BAB I PENDAHULUAN Alam perasaan seseorang dapat berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi tertentu yang dialaminya.Suasana alam perasaan seseorang mungkin normal, meninggi atau bahkan terdepresi. Orang normal dapat mengalami berbagai macam suasana perasaan dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka mampu mengendalikan suasana perasaan dan afeknya. Lain halnya dengan seseorang yang mengalami gangguan pada alam perasaannya. Gangguan alam perasaan adalah suatu kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya kendali perasaan akibat pengalaman subjektif yang berhubungan dengan penderitaan berat.Pasien dengan suasana perasaan yang meninggi yaitu mania, menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran.Pasien dengan suasana perasaan terdepresi (yaitu depresi) merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan dan fikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain dari gangguan susana perasaan adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual dan irama biologis lainnya). Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Alam perasaan seseorang dapat berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi tertentu yang
dialaminya.Suasana alam perasaan seseorang mungkin normal, meninggi atau bahkan terdepresi.
Orang normal dapat mengalami berbagai macam suasana perasaan dan memiliki ekspresi afektif
yang sama luasnya; mereka mampu mengendalikan suasana perasaan dan afeknya. Lain halnya
dengan seseorang yang mengalami gangguan pada alam perasaannya.
Gangguan alam perasaan adalah suatu kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya kendali
perasaan akibat pengalaman subjektif yang berhubungan dengan penderitaan berat.Pasien dengan
suasana perasaan yang meninggi yaitu mania, menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang
meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan
kebesaran.Pasien dengan suasana perasaan terdepresi (yaitu depresi) merasakan hilangnya energi
dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan dan fikiran
tentang kematian atau bunuh diri.
Tanda dan gejala lain dari gangguan susana perasaan adalah perubahan tingkat aktivitas,
kemampuan kognitif, pembicaraan dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas
seksual dan irama biologis lainnya). Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan
fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan.
Sekelompok penyakit yang bervariasi antara berat dan gejala utamanya adalah perubahan mood
yang secara periodik berganti-ganti antara mania dan depresi, biasanya diikuti oleh gejala-gejala
lain yang khas.Gangguan ini dikenal sebagai gangguan afektif bipolar.
BAB II
ISI
DEFINISI
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh
gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup.Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala
penting mania atau hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat
bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.Episode mania yang ekstrim dapat
menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
ETIOLOGI
Penyebab gangguan bipolar multifaktor.Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik
dan gangguan neurotransmiter di otak.Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa
kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan
banyak lagi faktor lainnya.
Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan
mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Penurunan gangguan bipolar juga
ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien gangguan bipolar memiliki sekurangnya
satu orangtua dengan suatu gangguan mood, paling sering gangguan depresif berat.Jika satu
orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya
menderita suatu gangguan mood.Jika kedua orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat
kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita gangguan mood.
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan
kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut
yang benar-benar terlibat.
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti
mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar.Neurotransmitter
tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan
neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A
(MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT).
Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.Terdapat perbedaan
gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar.Melalui pencitraan magnetic
resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah
substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.Tak hanya
itu, Blumberg dkk pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus.Korteks
prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon
emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak
penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf.Bila jumlah
oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.
Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam
Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan
psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress
yang menyertai episode pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik
otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal
intraneuronal.Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak
sinaptik.Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang
lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor
eksternal.
EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan
depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan
prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia
yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi gangguan bipolar belum diketahui dan tidak ada tanda-tanda biologis yang
ditemukan yang berhubungan pasti dengan keadaan penyakit.Studi saudara kembar, studi
keluarga, dan studi adopsi menunjukan bahwa gangguan bipolar merupakan gangguan
genetik.Bahkan, keluarga tingkat pertama dari orang dengan gangguan bipolar memiliki
kemungkinan 7 kali lipat untuk mendapatkan gangguan bipolar.
