Referat Foot Diabetikum. Doc

REFERAT

FOOT DIABETIKUM

DISUSUN OLEH :

INTAN PERMATA SYARI

NIM

1061050097

PEMBIMBING

Dr. ALBERT DANIEL, Sp.A

PEMBIMBING

Dr. Donnie Lumban Gaol, Sp.PD

DI SUSUN OLEH :

MODESTA MARPAUNG

0861050111

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 02 MARET - 09 MEI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Foot diabetikum atau yang lebih dikenal dengan kaki diabetikum merupakan salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling ditakuti, dan merupakan penyebab mayor morbiditas, ketidakmampuan pada penderita dengan diabetes mellitus.( I,2) Nasib pasien diabetes mellitus dengan persoalan kaki sampai saat ini umumnya masih sangat mengecewakan baik bagi pasiennya sendiri maupun bagi dokter yang mengobatinya. Resiko amputasi penderita diabetes ialah 15 kali dibanding dengan yang non diabetik.. 1,2Ulkus diabetikum maupun masalah kaki merupakan sebab utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes. Dengan adanya neuropati dan atau iskemia maka trauma yang minimal saja dapat menyebabkan ulkus pada kulit dan gangguan penyembuhan lukanya hingga dapat membawa kearah amputasi tungkai bawah.(3) Kebanyakan penderita datang ke rumah sakit sudah dalam kadaan lanjut sehingga amputasi tungkai yang berakibat cacatnya penderita seumur hidup merupakan salah satu tindakan yang dapat diambil.4,5Mengingat ulkus diabetikum maupun masalah kaki merupakan sebab utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes mellitus, dan biaya yang harus ditanggung untuk mengatasi persoalan kaki diabetikum sangat besar, serta kaki diabetikum makin sering dijumpai pada penderita diabetes mellitus.

Atas dasar inilah saya mencoba membuat referat tentang Diabetic Foot (kaki diabetikum), dengan harapan bagi saya maupun pembaca dapat lebih memahami tentang apa itu diabetic foot, bagaimana diabetic foot bisa terjadi dan bagaimana penanggulangan supaya tidak terjadi diabetic foot dan penatalaksanaannya apabila diabetic foot sudah terjadi.

I.2 Ruang Lingkup Pembahasan

Disini saya akan mencoba menguraikan tentang apa itu kaki diabetes, bagaimana cara perawatan kaki supaya tidak terjadi kaki diabetes, dan penatalaksanaannya apabila sudah terjadi kaki diabetes supaya tidak terjadi keadaan yang sudah lanjut yang menyebabkan amputasi tungkai.

I.3 Tujuan Penulisan

Referat ini disusun sebagai bahan informasi bagi para pembaca, khususnya kalangan medis, agar kita dapat lebih memahami tentang apa itu kaki diabetikum, bagaimana cara kita mencegah supaya tidak terjadi kaki diabetikum, dan penatalaksanaan bila kaki diabetikum itu sudah terjadi supaya tidak terjadi keadaan yang sudah lanjut yang menyebabkan amputasi tungkai.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 EPIDEMIOLOGI KAKI DIABETIKUM

Di Amerika Serikat, persoalan kaki diabetikum merupakan sebab utama perawatan bagi pasien DIABETES MELITUS. Pada suatu penelitian selama 2 tahun, 16% perawatan DIABETES MELITUS adalah akibat persoalan kaki - kaki diabetes, dan 23 % dari total hari perawatan adalah akibat persoalan kaki diabetikum. Diperkirakan sebanyak 15% pasien DIABETES MELITUS akan mengalami persoalan kaki suatu saat dalam kehidupan bersama DIABETES MELITUS. Keberhasilan pengobatan kaki diabetikum berkisar antara 57-94 %, bergantung pada besarnya tukak atau ulkus. Kebanyakan pasien sedikit ataupun banyak kemudian juga akan memerlukan tindakan bedah dari yang kecil sampai amputasi.(1,2,)Prevalensi ulkus pada penduduk berkisar antara 2 - 10 %, sebenarnya hanya sebagian kecil persoalan kaki kemudian berlanjut sampai memerlukan amputasi tungkai bawah. Sebagian besar dapat diselamatkan dengan pengelolaan yang cermat. Sedangkan di Indonesia prevalensi kaki diabetikum pada populasi jarang dilaporkan Di Poliklinik Endokrin RS Dr Kariadi Semarang dari data yang dikumpulkan mulai bulan Januari 2001 sampai Juni 2002 didapatkan 4 % pasien DIABETES MELITUS yang dirujuk ke poliklinik endokrin RS Dr Kariadi Semarang, mengalami komplikasi makroangiopati berupa kaki diabetic.(6)

