk usia kehamilannya, yang dapat terjadi akibat

pertumbuhannya terhambat (PJT) atau keadaan lainnya.3

Berat bayi lahir rendah yang berukuran kecil pada

usia kehamilan tertentu dianggap mengalami PJT. Pada

tahun 1963, Lubchenco mempublikasi perbandingan yang

spesifik antara usia kehamilan dan berat janin untuk

memperoleh ukuran janin yang sesuai dengan usia

kehamilan. Battaglia dan Lubchenco (1967) kemudian

mengklasifikasikan janin yang mengalami small for

gestasional age (SGA) yaitu janin dengan berat badan dibawah

persentil 10 untuk usia kehamilannya.4

2

Gambar 1 : kurva pertumbuhan janin 4

Gambar 1 memperlihatkan berat badan , panjang

badan dan lingkar kepala bayi pada usia kehamilan

tertentu. Pada setiap kurva, terdpat garis persentil

90%, 50% dan 10%. Misalnya jika bayi verada pada

persentil 10 untuk berat badan, hal ini berarti berat

badan bayi kurang 10% dari normal. Bayi yang berada

dibawah 25% untuk berat lahir dan panjang dianggap

mengalami PJT.5

Terdapat 2 jenis PJT, yaitu moderate dan severe.

Moderate adalah PJT yang berada pada persentil 3 hingga

persentil 10 sementara severe adalah PJT yang berada

dibawah persentil 3. 6

Banyak bayi dengan berat badan di bawah persentil

10 sebenarnya tidak mengalami pertumbuhan janin yang

patologis karena hal tersebut disebabkan oleh faktor

biologis. Sebanyak 25-60% bayi dengan SGA dianggap

telah tumbuh sesuai dengan etnis, paritas, berat dan

3

tinggiya. Mereka berukuran kecil tetapi normal dan

tidak memperlihatkan kelaian metabolik pasca kelahiran

seperti yang biasanya terjadi pada PJT. 4

III. Epidemiologi

Insiden terjadinya PJT bervariasi di setiap

negara, populasi dan ras. 14 hingga 20 juta bayi

mengalami PJT di Negara berkembang setiap tahunnya.

Prevalensi PJT di Negara berkembang biasanya terjadi

pada bayi yang dilahirkan di rumah. 6

Pertambahan kasus PJT di Negara berkembang dapat

diakibatkan oleh bayi yang dilahirkan di rumah dengan

BBLR (BB<2500gram). Untuk BBLR dan PJT-BBLR, insiden

tertinggi ditemukan di Asia Selatan (28%) dan Asia

Tengah (33%), Negara yang memiliki insiden tinggi

untuk BBLR dan PJT-BBLR adalah Bangladesh (50%, 39%),

India (28%, 21%) dan Pakistan (25%, 18%). Untuk Negara

Asia lainnya presentasinya , Sri Lanka (19%, 13%);

Cambodia (18%, 12%); Vietnam dan Filipina (11%, 6%);

Indonesia dan Malaysia (8%, 4%); Thailand (8%, 3%),

dan Republik Rakyat Cina (RRC) (6%, 2%) [2]. 6

Sekitar 20% dari hampir 4 juta bayi di USA

dilahirkan mengalami pertumbuhan janin terhambat dan

sangat terhambat setiap tahunnya. Pada tahun 2010,

8,2% bayi dengan berat <2500 gram dilahirkan dan 7,6%

bayi dilahirkan dengan berat >4000 gram serta meskipun

mayoritas bayi berat lahir rendah dilahirkan secara

4

prematur, sekitar 3% merupakan bayi cukup bulan.

Jumlah bayi yang dilahirkan dengan berat <2500 gram

telah meningkat sebesar 20% sejak 1984 dan pada waktu

yang sama, insiden bayi yang dilahirkan dengan berat

>4000 gram menunjukkan penurunan.4

Kini WHO menganjurkan agar kita memperhatikan

masalah ini karena akan memberikan beban ganda. Di

Jakarta dalam suatu survey ditemukan bahwa pada

golongan ekonomi rendah, prevalensi PJT lebih tinggi

(14%) jika dibandingkan dengan golongan ekonomi

menengah atas (5%). 2

IV. Etiologi

PJT dapat diakibatkan oleh beberapa kondisi seperti

infeksi, penyakit maternal, dan kelainan kromosom,

tapi kebanyakan berhubungan dengan gangguan

pertumbuhan plasenta yang terjadi pada awal kehamilan.7

Oksigenasi plasenta yang rendah dipercaya mempunyai

peranan penting terhadap terjadinya PJT berdasarkan

hasil observasi yang mengindikasikan gen pada plasenta

yang mengalami hipoksia terhadap kehamilan dengan PJT.

Hipoksia fetus dapat terjadi akibat kegagalan tumbuh

atau yang berhubungan dengan itu, sehingga terjadi

5

invasi tropoblast di desidual dan myometrium dan

kegagalan arteri spiralis, yang menjaga keseimbangan

sirkulasi uteroplasenta. Oksigenasi plasenta yang

rendah berhubungan dengan keadaan patologis plasenta

seperti preeklamsia. 7

Maternal - Riwayat kehamilan dengan PJT

- Ibu yang bertubuh kecil atau berat

badan yang rendah sebelum kehamilan

- Berat badan yang rendah selama

kehamilan atau asupan nutrisi yang

tidak adekuat (<1500 kalori/hari)

- Status sosio-ekonomi yang buruk

- Merokok, alkohol atau penggunaan obat-

obatan

- Usia pada saat kehamilan yang

ekstrim : <16 tahun atau >35 tahun

- Teknologi reproduksi

- Pasangan baru setelah kehamilan

selanjutnya

- Teratogen, antikonvulsan, metotrexat,

warfarin

- Penyakit vaskular, hipertensi kronik,

diabetes pre-gestasional, sindrom

antiphospolipid antibodi, collagen

vascular disease seperti ( SLE,

thrombophilia, penyakit ginjal, chron’s

disease, colitis ulseratif),

6

- Hipoksia pada dataran tinggi (>10.000

kaki)

- Anemia seperti hemoglobinopathiesJanin - Infeksi kongenital seperti

cytomegalovirus, syphilis, rubelaa,

varicella, toxoplasois, tuberculosis,

HIV, malaria kongenital

- Aneuploidies : triploidy, trisomy 13,

18, 21

- Microleteions : 4p-

- Russell silver syndrome

- Sindrom genetik atau anomal janinPlasenta - Insufisiensi pembuluh darah

uteroplasenta

- Chorionic separaton (hematoma, partial

abruption}

- Extensive villous infarction

- Marginal atau velamentous cord insertion

(regresi chrion)

- Malformasi uterin (unicornuate uterus)

- Confined placental mosaicism

- Advanced placental maturation

Tabel 1 : Etiologi terjadinya PJT 8

a.Faktor ibu

Beberapa data demografik menunjukkan faktor ibu

memiliki hubungan dengan PJT. Perempuan dengan usia

7

reproduksi yang ekstrim, khususnya ibu hamil dengan

usia muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk

mengalami PJT. Hal yang sama juga terjadi pada ibu

hamil dengan usia tua. Studi yang dilakukan oleh

Strobino dkk tidak menemukan hubungan antara usia dan

berat bayi lahir rendah dan melaporkan adanya faktor

independen yang dipengaruhi oleh faktor sosial seperti

etnis, status ekonomi, usia saat menarche, tinggi ibu,

dan kebiasaan merokok saat kehamilan.1

Ras, status sosio-ekonomi yang rendah dan tinggal

pada Negara berkembang adalah faktor resiko untuk PJT.

Wanita dengan status sosio-ekonomi yang rendah dan

tinggal di Negara berkembang pada umumnya memiliki

asupan nutrisi yang buruk, mengalami anemia dan

pemeriksaan antenatal care yang jarang serta masalah

kekerasan dalam rumah tangga mempengaruhi pertumbuhan

janin. Berat ibu saat melahirkan, berat ibu saat

sebelum hamil, dan berat badan yang rendah selama

kehamilan memiliki hubungan yang positif dengan PJT.