Seri pertama dari genome-wide association studies (GWAS) untuk gangguan bipolar yang
diterbitkan pada tahun 2007 dan 2008 dan analisi kolaborasi dari 3 penelitian terakhir
memberikan support untuk 2 gen tertentu yaitu ANK3 (ankyrin G) and CACNA1C (alpha 1C
subunit of the L-type voltage-gated calcium channel) dalam sampel 4387 kasus dan 6209
kontrol.ANK 3 adalah suatu protein adaptor yang ditemukan pada segmen awal akson yang
mengatur tegangan pada chanel natrium. ANK 3 dan subunit chanel kalsium diturunkan ke
dalam mouse brain yang merespon litium yang merupakan indikasi mekanisme pengobatan yang
sangat efektif untuk pengobatan gangguan bipolar.
Bukti lebih lanjut untuk hubungan gangguan bipolar dengan CACNA1C telah dilaporkan
pada tahun 2011 dalam sejumlah sampel.CACNAIC pada kromosom 12, mengkodekan subunit
α dari tegangan tipe L-chanel ion kalsium yang ditemukan di otak. Channel kalsium tipe L
inhibitor telah digunakan untuk mengobati gangguan bipolar dan ada juga yang berspekulasi
bahwa setidaknya beberapa mood stabilizers dapat memediasi efeknya melalui pengaturan
channel kalsium pada penyakit bipolar.
Penghambatan litium juga dimediasi oleh G3K3β yang diperkirakan menghasilkan
penurunan molekul yang melibatkan kematian sel dan peningkatan factor neuroprotektif.Selain
itu, GSK3β adalah pengatur utama dari mekanisme sirkadian dan juga merupakan pengatur
mediasi litium yang dianggap sebagai komponen penting dari efek pengobatan litium.
Penelitian tentang gangguan bipolar menemukan adanya mutasi negative pada gen clock
yang biasanya berkontribusi terhadap periode sirkadian dalam hasil manusia meniru prilaku
manik pada tikus. Perilaku manic tersebut adalah hiperaktif, sulit tidur, kecemasan berkurang,
dan lan-lain.Daerah bagian ventral dari otak kaya akan reseptor dopamine.Joseph Coyle
berhipotesis bahwa keberhasilan obat antipsikotik atipikal pada manik akut disebabkan karena
menurunnya aktivitas neuron pada daerah ventral otak.
Studi ekspresi gen merupakan salah satu cara untuk mengukur aktivitas dari gen. Hal ini
telah terbukti berguna untuk menjelaskan patofisiologi gangguan kejiwaan termasuk gangguan
bipolar. Contoh, studi yang membandingkan area tertentu pada jaringan otak post mortem dari
orang dengan gangguan bipolar dengan jaringan otak control (tanpa adanya gangguan bipolar)
secara konsisten menunjukkan bahwa tingkat ekspresi oligodendrit tampaknya menurun pada
jaringan otak dengan gangguan bipolar.
Oligodendrit menghasilkan membrane myelin yang membungkus dan melindungi akson
untuk menghantarkan impuls saraf di otak. Oleh karena itu, hilangnya myelin diperkirakan dapat
mengganggu hubungan antara neuron yang mengarah ke beberapa gangguan pikiran seperti
gangguan bipolar dan penyakit terkait.4 Studi pencitraan otak (brain imaging), orang dengan
gangguan bipolar juga menunjukkan mielinisasi yang abnormal pada beberapa daerah otak yang
berhubungan dengan penyakit ini. Studi neuroimaging structural menunjukkan adanya
mielinisasi yang abnormal pada beberapa daerah otak yang berhubungan dengan gangguan
bipolar.
Menariknya, studi ekspresi gen dan neuroimaging orang dengan skizofrenia dan depresi berat
juga menunjukkan kelainan myelin pada berbagai daerah otak yang menyebabkan adanya
gangguan mood dan psikosis.
Selain itu terdapat studi neuroimaging fungsional yang dilakukan untuk menentukan daerah
otak atau jaringan kortikal spesifik baik keadaan hipoaktif atau hiperaktif pada penyakit
tertentu.Contoh, sebuah metaanalisa oleh Houenou menemukan adanya penurunan aktivasi dan
pengurangan gray matter dalam jaringan otak kortikal yang telah dikaitkan dengan perubahan
emosi pada pasien dengan gangguan bipolar.Sebuah peningkatan aktivasi di ventral pada daerah
limbic mengatur pengalaman emosi dan respon emosional.Ini membuktikan bahwa perubahan
fungsional dan anatomi berhubungan dengan pengalaman dan perubahan emosi.