Diabetes Mellitus adalah sebagai penyebab utama amputasi ekstremitas bawah non traumatic di Amerika Serikat(1,2) Amputasi kaki karena diabetes merupakan 50% total amputasi di Amerika Serikat. Sedangkan data di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta angka amputasi masih sangat tinggi, yaitu sebesar 23 %. Sedangkan dari data di RSUPN Cipto Mangunkusumo,dalam 1 tahun pasca amputasi 14,8 % meninggal dan meningkat 37 % pada pengamatan 3 tahun,(3) Angka penderita DIABETES MELITUS (44 hari pertahun) didapatkan 11 kali lebih tinggi daripada populasi umumnya, Pada penelitian tersebut, didapatkan DIABETES MELITUS menduduki peringkat ketiga penyebab kecacatan permanen, setelah kelainan neurologis dan penyakit jantung iskemik. 1,3

Diabetes mellitus dibandingkan dengan penderita non diabetes mellitus mempunyai kecenderungan 2x lebih mudah mengalami trombosis serebral, 25x terjadi kebutaan, 2x terjadi penyakit jantung koroner, 17x terjadi gagal ginjal kronik, dan 50x menderita ulkus diabetikum. Komplikasi menahun diabetes mellitus di Indonesia terdiri atas neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, ulkus diabetikum 15%, retinopati 10%, dan nefropati 7,1%.

Penderita diabetes mellitus beresiko 29x terjadi komplikasi ulkus diabetikum. Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insufisiensi dan neuropati. Ulkus diabetikum mudah berkembang mejadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman. Ulkus diabetikum merupakan komplikasi menahun yang paling ditakuti dan mengesalkan bagi penderita DIABETES MELITUS, baik ditinjau dari lamanya perawatan, biaya tinggi yang diperlukan untuk pengobatan yang menghabiskan dana 3 kali lebih banyak dibandingkan tanpa ulkus.

2.2 PERJALANAN ALAMI KAKI DIABETIKUM

Untuk dapat mengerti kemudian melakukan tindakan yang tepat, baik pencegahan maupun pengelolaan kaki diabetikum, perlu sekali untuk dipahami perjalanan alami keadaan tersebut. Kaki diabetes merupakan kombinasi arteriosklerosis ke-2 tersering sesudah arteriosklerosis pembuluh koroner, dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah. Umumnya kelainan ini dikenal sebagai PVD (Peripheral Vascular Desease). Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD, dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati. Dari segi praktis maka kaki diabetikum dapat dipandang sebagai kaki iskemia ataupun kaki neuropatik. (3)

Pada kaki neuropatik, somatik dan otonom rusak, tetapi sirkulasi masih intak sehingga nadi teraba jelas, secara klinis kaki terasa hangat, kurang rasa, dan kering. Komplikasi kaki neuropatik ini ada 3 macam: ulkus neuropatik, sendi neuropatik (Sendi Charcot), dan edema neuropatik.(3)2.3 PATOGENESIS KAKI DIABETIKUMAda 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD, dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati.

Patogenesis neuropati

Susunan saraf sangat rentan terhadap kompli.kasi diabetes mellitus.(1) Secara patogenetik, ada 3 faktor utama (metabolik, autonom, vaskuler) yang dapat dianggap sebagai sebab terjadinya neuropati pada diabetes mellitus. Diabetes mellitus bersama faktor genetik, dan lingkungan(misalnya alkohol) akan lewat ke-3 faktor tersebut memberi neuropati klinis. Faktor metabolik : kenaikan poliol, sorbitol / osmotik poliol (hasil reduksi glukosa oleh enzim yang banyak tertimbun pada sel tubuh penderita DIABETES MELITUS). fruktosa, kurangnya kontrol gula darah, dan penurunan mioinositol dan Na+/K+ATP meyebabkan demielinasi artrofi akson; otoimum lewat anti gangliosid dan anti GAD menyebabkan neuropati, gangguan vascular karena menutupnya vasa vasorum, trauma memberi hipoksia endoneurial yang selanjutnya menyebabkan demielinisasi segmental. Adapun faktor lain seperti kelainan agregasi trombosit, kelainan etologi sel darah merah dan hematologic, proses AGEs serta adanya kompleks imum disirkulasi berpengaruh terhadap neuropati ini.(3,4,8)Neuropati, kelainan vaskuler (aliran darah vang mengurangi karena terjadinya proses arteriosklerosis tungkai bawah khususnya betis). Dalam hal ini, infeksi berperan dalam patogenesis terjadinya tukak diabetik. Walaupun demikian, yang peranannya paling mencolok pada banyak studi cross sectional adalah polineuropati sensorik perifer (pasien kaki diabetikum ). Pasien disini tak dapat merasakan rangsangan nyeri dan dengan demikian kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsangan dari luar. Berbagai hal yang sederhana yang pada orang normal tak menyebabkan, luka akibat adanya daya proteksi nyeri, pada pasien DIABETES MELITUS dapat berlanjut menjadi luka yang tidak disadari adanya, dan kemudian menjadi tukak diabetik. Tusukan jarum atau paku tak disadari. sehingga pasien baru menyadarinya setelah terjadi luka yang membusuk dan membahayakan keselamatan kaki secara keseluruhan. Neuropati motorik berperan melalui terjadinva deformitas pada kaki yang menyebabkan daerah tersebut lebih mudah dikenali dan lebih banyak mendapat tekanan dari luar. Neuropati autonomik berperan melalui perubahan pola keringat - kering dan mudahnya timbul pecah-pecah pada kulit kaki, dan jug melalui adanya perubahan daya vasodilatasi-vasokonstriksi pads tungkai bawah. Terjadi pintas A - V seperti misalnya pada patogenesis terjadinya kaki Charcot(1,7,8,9,10).