Asupan kalori dan defisiensi nutrisi tertentu (seperti

glukosa, zinc, folat) masih belum jelas memiliki

hubungan dengan PJT. 1

Beberapa kebiasaan dan kondisi lingkungan

diketahui merupakan faktor resiko PJT. Wanita yang

tinggal di dataran tinggi biasanya terpapar dengan

hipoksia kronis dan menyebabkan berat badan lahir

rendah. Studi yang dilaksanakan di Colorado, Peru dan

Tibet menunjukkan hubungan yang langsung antara

8

dataran tinggi dan berat badan lahir rendah. Merokok

saat kehamilan juga memiliki resiko 3,5 kali lebih

untuk mengalami PJT dibandingkan dengan wanita yang

tidak merokok. 1

Faktor ibu yang lainnya seperti faktor uterin

(seperti fibroid, anomali mullerian), penyakit

periodontal dan kondisi genetik seperti mutasi gen

angiotensin. Riwayat melahirkan bayi PJT meningkatkan

rekurensi PJT hingga melebihi 25%. Wanita yang

memiliki riwayat melahirkan bayi PJT memiliki resiko

dua kali lebih besar untuk mengalami PJT. 1

b.Faktor Janin

Faktor janin dapat bervariasi mulai dari genetik,

malformasi kongenital, infeksi janin atau penyebab

lainnya seperti kehamilan kembar. Genetik berkontribusi

menyebabkan 5-20% terjadinya PJT, khususnya pada fase

awal pertumbuhan janin. Genetik selanjutnya

menyebabkan abnormalitas seperti abnormalitas kromosom

misalnya trisomy 21,18,13 dan 16. Trisomi 18

dihubungkan dengan kejadian PJT yang lebih berat

dibandingkan dengan trisomy 21 atau 13. 1

Malformasi kongenital termasuk kelainan jantun

kongenital, hernia diaphragmatikus, defek pada dinding

abdomen (omphalocele, gastroschisis), agenesis atau

dysplasia renal, anencephaly dan single umbilical artery juga

dihubungkan dengan PJT. 1

Infeksi menyebabkan <5% terjadinya PJT. Infeksi

9

yang tersering adalah virus (rubella, CMV, herpes,

varicella, herpes zoster, HIV), dan infeksi parasit

(toxoplasmosis, syphilis, malaria). Infeksi bakteri

dianggap sebagai penyebab yang jarang dari PJT, tetapi

chlamydia, mycoplasma, listeria, and tuberculosis

dilaporkan sebagai penyebab PJT. Penyebab tersering

PJT di Negara maju adalah CMV. Mekanisme kerusakan

pertumbuhan janin oleh CMV disebabkan oleh direct cytolysis

dan kehilangan fungsi sel pada beberapa system organ

janin. Pada Negara berkembang khususnya di Negara-

negara sub-Saharan Afrika, PJT umumnya disebakan oleh

malaria dalam kehamilan. 1

PJT diketahui sebagai salah satu komplikasi

tersering dari multigravida dan menyebabkan lebih dari

3% dari semua kasus PJT. Multigravida memiliki resiko

5-10 kali lebih besar untuk mengalami PJT dibandingkan

dengan primigravida yang insidennya hanya 15-30%.

Resiko PJT tergantung dari banyak faktor seperti

jumlah janin, chorionicity, penyakit kongenital atau

abnormalitas tali pusar seperti velamentous cord insertion

atau terdapat dua vena tali pusat. 1

c.Faktor Plasenta

Insufisiensi plasenta menyebabkan terjadinya PJT

sebesar 3% atau lebih dari seluruh kehamilan.

Patogenesis PJT belum sepenuhnya diketahui, defek pada

sirkulasi dan transportasi pada plasenta dapat

10

mempengaruhi pasokan nutrisi untuk janin sehingga

menimbulkan PJT. Penurunan relatif massa dan fungsi

plasenta juga dapat menyebabkan terjadinya PJT.

Beberapa hewan coba menunjukkan gangguan pertumbuhan

janin yang melebihi 50% ketika plasenta diangkat. 1

Implantasi abnormal seperti plasenta previa dapat

menyebabkan terjadinya suboptimal nutrisi untuk janin.

Penyebab tersering lainnya dari faktor plasenta adalah

abrusio plasenta, plasenta akreta, infark plasenta,

fetal villous obliterasi, circumvallate plasenta, dan

plasenta hemangioma. Confined placental mosaicism, single

umbilical artery, dan velamentous cord insertion juga dapat

menyebabkan terjadinya PJT. Tumor plasenta yang jarang

seperti chorioangioma dapat menurunkan arus

uteroplasenta dan dapat menyebabkan terjadinya PJT.

Peneletian terkini oleh Sato dkk menunjukkan

peningkatan prevalensi infark plasenta, thrombosis

pembuluh darah janin dan vilitis kronik pada janin

dengan PJT dibandingkan dengan pertumbuhan pada

kehamilan normal. 1

V. Klasifikasi

1. Simetris

Pertumbuhan janin terhambat tipe simetris

merupakan deskripsi yang diberikan jika kecepatan

tumbuh berkurang ekuivalen pada lingkar kepala (head

cimcumference ,HC) dan lingkar abdomen ( abdominal

cimcumference, AC). Pada kebanyakankasus, rasio H:A

11

(Head: Abdomen) akan berada dalam rentang normal dan

akan menunjukkan janin yang kecil secara

konstitusional. Untuk keadaan PJT simetris jarang

terjadi pada kehamilan yang patologis/ yang disertai

kelainan medis. Pada kasus tersebut, gangguan telah

terjadi pada awal kehamilan dan menyebabkan PJT berat

dan prognosis kehamilan yang sangat buruk.9

Janin yang kecil secara konstitusional, kecepatan

pertumbuhan pada kehamilan ini berlanjut sepanjang

sentil yang sama. Tidak ada ciri insufisiensi

uteroplasenta ataupun abnormalitas janin pada USG.

Sebagai tamahan, nilai Doppler untuk uterus,

umbilicus, dan janin berada dalam rentang normal.

Keadaan ini terjadi pada ibu dengan postur tubuh

kecil. 9

Janin yang kecil secara patologis, kecepatan

pertumbuhan pada kehamilan ini terus menurun dan

secara progresif melewati sentil yang lebih rendah.

Kebanyakan dari kehamilan ini mengalami insufisiensi

uteroplasenta onset dini yang berat atau abnormalitas

janin, yang khas adalah triploidi. Jika tidak yakin

janin kecil secara konstitusional atau patologis,

lakukan scan ulang. 9

Pada PJT tipe-1 dijumpai tubuh janin secara

keseluruhan berukuran kecil akibat berkurangnya

potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya proliferasi

seluler semua organ janin. PJT tipe-1 ditandai dengan

berat badan, lingkar kepala dan panjang badan yang

12

berada dibawah persentil ke-10. PJT simetris ini

terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester

ke-2 dan angka kejadiannya kira-kira 20-30% dari

seluruh bayi PJT.10

Sebagai contoh, pada PJT tipe simetris fase awal

akan menghasilkan penurunan yang relatif pada jumlah

dan ukuran sel. Misalnya, janin yang terpapar oleh zat

kimia, infeksi virus atau pertumbuhan sel yang tidak

normal mungkin menyebabkan penurunan proporsi ukuran

kepala dan tubuh. 3

Gambaran klinis : 6

Pertumbuhan terhambat dimulai di awal gestasi

Jumlah sel menurun

Disebabkan oleh faktor instrinsik seperti infeksi

kongenital atau abnormalitas kromosom

Pada bayi dengan PJT simetris terjadi penurunan

ukuran anatomis termasuk berat, panjang, dan

lingkar kepala. Pada beberapa kasus terdapat

perbedaan 3 cm antara lingkar kepala dan lingkar

dada.