Sumber lain tentang patofisiologis gangguan bipolar berasal dari penelitian hewan. Sebagai
contoh, peneliti dapat mempelajari perubahan dalam ekspresi gen dengan diberikan induksi pada
otak tikus setelah pemberian obat farmakologis yang digunakan untuk mengobati gangguan
bipolar untuk melihat mekanisme kerja obat.Sebagai contoh, peneliti telah mendemonstrasikan 2
obat yang tidak berhubungan (litium dan valproate) yang digunakan untuk mengobati gangguan
bipolar baik peningkatan protein sitoprotektik Bcl-2 di korteks frontal dan hipokampus pada otak
tikus.
GEJALA KLINIS
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania
I. Episode depresi
a. Gambaran umum
Retardarsi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling lazim timbul walaupun
agitasi juga terlihat terutama pada pasien usia lanjut. Meremas-remas tangan dan menarik
rambut merupakan gejala yang sering pada agitasi.Umumnya pasien depresi memiliki
postur tubuh yang bungkuk, tidak ada gerakan spontan, serta tatapan mata menghindar
dengan memandang ke bawah.
b. Mood, afek, perasaan
Depresi merupakan kunci gejala walaupun 50% pasien menyangkal perasaan depresi
serta secara umum tidak tampak depresi.Anggota keluarga atau rekan kerja sering
membawa atau mengirim pasien ini untuk ditangani karena penarikan diri secara sosial
dan aktivitas umum yang berkurang.
c. Pembicaran
Banyak pasien depresi mengalami penurunan laju dan volume bicara.Mereka
memberikan jawaban terhadap pertanyaan yang hanya membutuhkan satu kata dan
tampak terlambat menjawab pertanyaan.
d. Gangguan persepsi
Pasien depresi dengan waham atau halusinasi dikatakan memiliki episode depresif berat
dengan gambaran psikotik.Bahkan bila tidak ditemukan waham atau halusinasi, beberapa
klinis menggunakan istilah depresi psikotik terhadap pasien yang secara umum
mengalami depresi seperti tidak bersuara, tidak mandi, membuang kotoran
sembarangan.Pasien tersebut lebih baik dijelaskan memiliki ciri katatonik.
e. Isi pikir
Pasien depresi umumnya memiliki pandangan negatif mengenai dunia dan diri mereka.Isi
pikiran mereka bisa mencakup pikiran yang berulang yang tidak bersifat waham
mengenai kehilangan, rasa bersalah, bunuh diri, dan kematian.Sekitar 10% pasien depresi
memiliki gejala gangguan pikiran yang nyata berupa blocking pikiran dan sangat miskin
isi pikir.
f. Sensorium dan kognisi
Orientasi
Hampir seluruh pasien depresi masih memiliki orientasi baik terhadap waktu, tempat,
orang, dan situasional walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup
energi atau minat untuk menjawab pertanyaan mengenai hal ini selama wawancara.
Memori
50-75% pasien depresi memiliki hendaya kognitif , kadang-kadang disebut sebagai
pseudo demensia depresif. Pasien ini sering mengeluh konsentrasi terganggu dan
mudah lupa.
Kontrol impuls
10-15% pasien depresi melakukan bunuh diri dan sekitar 2/3 pasien memiliki ide
bunuh diri. Pasien depresi dengan ciri psikotik sering berpikir untuk membunuh orang
lain sehubungan dengan wahamnya tetapi kebanyakan pasien depresi seringnya tidak
memiliki motivasi atau kekuatan untuk bertindak secara impulsive atau kasar. Pasien
dengan gangguan depresif berisiko lebih tinggi terhadap bunuh diri saat keadaan
mereka membaik dan memperoleh kembali energy yang dibutuhkan untuk melakukan
usaha bunuh diri.Antidepresan dalam jumlah besar kepada pasien depresi merupakan
tindakan klinis yang tidak bijak terutama obat trisiklik pada saat pasien dipulangkan
dari rumah sakit.
Daya nilai dan tilikan
Daya nilai pasien paling baik diperiksa dengan memperhatikan tindakan pasien di
masa lalu serta prilaku mereka saat wawancara.Tilikan pada pasien depresif terhadap
kelainan yang mereka alami biasanya berlebihan.Pasien melebih-lebihkan gejala,
gangguan, dan masalah hidup mereka.Sulit untuk meyakinkan pasien bahwa dapat
terjadi perbaikan.