Gambar 1. Perubahan yang terjadi pada DIABETES MELITUS 7 Patogenesis Angiopathi

Penderita dengan kencing manis akan mengalami perubahan vaskuler berupa arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan metabolisme karbohidrat dalam pembuluh darah, peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol. Hal tersebut akan diperberat dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol. 6,7

Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah kapiler yang diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen. Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea. Adanya trombus, emboli maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi kebutuhan maka terjadi iskemia. Iskemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren. 6,7,9,10 Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler, menyebabkan ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian kecil kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi, infeksi ataupun gangren. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas. Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau besar. 7,8 Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki.sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus. 7,8

Gambar 2. potongan melintang pembuluh darah pada orang penderita DIABETES MELITUS 8Patogenesis Infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam k ondisi serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.

Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu: 6,8,11a. faktor imunologi

produksi antibodi menurun

peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal

daya fagositosis granulosit menurun

b. faktor metabolik

hiperglikemia

benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya

glikogen hepar dan kulit menurun

c. faktor angiopati diabetika

d. faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetikum antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob. 11,12 Pada kaki diabetikum yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987) 11,121. Abses pada deep plantar space2. Selulitis non supuratif dorsum pedis

3. Ulkus perforasi pada telapak kaki

Gambar 3. Bentuk2 infeksi pada kaki DIABETES MELITUS 8 SHAPE \* MERGEFORMAT

Gambar 4. HIperglikemi dan akibatnya 8,9Gambar 5. Patogenesis terjadinya ulkus DIABETES MELITUS2.4 DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis ulkus diabetikumum ditegakkan berdasarkan :Anamnesa

Penderita diabetes melitus mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan tanpa alasan jelas. Riwayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya ke dokter dan laboratorium menunjang penegakkan diagnosis. Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat ditemukan, dan memang penyakit ini cenderung herediter. 8,13, 14 Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas atau istirahat , durasi menderita DIABETES MELITUS, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya. 8,13,14 Riwayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis seorang pasien, sebab walaupun penanganan telah baik namun terapi diabetesnya tidak teratur maka akan sia-sia. 8,13 Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelah trauma. Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih ringan. Setelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita dan menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit.8,13 Banyak dari seluruh penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk infeksi lainnya, memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut, sehingga penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya amputasi atau sepsis ). 8,13Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, biasanya akan ditemukan ulkus, ulkus ialah defek pada kulit sebagian atau seluruh lapisannya ( superfisial atau profunda ) yang bersifat kronik, terinfeksi dan dapat ditemukan nanah, jaringan nekrotik atau benda asing. Ulkus yang dangkal mempunyai dasar luka dermis atau lemak / jaringan subkutis saja. Ulkus yang profunda kedalamannya sampai otot bahkan tulang.Ulkus sering disertai hiperemi di sekitarnya yang menunjukkan proses radang. 13,14 Selain itu akan ditemukan abses, Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya tidak ada. Pada pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba kistik dan fluktuatif. Abses yang letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis, kecuali nanah telah mencari jalan keluar dari sumbernya. 13,14,15 Flegmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan, non pitting edema, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeri tekan. Hal ini menandakan proses infeksi / radang telah mencapai jaringan lunak atau soft tissue13,15 dan akan ditemukan Gangren yang merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah. Klinis tampak warna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau busuk dan teraba dingin. Jika terdapat krepitasi di bawah kulit maka disebut dengan gas gangren. 12, 13, 15