PI lebih dari 2

2. Asimetris

Pertumbuhan janin terhambat tipe asimetris adalah

deskripsi yang diberikan jika kecepatan tumbuh kepala

janin yang berkurang tidak sama dengan lingkar

abdomenya. Pada kebanyakan kasus, Pertumbuhan janin

terhambat asimetris adalah akibat dari insufisiensi

uteroplasenta. Ciri insifusiensi uteroplasennta yang

13

ditemukan pada USG meliputi abnormalitas plasenta

(danau, klasifikasi, konsistensi seperti jeli) dan

berkurangnnya cairan amnion. Ciri pada janin meliputi

kardiomegali ringan, usus hyperechoic, dan dilatasi usus

halus. Adanya ciri-ciri ini akan menunjang. 9

Pertumbuhan janin terhambat tipe-2 terjadi karena

janin kurang mendapat nutrisi dan energi, sehingga

sebagian besar energi digunakan secara langsung untuk

mempertahankan pertumbuhan organ vital (seperti otak

dan jantung). Hal ini umumnya terjadi akibat

insufisiensi plasenta. Pertumbuhan janin terhambat

asimetris mempunyai ukuran kepala normal tetapi

lingkar perut kecil. Pertumbuhan janin terhambat tipe-

2 memiliki berat badan yang kurang dari persentil ke-

10, sedangkan ukuran kepala dan panjang badan normal.

Pertumbuhan janin terhambat asimetris terjadi pada

trimester terakhir, yang disebabkan karena terjadinya

penurunan kecepatan pertumbuhan. 10

Pertumbuhan janin terhambat tipe asimetris

mungkin diikuti dengan kehamilan tua yang menyebabkan

insufisiensi plasenta dari hipertensi. Sebagai

akibatnya, akan mengurangi transfer glukosa dan

simpanan energi di hepar akan mempengaruhi ukuran sel

saja, bukan jumlahnya dan lingkar abdomen janin yang

direfleksikan dengan ukuran liver akan berkurang. 4

Gambaran klinis : 6

Keterlambatan pertumbuhan dimulai saat akhir

trimester dua atau awal trimester tiga

14

Jumlah sel normal tapi ukuran sel mengecil

Hambatan pada nutrisi fetal dengan glikogen dan

lemak yang terbatas, menyebabkan kelainan plasenta

Penurunan berat badan dan panjang fetal akibat

Brain Sparing

Gambaran malnutrisi terbentuk dari lapisan kulit

yang tipis, kehilangan lemak , kehamilan tua.

Ponderal Index (PI) < 2

3. Campuran

Pada tipe kombinasi,bayi mungkin mengalami

pemendekan skeletal, sedikit pengurangan dari masa

jaringan lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka

waktu lama dan parah, janin kemungkinan akan

kehilangan kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi

peralihan dari PJT kombinasi menjadi PJT tipe

simetris. 10

Gambaran klinis : 6

Penurunan jumlah sel dan ukuran sel

Biasanya muncul saat PJT terjadi akibat kelainan

plasenta di masa akhir kehamilan.

Memiliki gambaran klinis PJT simetris dan PJT

asimetris

Bayi dengan jumlah sel normal biasanya memiliki

keadaan lebih baik dan memperbaiki perkembangan

saraf.

15

PJT tipe simetris PJT tipe asimetrisInsidensi 20-30% Insidensi 70-80%Terjadi pada trimester ke-1& ke-2

Terjadi pada trimester ke-3

Kecil secara simetris Kepala lebih besar dariabdomen

Menghambat selularembrionik

Menghambat hipertrofiselular Menurunnya ukuransel

Indeks ponderal normal Indeks ponderal rendahRasio kepala/abdomen danfemur/ abdomen yang normal

Rasio kepala/abdomen danfemur/ abdomen yangmeningkat

Penyakit genetik, infeksi Insufisiensi pembuluh darahplasenta

Menghambat hipertrofi danhiperplasia selularMenurunnya jumlah & ukuransel

Biasanya keadaan neonatusagak buruk dan membaik bilakomplikasi dihindari atauditerapi secara adekuat