Taraf dapat dipercaya
Dalam wawancara dan pembicaraan, pasien depresi melebih-lebihkan hal yang buruk
dan menutupi hal yang baik.Kesalahan klinis yang sering terjadi adalah begitu saja
mempercayai pasien yang mengaku bahwa pengobatan antidepresan sebelumnya
tidak berhasil.Penyampaian informasi yang membantu mungkin mustahil pada
seseorang dengan depresi.
II. Episode manik
a. Gambaran umum
Pasien manik tereksitasi, banyak bicara, kadang menghibur, dan seringnya
hiperaktif.Pada suatu waktu, mereka secara umum membutuhkan pengikatan dan
suntikan intramuscular obat sedative.
b. Mood, afek, perasaan
Pasien manik biasanya euphoria tetapi mereka mungkin juga iritabel khususnya ketika
muncul manik.Pasien ini memiliki toleransi rendah terhadap frustasi yang dapat
mengarahkan kearah marah dan bermusuhan.Pasien manik dapat labil secara emosi,
berganti dari tertawa ke iritabilitas depresi dalam hitungan menit atau jam.
c. Pembicaraan
Pasien manik tidak dapat disela ketika mereka sedang berbicara dan mereka sering
menjadi pengganggu bagi orang-orang di sekeliling mereka.Pembicaraan mereka sering
terganggu.Ketika manik menjadi lebih intens, pembicaraan semakin keras, semakin
cepat, dan sulit diartikan kemudian diisi dengan lelucon, sajak, bermain dengan kata-kata,
sera tidak relevan ketika manik semakin meningkat.Pada tingkat manik yang lebih besar,
asosiasi menjadi longgar, kemampuan untuk berkonsenrasi memudar, serta adanya flight
of idea, word salad, dan timbul neologisme.Pada manik akut, pembicaraan dapat benar-
benar inkoheren dan tidak dapat dibedakan dengan orang skizofrenia.
d. Gangguan persepsi
Waham timbul pada 75% pasien manik.Waham manik yang kongruen mood sering
berkenaan dengan kemakmuran, kemampuan yang luar biasa, atau kekuatan.Waham
bizar dan tidak kongruen mood dan halusinasi juga terdapat pada manik.
e. Pikiran
Isi pikir pasien manik mencakup tentang kepercayaan diri dan membesarkan diri.Pasien
manik sering mudah teralih perhatiannya dan fungsi kognitif pada pasien manik ditandai
dengan arus gagasan yang tidak tertahan dan dipercepat.
f. Sensorium dan kognisi
Walaupun defisit kognitif pasien skizofrenia telah banyak didiskusikan, hanya sedikit
tulisan tentang defisit yang serupa pada pasien gangguan bipolar 1 yang dapat memiliki
defisit kognitif ringan.Defisit kognitif yang dilaporkan dapat diartikan mencerminkan
disfungsi korteks difus.Secara kasar, orentasi dan memori masih baik walaupun sejumlah
pasien manik dapat sedemikian euphoria hingga mereka menjawab tidak benar.Emil
Kraepelin menyebut gejala ini sebagai delirious mania”.
g. Kendali impuls
Sekitar 75% pasien manik bersifat menyerang dan mengancam.Pasien manik berupaya
bunuh diri dan membunuh tetapi insiden prilaku ini tidak diketahui.Pasien yang
mengancam orang penting (seperti presiden Amerika Serikat) lebih sering pada pasien
gangguan bipolar 1 dari pada pasien dengan skizofrenia.
h. Penilaian dan tilikan
Gangguan dalam penilaian merupakan tanda khas pasien manik.Mereka dapat melanggar
hukum dalam hal kartu kredit, aktivitas seksual, serta keuangan dan kadang-kadang
melibatkan keluarga mereka yang mengalami masalah keuangan.Pasien manik juga
memiliki tilikan rendah terhadap gangguan mereka.
i. Taraf dapat dipercaya
Pasien manik dikenal tidak dapat dipercaya informasinya oleh karena sering berbohong
dan menipu.
KLASIFIKASI
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:
1. Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik.Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan
untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
2. Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode
manik.
3. Siklotimia
Merupakan bentuk ringan dari gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi
yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresi mayor.
4. Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria gangguan bipolar I dan II.
Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat
didiagnosa gangguan bipolar I dan II.
DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari
keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam
DSM-IV atau ICD-10.
Pembagian menurut DSM-IV:
Gangguan Mood Bipolar I
1. Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal
a. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor
sebelumnya.
b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan
waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
2. Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
Saat ini dalam episode manik:
a. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau
campuran.
b. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan.
c. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum.
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
3. Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
a. Saat ini dalam episode campuran
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak
bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan
psikotik yang tidak diklasifikasikan
d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
4. Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
a. Saat ini dalam episode hipomanik
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran
c. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya
social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan
dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
5. Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
a. Saat ini dalam episode depresi mayor
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, dan
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
6. Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran
atau episode depresi.
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode
hipomanik.
Gangguan Siklotimia
a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania
dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk
Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria
A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun
Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau
episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode
depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)
d. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak
dapat diklasifikasikan.
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
I. Gejala klinis
Dua gejala dasar di dalam gangguan mood adalah gejala yang terdapat pada manik dan
depresi. Episode depresi dapat terjadi pada gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I.
Perbedaan episode depresi antara depresif bera dan gangguan bipolar I sukar ditentukan.
Untuk membedakannya hanya berupa riwayat pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan
gangguan masa yang akan datang. Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki keadaan
campuran berupa manik dan depresi. Biasanya berlangsung singkat (beberapa menit sampai
beberapa jam pada episode depresi selama episode manik).
1. Episode depresif2
Mood yang depresif dan hilangnya minat atau kesenangan adalah kunci dari gejala
depresi. Pasien dapat mengatakan bahwa meraka merasa sedih, tidak ada harapan, tidak
berharga. Pasien dengan depresi memiliki mood yang khas dari emosi normal ketika
mengalami kesedihan atau berkabung. Pasien sering menggambarkan gejala depresi
sebagai satu penderitaan emosi yang sangat mendalam serta kadang-kadang mengeluh
tidak dapat menangis.
Sekitar dua pertiga pasien berpikir untuk melakukan bunuh diri dan 10-15% melakukan
bunuh diri. Pasien yang baru dirawat dengan percobaan bunuh diri atau memiliki ide
bunuh diri memiliki risiko seumur hidup yang lebih besar untuk berhasil melakukan
bunuh diri daripada yang belum pernah dirawat ke rumah sakit. Beberapa pasien tidak
menyadari adanya depresi dan tidak mengeluh adanya gangguan mood walaupun mereka
menunjukan adanya penarikan diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya
menarik bagi mereka. Hampir emua pasien depresi (97%) mengeluh berkurangnya
energy, sulit menyelesaikan tugas, merasa terganggu di sekolah atau tempat kerja, dan
memiliki motivasi yang menurun untuk menangani proyek baru. Sekitar 80% mengeluh
sulit tidur terutama terbangun sangat pagi hari (yang merupakan insomnia terminal) serta
terbangun berulang pada malam hari dan pada saat terbangun pasien merenungkan
masalahnya. Banyak pasien mengalami penurunan napsu makan dan penurunan berat
badan akan tetapi ada beberapa pasien mengalami hal kebalikannya. Pasien tersebut di
dalam DSM-IV-TR termasuk ciri atipikal.
24
Ansietas adalah gejala depresi yang sering dan mengenai 90% pasien depresi. Berbagai
perubahan asupan makanan dan istirahat dapat memperburuk penyakit medis yang telah
ada seperti diabetes, hipertensi, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit jantung.
Gejala vegetative lainnya adalah menstruasi abnormal dan menurunnya minat serta
kinerja di dalam aktivitas seksual. Ansietas (termasuk serangan panic), penyalahgunaan
alcohol, dan keluhan somatic (konstipasi, sakit kepala) sering mempersulit terapi depresi.