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis. 13Deskripsi ulkus dari Diabetes Melitus paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%). 16,17 Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. 15,16 Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi. 15,16 Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya. 15,16,17 Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.13,14 Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan. 11,12Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit. 11,13 Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA). 11,17,15 Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi. 11, 12,13 Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik. 11,12

2.6 GAMBARAN KLINIS KAKI DIABETIKUM

Gambaran klinis dibedakan: 5,8,13,181. Neuropathic Foot yang terdiri dari: Ulkus neuropatik, Artropati neuropatik (Artropati Charcot ), Edema neuropatik

2. Neuro-ischemic-foot

Ulkus Neuropatik

Neuropati perifer diabetik dapat memberikan small fibre neuropathy yang berakibat gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya sensasi panas dan nyeri sebelum rabaan dan fibrasi terganggu. Juga saraf simpatik mengalami denervasi yang mengganggu aliran darah disebabkan karena terjadi aliran yang berlebih dengan arteriovenous shunting disekitar kapiler-serta dilatasi arteri perifer. Aliran darah yang miskin makanan ini mengurangi efektivitas dari perfusi jaringan yang memang sudah berkurang. Disamping ini neuropati merusak serabut C saraf sensorik sehingga terjadi gangguan nosiseptor. Jadi ulkus pada kaki diabetikum ini akibat iskemia, sering terlihat adanya gambaran gas. Penyebabnya dapat karena Clostridium , E coli, Streptococus anaerob, dan Bacteroides sp. Untuk melakukan identifikasi kasus yang rentan ulkus, kini digunakan alat sederhana untuk screening, yaitu TCD (Tactile Circumferential Discriminator) pada hallux yang korelasinya dengan menggunakan filament dan ambang fibrasi yang cukup tinggi. Dalam menilai ulkus perlu dipastikan dalam serta luasnya ulkus. Sering kita terkecoh karena kita anggap enteng, padahal lesi ini merupakan puncak dari gunung es.(3,17,18)

Klinis terlihat melebar pada kaki dan tungkai bawah pada sikap berbaring. Kaki ada aliran lebih cepat dan vaskularitas lebih. Apabila ada ulkus maka perlu diperhatikan kuman penyebab infeksinya. Kirim sample untuk biakan bakteri. Goldstein (1996) Meneliti 25 orang yang secara berurutan masuk dirawat dengan ulkus. la menemukan phylococcus sebagai isolat terpenting, termasuk MRSA pada 20 % kasus. Streptococcus enterococcus, Enterobactericcae, dan kuman anaerob terlihat pada 40% luka. Lebih dari 80% peka terhadap Ciprofloxaxin dan Levofloxaxin.(3,12,18)

Gambar 4. Ulkus Neuropati 8Artropati Neuropatik

Deformitas kaki sering berakibat pada ulcerasi. Penderita diabetes cenderung mempunyai jari bengkok yang menekan jari tersebut, yang berhubungan dengan menipis dan menggesernya timbunan lemak bawah caput metatarsal pertama. Akibatnya daerah ini rawan ulserasi dan infeksi. Bentuk yang ekstrim dari deformitas kaki ini, yaitu kaki Charcot. Sebab terjadinya fraktur dan reabsorbsi tulang pada kaki Charcot ini belum jelas, tetapi diduga akibat neuropati otonom (akibat gagalnya tonus vaskular akan meningkatkan aliran darah, pembentukan shunt arteriovenosa dan resorbsi tulang padahal penderita diabetes densitas tulang rendah) dan neuropati perifer (hilang rasa, sehingga pasien masih aktif berjalan dan sebagainya meskipun tulang fraktur). Akibatnya ada fraktur, kolaps sendi, dan deformitas kaki. Awalnya kaki Charcot ini akut: panas, merah, dengan nadi yang keras, dengan atau tanpa trauma (perlu di DD dengan selulitis). Pada stadium 4 mudah sekali terjadi ulkus dan infeksi dan gangren yang dapat berakibat amputasi.(3,7,8)

Gambar 5. Lokasi-lokasi tempat terjadinya ulkus DIABETES MELITUS Neuropatik 7,8

Gambar 6. Kaki Charcot 7,8Edema Neuropatik

Merupakan komplikasi terjarang dari kaki diabetikum, dimana terdapat edema (pitting) kaki dan tungkai bawah yang berhubungan dengan kerusakan saraf tepi (kesampingkan dulu sebab kardial dan renal). Gangguan saraf simpatis berakibat edema dan venous pooling yang abnormal, juga vasomotor refleks hilang pada sikap berdiri. 3,5,6

Gambar 7. Neuropati Diabetik 8Neuro ischeimic foot

Gambaran tungkai ini gabungan antara kelainan arterosklerosis yang dipercepat pada diabetes dan neuropathic foot. Keluhan klaudikasio intermitten, nyeri tungkai waktu istirahat, dengan ulserasi dan gangren. Umumnya rest pain diwaktu malam, dan berkurang pada sikap kaki yang tergantung. Untuk membedakan dengan ulkus neuropatik, disini ulkusnya nyeri, satu nekrosis, dilingkari pinggiran eritemateus dan tidak disertai callus. Predileksi di ibu jari, tepi medial metatarsal I, atau tepi lateral metatarsal V, serta tumit. Perlu diperiksa pembuluh darah arteri, kalau perlu dengan arteriografi.(3,5,6)Gejala dan tanda PVD tungkai bawah menurut Levin dan O'Neal 1988 :

Tabel I . Gejala dan tanda PVD tungkai bawah menurut Levin dan O'Neal 1988 3,5,17,18GejalaTanda

Claudicatio Intermitent

Nyeri pada malam hari

Ada chest pain

Dengan digantung nyeri kaki berkurang

Pucat dengan tanda kaki diangkat

Terlambatnya pengisian pembuluh vena

Warna kemerahan dengan tergantung

Artrofi kulit, mengkilap, rambut tak rontok

Kuku sering tebal dengan infeksi primer

Gangren

Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren , maka dibuat klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetikum menurut Wagner ( Cit. Levin dan O'Neal 1983).

Tabel 2. Klasifikasi Wagner untuk kaki diabetikum.(1, 5)Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Dearjat IV

Derajat VTidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan bentuk kaki

Ulkus superficial dan terbatas di kulit

Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

Sedangkan bila dilihat dan gejala klinis gangguan vascular pada kaki diabetic, maka seperti gangguan vascular kronik lainnya mengikuti stadium dari Fontaine yaitu sebagai berikut :

Tabel 3. Stadium dari Fontaine 1,3,5,17StadiumGejala dan Tanda Klinis

I

II

IIa

IIb

III

IVGejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat

Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m

Bila keluhan sakit pada jarak jalan 10 tahun, laki laki, kontrol gula darah yang buruk, adanya komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal-hal yang berhubungan dengan peningkatan risiko antara lain neuropati perifer dengan hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, kejadian yang meningkatkan tekanan pads kaki, penyakit vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis), riwayat pernah dapat ulkus atau amputasi, kelainan kuku yang berat.(2,8,11)2.8 PENGELOLAAN KAKI DIABETIKUM

Usaha penyelamatan kaki secara umum terdiri atas : 1,3,8,9,12,131. Memperbaiki kelainan vascular yang ada.

2. Memperbaiki sirkulasi

3. Penggunaan kaki yang teratur

4. Pengelolaan terhadap tukak/ulkus

5. Sepatu khusus

6. Kerja sama tim yang baik7. Penyuluhan pasien(1)Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetic adalah : 1,3,5,7,9,12,151. Evaluasi tukak yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas sub kutis), lokasi, biopsy vaskularisasi (non invasive).

2. Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

3. Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya

4. Debridement luka yang adekuat, radikal

5. Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)

6. Antibiotic oral-parental

7. Perawatan luka yang baik

8. Mengurangi edema

9. Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki khusus, total kontak casting)

10. Perbaikan sirkulasi, atau bedah vascular

11. Nutrisi

12. Rehabilitasi

1. Evaluasi

I.a. Kedalaman ulkus.

Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajad dan dalamnya ulkus. Hati-hati bila menjumpai ulkus yang nampaknya kecil dan dangkal, karena kadang - kadang hal tersebut hanya merupakan puncak dari gunung es, dan pada pemeriksaan yang seksama penetrasi itu mungkin sudah mencapai jaringan lebih dalam dan luas 2,4,15.

I. b Pemeriksaan X foto

Pemeriksaan X foto dimaksudkan untuk mengevaluasi apakah didapatkan benda asing, osteomielitis, gas subkutan, dan fraktur asimptomatik.

