UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGREFERATEDEMA PULMODisusun untuk
Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian
RadiologiRumah Sakit Umum PKU DelangguDiajukan Kepada :Pembimbing :
dr. R!i Si"#$n% S&.R$dDisusun Oleh :E'
()d*i$r%iH+A,-,,-./e&$ni%er$$n /0ini' De&$r%emen
R$di0giFA/ULTAS /EDO/TERAN 1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSEMARANGR)m$*
S$'i% Um)m P/U De0$ngg)+,-21(A( IPENDAHULUANEdem paru akut (EP!
adalah akumulas "airan di paru#paru yang terjadise"ara mendadak$
%al ini dapat dise&a&kan oleh tekanan intra'askular yang
tinggi(edem paru kardia! atau karena peningkatan permea&ilitas
mem&ran kapiler (edemparu non "ardiak! yang mengaki&atkan
terjadinya ekstra'asasi "airan se"ara "epatsehingga terjadi
gangguan pertukaran udara di al'eoli se"ara progresi(
danmengaki&atkan hipoksia$ Pada se&agian &esar edem
paru se"ara klinis mempunyaikeduaaspekterse&ut di atas)
se&a&sangat sulit terjadi gangguanpermea&ilitastanpa
adanya gangguan pada mikrosirkulasi atau se&aliknya$ *alaupun
demikianpenting sekali untuk menetapkan (aktor mana yang dominan
dari keduamekanisme terse&ut se&agai pedoman
pengo&atan$EPadalah suatu keadaanga+at darurat dengan tingkat
mortalitas yang masih tinggi (,!$ Menurut penelitianpadatahun,--.)
se"arakeseluruhanterdapat /.).juta penderita edema paru di dunia$
Di 0nggris sekitr 1), juta penderita edema paruyang perlu
pengo&atan dan penga+asan se"ara komprehensi($ Di merika
Serikatdiperkirakan 2)2 juta penduduk menderita edema$ Di 3erman 4
juta penduduk$ 0nimerupakan angka yang "ukup &esar yang perlu
mendapat perhatian dari pera+atdi dalammera+at
klienedemaparuse"arakomprehensi(&iopsikoso"ial danspiritual
(,!$ Penyakit edemparupertamakali di
0ndonesiaditemukanpadatahun,-/,$ Sejak itu penyakit terse&ut
menye&ar ke &er&agai daerah) sehingga sampaitahun ,-56
seluruh pro'insi di 0ndonesia$ Sejak pertama kali ditemukan)
jumlahkasusmenunjukanke"enderunganmeningkat
&aikdalamjumlahmaupunluas+ilayah$Di 0ndonesia insiden
terse&ar terjadipada,--5 dengan in"iden"e rate(0R!782),- per
,66$666 penduduk dan 9:R71;$ Pada tahun ,--- 0R
menuruntajamse&esar,6),/;)
namuntahun#tahun&erikutnya0R"enderungmeningkatyaitu ,2)--
(tahun 1666!< ,-)1. (tahun 1661! dan 18)5/ (tahun 1668! (1!$
Dari uraian di atas) maka perlu kiranya pem&ahasan le&ih
sistematik dandetail terkait edemparuakut$ *alaupunnantinyajudul
akan"enderungsangat2luas karena edemparu akut terse&ut &ias
di&agi &erdasarkan penye&a& danmani(estasi
klinis$3(A( IITIN3AUAN PUSTA/A+.-. De!ini"i Edem paru akut adalah
akumulasi "airan di interstisial dan
al'eoulusparuyangterjadise"aramendadak$ %alinidapat
dise&a&kanolehtekananintra'askular yang tinggi (edemparu
kardiak! atau karena peningkatanpermea&ilitas mem&ran
kapiler (edem paru non kardiogenik!
yangmengaki&atkanterjadinyaekstra'asasi "airanse"ara"epat
sehinggaterjadigangguanpertukaranudaradi al'eoli se"araprogresi(
danmengaki&atkanhipoksia (,!$ Edem paru dide(inisikan
se&agai akumulasi "airan di interstisial danal'eolus$
Penye&a& edem paru (,)1!: Kardiogenik atau edem paru
hidrostatik atau edem hemodinamik$ Kausa:in(ark miokars)
hipertensi) penyakit jantung katup) eksaser&asi gagaljantung
sistolik= diastolik dan lainnya$ >onkardiogenik=
edemparupermea&ilitas meningkat$ Kausa: ?0 danRDS$ *alaupun
penye&a& kedua jenis edem paru terse&ut
&er&eda) namunmem&edakannya terkadangsulit karena
mani(estasi klinisnya yangmirip$Kemampuan mem&edakan
penye&a& edemparu sangat penting karena&erimplikasi
pada penanganannya yang &er&eda$ (,)8! Edema paru#paru
merupakan penim&unan "airan serosa
atauserosanguinosase"ara&erle&ihandi dalamruanginterstisial
danal'eolusparu#paru$ 3ika edema tim&ul akut dan luas) sering
disusul kematian dalam+aktu singkat (,!$ Edema paru#paru mudah
tim&ul jika terjadi peningkatan tekananhidrostatik dalamkapiler
paru#paru) penurunan tekanan osmotik koloidseperti padane(ritis)
ataukerusakandindingkapiler$Dindingkapileryangrusak dapat
diaki&atkan inhalasi gas#gas yang &er&ahaya) peradangan
sepertipada pneumonia) atau karena gangguan lokal proses
oksigenasi(,)1)8).!$ 4Penye&a& yang tersering dari edema
paru#paru adalah kegagalan'entrikel kiri aki&at penyakit
jantung arteriosklerotik atau stenosis
mitralis$Edemaparu#paruyangdise&a&kankelainanpadajantungini
dise&ut jugaedem$&$r)'$rdigeni')
sedangkanedemaparuyangdise&a&kanselainkelainan jantung
dise&ut edem$ &$r) nn '$rdigeni'(,)8!$ Edema paru
nonkardiogenik adalah penim&unan "airan pada
jaringaninterstisial parudanal'eolus
paruyangdise&a&kanselainolehkelainanjantung (,)8).)2!$ +.+.
An$%mi d$n Fi"i0gi" Se"ara hara(iah pernapasan &erarti
pergerakan oksigen dari atmos(ermenuju ke sel#sel dan keluarnya
kar&on dioksida dari sel#sel ke udara &e&as$Proses
pernapasan terdiri dari &e&erapa langkah di mana sistem
pernapasan)sistem sara( pusat dan sistem kardio'askuler memegang
peranan yang sangatpenting$ Pada dasarnya) sistem pernapasan
terdiri dari suatu rangkaian saluranudarayangmenghantarkanudaraluar
agar &ersentuhandenganmem&rankapileral'eoli)
yangmerupakanpemisahantarasistempernapasandengansistem
kardio'askuler(5),8!$ Saluran penghantar udara hingga men"apai
paru#paru adalah hidung)(aring) laring) trakea) &ronkus)
dan&ronkiolus atau&ronkiolus
terminalis$Saluranpernapasandari hidungsampai &ronkiolus
dilapisi olehmem&ranmukosayang&ersilia$
Ketikaudaramasukkedalamronggahidung) udaraterse&ut disaring)
dihangatkan dan dilem&a&kan$ Ketiga proses ini
merupakan(ungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari
epitel toraks &ertingkat)&ersilia dan &ersel go&let
(5),8!$ Setelah&ronkiolus terminalis terdapat asinus
yangmerupakanunit(ungsional paru#paru) yaitutempat pertukarangas$
sinus terdiri dari (,!bronkiolus respiratorius) yang terkadang
memiliki kantung udara ke"il ataual'eoli pada dindingnya) (1!duktus
alveolaris) seluruhnya di&atasi olehal'eoli)
dan(8!sakusalveolaristerminalis,merupakanstruktur akhir
paru#paru(,.!$ 5l'eolus pada hakekatnya merupakan suatu
gelem&ung gas yangdikelilingi oleh suatu jalinan kapiler) maka
&atas antara "airan dan gasmem&entuk suatu tegangan
permukaan yang "enderung men"egah suatupengem&angan pada +aktu
inspirasi dan "enderung kolaps pada +aktuekspirasi$ @etapi)
untunglah al'eolus dilapisi oleh Aat lipoprotein yangdinamakan
sur(aktan) yang dapat mengurangi tegangan permukaan danmengurangi
resistensi terhadappengem&angan pada +aktu inspirasi)
danmen"egah kolaps al'eolus pada +aktu ekspirasi (,8!$ Ruang
al'eolus dipisahkan dari interstisiumparu oleh sel epitelal'eoli
tipe0) yangdalamkondisi normal mem&entuksuatu&arrier
yangrelati( non#permea&el terhadap aliran "airan dari
interstisiumke rongga#rongga udara$ :raksi yang &esar ruang
interstisial di&entuk oleh kapiler paruyangdindingnyaterdiri
dari satulapissel endotel di atasmem&ran&asal)sedang
sisanya merupakan jaringan ikat yang terdiri dari jalinan kolagen
danjaringan elastik) (i&ro&las) sel (agositik) dan
&e&erapa sel lain$ :aktor
penentuyangpentingdalampem&entukan"airanekstra'askular
adalahper&edaantekanan hidrostatik dan onkotik dalam lumen
kapiler dan ruang interstisial)serta permea&ilitas sel endotel
terhadap air) solut) dan molekul &esar sepertiproteinplasma$
:aktor#(aktorpenentuini dija&arkandalamhukumstarling(,8!$ +.4.