Sekitar 50% pasien menunjukkan adanya variasi gejala diurnal yang bertambah parah
pada pagi hari dan berkurang pada sore hari. Ada pun gejala kognitif seperti
ketidakmampuan berkonsentrasi dan hendaya dalam berpikir.
a. Depresi pada anak dan remaja
Fobia sekolah dan menempel terus pada orang tua dapat merupakan gejala depresi
pada anak. Buruknya kinerja sekolah, penyalahgunaan zat, prilaku antisosial,
berganti-ganti pasangan seksual, bolos sekolah, dan melarikan diri dapat menjadi
gejala depresi pada remaja.
b. Depresi pada usia lanjut
Depresi lebih sering ditemukan pada orang uasia lanjut daripada depresi pada
populasi umum. Depresi pada orang lanju usia berhubungan dengan keadaan
sosioekonomi yang rendah, kematian pasangan, penyakit fisik yang sudah ada dan
isolasi social. Depresi pada usia lanjut kurang terdiagnosis dan tidak diobati terutama
oleh dokter umum. Gangguan somatic pada lanjut usia menyebabkan gejala depresi
sulit dikenali.
2. Episode manik2
Mood yang meningkat, ekpansif, atau iritabel adalah tanda khas episode manik. Mood
yang meningkat dapat berupa euphoria dan dapat menyebabkan penyangkalan counter-
transferential penyakit tersebut oleh klinisi yang tidak berpengalaman. Pasien sering
menunjukan gejala perubahan mood seperti euphoria (dominan) pada awal perjalanan
penyakit dan berubah menjadi iritabilitas di kemudian hari.
25
Terapi pasien manik di bangsal perawatan dapat dipersulit dengan pengujian mereka
terhadap batasan peraturan bangsal, kecenderungan mengalihkan tanggung jawab
terhadap perbuatan mereka kepada orang lain, dan eksploitasi terhadap kelemahan orang
lain.
Judi patologis, kecenderungan menanggalkan pakian di tempat umum, menggunakan
pakaian dan perhiasan dengan warna mencolok dengan kombinasi yang tidak biasa dan
aneh serta ketidakpedulian terhadap hal-hal kecil (misalnya lupa menutup telepon)
merupakan gejala khas gangguan manik. Pasien bertindak secara impulsive di waktu
bersamaan dengan rasa yakin dan bertujuan. Pasien manik sering memiliki preokupasi
terhadap gagasan keagamaan, politik, keuangan, seksual, atau ide kejar yang dapat
berubah menjadi waham yang rumit. Kadang-kadang, pasien manik mengalami regresi
dan bermain-main dengan urine dan fesesnya.
a. Mania pada remaja
Mania pada remaja sering salah didiagnosis sebagai gangguan kepribadian antisosial
atau skizofrenia. Gejala mania pada remaja dapat mencakup psikosis,
penyalahgunaan alcohol atau zat lain, upaya bunuh diri, masalah akademik,
pemikiran fisiologis, gejala gangguan obsesif-kompulsif, berbagai keluhan somatic,
iritabilitas yang jelas sehingga mengakibatkan perkelahian, dan prilaku antisosial lain.
26
II.
Penatalaksanaan1
28
29
30
Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB:
1. Stabilisator Mood
a. Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Ia lebih
superiorbila dibandingkan dengan plasebo.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan dalam bentuk
utuhhanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi
rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis
hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan
terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi
keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk
terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L,
tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi
bila dosis ≥ 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan
berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati
dapat pula terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel.
Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia,
defisist memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium,
hemodialisis harus segera dilakukan.
Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah
intoksikasilitium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang
mengonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan
untuk banyak meminum air.
31
Pemeriksaan Laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid,
harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun,
pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan
fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid
diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita Hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.
Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita
dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan
litium selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis. Kadar litium darahnya harus
dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan.
Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan
psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus
litium terhadap ibu harus didiskusikan.
b. Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.
Valproat tersedia dalam bentuk:
Preparat oral;
o Sodium divalproat
tablet salut, proporsi antaraasam valproat dan sodium valproat adalah sama
(1:1)
o Asam valproat
o Sodium valproat
o Sodium divalproat
kapsul yang mengandungpartikel-partikel salut yang dapat dimakan
secarautuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
o Divalproat
Dalam bentuk lepas lambat, dosis sekalisehari.
Preparat intravena
32
Preparat supositoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi
puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan
sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat
bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum
bersamaan dengan makanan.
Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan
menurun biladiet mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar
antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan
konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20
mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai
konsentrasi serum 45- 125 mg/mL.
Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit
serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproate dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100
mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan
GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada
anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya