8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
1/43
1
BAB I
PENDAHULUAN
Dinding toraks dan pleura merupakan bagian dari tubuh yang cukup penting. Kelainan
pada dinding toraks dan pleura dapat menyebabkan gangguan pada pernapasan dan tidak
jarang berujung dalam kematian. Walaupun cukup banyak kelainan yang dapat ditemui pada
dinding toraks dan pleura, kasus trauma toraks ternyata cukup banyak ditemui dalam
perawatan gawat darurat rumah sakit. 1
Untuk trauma toraks sendiri, secara keseluruhan angka mortalitas akibat trauma toraks
adalah 10 %. Dimana trauma toraks menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma
yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit
dan banyak kematian seharusnya dapat di cegah dengan meningkatkan kemampuan
diagnostik dan terapi. Mayoritas kasus trauma toraks diatasi dengan tindakan teknik prosedur
yang diperoleh oleh dokter saat mengikuti kursus penyelamatan kasus trauma toraks. Untuk
itu pentingnya seorang dokter mengetahui prinsip penanganan kasus trauma toraks dan
kelainan pleura lainnya untuk menurunkan angka mortalitas akibat penanganan yang salah.
Diharapkan setiap kasus yang perlu tindakan pembedahan di dinding toraks dan pleura dapat
dilaksanakan dengan tepat dan cepat.1,2
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
2/43
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan FisiologiThorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic
inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang
disusun oleh vertebra torakal, costae, sternum, muskulus, dan jaringan ikat. Rongga
thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat dibagi ke
dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum.
Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum
terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ
penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cava,
esofagus, trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan pintu masuk rongga thoraks yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan
kanan (lateral), serta manubrium sterni(anterior). Thoracic inlet memiliki sudut
deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior.
Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga
thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi
ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah costae dan anterior oleh
processus xiphoideus.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
3/43
3
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
4/43
4
Gambar 1 : Dinding Thorax (Gambar dikutip dari : Moore, Keith L, 2007)
A. Dinding toraks
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding toraks
adalah costae, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula.
Jaringan lunak yang membentuk dinding toraks adalah otot serta pembuluh darah
terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.2
B. Kerangka dinding toraks
Kerangka dinding toraks membentuk sangkar toraks osteokartilogenous yang
melindungi jantung, paru-paru dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar).
Kerangka torak terdiri dari:2
1. Vertebra toraksika (12) dan diskus intervertebralis.
2. Costae (12 pasang) dan cartilago kostalis.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
5/43
5
3. Sternum.
Costae adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan membatasi bagian
terbesar sangkar toraks terdiri dari:2
1. Ketujuh (kadang-kadang delapan) kostae I disebut kosta sejati (vertebrosternal)
karena menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago kostalis.
2. Kosta VIII sampai kosta X adalah kosta tak sejati (vertebrokondral) karena
kartilago kostalis masing-masing kosta melekat pada kartilago kostalis tepat
diatasnya.
3. Kosta XI dan kosta XII adalah kosta bebas atau kosta melayang karena ujung
kartilago kostalis masing-masing kosta berakhir dalam susunan otot abdomen
dorsal.
Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral
sangkar toraks. Sternum terdiri atas tiga bagian: manubrium sterni, corpus sterni, dan
processus xiphoideus.
C. Dasar toraks
Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus dan merupakan
struktur yang menyerupai kubah (dome-like structure). Diafragma membatasi
abdomen dari rongga torak serta terfiksasi pada batas inferior dari sangkar toraks.
Diafragma termasuk salah satu otot utama pernapasan dan mempunyai lubang untuk
jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esophagus.2
D. Rongga toraks (Cavitas thoracis)
Rongga thorax adalah suatu ruangan yang ditutupi oleh dinding thorax, yang terdiri
dari 3 kompartemen:
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
6/43
6
Gambar 2 : Rongga Thorax (Gambar dikutip dari : Moore, Keith L, 2007)
Dua kompartemen lateral cavum pulmonal yang terdiri dari paru-paru dan
pleura
Satu kompartemen sentral mediastinum yang terdiri dari : jantung,
pembuluh darah besar pars thorakalis, trakea pars thorakalis, oesofagus, timus,
dn struktur lainnya (Moore,2007).
Rongga mediastinum terdiri dari bagian superior dan inferior, dimana
bagian yang inferior dibagi menjadi : mediastinum anterior, medius, dan
superior.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
7/43
7
Gambar 3 : Pembagian Mediastinum (Gambar dikutip dari : Lawrence M, http
://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpab.htm)
a. Mediastinum Superior
Mediastinum superior dibatasi oleh :
Superior : Bidang yang dibentuk oleh vertebrae Th I, costae I dan
incisura jugularis.
Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke vertebrae Th IV
Lateral : Pleura mediastinalis
Anterior : Manubrium sterni.
b. Mediastinum Inferior
Mediastinum inferior dibagi menjadi : mediastinum anterior, medius, dan superior.