E%i0gi d$n F$'%r Pen5e%)" a$ Edem paru non kardiogenik Edema paru
non kardiogenik terjadi aki&at dari transudasi "airandari
pem&uluh#pem&uluhkapiler
paru#parukedalamruanginterstisialdanal'eolusparu#paruyangdiaki&atkanselainkelainanpadajantung$*alaupun
edema paru dapat &er&eda#&eda derajatnya)
&agaimanapundalam tingkatnya yang paling ringan sekalipun tetap
merupakan temuanyang menakutkan$ @erjadinya edema paru seperti di
atas dapat diaki&atkanoleh &er&agai se&a&)
diantaranya seperti pada ta&el di &a+ah
ini(.),,!$Be&erapa penye&a& edeme paru non
kardiogenik(/)-),6),,),1),8! 6,$ Peningkatkan permea&ilitas
kapiler paru (RDS! Se"ara langsung o spirasi asam lam&ung o
@enggelam o Kontusio paru o Pnemonia &erat o Em&oli lemak o
Em&oli "airan amnion o 0nhalasi &ahan kimia o Kera"unan
oksigen @idak langsung o Sepsis o @rauma &erat o Syok
hipo'olemik o @rans(usi darah &erulang o ?uka &akar o
Pankreatitis o Koagulasi intra'askular diseminata o na(ilaksis o
Peningkatan tekanan kapiler paru 1$ Sindrom kongesti 'ena
Pem&erian "airan yang &erle&ih @rans(usi darah 8$ Bagal
ginjal .$ Edema paru neurogenik 2$ Edema paru karena ketinggian
tempat (Altitude! 4$ Penurunan tekanan onkotik Sindrom ne(rotik
Malnutrisi 7 %iponatremia Pening'$%$n Perme$bi0i%$" /$&i0er
Edema paru &iasanya dise&a&kan peningkatan tekanan
pem&uluhkapiler paru dan aki&at peningkatan
permea&ilitas kapiler al'eolar$Edemaparuaki&at
peningkatanpermea&ilitaskapilerparuseringjugadise&ut acute
respiratory distress syndrome (RDS!(-),2),4!$ Pada keadaan normal
terdapat keseim&angan antara tekananonkotik (osmotik! dan
hidrostatik antara kapiler paru dan
al'eoli$@ekananhidrostatikyangmeningkat padagagal
jantungmenye&a&kanedemaparu$ Sedangkanpadagagal ginjal
terjadi retensi "airanyangmenye&a&kan 'olume o'erload dan
diikuti edema
paru$%ipoal&uminemiapadasindromne(rotikataumalnutrisi
menye&a&kantekanan onkotik menurun sehingga terjadi edema
paru(-!$ Pada tahap a+al terjadinya edema paru terdapat
peningkatankandungan "airan di jaringan interstisial antara kapiler
dan al'eoli$ Padaedema paruaki&at peningkatanpermea&ilitas
kapiler parudipikirkan&ah+akaskadein(lamasi tim&ul
&e&erapajamkemudianyang&erasaldari suatu(okus
kerusakanjaringantu&uh$ >eutro(il yangterakti'asiakan
&eragregasi dan melekat pada sel endotel yang
kemudianmenye&a&kanpelepasan&er&agai toksin)
radikal &e&as) danmediatorin(lamasi seperti asam
arakidonat) kinin) dan histamin$ Proses kompleksini dapat
diinisiasi oleh&er&agai ma"amkeadaanataupenyakit
danhasilnya adalah kerusakan endotel yang &eraki&at
peningkatanpermea&ilitas kapiler al'eolar$ l'eoli menjadi
terisi penuh denganeksudat
yangkayaproteindan&anyakmengandungneutro(il danselin(lamasi
sehingga ter&entuk mem&ran hialin$ Karakteristik edema
paruaki&at peningkatan permea&ilitas kapiler paru adalah
tidak adanyapeningkatan tekanan pulmonal (hipertensi pulmonal!
(-),2),4),-!$ Aspirasi cairan lambungdapat menye&a&kan RDS$
Beratringannyaedemaparu&erhu&ungandenganderajat
p%asamlam&ungdan'olume "airanyangteraspirasi$
samlam&ungakanterse&ar di8dalam paru dalam &e&erapa
detik saja) dan jaringan paru akan terdapat(buffered!
dalam&e&erapamenit sehingga"epat
menim&ulkanedemaparu(-!$ Tenggelam(near drowning!$ Edema paru
dapat terjadi padamereka yang selamat dari tenggelam dari air ta+ar
atau air laut$ utopsipenderita yang tidak &isa diselamatkan
menunjukan peru&ahan patologisparu yang sama dengan
peru&ahan pada edema paru karena se&a& lain$Padasaat
tenggelamkor&an&iasanya mengaspirasi sejumlahair$ irta+ar
adalahhipotonis) danair laut adalahhipertonisrelati( terhadapdarah)
yang menye&a&kan pergerakan "airan melalui mem&ran
al'eolar#kapiler ke dalamdarah atau ke dalamparu$ Resultante
peru&ahankonsentrasi elektrolit dalam darah se&anding
dengan 'olume "airan yangdia&sorpsi(,6),-!$ Pneumonia$
Pemeriksaan histologis dan mikroskop elektron)edema paru pada
in(eksi paru menunjukan peru&ahan yang sama denganedema paru
karena peningkatan permea&ilitas kapiler paru$
Mekanismedikarenakan terjadinya reaksi in(lamasi sehingga
mengaki&atkankerusakan endotel (,6!$ Emboli lemak.Mekanisme
terjadinya em&oli lemak sampai saatini masih &elum jelas$
?emak netral yang mengem&oli paru jelas &erasaldari lemak
dalam sumsum tulang yang dilepaskan oleh tenaga
mekanik$Mungkintrioleindari lemaknetral
se&agiandihidrolisismenjadi
asamlemak&e&asolehlipoproteinlipasedalamparu)
dankerusakanutamapada paru dise&a&kan oleh asamlemak
&e&as$ >amun
demikian)se&agiankerusakanparumungkinterjadi melalui hipertensi
pulmonalyangdise&a&kanolehem&olisasi)
trom&ositopeniayangdiinduksiolehlemak yang &ersirkulasi)
atau koagulasi dan lisis (i&rin dalam paru$
papunpenye&a&nya) gam&aran histologisnya sama
denganedema parukarenapeningkatanpermea&ilitas)
dengangam&arantam&ahan&erupaglo&ul lemak dalam
pem&uluh darah ke"il dan lemak &e&as dalam
ruang9al'eolar$ Em&oli lemak &anyak ditemukan pada kasus
patah tulangpanjang) terutama (emur atau ti&ia(,6!$ Inhalasi
bahankimiatoksik$ 0nhalasi
&ahankimiatoksikdapatmenye&a&kan lesi paru seperti yang
dise&a&kan oleh inhalasi asap$Edema paru dilaporkan dapat
dise&a&kan aki&at paparan terhadap (osgen)klorin)
oksida nitrogen) oAon) sul(ur dioksida) oksida metalik) uap
asam)dan uap &ahan kimia kompleks lainnya$ :osgen adalah gas
yang sangatreakti()
dan&anyakdihasilkanolehindustri#industripenghasilpolimer)pharma"euti"al)
dan metalurgi$ Senya+a induk (osgen adalah "hloro(ormdan gas (osgen
merupakan meta&olit toksiknya$ 3ika terhisap olehmanusia pada
konsentrasi tertentu menye&a&kan edema paru#paru
aki&atadanya gangguan keseim&angan "airan yang ada dan
meningkatkanperoksida lipid dan permea&ilitas pem&uluh
darah (,6)16!$ Keracunanoksigen$ Oksigendalamkonsentrasi tinggi
ternyatatoksikterhadapparu$ Edemaparudapat terjadi
1.C/1jamsetelahterpaparoksigen,66;$ ?esi
yangditim&ulkanse"arahistologismiripdengan edema paru yang
ditim&ulkan aki&at peningkatan permea&ilitaskapiler
paru$ Di &a+ah mikroskop elektron) peru&ahan dini yang
terjadiadalah pene&alan ruang interstisial oleh "airan edema
yang &erisi serat(i&rin) leukosit) trom&osit)
danmakro(ag$ 0ni terjadi se&elumtampakkerusakan endotel(-!$
epsis$ Septikemia karena &asil gram negati(
in(eksiekstrapulmonal merupakan (aktor penye&a& penting
edema paru karenapeningkatan permea&ilitas kapiler paru(-!$
Inhalasi asap dan luka bakar saluran napas$ Kerusakan salurannapas
telahlama diketahui menjadi penye&a&mortalitas utama
padapenderita luka &akar dan sekarang jelas &ah+a inhalasi
asap tanpa luka&akartermisjugamenjadi
penye&a&kematianutama$
3eniskerusakansalurannapastergantungdarijenis&ahanyangter&akardanAat
kimiayang terkandung di dalam asap yang ditim&ulkan (8!$
10Pankreatitis$ Pelepasan Aat#Aat seperti tripsin) (os(olipase )
dankalikreinselama pankreatitis diduga mendasari mekanisme
terjadinyaedema paru$ @ingginya konsentrasi protein"airanedema
menyokongdiagnosis ini (-),-!$ Sindrm /nge"%i Ven$
Peningkatantekanankapilerparudanedemaparudapat terjadipada
penderita dengankele&ihan"airanintra'askular
denganukuranjantung normal$ Ekspansi 'olume intra'askular tidak
perlu terlalu &esaruntuk terjadinya kongesti 'ena) karena
'asokontriksi sistemik dapatmenye&a&kan pergeseran 'olume
darah ke dalamsirkulasi sentral$Sindrom ini sering terjadi pada
penderita yang mendapat "airan kristaloidatau darah intra'ena dalam
jumlah &esar) terutama pada penderita dengangangguan (ungsi
ginjal) ataupun karena gagal ginjal itu sendiri(terjadiretensi
air!$
Pem&eriankortikosteroidmenye&a&kangangguankongesti'enale&ihlanjut(-),6!)
Sindromkongesti 'ena(fluidoverload!ini seringterjadi pada penderita
dengan trauma yang luas) yang mendapat "airandalam jumlah &esar
untuk menopang sirkulasi$ Pada (ase penyem&uhan)terjadilah
edema paru$ Keadaan ini sering dika"aukan dengan gagaljantung kiri
atau RDS (acute respiratory distress syndrome!(-!$ Edem P$r)
Ne)rgeni' Keadaan ini terjadi pada penderita yang mengalami
traumakepala) kejang#kejang) atau peningkatan tekanan intrakranial
yangmendadak$ Diduga dasar mekanisme edema paru neurogenik
adalahadanya rangsangan hipotalamus (aki&at penye&a& di
atas! yangmenye&a&kan rangsangan pada sistem adrenergik)
yang kemudianmenye&a&kan pergeseran 'olume darah dari
sirkulasi sistemik kesirkulasi pulmonal dan penurunan D"omplian"eE
'entrikel kiri$ ki&atnyaterjadi penurunan pengisian 'entrikel
kiri F tekanan atrium kirimeningkat dan terjadilah edema paru$
(,6),-!$ 11Padapenderitadengan traumakepala) edemaparu
dapatterjadidalam +aktu singkat$ Mekanisme neurogenik mungkin
dapatmenjelaskan terjadinya edema paru pada penderita pemakai
heroin(,6),5!$ Edem P$r) /$ren$ /e%inggi$n Tem&$% Penyakit ini
se"ara khas menyerang orang#orang muda yang&erada pada
ketinggian di atas 1/66 meter (-666 kaki!$ Penye&a&keadaan
ini tidak diketahui) diduga mekanismenya adalah hipoksiakarena
ketinggian menye&a&kan 'asokontriksi arteriole paru dan
kegiatanyang&erle&ih(e!ercise"merangsangpeningkatankardiakoutput
danpeningkatantekananarteri pulmonal)
aki&atnyaterjadilahedemaparu(,6),,),-!$ Bejala#gejala yang
paling sering ditemukan adalah &atuk) napaspendek)
muntah#muntah dan perasaan nyeri dada$ Bejala#gejala
terse&utterjadi dalam 4 C 84 jam setelah ti&a di tempat
yang tinggi (,6),,),-!$ @idaksemuaorangmenderitapenyakitini)
&ahkanorang#orangyang terkena penyakit ini pun tidak
mendapatkan gejala#gejala setiap kaliterkenapengaruhtempat tinggi
itu$ Kesem&uhandapat terjadi dalam+aktu .5 jam serta
selanjutnya penderita dapat tetap &ertempat tinggal ditempat
tinggi tanpagejala#gejala$ Pengo&atansuporti( dapat
di&erikan&ila ada indikasi (,6),,),-!$ Bagaimanapun
penyakit ini dapat kam&uh kem&ali
setelahpenderitakem&ali kedaerahyangletaknyatinggi)
setelah&erkunjungmeski singkat ke daerah yang terletak
le&ih rendah$(,6),,),-!$ Edem P$r) /$ren$ Sindrm Ne!r%i'
*alaupun edema hampir selalu ditemukan untuk &e&erapa
+aktudalam perjalanan penyakit dan merupakan tanda yang mendominasi
polaklinis) namun merupakan tanda yang paling 'aria&el di
antara gam&aranterpenting sindroma ne(rotik) terutama edema
paru(,6),2!$ Mekanisme ter&entuknya edema sangat kompleks<
&e&erapa(aktor adalah: (,!Penurunan tekanan koloid osmotik
plasmaaki&atpenurunan konsentrasi al&umin serum<
&ertanggungja+a& terhadap12pergeseran "airan ekstraselular
dari kompartemen intra#'askular kedalaminterstisial dengan
tim&ulnya edema dan penurunan 'olumeintra'askular$ (1!Penurunan
nyata eksresi natrium kemihaki&atpeningkatan rea&sorpsi
tu&ular$ Mekanisme meningkatnya rea&sorpsinatrium
tidakdimengertise"ara lengkap)tetapipada
prinsipnyaterjadiaki&at penurunan 'olume intra'askular dan
tekanan koloid osmotik$@erdapat peningkatan ekskresi renin dan
sekresi aldosteron$ (8!#etensiair(5),2!$
Penurunantekanankoloidosmotikplasmadanretensi seluruhnatriumyang
dikonsumsi saja tidaklah "ukup untuk &erkem&angnyaedema
pada sindrom ne(rotik$ Untuk tim&ulnya edema harus ada
retensiair(,2!$
Pengo&atanedemaparuaki&atsindromne(rotikditujukanpadapenyakit
dasarnya$ Pengo&atan suporti( di&erikan &ila ada
indikasi(-),2!$ Edem P$r) /$ren$ M$0n)%ri"i Prinsip mekanisme
terjadinya edema paru pada malnutrisi hampirsama dengan sindrom
ne(rotik$ %ipoproteinemia merupakan dasarterjadinya edema (5),2!$
A'%i6i%$" 7$ng (er0ebi*$n Pada penelitian yang dilakukan yus 39 dan
ka+an#ka+an padapelari maraton terdapat ,5; dari 462 pelari
marathon yang mengalamiedema paru aki&at hiponatremia$
Mekanisme ini disimpulkan &ah+a padasaat akti'itasmeningkat
(maraton! terjadi pengeluaran natriummelaluiair keringat) sehingga
tu&uh kekurangan natrium$ Setelah selesaimelakukan akti'itas
tu&uh &erusaha melakukan homeostatis) denganmensekresikan
D%dan terjadilah retensi air$ ki&atnya terjadilahedema
paru$(1,!$13+... P$%!i"i0gi d$n P$%gene"i" Pada paru normal) "airan
dan protein keluar dari mikro'askularterutama melalui "elah ke"il
antara sel endotel kapiler ke ruangan interstisialsesuai
denganselisihantaratekananhidrostatikdanosmotikprotein)
sertapermea&ilitas mem&ran kapiler$ 9airan dan solute yang
keluar dari sirkulasikeruangal'eolar terdiri atas ikatanyangsangat
rapat$ Selainitu) ketika"airanmemasuki ruanginterstisial)
"airanterse&ut akandialirkankeruangperi&ronko'askular)
yangkemudiandikem&alikanolehsiistemlim(atikkesirkulasi$
Perpindahanproteinplasma dalamjumlahle&ih&esar
tertahan$@ekanan hidrostatik yang diperlukan untuk (iltrasi "airan
keluar darikirosirkulasi paru sama dengan tekanan hidrostatik
kapiler paru yangdihasilkan se&agian oleh gradien tekanan
onkotik protein (,6),,! @erdapat dua mekanisme terjadinya edem paru
(,!: ,$ Mem&ran kapiler al'eoli Edem paru terjadi jika terdapat
perpindahan "airan Gdari darahke ruang interstisial atau ke al'eoli
yang mele&ihi jumlah
pengem&alian"airankedalampem&uluhdarahdanaliran"airankesistempem&uluhlim(e$
Dalamkeadaannormal terjadi pertukarandari "airan)
koloiddansolutedari pem&uluhdarahkeruanganinterstisial$ Studi
eksperimentalmem&uktikan &ah+a hukum Starling dapat
diterapkan pada sirkulasi parusama dengan sirkulasi sistemik$
H(i'#int!7K(I(Pi'#Pint! C d((0i'#0int!J H 7 ke"epatan transudasi
dari pem&uluh darah ke ruang interstisial Pi' 7 tekanan
hidrostatik intra'askular Pint 7 tekanan hidrostatik interstisial
0i' 7 tekanan osmotik koloid intra'askular 0int 7 tekanan osmotik
koloid interstisial D( 7 koe(isien re(leksi protein K( 7 kondukstan
hidraulik 141$ Sistem ?im(atik Sistem lim(atik ini dipersiapkan
untuk menerima larutan koloiddan "airan &alik dari pem&uluh
darah$ ki&at tekanan yang le&ih negati( didaerah
interstisial peri&ronkhial dan peri'askular$
Denganpeningkatankemampuandariinterstisiumal'eolarini)
"airanle&ihseringmeningkatjumlahnya di tempat ini ketika
kemampuan memompa dari saluranlim(atik terse&ut
&erle&ihan$ Bila kapasitas dari saluran lim(e
terlampauidalamhal jumlah"airanmakaakanterjadi edema$
Diperkirakanpadapasien dengan &erat /6 kg dalam keadaan
istirahat kapasitas sistem lim(ekira#kira16ml=jam$
Padaper"o&aandidapatkankapasitas sistemlim(e&isamen"apai
166ml=jampadaorangde+asadenganukuranrata#rata$3ika terjadi
peningkatan tekanan atrium kiri yang kronik) sistem lim(e
akanmengalami hipertro(i dan mempunyai kemampuan untuk
mentransportasi(iltrat kapiler dalamjumlah yang le&ih &esar
yang dapat men"egahterjadinya edem$ Sehingga se&agai
konsekuensi terjadinya edemainterstisial) saluran na(as yang ke"il
dan pem&uluh darah akan terkompresi(,).! Edem P$r) /$rdigeni'
Edem paru kardiogenik atau edem 'olume o'erload terjadi
karenapeningkatantekananhidrostatikdalamkapiler
paruyangmenye&a&kanpeningkatan(iltrasi
"airantrans'askular)ketikatekananinterstisial parule&ih
&esar daripada tekanan pleural maka "airan &ergerak menuju
pleura'is"eral yang menye&a&kan e(usi pleura$ Sejak
permea&ilitas kapilerendotel tetapnormal) maka
"airanedemayngmeninggalkansirkulasimemiliki kandungan protein yang
rendah$ Peningkatan tekanan hidrostatikdi kapiler pulmonal
&iasanya&erhu&ungandenganpeningkatantekanan'enapulmonal
aki&at peningkatantekananakhirdiastolik'entrikel
kiridantekananatriumkiri$ Peningkatanringantekananatriumkiri
(,5#12mm%g!menye&a&kan edema diperimikro'askuler
danruanginterstisialperi&ronko'askular$ 3ika tekanan atrium
kiri meningkat le&ih tinggi (K12!maka "airan edemakan
menem&us epitel paru) mem&anjiri al'eolus$15Kejadian
terse&ut akan menim&ulkan lingkaran setan yang
terusmem&uruk oleh proses se&agai &erikut (8).!$ #
meningkatnya kongesti paru akan menye&a&kan
desaturasi)menurunnya pasokan oksigen miokard dan akhirnya
semakinmem&uruknya (ungsi jantung # hipoksemia dan meningkatnya
"airan di paru menim&ulkan'asokonstriksi pulmonal sehingga
meningkatkan tekanan 'entrikelkanan$ Peningkatan tekanan 'entrikel
kanan melalui mekanismeinterdependensi 'entrikel akan semakin
menurunkan (ungsi 'entrikelkiri # insu(esiensi sirkulasi akan
menye&a&kan asidosis sehinggamemper&uruk (ungsi
jantung$ Penghapusan "airan edem dari ruang udara paru tergantung
padatransporakti(natriumdankloridamelintasi &arierepitel
yangterdapatpada mem&ran apikal sel epitel al'eolar tipe 0 dan
00 serta epitel saluranna(asdistal$
>atriumse"araakti(ditransporkeluarkeruanginstrstisialdengan"ara>a=K#@Paseyangterletakpadamem&ran&asolateral
seltipe 00$ ir se"ara pasi( mengikuti) kemungkinan melalui
aLuaporins yangmerupakan saluran air yang ditemukan terutama pada
epitel al'eolar seltipe 0 (8).! 16Edem paru akut kardiogenik ini
merupakan &agian dari spektrumklinis "ute%eart
:ailureSyndrome(%:S!$ %:Sini dide(inisikanse&agai mun"ulnya
gejala dan tanda se"ara akut yang merupakansekunder dari (ungsi
jantung yang tidak normal (,)8).!$ Se"ara pato(isiologi edemparu
kardiogenik ditandai
dengantransudai"airandengankandunganproteinyangrendahkeparuaki&atterjadinya
peningkatan tekanan di atrium kiri dan se&agian kapiler
paru$17@ransudasi ini terjadi tanpa peru&ahan pada
permea&ilitas atau integritasdari mem&ran al'eoli#kapiler
dan hasil akhir yang terjadi adalahpenurunan kemampuan di(usi)
hiposemia dan sesak na(as (,)8).! Seringkali keadaan ini
&erlangsung dengan derajat yang &er&eda#&eda$
Dikatakanpadastage,distensidanketerli&atanpem&uluhdarahke"il
di paru aki&at peningkatan tekanan di atrium kiri)
dapatmemper&aiki pertukaranudaradi
parudanmeningkatkankemampuandi(usi dari gaskar&onmonoksida$
Padakeadaanini akanterjadi
sesakna(assaatmelakukanakti'itas(isikdandisertai ronkhiinspirasi
aki&atter&ukanya saluran na(as yang tertutup (,)8).!
pa&ila keadaan &erlanjut hingga derajat &erikutnya atau
stage 1)edem interstisial diaki&atkan peningkatan "airan pada
daerah interstisialyang longgar dengan jaringan peri'askular dari
pem&uluh darah &esar) halini
akanmengaki&atkanhilangnyagam&aranparuyangnormal
se"araradiogra(ik dan petanda septum interlo&uler (garis kerley
B!$ Pada derajatini akan terjadi kompetisi untuk mempere&utkan
tempat antara pem&uluhdarah) saluran na(as dan peningkatan
jumlah "airan di daerah diinterstisiumyanglonggarterse&ut)
danakanterjadipengisiandilumensaluranna(as yangke"il
yangmenim&ulkanre(leks nronkokonstriksi$Ketidakseim&angan
antara 'entilasi dan per(usi aka mengaki&atkanterjadinya
hipoksemia yang &erhu&ungan dengan 'entilasi yang
semakinmem&uruk$ Pada keadaan in(ark miokard akut misalnya)
&eratnyahipoksemia &erhu&ungan dengan tingkat
peningkatan tekanan &aji kapilerparu$ Sehingga seringkali
ditemukan mani(estasi klinis takipnea (,)1).! Pada proses yang
terus &erlanjut atau meningkat menjadi stage 8dari edem paru
terse&ut) proses pertukaran gas sudah menjadi
a&normal)dengan hipoksemia yang &erat dan seringkali
hiperkapnea$ l'eolar yangsudahterisi "airanini terjadi aki&at
se&agian&esarsaluranna(asyang&esar terisi "airan
&er&usa dan mengandung darah) yang seringkalidi&atukkan
keluar oleh si pasien$ Se"ara keseluruhan kapasitas 'ital dan'olume
paru semakin &erkurang di &a+ah normal$ @erjadi pirai dari
kanan18kekiri padaintrapulmonal aki&at per(usi dari al'eoli
yangtelahterisi"airan$ *alaupun hiperkapnea yang terjadi pada
a+alnya) tetapi apa&ilakeadaan semakin mem&uruk maka dapat
terjadi hiperkapnea denganasidosis respiratorik akut apalagi
&ila pasien se&elumnya telah
menderitapenyakitparuo&strukti(kronik$Dalam hal ini
terapimor(in yangtelahdiketahui memiliki e(ek depresi pada
perna(asan) apa&ila akandipergunakan harus dengan pemantau yang
ketat (,)8).! Edemparu kardiogenik dise&a&kan oleh
peningkatan tekananhidrostatik maka se&aliknya edem paru
nonkardiogenik dise&a&kan olehpeningkatan permea&ilitas
pem&uluh darah paru yang
menye&a&kanmeningkatnya"airandanproteinmasukkedalaminterstisial
parudanal'eolus$ 9airan edem paru nonkardiogenik memiliki kadar
protein
tinggikarenamem&ranpem&uluhdarahle&ihpermea&el
untukdile+ati olehmoleku &esar seperti protein plasma$
Banyaknya "airan edem tergantungpada luasnya edem interstisial) ada
atau tidak adanya "idera pada epitelal'eolar dan a"ute lung injury
di mana terjadi "edera epitel al'eolar yangmenye&a&kan
penurunan kemampuan untuk menghilangkan "airanal'eolar (,).)2!$
+.2. M$ni!e"%$"i /0ini" Bejala paling umumdari pulmonaryedemadalah
sesakna(as$ 0nimungkin adalah penim&unan yang
&erangsur#angsur jika prosesnya&erkem&ang se"ara
perlahan) atau ia dapat mempunyai penim&ulan yang
ti&a#ti&a pada kasus dari pulmonary edem akut$
Bejala#gejala umum lain mungkintermasukmudahlelah) le&ih"epat
mengem&angkansesakna(as daripadanormal dengan akti'itas yang
&iasa (dyspnea on eMertion!) na(as yang "epat(takipnea!)
kepeningan atau kelemahan (8).)2)18!$ @ingkat oksigen darah yang
rendah (hypoMia! mungkin terdeteksi padapasien#pasien dengan
pulmonary edem$?e&ih jauh) atas pemeriksaan paru#paru dengan
stethos"ope) dokter mungkin mendengar suara#suara paru
yanga&normal) seperti rales atau "rakles (suara#suara mendidih
pendek yang19terputus#putus
yang&erkorespondenpadamun"ratan"airandalamal'eoliselama
&erna(as (8).)11!$ Mani(estasi klinis edem paru se"ara spesi(ik
juga di&agi dalam 8 stadium (18!: Stadium , danya distensi dan
pem&uluh darah ke"il paru yang prominen akanmemper&aiki
pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitasdi(usi gas
9O$ Keluhan pada stadium ini mungkin hanya &erupa
adanyasesakna(as saat &ekerja$ Pemeriksaan(isikjugatakjelas
menemukankelainan) ke"uali mungkin adanya ronkhi pada saat
inpsirasi karenater&ukanya saluran na(as yang tertutup saat
inspirasi$ Stadium 1 Pada stadiumini terjadi edemparuinterstisial$
Batas pem&uluhdarahparumenjadi
ka&ur)demikianpulahilusjugamenjadi ka&urdansepta
interlo&ularis mene&al (garis kerley B!$ danya penumpukan
"airandi jaringan kendor interstisial) akan le&ih memperke"il
saluran na(as ke"il)terutamadidaerah&asal
olehkarenapengaruhgra'itasi$ Mungkinpulaterjadi re(leks
&ronkhokonstriksi$ Sering terdengar takipnea$ Meskipun halini
merupakan tanda gangguan (ungsi 'entrikel kiri) tetapi takipnea
jugamem&antu memompa aliran lim(e sehingga penumpukan "airan
interstisialdiperlam&at$ Pada pemeriksaan spirometri hanya
terdapat sedikitperu&ahan saja$ Stadium 8 Pada stadiumini
terjadi edemal'eolar$ Pertukaran gas sangatterganggu) terjadi
hipoksemiadanhipokapsia$ Penderitanampaksesaksekali dengan
&atuk &er&uih kemerahan$ Kapasitas 'ital dan 'olume
paruyang lain turun dengan nyata$ @erjadi right to le(t
intrapulmonary shunt$Penderita&iasanyamenderitahipokapsia)
tetapi padakasus yang&eratdapat terjadi hiperkapnia dan a"ute
respiratory a"idemia$ Pada leadaan inimorphin harus digunakan
dengan hati#hati (0ngram dan Braun+ald),-55!$ Edem paru yang
terjadi setelah in(ark miokard akut &iasanya
aki&athipertensi kapiler paru$
>amunper"o&aanpadaanjingyangdilakukan20ligasi
arteriakoronaria) terjadi edem paru +alaupun tekanan kapiler
parunormal) yang dapat di"egah dengan pem&erian indometha"in
se&elumnya$Diperkirakan &ah+a dengan mengham&at
"y"looMgenase atau "y"li"nu"leotide phosphodiesterase akan
mengurangi edem paru sekunder aki&atpeningkatan
permea&ilitas al'eolar#kapiler$ Pada manusia masihmemerlukan
penelitian le&ih lanjut$ Kadang#kadang penderita dengan0n(ark
Miokard kut dan edem paru) tekanan kapiler parunya normal$ %alini
mungkin dise&a&kan lam&atnya pem&ersihan "airan
edemse"araradiogra(i meskipun tekanan kapiler paru sudah turun atau
kemungkinanlainpada&e&erapapenderitaterjadi
peningkatanpermea&ilitasal'eoluskapiler parus ekunder
olehkarena adanya isi sekun"upyangreendahseperti pada "ardiogeni"
sho"k lung$ Edem paru kardiogenik ini merupakan spektrum klinis
"ute %eart:ailure Syndrome (%:S!$ %:S dide(inisikan se&agai:
mun"ulnya gejaladan tanda se"ara akut yang merupakan sekunder dari
(ungsi jantung yangtidaknormal$ EuropeanSo"ietyo( 9ardiology(ES9!
mem&agi %:Smenjadi 4 klasi(ikasi yaitu (.)2)1.! : ES9 , : "ute
de"ompensated %eart :ailure ES9 1 : %ypertensi'e a"ute heart
(ailure ES9 8 : Pulmonary oedema ES9 . : 9ardiiogenik sho"kN ES9 2
: %igh output (ailure %: pada sepsis ES9 4 : Right heart (ailure
Bilaedemparukardiogenikdise&a&kanolehpeningkatantekananhidrostatikmakase&aiknya)
edemparunonkardiogenikdise&a&kanolehpeningkaan
permea&ilitas pem&uluh darah paru yang
menye&a&kanmeningkatnya"airandanproteinmasukkedalaminterstisial
parudanal'eolus$ 9airan edem paru nonkardiogenik memiliki kadar
protein kadarproeintinggi
karenamem&ranpem&uluhdarahle&ihpermea&el
untukdile+ati olehproteinplasma$ kumulasi
"airanedemditentukanoleh21keseim&angan antara ke"epatan
(iltrasi "airan ke dalam paru dan ke"epaan"airan terse&u
dikeluarkan dari al'eoli dan interstisial (.)2)1.!$ +.8. Di$gn"i"
@ampilan klinis edem paru kardiogenik dan nonkardiogenikmempunyai
&e&erapa kemiripan$ An$mne"i" namnesis dapat menjadi
petunjuk ke arah kausa edemparu)misalnyaadanyari+ayat sakit
jantung) ri+ayat gejalayangsesuai dengangagal jantung kronik$ Edem
paru akut kardiak) kejadiannya sangat "epat danterjadi hipertensi
pada kapiler paru se"ara ekstrim$Keadaan ini merupakanpengalaman
yang yang menakutkan &agi pasien karena mereka
&atuk#&atukdan seperti seseorang yang akan tenggelam (,)2!$
Khas padaedemparunonkardiogenikdidapatkan&ah+aa+itanpenyakit
ini &er&eda#&eda) tetapi umumnya akan terjadi se"ara
"epat$Penderitaseringsekali
mengeluhtentangkesulitan&ernapasatauperasaantertekan atau
perasaan nyeri pada dada$ Biasanya terdapat &atuk yang
seringmenghasilkanriak&er&usadan&er+arnamerahmuda$
@erdapat takipnueserta denyut nadi yang "epatdanlemah)&iasanya
penderita tampak sangatpu"at dan mungkin
sianosis$(1)8).)2)4),5),-)16!$ Pemeri'"$$n Fi"i' @erdapat takipnea)
ortopnea (meni(estasi lanjutan!$ @akikardia)hipotensi
atauteknandarah&isameningkat$
Pasien&iasanyadalamposisidudukagardapat mempergunakanotot#otot
&antuna(asdenganle&ih&aiksaat respirasi atau sedikit
mem&ungkuk ke depan) akan terlihat retraksiinspirasi
padaselainterkostal dan(ossasuprakla'ikulayangmenunjukantekanan
negati( intrapleural yang &esar di&utuhkan pada saat
inpsirasi)
&atukdengansputukyang&er+arnakemerahan(pink(rothysputum!
serta3OPmeningkat$ Pada pemeriksaan paru akan terdengar ronki
&asah setengahlapangan paru atau le&ih dan terdapat
+heeAing$ Pemeriksaan jantung dapatditemukanditemukangallop)
&unyi jantung8dan.$ @erdapat jugaedem22peri(er) akral dingin
dengan sianosis (sda!$ Dan pada edemparu
nonkardiogenikdidapatkankhas&ah+aPadapemeriksaan(isik)
padaperkusiterdengarkeredupan danpadapemeriksaanauskultasi didapat
ronki &asahdan &ergelem&ung pada &agian &a+ah
dada(.!$ Pemeri'"$$n &en)n9$ng Pemeri'"$$n L$br$%ri)m
Pemeriksaan la&oratorimyang rele'an diperlukan untuk
mengkajietiologi edem paru$ Pemeriksaan terse&ut diantaranya
pemeriksaanhematologi= darah rutin) (ungsi ginjal) elektrolit)
kadar protein) urinalisa gasdarah) enAimjantung(9K#MB) troponin0!
