HEPATITIS VIRUS AKUT I. PENDAHULUAN Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu : virus hepatitis A (HAV), Virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang ditularkan pascatransfusi seperti virus hepatitis G dan virus hepatitis TT telah dapat diidentifikasi akan tetapi tidak menyebabkan hepatitis. 1 Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. II. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1,2,3 1. Virus hepatitis A(HAV) Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari) Distribusi diseluruh dunia, endemisitas tinggi didaerah berkembang HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1minggu setelah awitan penyakit 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
HEPATITIS VIRUS AKUT
I. PENDAHULUAN
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang
hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari
lima jenis virus yaitu : virus hepatitis A (HAV), Virus hepatitis B (HBV), virus
hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitis E (HEV). Jenis
virus lain yang ditularkan pascatransfusi seperti virus hepatitis G dan virus
hepatitis TT telah dapat diidentifikasi akan tetapi tidak menyebabkan hepatitis.1
Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati
di seluruh dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas
1-2 juta kematian setiap tahunnya.
II. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1,2,3
1. Virus hepatitis A(HAV)
Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari)
Distribusi diseluruh dunia, endemisitas tinggi didaerah
berkembang
HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2
minggu sebelum dan 1minggu setelah awitan penyakit
Viremia muncul secara singkat (tidak lebih dari 3minggu),kadang-
kadang sampai 90 hari pada infeksi yang kambuh
Ekskresi feses yang memanjang(bulanan)dilaporkan pada neonatus
yang terinfeksi
Transmisi enterik(fekal oral)predominan diantara anggota
keluarga. Dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan
bersama, makanan terkontaminasi dan air.
2. Virus hepatitis E (HEV)
Masa inkubasi rata-rata 40 hari
Distribusi luas dalam bentuk endemi dan pandemi
HEV RNA terdapat di serum dan tinja selama fase akut
1
Penyakit epidemi dengan penularan melalui air
Adanya transmisi maternal-neonatal
Zoonosis: babi
3. Virus hepatitis B (HBV)
Masa inkubasi 15-180 hari(rata-rata 60-90 hari)
virem0-90 hari)
viremia berlangsung selama beberapa minggu samapi bulan setelah
infeksi akut
sebanyak 1-5% dewasa,90% neonatus dan 50% bayi akan
berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten
infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan
kanker hati
HBV ditemukan di darah,semen,sekret servikovaginal,saliva,ciran
tubuh lainnya.
4. Hepatitis virus D (HDV)
Masa inkubasi 4-7 minggu
Insidensi berkurang dengan adanya peningkatan pemakaian vaksin
Endemis dimediterania,semenanjung balkan, bagian eropa bekas
Eksoftalmus/enoftalmus : -/-Gerakan : dalam batas normalTekanan bola mata : tidak diperiksaKelopak mata : dalam batas normalKonjunctiva : anemis -/-Kornea : jernihSklera : ikterus +/+Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
Reflex cahaya +/+ Telinga
Pendengaran : normalTophi : (-)Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaranKelenjar gondok : tidak ada pembesaranDVS : R-2 cm H2OPembuluh darah : tidak ada kelainanKaku kuduk : (-)Tumor : (-)
Dada
Inspeksi :Bentuk : normochest, simetris kiri = kananPembuluh darah : tidak ada kelainanBuah dada : simetris kiri = kananSela iga : dalam batas normalLain – lain : (-)
Paru
PalpasiSela iga : kiri sama dengan kananFremittus raba : kiri sama dengan kanan Nyeri tekan : (-)Massa tumor : (-)
PerkusiParu kiri : sonorParu kanan : sonorBatas paru-hepar : ICS VI dextra anteriorBatas paru belakang kanan : CV Th. XI dextra Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
AuskultasiBunyi pernapasan : vesikulerBunyi tambahan : Rh- Rh- Wh- Wh-
Rh - Rh- Wh- Wh- Rh- Rh- Wh- Wh-
25