I. c lokasi Ulkus

Apabila lokasi ulkus tidak umum untuk suatu ulkus diabtetik sukar sembuh. Dengan pengelolaan yang adekuat. Dan pada anamnesis tidak diakibatkan oleh suatu trauma perlu dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan. biopsi. Hal ini. Untuk mengetahui kemungkinan terjadinya keganasan pada ulkus tersebut. 4,15I. d. Evaluasi vaskuler

Untuk rencana pengelolaan lebih lanjut diperlukan evaluasi vaskuler kaki penderita, diusahakan pemeriksaan yang tidak invasif Salah satu diantaranya adalah membandingkan tekanan darah sistolik pergelangan kaki dengan tekanar. darah sistolik lengan atas (Ankle-Brachial pressure index), normalnya > 1,1 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa Pressure index tersebut dapat dipakai untuk memperkirakan / meramalkan penyembuhan , suatu ulkus. Pada suatu penelitian, 87% penderita ulkus dengan pressure index lebih dari 0,6 dapat sembuh, sedangkan penderita dengan pressure index kurang dari 0,6 yang mengalami penyembuhan hanya 40 %. 7,8

Pengukuran tekanan oksigen transkutan dapat digunakan untuk menaksir keadaan mikrosirkulasi jaringan 7,15. Normalnya, tcPO2 jaringan kaki adalah antara 45-90 mmHg. 7,15.

2. Pengelolaan terhadap Neuropati Diabetik

Pengelolaan neuropati diabetik (ND) sampai saat ini masih sering menimbulkan frustasi, baik bagi para klinisi maupun penderita. Kegagalan pengobatan ini oleh karena patogenesis ND masih belum jelas dan tampaknya multi faktorial. Pada dasarnya pengelolaan ND dilakukan dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat - obatan kausal dan simptomatik.(6)

A. Kontrol gula darah

Pengobatan ND yang paling memberikan harapan adalah kontrol gula darah secara terus menerus Suatu penelitian "multicenter randomized clinical trial" pada 1441 penderita tipe I selama 6,5 tahun menyimpulkan bahwa pengobatan DIABETES MELITUS yang intensif dapat menghambat progresitifitas neuropati sebesar 60%.(6,8).

B. Pengobatan kausal

B.1. Aldose reduktase inhibitor (ARI).

Pemberian ARI bertujuan untuk mengurangi penumpukkan sorbitol di saraf perifei dan dengan demikian memperbaiki fungsi saraf perifer.(6,9)

B.1.1. Sorbinil

Dilaporkan pemberian sorbinil dengan dosis 25 mg/hari dapat menurunkan sorbitol saraf sampai 42% meningkatkan regenerasi serabut saraf sekitar 4 kali serta dapat memperbaiki fungsi saraf baik elektrofsiologis maupun klinis. Akan tetapi pemberian sorbinil telah dihentikan karena adanya laporan bahwa pemberian sorbinil dapat menimbulkan sindrom Steven Johnson.(6,9)B.1.2 Tolsetrat

Suatu penelitian double blind randomized controlled pada 57 penderita selama 12 bulan memperlihatkan bahwa pemberian tolsetrat 200 mg / hari bermanfaat untuk mencegah ND.(10)B. 2. Aminoguanidin

Aminoguanidin adalah suatu senyawa yang secara farmakologik dapat menghambat pembentukan AGEs. Mekanisme penghambatannya melalui reaksi antara prekursot AGEs yaitu 3 deoxyglucosone dengan aminoauanidine membentuk 3-amino 5-triazines. Pada percobaan binatang, pemberian aminoguanidine dapat memperbaiki kecepatan hantaran saraf motoris maupun sensoris. Satu hal yang belum diketahui apakah senvawa int dapat memberikan efek yang sama pada manusia.(6,9)

B.3. Gangliosid

Gangliosid adalah suatu kompleks glikolipid yang merupakan komponen intrinsik dari membran sel saraf.(6) Pada suatu percobaan klinis manusia yang dilakukan secara doble blind versus placebo, nampak terdapat perbaikan dari parameter elektrofisiologis dan perbaikan gejala klinis. Suatu multicenter randomized WHO trial di empat negara juga menunjukkan pengaruh yang positif dari ganglioside.(9) Dosis yang dianjurkan adalah 40 mg / hari intra muskuler selama 8 minggu.(6,9)B.4 Neurotropik

Pemberian neurotropik (vitamin B1. B6 dan B12) untuk mengobati atau mengurangi gejala ND memberikan hasil yang berbeda-beda. Hal ini mungkin oleh karena tidak ada bukti yang nyata bahwa defisiensi vitamin B1, B6, B12 merupakan faktor penyebab terjadinya ND.(9,11) Bahkan seorang sarjana melaporkan bahwa pemberian Vitamin B6 dosis tinggi dapat menyebabkan neuropati sensori.(9)