danBrain>atriureti"Peptide(B>P!$ B>P dan prekursornya pro
B>P dapat digunakan se&agai rapid testuntuk menilai edem
paru kardiogenik pada kondisi ga+at darurat$ Kadar B>Pplasma
&erhu&ungan dengan pulmonary artery o""lusion pressure)
le(t'entri"ular end#diastoli" pressure dan le(t 'entri"ular
eje"tion (ra"tion$Khususnya pada pasiengagal jantung) kadar
proB>Pse&esar ,66pg=mlakurat se&agai prediktor gagal
jantung pada pasien dengan e(usi
pleuradengansensiti(itas-,;danspesi(itas-8;(?orraineet al!$
Ri"harddkkmelaporkan&ah+anilai
B>PdanProB>P&erkorelasi dengan?O(illingpressure (pasLuate
166.!$ Pemeriksaan B>P ini menjadi salah satu tesdiagnosis untuk
menegakkan gagal jantung kronis &erdasarkan pedomandiagnosis
dan terapi gagal jantung kronik Eropa dan merika$ Buktipenelitian
menunjukan &ah+a pro B>P=B>P memiliki nilai prediksi
negati(dalam menyingkirkan gagal jantung dari penyakit penyakit
lainnya$ R$di0gi Pada (oto thoraM menunjukan jantung mem&esar)
hilus yang mele&ar)pedikel 'askuler dan'ena aAygos
yangmele&ar serta se&agai tam&ahanadanya garis kerley )
B dan 9 aki&at edema instrestisial atau al'eolar
sepertipadagam&aranilustrasi(9remers
16,6)harunnsaly166-!$?e&arpedikel'askuler P 46 mm pada (oto
thoraM postero#anterior terlihat pada -6; (otothoraM normal dan
le&ar pedikel 'askuler K 52; ditemukan 56; pada kasusedemparu$
Sedangkan'ena aAygos dengandiameter K/mmdi"urigai23adanya kelainan
dan dengan diameter K ,6 mm sudah pasti terdapat kelainan)namun
pada posisi (oto thoraM telentang dikatakan a&normal jika
diameternyaK,2mm$ Peningkatandiameter 'enaaAygos
K8mmjikadi&andingkandengan(otothoraMse&elumnyaterkesanmenggam&arkanadanayo'erload"airan
(4!$ Baris kerleymerupakan garis linier panjang yang mem&entang
dariperi(er menuju hilus yang dise&a&kan oleh distensi
saluran anastomose antaralim(atik peri(er dengan sentral$ Baris
kerley B terlihat se&agai garis pendekdengan arah horiAontal
,#1 "m yang terletak dekat sudut kosto(renikus
yangmenggam&arkanadanyaedemseptuminterlo&uler$
Bariskerley9&erupagaris pendek) &er"a&ang pada
lo&us in(erior namun perlu pengalaman untukmelihatnya karena
terlihat hampir sama dengan pem&uluh darah (4!$ Bam&ar
(otothoraMdapat dipakai untukmem&edakanedemparukardiogenik dan
edem paru non krdiogenik$ *alaupun tetap ada
keter&atasanyaituantaralain&ah+aedemtidakakantampakse"araradiologi
sampaijumlahair di parumeningkat 86;$
Be&erapamasalahteknikjugadapatmengurangi sensiti'itas dan
spesi(itas rontgen paru) seperti rotasi) inspirasi)'entilator)
posisi pasien dan posisi (ilm (,6)11!$ 24E'*'$rdigr$!i
Pemeriksaanini merupakan&akuemasuntukmendeteksi
dis(ungsi'entrikel kiri$ Ekhokardiogra(i dapat menge'aluasi (ungsi
miokard dan (ungsikatup sehingga dapat dipakai dalammendiagnosis
penye&a& edemparu(.)2)1.)12! E/G Pemeriksaan EKB &ias
ormal atau seringkali didapatkan tanda#tandaiskemik atau in(ark
miokard akut dengan edema paru$ Pasien dengan krisishipertensi
gam&aran EKB &iasanya menunjukan gam&aran
hipertro(i'entrikel kiri$ Pasien dengan edem paru kardiogenik
tetapi yang non iskemik&iasanya menunjukan gam&aran
gelom&ang @ negati'e yang mele&ar denganH@ memanjang yang
khas) dimana akan mem&aik dalam 1. jam setelah klinissta&il
dan menghilang dalam , minggu$ Penye&a& dari non iskemik
ini &elumdiketahui tetapi &e&erapa keadaan yang
dikatakan dapat menjadi penye&a&)antara lain: iskemia
suendokardial yang &erhu&ungan dengan
peningkatantekananpadadinding) peningkatanakut dari tonus simpatis
kardiakyang&erhu&ungandenganpeningkatantekananpadadinding)
peningkatanakutdari tonus simpatis kardiakataupeningkatanelektrikal
aki&at peru&ahanmeta&oli" atau katekolamin (.)2!$
25/$%eri"$"i P)0mn$0 Pengukuran tekanan &aji pulmonal
(pulmonary artery o""lusionpressure=POP! dianggap se&agai
pemeriksaan &aku emas untuk menentukanpenye&a& edem
paru akut (12!$ lgoritma diagnosis edem paru kardiogenik dan non
kardiogenik: (1.)12!+.:. Pen$%$0$'"$n$$n Pen$%$0$'"$n$$n edem
&$r) nn '$rdigeni': a$ Supporti( Men"ari dan menterapi
penye&a&nya$ Qang harus dilakukan adalah : # support
kardio'askular # terapi "airan # renal support # pengelolaan sepsis
&$ Oentilasi 26Menggunakan 'entlasi prote"ti'e lung atau
proto"ol 'entilasiRDS net Pengo&atan yang dilakukan di arahkan
terhadap penyakitprimer yang menye&a&kan terjadinya edema
paru terse&ut
disertaipengo&atansuporti(terutamamempertahankanoksigenasi
yangadekuatdan optimalisasi hemodinamik sehingga diharapkan
mekanismekompensasi tu&uh akan &ekerja dengan &aik
&ila terjadi gagalmultiorgan(1),2),4!$ Pem&erian oksigen
sering &erguna untuk meringankan danmenghilangkanrasanyeri
dadadan&ilamemungkinkandapat di"apaipaling &aik dengan
mem&erikan tekanan positi( terputus#putus$ Ke&utuhanuntuk
intu&asi dan 'entilasi mekanik mungkin akan semakin
&esarsehingga pasien harus dira+at di unit pera+atan intensi(
(09U!(-),-!$ Untukmengoptimalkanoksigenasi dapat
dilakukanteknik#teknik'entilator)
yaituPositiveende!piratorypressure(PEEP! 12#,2
mm%1Odapatdigunakanuntukmen"egahal'eolimenjadikolaps$
@ekananjalannapas yang tinggi yang terjadi pada RDS dapat
menye&a&kan penurunan"airan jantung dan peningkatan risiko
&arotrauma (misalnyapneumotoraks!$ @ekanan tinggi yang
dikom&inasi dengan konsentrasi O1yang tinggi sendiri dapat
menye&a&kan kerusakan mikro'askular danmen"etuskan
terjadinya permea&ilitas yang meningkat hingga tim&uledema
paru) sehingga penerapannya harus hati#hati(-),-!$ Salah satu
&entuk teknik 'entilator yang lain
yaituinverseratioventilationdapat memperpanjang (ase inspirasi
sehinggatransport oksigen dapat &erlangsung le&ih lama
dengan tekanan yang le&ihrendah$e!tracorporeal
membraneo!ygenation(E9MO! menggunakanmem&ran eksternal
arti(isial untuk mem&antu transport oksigen danmem&uang
9O1$ Strategi terapi 'entilasi ini tidak &egitu
&anyakmem&erikan hasil yang memuaskan untuk memper&aiki
prognosis se"araumum tapi mungkin &erman(aat pada
&e&erapa kasus (-),5)16!$ Optimalisasi (ungsi hemodinamik
dilakukan dengan &er&agai "ara$Dengan menurunkan tekanan
arteri pulmonal &erarti dapat mem&antu27mengurangi
ke&o"oran kapiler paru$ 9aranya ialah dengan retriksi
"airan)penggunaandiuretikdano&at 'asodilator pulmonal (nitri"
oMide=>O!$Pada prinsipnya penatalaksanaan hemodinamik yang
penting yaitumempertahankankeseim&anganyangoptimal
antaratekananpulmoneryang rendah untuk mengurangi ke&o"oran ke
dalam al'eoli) tekanan darahyang adekuat untuk mempertahankan
per(usi jaringan dan transportoksigen yang optimal(-!$
Ke&anyakan o&at 'asodilator arteri pulmonal seperti nitrat
danantagonis kalsium juga dapat menye&a&kan 'asodilatasi
sistemik sehinggadapat sekaligus menye&a&kan hipotensi dan
per(usi organ yang terganggu)untuk itu penggunaanya harus
hati#hati$ O&at#o&at inotropik dan'asopresor seperti
do&utamin dan noradrenalin mungin diperlukan
untukmempertahankantekanandarahsistemikdan"urahjantungyang"ukupterutama
pada pasien dengan sepsis ('asodilatasi sistemik!(-),-!$ 0nhalasi
>Otelahdigunakanse&agai 'asodilatorarteri pulmonalyang
selekti($ Karena di&erikan se"ara inhalasi sehingga
terdistri&usi padadaerahdi
paru#paruyangmenye&a&kan'asodilatasi$ Oasodilatasi
yangterjadi pada al'eoli yang ter'entilasi akan memper&aiki
dis(ungsi'entilasi=per(usi sehingga dengan demikian (ungsi
pertukaran gasmem&aik$ >O se"ara "epat diinakti'asi oleh
hemoglo&in sehinggamen"egah reaksi sistemik (-! Strategi terapi
suporti( terkini yang dalam uji "o&a: (-! ,$ Per&aikan
metode 'entilator (&e&erapa "ara ter&aru!