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : pekak,
batas atas jantung: ICS II sinistrabatas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextrabatas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak napasAuskultasi : peristaltik (+), kesan normalPalpasi : NT (+) epigastrium, MT (-)
Hepar : tidak terabaLien : tidak terabaGinjal : tidak teraba
Perkusi : timpani (+)Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Punggung / paru belakang
Inspeksi : Gerakan napas simetris kiri dan kanan. Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-)Perkusi : Batas paru belakang kanan : setinggi vertebra Th.XBatas paru belakang kiri : setinggi vertebra Th.XINyeri ketok : (-)Auskultasi : BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/- Alat Kelamin : tidak diperiksa
Anus dan rektum : tidak diperiksa
Ekstremitas : edema -/-
26
Laboratorium
Hasil pemeriksaan darah tgl 05-10-2013
Parameter Hasil Nilai rujukanWBC 8,9 x 103 4,00-10,00 x 103/uLRBC 4,30 x 106 4,00-6,00 x 106/uLHGB 11,71 12,0-14,0 mg/ dlHCT 35,51 37,0-43,0 %PLT 206 x 103 150-400 x 103/uLGDS 116 140 mg/dlUreum 8 10-50 mg/dlKreatinin 0,5 < 1,3 mg/dlBilirubin total 10,1 < 1,1 mg/dlBilirubin direk 9,9 < 0,30 mg/dlGOT/GPT 355/824 < 38U/L / <41 U/LProtein total 7,0 8.8- mg/dlAlbumin 3,1 3,5-5,0 gr/cHBSAg Non Reactive Non ReactiveAnti HCV Non Reactive Non Reactive
Pemeriksaan Penunjang Lainnya : (-)
IV. ASSESSMENT
Hepatitis virus akut
V. DIAGNOSIS BANDING
Demam tifoid
Hepatitis tifosa
Malaria
VI. PLANNING
Pengobatan
Non Farmakologis :
- Tirah baring
- Diet hati III
Farmakologis :
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam/iv
27
- Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
- Maxiliv 2x1
- Sistenol 2x1 (KP)
Rencana Pemeriksaan
- IgM AntiHAV
- Tes widal
- USG Abdomen
- Rencana konsul GEH
VII. PROGNOSIS
Quad ad functionam : Bonam
Quad ad sanationam : Bonam
Quad ad vitam : Bonam
28
VIII. FOLLOW UP
TanggalSubjective (S), Objektive (O),
Assesment (A)Planning (P)
6/6102013
T: 100/70
mmHg
N : 88x/menit
P:20x/menit
S: 36,6ºC
Perawatan hari ke-1
S : mata kuning (+), Nyeri Ulu
hati (+), Demam (-)
BAK : Kesan Lancar, warna
kuning pekat
BAB : Biasa, warna kuning
O: SS/GK/CM
Kep: Anemis (-), ikterus (+),
sianosis (-)
DVS : R-2cm H2O
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L TTB, NT (-),
peristaltic (+) N
Ext: edema (-)
A: Hepatitis virus akut
Tirah baring
Diet hepar
IVFD Nacl 0,9% 20
tpm
Inj.metoclopramide
1amp/8jam/iv
Omeprazole
40mg/12jam/iv
Maxiliv 2x1
Sistenol 3x1 (KP)
P:- Cek IgM Anti HAV
- Tes widal
- Cek Urinalisis
- Rencana konsul GEH
7/10/2013
T: 90/60 mmHg
N :100x/menit
P:20x/menit
S: 36,7ºC
Perawatan hari ke-2
S : mata kuning (+), Nyeri Ulu
hati (+), Demam (-)
BAK : Kesan Lancar, warna
kuning pekat
BAB : Biasa, warna kuning
O: SS/GK/CM
Tirah baring
Diet hepar
IVFD asering 20 tpm
Inj.metoclopramide
1amp/8jam/iv
Maxiliv 2x1
Sistenol 2x1 (KP)
29
Kep: Anemis (-), ikterus (+),
sianosis (-)
DVS : R-2cm H2O
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L TTB, NT (-),
peristaltic (+) N
Ext: edema (-)
A: Hepatitis virus akut
P:
- kontrol GOT/GPT
/Albumin/bil.total/
bil/direct
- Tes IgM Anti HAV
- Tes widal
- USG abdomen
- Rencana konsul GEH
8/10/2013
T: 90/60 mmHg
N :84x/menit
P:22/menit
S: 36,8ºC
Perawatan hari ke-3
S : mata kuning (-), nyeri ulu hati
(-), demam (-)
BAK : Kesan Lancar, warna
kuning pekat
BAB : belum hari ini
O: SS/GK/CM
Kep: Anemis (-), ikterus (+),
sianosis (-), DVS : R-2cm H2O
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L TTB, NT (+)
epigastrium, peristaltik (+) kesan
Normal
Ext: edema (-)
A: Hepatitis virus akut
Tirah baring
Diet hepar
IVFD asering 20 tpm
Inj.metoclopramide
1amp/8jam/iv (KP)
Omeprazole
40 mg/12jam/iv
Maxiliv 2x1
Sistenol 2x1 (KP)
P:
- tunggu hasil kontrol
GOT/GPT/Albumin/
bil.total/ bil/direct, tes
IgM Anti HAV,Tes
widal
- USG abdomen
- Rencana konsul GEH
9/10/2013
T: 120/60
mmHg
Perawatan hari ke-4
S : mata kuning (+), nyeri ulu