Komplikasi neonatus,prognosis buruk

Terjadi pada trimester ke-3

Tabel 2 : Perbedaan PJT tipe simetris dan asimetris 10

VI. Diagnosis

PJT didagnosis berdasarkan penentuan usia

kehamilan yang akurat, asesmen faktor resiko dan

diikuti dengan pemeriksaan USG. Terdapat beberapa

pemeriksaan tambahan untuk mengesampingkan berbagai

penyebab. Diagnosis PJT ditegakkan jika Estimation Fetal

Weight (EFW) dibawah persentil 10 yang pengukurannya

menggunakan pengukuran biometrik (sesuai gambar 2). 1

16

Gambar 2 : alur diagnosis PJT1

Langkah pertama untuk mendiagnosis PJT adalah

menentukan taksiran waktu kehamilan, Algoritma untuk

memastikan waktu kelahiran adalah : sebelum 13 minggu

kehamilan, jika HPHT dan pemeriksaan USG memiliki

selisih 7 hari, maka kita harus mengikuti hasil

pemeriksaan USG, jika diantara 14 dan 19 usia

kehamilan dan jika HPHT dan USG berbeda 10 hari, maka

kita juga tetap harus mengikuti hasil pemeriksaan

dengan USG. 1

Setelah menentukan taksiran usia kehamilan,

identifikasi faktor resiko termasuk riwayat medis

sebelumnya sangatlah penting untuk menegakkan

diagnosis PJT. Riwayat medis yang lengkap sangat

17

berguna untuk mengidentifikasi penyakit sistemik yang

dialami oleh ibu seperti hipertensi, penyakit ginjal,

diabetes pregestasional dengan vaskulopati, dan

berbagai penyakit sistemik lainnya yang dapat

mempengaruhi kondisi janin. Identifikasi terhadap

faktor resiko yang bisa dimodifikasi seperti merokok

dan penggunaan obat-obatan dapat memberikan kita tanda

untuk melakukan langkah-langkah preventif terhadap

PJT. Monitoring berat badan ibu selama kunjungan

perinatal dapat mengidentifikasi status nutrisi ibu.

Pengukuran tinggi fundus uterus juga dapat memberikan

petunjuk terhadap pertumbuhan janin. 1

Beberapa modalitas diagnostik PJT adalah sebagai

berikut :

a. Pemeriksaan Fisis

Pengukuran TFU (dalam sentimeter), secara

normal dilakukan dalam 3 minggu, pada usia

kehamilan 20 minggu sampai 38 minggu. Jika TFU

kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah

dari yang diharapkan pada usia kehamilan

tertentu, maka kita mulai mencurigai adanya PJT.

10

b. USG (pengukuran ukuran janin dan cairan amnion)

Pasien yang diduga dengan PJT selanjutnya

dapat dievaluasi dengan menggunakan USG untuk

mengidentifikasi anomali janin. Pada kehamilan

yang memiliki resiko tinggi, serial USG atau

18

pengukuran lingkar perut adalah alat prediksi

yang sangat baik. USG telah digunakan untuk

mengkalkulasi perkiraan berat janin selama

bertahun-tahun. Terdapat 4 pengukuran dasar,

yaitu diameter biparetal, lingkar kepala, panjang

femur dan lingkar perut, dapat dilakukan mulai

dari usia kehamilan 14 minggu dengan menggunakan

standar guideline AIUM. Pengukuran EFW telah

dilakukan sebelumnya dengan menggunakan beberapa

formula dan formula Hadlock C adalah rumus yang

paling sering digunakan. 1

Hubungan antara PJT dan oligohidramnion telah

lama diketahui. Chauhan dkk telah menemukan bawa

10% ibu dengan oligohidramnion di suspek dengan

PJT. Kelompok wanita tesebut memiliki resiko 2

kali lebih besar mengalami sectio cesaria untuk

memastikan kondisi denyut jantung janin.

Petrozella dkk melaporkan bahwa penurunan cairan

amnion pada usia kehamilan 23-34 minggu

meningkatkan resiko malformasi secara signifikan.

Tanpa adanya malformasi, terdapat 37% bayi dengan

berat badan lahir dibawah persentil 3 yang

disertai dengan oligohidramnion, 21% yang cairan

amnionnya di ambang batas dan 4% dengan jumlah

normal. 4

c. Dopler velocimetry

Dengan tekhnik ini, perlambatan perkembangan

19

plasenta dapat dideteksi pada pembuluh darah

perifer seperti arteri umbilicus dan arteri

middle cerebral. Onset akhir PJT memiliki

karakteristik aliran darah yang abnormal pada

ductus venosus, aorta janin serta aliran keluar

pulmoner dan oleh aliran balik arteri umbilicus.1

Karakteristik arteri umbilikus yang abnormal

adalah tidak memiliki aliran balik diastol dan

hal ini memiliki hubungan yang kuat dengan

terjadinya PJT. Abnormalitas tersebut merupakan

tanda bahwa janin akan mengalami kegagalan dalam

beradaptasi. Tidak adanya aliran balik diastol

telah lama dihubungkan dengan hipoksia, asidosis,

dan kematian janin. Dopler velocimetry dianggap

sebagai standar dalam mengevaluasi PJT. American

College of Obstetricians and Gynecologists (2013) mencatat

bahwa penggunaan Doppler velocimetry akan

meningkatkan outcome klinis. 1

d. Pemeriksaan serologi

Berdasarkan anamnesis dan identifikasi faktor

resiko serta pemeriksaan terhadap infeksi,

pemeriksaan serologi ibu seperti IgG dan IgM

untuk CMV, toxoplasmosis dan HSV perlu dilakukan.