?ungCprote"ti'e 'entilation dengan higher PEEP R >on
in'asi'epositi'e pressure 'entilation R %igh (reLuen"y 'entilation
R @ra"heal gasinsu(lation R Proportional# assist 'entilation R
0n'erse ratio 'entilationdan air+ay pressure#release 'entilation 1$
Sur(a"tant repla"ement therapy) dengan memakai aerosol
sur(aktansintetis hasilnya menge"e+akan) tetapi dengan memakai
naturalmamaliasur(a"tant danper&aikanalat aerosol ter&ukti
memper&aiki28sta&ilitas al'eolar) mengurangi insidens
atelektasis=intrapulmonaryshunting$ Meningkatkan e(ek
anti&akterial dan antiin(lamasi$ 8$ EMtra "orporeal gas
eM"hange Prone positioning) ter&ukti &aik dalamoksigenasi
karena terjadi shi(t per(usi dan per&aikan gas
eM"hage:luoro"ar&on liLuid#assisted gas eM"hange .$
ntiin(lamasi a$ (luorokortikoid dosis tinggi &$ anti endotoMin
mono"lonal anti&ody "$ anti @>:#a d$ anti 0?#, e$ a"ti'ated
protein 9 ($ antioksidan g$ ,$ >#asetilsistein 2$ prosistein
oMygen (ree radi"al s"a'enger .$ pre"ursor (lutathine
h$agonis=inhi&itor prostaglandin 4$ ketokonaAol S inhi&itor
daripada trom&oksan dan leukotrien=menekanpem&entukan dan
pelepasan @>:#a dari makro(ag /$ liso(ilin dan pentoksi(ilin S
suatu (os(ordiesterase inhi&itormemperlam&at kemotaksis
neutro(il k$ anti 0?#5) platelet a"ti'ating(a"tor inhi&itor l$
enhan"e resolution o( al'eolar edema dengan'asopresor=&1 agonis
m$ enhan"e repair o( 0? al'eolar epithelial &arrierdengan
hepato"yte gro+th (a"tor dankeratino"yte gro+th (a"torN
Pen$%$0$'"$n$$n edem &$r) '$rdigeni' (1.)12!: Sasarannya adalah
men"apai oksigenasi adekuat) memelihara
sta&ilitashemodinamikdanmengurangi
stressmiokarddenganmenurunkanpreloaddana(terload$ Sistematikanya :
# Posisi setengah duduk # Oksigen terapi # Morphin 0O 1)2 mg #
Diuretik # >itroglyserin # 0notropik 29Bukti
penelitianmenunjukan&ah+apilihanterapi
yangter&aikadalah'asodilatorintra'enasedinimungkin(>itroglyserin)
nitropruside!dandiuretikadosis rendah$ >itrogliserin merupakan
terapi lini pertama pada semua pasien %:dengan tekanan darah
sistolik K -2#,66 mm%g dengan dosis 16 mikrogram=minsapai
166mikrogram=min(rekomendasi ES90!$ Bahkandosis yangsangatrendah (P
6)2 mikogram=kg=min! dari nitrogly"erin akan menurunkan ?OED
dan?OES tanpa turunnya tekanan darah dan per(usi peri(er$ Bila
di&andingkan dengandiuretikmakanitrogly"erinmemiliki
&e&erapakeuntunganyaitule&ihe(ekti(dalam mengontrol
edem paru &erat dengan pro(il hemodinamik yang le&ih
sta&il$Penurunan +all stress dan ?OEDP yang leih "epat tanpa
menurunkan 9O (1.)12!$ Berikut
adalahalgoritmapenatalaksanaanedemparuakut
kardiogenik&erdasarkan ES9 16,1$ Sistematikanya yakni
se&agai &erikut (12!: ,$ Pada pasien yang telah mendapatkan
pengo&atan diureti") dosis yangdirekomendasikan se&esar
1)2M dari dosis oral yang &iasanya di&erikan$ Dapatdiulang
jika diperlukan$ 1$ O1saturasi dengan pulse oMimeter P-6 atau
PaO1P46 dapat di&erikan) yangterkait
denganpeningkatanresikomortalitasjangkapendek$
Oksigentidak&oleh digunakan se"ara rutin pada pasien
non#hipoksemia karenamenye&a&kan 'asokonstriksi dan
penurunan "urah jantung$ 8$ Biasanya dimulai dengan O1 .6#46;
dititrasi sampai SaO1 K -6;) hati#hatipada pasien yang mempunyai
resiko retensi 9O1$ .$ 9ontoh) pem&erian mor(in .#5 mg
ditam&ah meto"lopramide ,6 mg)o&ser'asi adanya depresi
perna(asan) dapat diulang jika diperlukan$ 2$ kral dingin) tekanan
darah rendah) produksi urine yang sedikit)&ingung=kesadaran
menurun) iskemik miokardial$ 4$ 9ontoh) mulai pem&erian in(us
do&utamine 1)2 mikrogr=kg=menit) dosisdinaikkan 1M lipat tiap
,2 menit tergantung respon (titrasi dosis di&atasi jikaterdapat
takikardia) aritmia atau iskemik!$ DosisK16 mikrogr=kg=menit
jarangsekali diperlukan$ Bahkan do&utamine mungkin memiliki
akti'itas'asodilator ringan se&agai aki&at dati stimulasi
&eta#1 adrenoseptor$ 30/$ Pasien harus dio&ser'asi ketat
se"ara regular (gejala) denyut dan ritmejantung SpO1) tekanan darah
sistolik) produksi urine! sampai sta&il dan pulih$5$ 9ontoh)
mulai pem&erian in(us >B@ ,6 mikrogram=menit dan
dosisdinaikkan 1M lipat tiap ,6 menit tergantung respon)
&iasanya titrasi naiknyadosis di&atasi oleh hipotensi$
DosisK,66 mikrogram=min jarang sekalidiperlukan$ -$ Respon yang
adekuat ditandai dengan &erkurangnya dyspnea) diuresis
yangadekuat (produksi urineK,66ml=jamdalam1jampertama!)
peningkatansaturasi O1dan&iasanya terjadi peurunandenyut
jantungdan(rekuensiperna(asanyangseharusnyaterjadi
dalam,#1jampertama$ lirandarahperi(er juga dapat meningkatkan
seperti yang ditandai oleh penurunan'asokonstriksi kulit)
peningkatansuhukulit) danper&aikandalam+arnakulit$ Serta adanya
penurunan ronkhi$ ,6$ Setelah pasien nyaman dan diuresis yang
sta&il telah di"apai) ganti terapi 0Odengan pengo&atan
diureti" oral$ ,,$ Menilai gejala yang rele'an dengan %: (dypnea)
ortopnea) paroMysmalno"turnal dyspnea!) komor&iditas (misalnya
nyeri dada aki&at iskemiamiokard!)
dane(eksampingpengo&atan(misalnyasimptomatikhipotensi!$Menilai
tanda#tanda kongesti=edem perier dan paru) denyut dan irama
jantug)tekanan darah) per(usi peri(er) (rekuensiperna(asan
sertausahaperna(asan$EKB(ritme=iskemia dan in(ark! dan kimia darah=
hematologi (anemia)gangguan elektrolit) gagal ginjal! juga harus
diperiksa$ Pulse oMymetry (ataupengukuran gas darah arteri! harus
diperiksa dan diperiksakan ekokardiogra(ijika &elum dilakukan$
,1$ Produksi
urineP,66ml=jamdalam,#1jampertamaadalahrespona+alpem&erian
diureti" 0Oyang tidak adekuat (dikon(irmasi melalui
kateterurine!$,8$ Padapasiendengantekanandarahmasihrendah= sho"k)
dipertim&angkandiagnosis alternati'e (em&oli parumisalnya!)