hati (-)
Tirah baring
Diet hepar
IVFD asering 20 tpm
30
N :76x/menit
P:20x/menit
S: 36,5ºC
Demam (-)
BAK : Kesan Lancar, warna
kuning pekat
BAB : Biasa, warna kuning
O: SS/GK/CM
Kep: Anemis (-), ikterus (+),
sianosis (-)
DVS : R-2cm H2O
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L TTB, NT (-),
peristaltik (+) kesan Normal
Ext: edema (-)
Hasil lab :
Bil.total : 6,11 mg/dl
Bil.direk : 4,51md/dl
GOT : 174 U/L
GPT : 404 U/L
USG Abdomen : tidak tampak
kelainan
A: Hepatitis virus akut
Lansoprazole 20 mg
2x1
Maxiliv 2x1
Sistenol 2x1 (KP)
P:
- tunggu hasil urinalisisTes
IgM Anti HAV,Tes widal
- Rencana konsul GEH
10/10/2013
T:120/70mmHg
N :80x/menit
P:20x/menit
S: 36,5ºC
Perawatan hari ke-5
S : mata kuning (+), nyeri ulu
hati (+), Demam (-)
BAK : Kesan Lancar, warna
kuning pekat
BAB : Biasa, warna kuning
O: SS/GK/CM
Tirah baring
Diet hepar
Aff Infus
Maxiliv 2x1
Sistenol 2x1 (KP)
P:
- tunggu hasil urinalisis,
31
Kep: Anemis (-), ikterus (+),
sianosis (-), DVS : R-2cm H2O
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L TTB, NT (-),
peristaltik (+) kesan Normal
Ext: edema (-)
A: Hepatitis virus akut
Tes IgM Anti HAV,Tes
widal
- Cek GOT/GPT
- Boleh rawat jalan dan
kontrol poli
IX. RESUME
Seorang wanita, 21 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan mata
kuning mulai diperhatikan sejak 2 hari terakhir ini. Demam (-), riwayat
demam (+) 2 minggu yang lalu tidak terus-menerus,terutama malam hari
dan menurun jika diberi obat penurun demam, menggigil (-). Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati yang dialami sejak 1 minggu SMRS memberat 3
hari terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul muncul terutama setelah
makan dan nyeri tidak menjalar ke daerah lain. Mual (+),muntah (+) jika
pasien makan. Riwayat muntah terakhir tadi malam berisi sisa makanan
dan cairan. Nafsu makan menurun. Pasien sempat di opname 1 minggu
yang lalu dan didiagnosis dengan demam thypoid BAB: tidak
teratur,warna kecoklatan, BAK: lancar, warna coklat pekat seperti teh
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi kurang
serta komposmentis.Tekanan darah 100/70 mmHg dan nadi 88x/menit,
pernapasan 20x/menit dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan konjunctiva ikterus (+/+), nyeri tekan (+) daerah
epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium peningkatan kadar bilirubin
total, bilirubin direk, SGOT, SGPT dan penurunan kadar albumin.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
penunjang lainnya, maka pasien ini didiagnosis dengan Hepatitis virus
akut
32
X. DISKUSI
Pada anamnesis didapatkan demam 2 minggu SMRS demam tidak
terus menerus, dan demam menurun jika minum obat penurun panas.
Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari infeksi atau
peradangan. Sebagai respon terhadap invasi mikroba, sel darah utih
mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen yang
menyebabkan pengeluaran prostaglandin yang meningkatkan termostat di
hipotalamus sehingga menimbulkan demam.
Pasen juga mulai juga mengaku mata terlihat kuning. Ikterus atau
jaundice adalah perubahan warna kulit, sklera mata, atau jaringan lainnya
seperti membran mukosa yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Timbulnya
jaundice pada pasien maka harus dipikirkan penyebabnya yang dapat
terjadi akibat proses di pre-hepatik, intra-hepatik, dan post-hepatik.
Penyebab ikterus pre-hepatik adalah hemolisis, sindrom Gilbert, sindrom
Crigler-Najjar. Semua penyakit tersebut memiliki kesamaan dimana
terdapat hiperbilirubinemia indirek. Penyebab ikterus intra-hepatik adalah
hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol, dan penyakit
hepatitis autoimun. Penyebab ikterus post-hepatik adalah batu duktus
koledokus, kanker pankreas, striktur pada duktus koledokus, karsinoma
duktus koledokus, dan kolangitis sklerosing. Pada pasien ini terjadi ikterus
akibat proses di intra hepatik sehingga memberikan keluhan mata
berwarna kuning.
Keluhan nyeri ulu hati yang namun terus menerus tetapi tidak
menjalar, mual dan muntah sering di temukan pada pasien hepatitis. Buang
air kecil lancar namun berwarna coklat seperti air teh ini biasanya di
temukan pada ikterus intra-hepatik yang diantaranya penyebabnya adalah
hepatitis.
Pada pasien didapatkan hasil pemeriksaan penunjang SGOT : 355 u/L,
SGPT 824 u/L. SGOT dikeluarkan kedalam darah ketika hati rusak dan
33
level SGOT darah dihubungkan dengan kerusakan sel hati. Hati dapat
dikatakan rusak bila jumlah enzim tersebut dalam plasma lebih besar dari
kadar normalnya, seperti pada hepatitis akibat virus. SGPT adalah enzim
yang terdapat dalam hepatosit. Ketika sel-sel hati mengalami kerusakan
maka ALT akan bocor ke sirkulasi darah sehingga terdeteksi dan terjadi
peningkatan kadar ALT.
Pada pasien juga di dapatkan bilirubin total: 10,1 mg/dl yang artinya
melebihi batas normal. Metabolisme bilirubin melalui empat langkah yaitu
produksi, transportasi, konyugasi, dan ekresi. Bilirubin diproduksi dari
hasil pemecahan heme yaitu bagian dari hemoglobin yang nantinya
membentuk bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin untuk
ditransportasi ke hepar yang bertanggungjawab atas clearance dari
bilirubin melalui proses konjugasi agar lebih larut air untuk disekresi ke
empedu kemudian diekskresi ke lumen usus. Bakteri usus mereduksi
bilirubin terkonyugasi menjadi serangkaian senyawa yang dinamakan
sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna
coklat. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil
bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi.
Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Sekitar 10% sampai 20%
urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil
diekskresi dalam kemih. Kadar bilirubin total akan meningkat ketika ada
kelainan pada empat tahap metabolisme tersebut diantaranya yaitu pada
pasien hepatitis.
Diagnosis banding yang pertama adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh Salmonella thypi atau Salmonella parathypi A, B, atau C.
Penyakit ini ditularkan lewat saluran pencernaan. Masa tunas rata-rata 10-
20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan,
sedangkan yang terlama adalah 30 hari jika infeksi melalui minuman.
Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal yaitu
perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak
bersemangat. Kemuadian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan
34
yaitu demam, pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung >7 hari ,
Bersifat febris remitten dan suhu tidak terlalu tinggi. Selama minggu
pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat tiap hari, biasanya
menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.
Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam.
Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan normal
kembali pada akhir minggu ketiga. Tetapi pada pasien mengalami gejala
demam tidak mengarah ke tifoid pasien mengalami demam yang demam
tidak terus menerus.
Pada demam tifoid terdapat gangguan pada system saluran pencernaan
yang diantaranya pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir
kering dan pecah-pecah, lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue),
ujung dan tepinya kemerahan. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan
perut kembung (meteorismus). Hati dan limfa membesar disertai nyeri
pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula
normal bahkan dapat terjadi diare. Diagnosis dapat di lakukan pemeriksaan
biakan empedu untuk menemukan Salmonella typhii dan pemeriksaan
Widal. Kedua pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada waktu masuk
dan setiap minggu berikutnya. Walau gejala-gejala klinis tidak mengarah
ke demam tifoid tetapi perlu dilakukan pemeriksaan widal pada pasien ini
untuk menyingkirkan dugaan demam tifoid
Diagnosis banding berikutnya adalah hepatitis tifosa yang merupakan
komplikasi dari demam tifoid. Pada hepatitis tifosa keadaan dimana
demam tifoid disertau gejala-gejala ikterus, hepatomegali dan kelainan test
fungsi hati dimana didapatkan peningkatan SGPT, SGOT dan bilirubin
darah. Pada pemeriksaan histopatologi hati didaptkan nodul tifoid dan
hiperplasi sel kuffer.
Diagnosis banding selanjutnya adalah malaria, Malaria adalah
penyakit infeksi dengan demam priodik, yang disebabkan oleh Parasit
Plasmodium dan ditularkan oleh sejenis nyamuk Anopheles , pada malaria
Terjadi demam periodik yang di selingi hari tanpa demam dan terdapat
35
gejala klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan menggigil,
demam, berkeringat. Yang pertama yaitu periode menggigil biasanya
disertai kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri dengan
selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar
dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang
kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan
meningkatnya temperatur. Kedua yaitu periode panas disertai muka merah,
kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi sampai 400C atau