Pemeriksaan Rubella juga diperlukan jika

pemeriksaan rutin prenatal tidak menunjukkan

hasil yang positif. Terdapat bukti yang kurang

20

kuat mengenai pentingnya melakukan pemeriksaan

rutin thrombophilia. Akantetapi, pemeriksaan APS

(ACA IgG, IgM, lupus antikoagulan, beta-2

mikroglobulin IgG dan IgM) mungkin dibutuhkan

untuk mengelola infeksi pada kehamilan sekarang

dan untuk yang mendatang. 1

Pada trimester pertama, rendahnya kadar

pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) atau

human chorionic gonadotropin (hCG) dan peningkatan

serum AFP yang tidak diketahui penyebabnya

memiliki hubungan dengan terjadinya kelahiran di

bawah persentil 10. 1

VII. Gambaran Klinis 6

Pertumbuhan janin terhambat pada bayi baru lahir

memiliki beragam gambaran klinis, termasuk :

Berat badan lebih kecil dibanding usia kehamilan

Kebanyakan kepala lebih besar dibandingkan ukuran

badannya pada PJT asimetris

Fontanelle anterior yang besar

Kehilangan lemak bukal, mukanya memiliki gambaran

menciut atau kelihatan keriput(muka seperti orang

tua).

Abdomen kecil , umbilcal cord tipis sering bercampur

dengan mekonium

Massa otot skeletal dan jaringan lemak subkutaneus

menurun disertai dengan ukuran tangan dan kaki.

Kuku tangan yang panjang

21

Kebanyakan memiliki tangan yang besar disertai

lipatan kulit yang banyak

Lipatan kulit yang longgar pada daerah tengkuk,

axilla, scapula dan selangkangan

Hilangkan formasi bakal payudara dan genitalia

perempuan imatur akibat kehilangan lemak subkutaneus

VIII. Manajemen

Jika PJT telah di suspek, kita perlu melakukan

usaha untuk menegakkan diagnosis, memeriksa kondisi

janin dan mencari tahu penyebab yang paling mungkin.

PJT onset dini lebih mudah dikenali tetapi merupakan

hal yang sulit dalam menanganinya. Pada kehamilan yang

memiliki kemungkinan kuat mengalami kelainan janin,

maka pasien memerlukan konseling dan pemeriksaan

prenatal. 4

Algoritma penanganan PJT dapat dilihat pada

gambar 3. Pada kehamilan yang disuspek dengan PJT,

pengawasan janin ketika antepartum harus menggunakan

periodik Doppler velocimetry. Di rumah sakit Parkland,

jika janin dalam kondisi hidup maka kami akan merawat

ibunya. Mengetahui riwayat denyut jantung janin,

pemeriksaan Doppler velocimetry per minggu dan

pemeriksaan sonography pada janin setiap 3-4 minggu

perlu dilakukan. Modalitas pemeriksaan lain seperti

middle cerebral arteries atau pemeriksaan duktus venosus

masih dalam penelitian. The American College of Obstetricians

and Gynecologists (2013) merekomendasikan bahwa kehamilan

22

dengan komplikasi PJT dan memiliki resiko kelahiran

sebelum 34 minggu diberikan kortikostiroid sebagai

pematangan paru. Vidaeff and Blackwell (2011)