Penelitian di RSUPN Cipto Mangunkusumo memperlihatkan bahwa pemberian metilcobalamin 500 mg diberikan intra muskuler tiga kali seminggu dapat memperbaiki parameter klinis neuropati sensorik pada peuderita DIABETES MELITUS dengan neuropati.(12)B. 5 Pengobatan simptomatik

Pada pengobatan ND biasanya yang kita obati adalah keluhannya terutama rasa nyeri atau rasa sakit yang sangat menganggu penderita Belum ada terapi yang spesifik untuk mengatasi maslah ini.(6)

Penggunaan obat amitriptilin dan flupenasin baik tunggal maupun kombinasi sudah lama dicoba untuk mengurangi rasa nyeri pada ND. Pemberian obat ini akan lebih baik hasilnva apabila nyeri disertai gejala depresi. Amitriptilin dapat diberikan dengan dosis 75 mg / hari dan flupenasin 1 - 3 mg / hari.(6, 3).

Mexiletin merupakan derivat lianokain yang dapat diberikan secara peroral. mexiletin mempunyai sifat penghambatan saluran natrium sehingga terjadi hambatan aktivasi saraf Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg / kg BB / hari, sebaiknya dimulai dengan dosis kecil kemudian dinaikkan pelan - pelan untuk mengurangi efek samping yang mungkin timbul.(6)

Untuk rasa nyeri yang membandel dapat dicoba pemberian karbamazepin atau fenitoin. Obat ini diduga dapat menghambat aktivitas saraf tepi yang kuat dan iritatif.(6,13)

3. Kontrol metabolik

Istilah PVD mengacu pada penyempitan arteri besar oleh aterosklerosis.. Hal ini sangat umum terjadi pada penderita DIABETES MELITUS. Terjadinya aterooklerosis adalah akibat defek metabolik dan defek fisik. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain adalah hiperglikemia. hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas, hiperkoagulabilitas, genetik, merokok. Semua faktor resiko yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan sebaik baiknnva untuk menghambat proses terjadinva atheroklerosis lebih lanjut. (4,14)

Gambar 8. Algoritma Intervensi Hiperglikemi Pada DIABETES MELITUS Tipe I3.1 Insulin

3.1.a. Indikasi insulin:

1. Pada penderita DIABETES MELITUS tipe 1

2. Penderita DIABETES MELITUS tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga, OHO.

3. Penderita DIABETES MELITUS gestasional

4. Penderita Gangguan faal hati & ginjal yang berat.

5. Penderita dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC

berat, penyakit kritis (stroke/AMI)

6. Penderita dengan KAD/HONK

6. Penderita kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DIABETES MELITUS)

7. Penderita dengan penyakit Graves

8. Penderita dengan keganasan (tumor)

9. Penderita dengan pemberian kortikosteroid

3.1.b. Dosis Insulin

Pertama kali diberikan dengan dosis yang kecil, biasanya dimulai insulin aksi pendek 3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)

Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari bila KGD target belum tercapai

Dosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah insulin jangka pendek perhari, dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malam 3,5 gr / dl (4,15). Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel darah merah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu kofaktor dakam sintesis kolagen, sedangkan vitamin C dan Zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam respon imun. (4,15)Pengelolaan kaki diabetic berdasarkan kriteria Wagner.

Tabel 5. Pengelolaan berdasarkan kriteria Wagner(1,5,7,1015)Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Derajat VSepatu yang layak

Edukasi

Perawatan Podiatrik paliatif

Bedah profilaksis

Prevensi

Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic

Perawatan luka

Evaluasi Radiologi

Koreksi Stress

Pembedahan

Terapi antibiotic

Evaluasi dimensi luka

Evaluasi radiology

Pembedahan

Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena

Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis

Control metabolic

Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan

Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas

Amputasi mayor dikehendaki

BAB III

KESIMPULAN

Kaki diabetes merupakan kombinasi arterioskierosis ke-2 tersering sesudah arteriosklerosis pembuluh koroner, dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah. Umumnya kelainan ini dikenal sebagai PVD (Peripheral Vascular Desease). Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD, dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati. Secara. patogenetik, ada 3 faktor utama (metabolik. autonom, vaskuler) yang dapat dianggap sebagai sebab terjadinya neuropati pada diabetes mellitus. Diabetes mellitus bersama,faktor genetik dan lingkungan misalnva (alkohol) akan lewat ke-3 faktor tersebut disebabkan klinis neuropati. Kelainan makrovaskuler maupun mikrovaskuler terjadi pula pada kaki pasien DIABETES MELITUS. Kelainan vaskular tidak begitu berperan pada patogenesis terjadinya tukak, tetapi berperan lebih nyata pada penyernbuhan tukak dan kemudian, nasib kaki. Dari segi praktis maka kaki diabetikum dapat dipandang sebagai kaki iskemia ataupun kaki neuropatik. (3)

Klinisi harus melakukan pemeriksaan kaki yang pada seorang diabetes harus secara integrative setiap kunjungan secara periodik Selain itu diperlukan saran sederhana bagi penderita diabetes mellitus untuk perawatan kaki.

Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetic adalah :

1. Evaluasi tukak yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas sub kutis), lokasi, biopsy vaskularisasi (non invasive).

2. Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

3. Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya

4. Debridement luka yang adekuat, radikal

5. Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)

6. Antibiotic oral-parental

7. Perawatan luka yang baik

8. Mengurangi edema

9. Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki khusus, total kontak casting)

10. Perbaikan sirkulasi, atau bedah vascular

11. Nutrisi

12. Perfusi kulit daerah dengan mengukur transcutaneus oksigen tension (tcPO2) pada daerah sekitar luka

13. Rehabilitasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Waspadji S , Kaki diabetikum,Kaitannya Dengan Neuropati Diabetik dalam 1Makalah Kaki diabetikum Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; E1-16.

2. Preventive Foot Care in People with Diabetes in American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendation 2002. Diabetes Care, Volume 25, Suplemen 1, January 2003; page 78 - 79.

3. Djokomoeljanto R, Tinjauan Umum Tentang Kaki Diabetes dalam Makalah Kaki diabetikum Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; A1-10.

4. Darmono, Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 57 68.

5. Heyder F, Tindakan Pembedahan Pada Kaki diabetikum dalam Makalah Kaki diabetikum Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997;D1-11.

6. Pemayun T G D, Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik di Poliklinik Endokrin, dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 87 97.

7. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrisons Principles of Internal Medicine 15 th Edition [monograph in CD Room] , Mc Graw Hill ; 2001.

8. Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of Foot problems. Diabetes Care, Volume 25, June 2002;S 1085 - 1094. available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/footcare_scope.pdf

9. Abbott C A, Vileikyte L, Williamson S, Charrington A L, Boulton A J M, Multicenter Study of the Incidence of and Predictive Risk Factors for Diabetic available at http://clinicalevidence.com/ceweb/conditions/dia/0602/0602_I5.jsp

10. Kumar, Clarck, Diabetes Mellitus and Other Disorders of Metabolism in Kumar and Clarck Clinical Medicine fifth Edition, WB Saunders, U K, 2002; 1099 -1100

11. Masharani U, Karam J H, Diabetes Mellitus and Jhipoglicemia in Lange Medical Book 2002 Current Medical Diagnosis and Treatment 41st Edition, Me Graw Hill, 2002, 1233 1235

12. Diabetes Foot Care. Last Up Date at June, 2002. Available from file //www.diabetes.org/

13. Bethesda, Foot Care Kit For Diabetes Help Prevent Amputations in National Diabetes Education Program. Last Up date : 2001. Available from file ://ndep.nih.gov/

14. Skin and Foot Care in The Healing Handbook for Persons with Diabetes. Last Up date : January 2, 1998. Available from file http:// Skin Care and Foot Care for Diabetes.htm.

15. Diabetic Foot Care. Last Up Date : 2000. Available from file : A:Diabetic Foot Care-Diabetes.htm

16. Why is Foot Care is Important for Person with Diabetes. Last Up Date : June 7, 2000. Available from file : A:\VirtA Hospital Foot Care.htm

17. Sutjahjo A, Pengobatan Hiperbarik Pada Kaki diabetikum dalam Makalah Kaki diabetikum Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang,"1997; Bl-1 1.

18. Riyanto B, Antibiotik dan Profit Kuman Pada Pendenta Kaki diabetikum dalam Makalah Kaki diabetikum Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; C 1 -8

19. Eneroth M, Larson J Apelqvist J, Deep Foot Infections in Patients with Diabetes and Foot Ulcer An Entity with Different Characteristics, Treatments, and Prognosis.Journal of Diabetes and Its Complications 1999; 13; 254 263..

20. Lipsky B A, Evidence-Based Antibiotic Therapy of Diabetic Foot Infections. Imunology and Medical Microbiology 26 (1999); 267 - 276.

21. Tan J S, Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Bailliere Clinical Rheumatology vol. 13, No I, 1999 ; 149-161.

44