masalahmekanis akut) danpenyakit katupyang&erat
(terutamastenosisaorta!$ Kateterisasiartei paru31dapat
mengnditi(ikasi pasiendengantekananpengisian'entrikel kiri
yangtidak adekuat (le&ih tepat dalam menyesuaikan terapi
'asoakti(! ,.$ Balonpompa intra aorta ataudukungansirkulasi
mekaniklainnya harusdipertim&angkan pada pasien yang tidak
terdapat kontraindikasi ,2$ 9PPdan>0PPOharus
dipertim&agkanpadapasienyangtidakterdapatkontraindikasi$
Oentilasi non#in'asi( "ontinuous positi'e air+ay pressure
dannon#in'asi'e intermittent positi'e pressure 'entilation
(>0PPO! mengurangidyspnea dan meningkatkan nilai (isiologis
tertentu (misalnya saturasioksigen! pada pasien dengan edema paru
akut$ >amun) penelitian R9@
&esaryangter&arumenunjukan&ah+a'entilasi
non#in'asi(tidakadaper&edaanyang signi(ikan terhadap penurunan
angka kematian &ila di&andingkandengan terapi standar)
termasuk nitrat (dalam -6; dari pasien! dan opiate (di2,;dari
pasien!$ %asil ini &er&eda dengan penelitian dari
metaanalisisse&elumnya dengan studi yang le&ih ke"il$
Oentilasi non#in'asi( dapatdigunakanse&agai terapi
tam&ahanuntukmeringanangejala
padapasiendenganedemparudangangguanperna(asanparahataupadapasienyangkondisinya
gagal mem&aik dengan terapi (armakologis$ Kontraindikasi
untukpenggunaan 'entilasi non in'asi'e meliputi hipotensi) muntah)
kemungkinanpneumothoraM dan depressed "ons"iousness$ ,4$
Dipertim&angkan untuk dilakukan pemasangan intu&asi
endotrakeal dan'entilasi in'asi'e jika hipoksemia mem&uruk)
gagal upaya perna(asan)meningkatnya ke&ingungan=penurunan
tingkat kesadaran) dll$ ,/$ Meningkatkan dosis loop diureti" hingga
setara dengan (urosemide 266 mg ,5$ 3ika tidak ada respon terhadap
penggandaan dosis diureti" meskipun tekananpengisian 'entrikel kiri
adekuat (&aik disimpulkan atau diukur se"aralangsung! maka
mulai in(us dopamine 1)2 mikrogram=kg=menit$ Dosis yangle&ih
tinggi tidak dianjurkan untuk meningkatkan diuresis ,-$ 3ika
langkah ,/ dan ,5 tidak menghasilkan diuresis yang adekuat dan
pasientetap terjadi edem paru maka ultra(iltasi terisolasi
'eno'enous harusdipertim&angkan$ 32+.;.Prgn"i" Prognosis
tergantung pada penyakit dasar dan (aktorpenye&a&=pen"etus
yangdapat dio&ati$ *alaupun&anyakpenelitiantelahdilakukan
untuk mengetahui mekanisme terjadinya edema parunonkardiogenik
aki&at peningkatan permea&ilitas kapiler paru)
per&aikanpengo&atan) dan teknik 'entilator tetapi angka
mortalitas pasien masih "ukuptinggiyaitu K 26;$Be&erapa pasien
yang &ertahanhidupakandidapatkan(i&rosis pada parunya dan
dis(ungsi pada proses di(usi gas=udara$Se&agianpasien dapat
pulih kem&ali dengan "ukup &aik +alaupun setelah sakit
&eratdan pera+atan 09U yang lama(1)8)-),-)16)18!$33(A(
IIIPENUTUPEdemparu &ias di&agimenjadikardiogenikdan non
kardiogenik$ Edemaparu non kardiogenik terjadi aki&at dari
transudasi "airan dari
pem&uluh#pem&uluhkapilerparu#parukedalamruanginterstisial
danal'eolusparu#paruyang diaki&atkan selain kelainan pada
jantung$ Kelainan terse&ut &isa diaki&atkanoleh
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik
(osmotik!antara kapiler paru dan al'eoli) dan terjadinya
peningkatan permea&ilitas
kapilerparuyang&isadise&a&kan&er&agai
ma"ampenyakit atauyangseringdise&utdenganacute respiratory
distress syndrom$Sedangkanpadakardiogenikatau edemparu hidrostatik
atau edem hemodinamikkarenain(ark miokars) hipertensi)penyakit
jantung katup) eksaser&asi gagal jantung sistolik= diastolik
dan lainnya$ Bam&aran klinis yang didapat dapat &erupa
kesulitan &ernapas atauperasaan tertekan
atauperasaannyeripadadada$Biasanya terdapat &atuk
yangseringmenghasilkanriak&er&usadan&er+arnamerahmuda$
@erdapat takipneserta denyut nadi yang "epat dan lemah)
&iasanya penderita tampak sangat pu"atdan mungkin sianosis$
Pada pemeriksaan (isik) pada perkusi terdengar
keredupandanpadapemeriksaanauskultasi di dapat ronki
&asahdan&ergelem&ungpada&agian &a+ah dada Pada
pemeriksaan (oto toraks memperlihatkan adanya
in(iltrat#in(iltrat&ilateral yang di(us) kadang#kadang satu
paru#paru terserang le&ih he&at dari paru#parulainnya$
Pemeriksaananalisa gas darahdan9@S"antoraks jugadapatmem&antu
menegakkan diagnosis serta mem&erikan petunjuk
dalampengo&atan$@ermasuk jika kardiogenik) perlu pemeriksaan
EKB danEkhokhardiogra(i$ Pengo&atan edema paru ditujukan kepada
penyakit primer yangmenye&a&kan terjadinya edema paru
terse&ut disertai pengo&atan suporti(terutama
mempertahankan oksigenasiyang adekuat (denganpem&erian
oksigendenganteknik#teknik'entilator!danoptimalisasi
hemodinamik(retriksi "airan)penggunaan diuretik dan o&at
'asodilator pulmonal!$ 34DAFTAR PUSTA/A,$ %arun S dan Sally
>$EdemParuAkut$ 166-$ 0n: Sudoyo *) Setiyohadi B)l+i 0)
Simadi&rata M) SetiatiS)editor$ Bukujar0lmuPenyakitDalam 2th
ed$3akarta:Pusat Pener&itan Departemen 0lmu Penyakit Dalam
:akultasKedokteran Uni'ersitas 0ndonesia$ p$ ,42,#8$ 1$ Soemantri$
16,,$$ardiogenic Pulmonary Edema$ >askah?engkap PKBTTO0
0lmuPenyakitDalam 16,,$ :KU>0R#RSUD DR$Soetomo) p$,,8#-$ 8$
lasdair et al$%oninvasive &entilation inAcute $ardiogenic
PulmonaryEdema$ > Engl 3 Med 1665< 82-: ,.1#2,$ .$ ?orraine
et al$ Acute Pulmonary Edema$ > Engl 3 Med$ 1662<
828:1/55#-4$ 2$ Maria 0$ 16,6$PenatalaksanaanEdemParupadaKasus
&' dan epsis &AP$nestesiaU 9riti"al 9are$ Ool 15 >o$1
Mei 16,6 p$21$ 4$ Koga dan :ujimoto$ Kerley(s A, ) and $ *ine$ >
Engl 3 M 166-elson$ >elson *E) Ed$Edisi ke#,1$ Bagian ke#8$ EB9$
3akarta$ ,--8< 56#5,$ ,2$ MossM)
0ngramR%$Acute#espiratory'istressyndrome$ 0n: %arrison):au"i)
?ogoNs) et al$ %arrisonNs Prin"iple o( 0nternal Medi"ine ,2th
Edition on9D#ROM$ M"Bra+#%ill 9ompanies$ 9opyright 166,$ ,4$
MM"$0edema, %oncardiogenic$ @he En"y"lopaedia o( Medi"al
0magingOolume O00$ Update: 166/$ 'aila&le (rom:
UR?:http:==+++$amershamhealth$"om=med"y"lopaedia=Oolume;16O00=OEDEM;16>O>9RD0OBE>09$asp$
,/$ ?B) >K$Pulmonary 0edema$ @he En"y"lopaedia o( Medi"al
0magingOolume O$,$ Update: 1665$ 'aila&le (rom:
UR?:http:==+++$amershamhealth$"om=med"y"lopaedia=Oolume;16O;16,=pulmonary;16oedema$asp
,5$ Bomersall 9$%oncardiogenic Pulmonary 0edema$ Update: 3une
166-$'aila&le (rom:
UR?:http:==+++$ai"$"uhk$edu$hk=+e&5=non"ardiogeni"WpulmonaryWoedema$
%tm$ ,-$ %aslet 9$Pulmonary 0edema Adult #espiratory 'istress
yndrome$ 0n:Brassi 9) Bram&illa 9) 9osta&el U) >aeije R)
Editors$ Pulmonary Disease$M"Bro+#%ill 0nternational (UK! ltd$
?ondon$ ,---< /44#5-$ 16$ Prihatiningsih B$ Pengaruh dan )ahaya
1as Phosgene Terhadap Pernafasan(Paru#Paru! Manusia$ Update: 166-$
'aila&le (rom: UR?:http:==+++$diagonal$ unmer$a"$id
=edisi1W8=a&strak1W8W/$html$ 1,$ yus 39) Oaron 3) rie((
0$,yponatremia, $erebral Edema, and%oncardiogenic Pulmonary Edema
in 2arathon #unners$ nnals o( 0nternalMedi"ine$ 1 May 1666$ Oolume
,81$ >um&er -< /,,#,.$ 3611$ Bri&ert :) Bayat
S$Pulmonaryedema(Including A#DS!$ 0n: DouglasS)nthoni S) ?eit"h B)
9ro(ton) Editors$ Respiratory Disease$ Ool 00$Bla"k+ell S"ien"e$
?ondon$ 1666< 858#5/$ 18$ Simadi&rata M) Setiati S) l+i)
Maryantono) Bani R) Mansjoer$ Pedoman'iagnosis dan Terapi di )idang
Ilmu Penyakit 'alam$ Pusat 0n(ormasi danPener&itan Bagian 0lmu
Penyakit Dalam :KU0$ 3akarta$ 1666< 165 1.$ ES9$ 1665$ 1uideline
for the 'iagnosis and Treatment of Acute and $hronic,eart -ailure
3445$ European %eart 3ournal$ 1665