berpendapat bahwa bayi dengan PJT mungkin tidak

mentoleransi efek metabolisme kortikostiroid sebaik

bayi normal. Mereka merekomendasikan pengawasan yang

ketat selama pemberian obat tersebut. 4

23

Gambar 2 : alur menajemen PJT 4

Waktu persalinan merupakan hal yang krusial dan

memiliki resiko terhadap kematian janin dibandingkan

terhadap permasalahan yang timbul akibat persalinan

pretem perlu dipertimbangkan. Akan tetapi, tidak ada

penelitian yang menjelaskan mengenai waktu yang

optimal untuk persalinan. Untuk janin yang preterm,

satu-satunya percobaan acak dari waktu persalinan

adalah yang dilakukan oleh the Growth Restriction Invertion

Trial (GRIT). Percobaan ini dilaksanakan di 13 negara di

Eropa dengan 548 wanita dimasa kehamilan sekitar 24

dan 36 minggu dengan perawatan yang kurang baik di

waktu persalinan. Dengan sampel wanita acak yang

ditugaskan untuk melakukan persalinan dengan segera

atau menunda persalinannya hingga waktunya semakin

buruk. Akibat utamanya adalah kematian perinatal atau

kecacatan setelah mencapai umur 2 tahun. Tidak ada

24

perbedaan rata-rata dari jumlah angka kematian di umur

2 tahun. Disamping itu, anak yang berumur 6 – 13 tahun

tidak menunjukkan perbedaan signifikan diantara kedua

grup tersebut. 4

DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention

Trial at Term) telah dirancang untuk mempelajari waktu

yang tepat untuk melakukan persalinan bagi siapapun

yang kandungannya sudah masuk pada usia kehamilan 36

minggu ataupun lebih. Dari sebuah penelitian acak yang

meilibatkan 321 wanita dengan PJT dan dengan usia

kehamilan paling kurang 36 minggu, hasilnya

menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan diantara

wanita yang diinduksi dengan wanita yang mendapatkan

terapi yang sesuai. Analisis kedua mencakup dugaan

dari perkembangan saraf dan akibat dari tingkah laku

yang tidak berbeda dari umur 2 tahun. 4

Seperti yang terlihat pada gambar 3, persalinan

yang dicurigai PJT dengan hasil pemeriksaan umbilical

artery Doppler velocimetry yang normal, volume cairan

amniotik yang normal dan jantung janin yang normal

maka akan dicoba untuk menunda sampai usia kehamilan

38 minggu. Dengan kata lain, ketidakpastian diagnosa

seharusnya menghalangi intervensi sampai kematangan

paru paru janin dapat dipastikan. Meskipun demikian,

persalinan yang direkomendasikan dari 34 minggu dan

seterusnya jika ada perawatan dengan oligohidramnion

yang signifikan, pernyataan konsensus dari Society of

Maternal-Fetal Medicine dan American College of Obstetricians and

25

Gynecologists (2013) adalah sama. Di rekomendasikan untuk

melakukan persalinan diantara usia kehamilan 34 dan 37

minggu jika ada kondisi tertentu seperti

oligohidramnion. Dengan pola denyut jantung janin yang

baik, persalinan pervaginam dapat dilakukan. Akan

tetapi, beberapa janin tidak mentoleransi persalinan

normal sehingga diharuskan secara sectio cesarea. 4

IX. Prognosis

Pertumbuhan setelah kelahiran dengan PJT

tergantung pada penghambat pertumbuhan, asupan nutrisi

postnatal, dan kehidupan sosial. Bayi dengan PJT

asimetris dan yang mengalami pernghambatan pertumbuhan

di trimester pertama akan tetap kecil untuk seumur

hidupnya. Akan tetapi, jika bayi PJT asimetris

mengalami keterhambatan di akhir usia kehamilannya,

bayi tersebut dapat mencapai pertumbuhan normal dan

potensi pertumbuhan yang sesuai dengan orang tuanya

jika bayi tersebut berada di lingkungan yang optimal

dan diberikan asupan kalori yang cukup. 6

Kelainan perkembangan kognitif dan saraf adalah

masalah yang paling sering dialami oleh bayi dengan

PJT dan bayi yang berat badannya sesuai dan dilahirkan

diumur kehamilan yang sama. Daya intelektual dan

fungsi neurologis pada bayi tersebut bergantung pada

kondisi perinatal dan sensitasi dari penyebab spesifik

PJT. Kekurangan nutrisi sebelum usia kehamilan 26

26

minggu memiliki efek pada ukuran lingkar kepala (PJT

simetris) serta memiliki dampak yang lebih banyakpada

fungsi neurologis dibandingkan dengan PJT asimetris.

Perkembangan saraf akan menjadi lebih buruk pada bayi

PJT dengan hipoiskemik ensefalopati dan hipoglikemia. 6

Beberapa dampak dari PJT adalah : 6

- Mendapat nilai yang rendah di tes kognitifnya

- Merasakan kesulitan dalam bersekolah atau menerima

pendidikan khusus

- Gross motor dan minor neurologic dysfunction

- Memiliki masalah dalam sopan santun (attention deficit

hyperactivity syndrome)

- Pertumbuhan terhambat menurunkan daya tahan dalam

bekerja

- Long-term outcome - Most congenitally normal IUGR babies will go on to grow

normally in infancy and childhood, but there may be more subtle long-term conse- quences, including up to 1/3 of children not reaching their predicted adult height, and having childhood attention and performance deficits.

- The effects appear to last into adulthood, with a stimulus or insult at a critical, sensitive period of early life having permanent effects on structure, physiology, and metabolism. People who were small or disproportionate (thin or short) at birth have been foundto have higher rates of coronary heart disease, high blood pressure, high cholesterol concentrations, and abnormal glucose-insulin metabolism (Barker hypothesis).

oxford

X. Preventif

Langka preventif untuk mencegah terjadinya PJT

idealnya dilakukan sebelum konsepsi dengan

27

optimalisasi kondisi kesehatan ibu, pemberiaan obat

dan perbaikan nutrisi. Menghentikan kebiasaan merokok

sangatlah penting. Ibu harus dihindarkan dari faktor

resiko lainnya seperti pemberian profilaksis

antimalaria untuk wanita yang tinggal di daerah

endemik dan memperbaiki defisiensi nutrisi. Studi

telah menununjukkan bahwa pengobatan terhadap

hipertensi ringan dan moderat tidak mengurangi insiden

terjadinya PJT. 4

Peningkatan insiden PJT di Negara berkembang

biasanya disebabkan oleh faktor sosial dan tidak

memperlihatkan penurunan dengan intervensi selama

kehamilan. Nutrisi yang adekuat, berat badan pra

kehamilan, kemiskinan dan interval kehamilan adalah

faktor penting yang mempengaruhi pertumbuhan janin di

Negara miskin dan berkembang. Beberapa intervensi

nutrisi memperlihatkan pengurangan angka PJT di

Negara-negara berkembang, intervensi tersebut terdiri

dari : 6

a. Energi dan protein yang seimbang

Kramer dkk pada review sistemik dan studi kuesioner

eksperimental menunjukkan bahawa suplementasi energy

dan protein pada wanita hamil dilaporkan dapat

menurunan insiden SGA dan dapat meningkatkan berat

badan lahir. 6

b. Suplementasi kalsium

28

Imdad dkk melakukan review sistemik pada suplementasi

kalsium pada wanita hamil di Negara maju dan

berkembang melaporkan efek yang signifikan pada pre-

eklampsia dan kelahiran preterm. Akan tetapi, tidak

ada efek yang signifikan pada kematian perinatal, BBLR

dan kematian neonatal. 6

c. Suplementasi mutipel mikronutrien

Cochrane dkk melakukan sistemik review pada

suplementasi multiple micronutrient untuk wanita hamil dan

dibandingkan dengan dua atau lebih sedikit

mikronutrien menunjukkan efek yang signifikan pada

angka terjadinya BBLR. 6

d. Strategi pencegahan malaria dalam kehamilan

Cochrane dkk melakukan review sistemik yang

membandingkan pemberian obat anti malaria dengan tanpa

pemberian obat anti malaria untuk pencegahan malaria

pada wanita hamil yang hidup di daerah endemik malaria

menunjukkan efek pada pengurangan parasitemia

antenatal, meningkatkan berat badan lahir, dan

menurunkan insidensi BBLR dan anemia antenatal berat.

Akan tetapi, tidak ada efek yang signifikan pada

kematian perinatal. 6

Wanita yang melahirkan bayi PJT pada kehamilan

pertama memiliki resiko yang signifkan untuk

terjadinya rekurensi pada kehamilan selanjutnya.

29

Infromasi ini adalah hal yang krusial bagi pasien

ketika melakukan konseling dan antenatal care pada

kehamilan berikutnya. Penelitian prospektif dengan

skala besar yaitu melibatkan 259.481 pasien menunjukan

bahwa resiko mengalami rekurensi adalah dua kali lebih

besar. Pada studi ini, insiden PJT adalah 5% (dengan

definisi PJT dibawah persentil 5) dan resiko mengalami

rekurensi PJT adalah 23% serta angka ini menunjukkan

peningkatan yang sangat signifikan karena wanita yang

memiliki riwayat melahirkan dengan bayi berberat badan

normal pada kehamilan pertamanya hanya 3,4% yang

melahirkan dengan PJT pada kehamilan selanjutnya. 11

30

DAFTAR PUSTAKA

1.Suhag A, Berghella V. Intrauterine growth restriction

(IUGR) : etiology and diagnosis. In : intrauterine

growth restriction : identification and management

(Porto M. section editor). Curr obstet Gynecol Rep

(2013) 2:102-111. Springer Science 2013:1-7. New York.

2.Wiknjosastro G. Pertumbuhan janin terhambat. In : Ilmu

kebidanan. Saifuddin A, Rachimhadhi T, Wiknjosastro G.

Jakarta: Yayasan bina pustaka sarwono prahardjo. 2014.

p. 696-7.

3. Harkeness U, Mari G. Diagnosis and management ofintrauterine growth restriction. Elsevier ; 2004.p. 745.

4.Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J,

Hoffman B, et al. Obstetric Complications. Williams

Obstetric. 24th ed. USA: McGraw Hill Education; 2014.

p. 872-90.

5.Stanhope R, Fry V Dunger D. What is Intrauterine

Growth Retardation? Hormone and Me Intrauterine

Growth Retardation (IUGR). Sydney: Australian

Pediatric Endocrine Group; 2000. p. 6.

6. Murki S, Sharma D. Intrauterine Growth Retardation. J

Neonatal Biol. 2014;3(3):1-11. 2014. India.

7.Yinon Y, Nevo O, Xu J, Many A, Roflo A, Todros T,

Post M, Caniggia I. Severe Intrauterine Growth

Restriction Pregnancies Have Increased Placental

Endogln Levels , Hypoxic Regulation via Transforming

31

Growth Factor-β3. The American Journal of Pathoogy Vol

172 No 1 January 2008; p. 77-8.

8.Lausman A, McCarthy FP, Walker M, Kingdom J.

Screening, Diagnosis, and Management of Intrauterine

Growth Restriction. J Obstet Gynaecol Can. 2012:17-28.

2011.

9.Gondo H and Suwardewa T. Ultrasonografi Buku Ajar

Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC ; 2014. p 185-

96.

10. Hasibuan DS. Volume dan Fungsi Sekresi Ginjal pada

Pertmbuhan Janin Terhambat dan normal dengan

Pemeriksaa Ultrasonografi. Indonesia: Universitas

Sumatera Utara; 2009.

11. Fetal Growth Restriction - Recognition, Diagnosis

& Management. Institute of Obstetricians &

Gynaecologists, Royal Collage of Physicians of Ireland

and Health Service Executive. 2014:1-28. 2014.

32