Mediastinum anterior dibatasi oleh :
Anterior : Sternum
Posterior : Pericardium
Lateral : Pleura mediastinalis
Superior :Plane of sternal angle
Inferior : Diafragma.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
8/43
8
Mediastinum anterior terdiri dari : Timus, lemak, dan kelenjar limfe
(Lawrence M).
Mediastinum medius dibatasi oleh :
Anterior : Pericardium
Posterior ; Pericardium
Lateral : Pleura mediastinalis
Superior :Plane of sternal angle
Inferior : Diafragma
Mediastinum medius terdiri dari : Jantung, pericardium, aorta, trakea, bronkus
primer, kelenjar limfe (Lawrence M).
Mediastinum posterior dibatasi oleh :
Anterior : Pericardium
Posterior : Corpus VTh 512
Lateral : Pleura mediastinalis
Superior :Plane of sternal angle
Inferior : Diafragma
Mediastinum posterior terdiri dari : aorta desenden, oesofagus, vena azigos,
duktus thoracicus (Lawrence M).
Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru paru, pleura
terdiri dari 2 lapis yaitu:
1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paruparu
2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding toraks
Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong
tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit
cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.
Inervasi dinding toraks
o Terdapat 12 pasang saraf spinal torakalis yang menginervasi.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
9/43
9
o Setelah keluar dari foramen IV, saraf spinalis torakal terbagi menjadi
anterior dan posterior primary rami
o Anterior rami saraf T1-T11 membentuk saraf intercostal yang berjalan
sepanjang celah intercostal. Anterior ramus T12 saraf subcostal
o Posterior rami berjalan kearah posterior melewati lateral dari prosesus
artikulare dari vertebra untuk mensuplai sendi, otot, dan kulit pada
punggung di bagian torakal.
Vaskularisasi dinding toraks
o Pola vaskularisasi sesuai dengan struktur rangka toraks, yaitu berjalan di
celah intercostal dan parallel terhadap rusuk.
o Arteri:
Thoracic aorta, melalui posterior intercostal dan subcostal
Subclavian artery, melalui internal thoracic dan supreme
intercostal arteries
Axillary artery, melalui superior dan lateral thoracic arteries
o Vena:
Vena intercostal berjalan bersama arteri dan saraf intercostal dan
terletak paling superior dari costal grooves.
Terdapat 11 vena intercostal posterior dan 1 vena subcostal ditiap
sisinya. Vena intercostal posterior bernastomosis dengan vena
intercostal anterior.
Hampir seluruh vena intercostal posterior berakhir di
azygous/hemiazygous venous systemyang akan membawa darah ke
SVC.
Vena intercostal anterior berakhir di internal thoracic vein, dan
dibawa ke vena subklavian dan menuju SVC.
Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan, yaitu m.interkostalis dan diafragma,
yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap masuk melalui
trakea dan bronkus.2
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
10/43
10
Jaringan paru sendiri terdiri dari jutaan alveolus yang dapat mengembang dan
mengempis. Tergantung mengembang atau mengecilnya rongga dada. Dinding dada yang
mengembang akan menyebabkan paru-paru mengembang sehingga udara terhisap ke
alveolus. Sebaliknya bila m.interkostalis melemas, dinding dada akan mengecil kembali dan
udara terdorong keluar. Sementara itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan naik
ketika tidak berkontrasi. Ketiga faktor ini, yaitu lenturnya dinding toraks, kekenyalan
jaringan paru, dan tekanan intra abdomen menyebabkan ekspirasi jika otot interkostal dan
diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian ekspirasi
merupakan kegiatan yang pasif.2,3
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
11/43
11
Gambar 4. Anatomi Rongga Toraks dan Fisiologi Pernapasan
Jika pernapasan gagal karena otot pernapasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat
dibuat dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang didalam toraks bersamaan dengan
mengembangnya toraks. Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada,
kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan
respirator atau pada resusitasi dengan napas buatan mulut ke mulut.1,2
Sementara rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh
pleura viseralis dan parietalis. Pleura viseralis melekat langsung pada paru-paru. Sedangkan
pleura paritealis merupakan selaput paru yang melekat langsung pada dinding dada. Pleura
visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut
rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi
oleh selaput tersebut. Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan
menyebabkan udara masuk ke rongga pleura, sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura
parietalis dan paru tidak lagi ikut dengan gerak napas dinding toraks dan diafragma. Hal ini
terjadi pada pneumotoraks yang akan dibahas lebih lanjut setelah ini.1,2
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
12/43
12
Gambar 5. Anatomi Pleura
Kelainan Kongenital
1. Pektus Ekskavatum (dada cekung)
Insiden 1: 300 atau 1 : 400. Penyebab tidak jelas. Pasien biasanya tidak mengeluh ada
kelainan, namun dirasakan makin bertambah sepanjang usia. Sternum dan kartilago
costae bagian bawah tertekan dan biasanya iga pertama dan kedua normal. Kelainan
EKG terkadang didapatkan dengan postur tubuh berubah yaitu perut turun, lordosis,
dan bahu turun. Terapi yang dilakukan dengan pembedahan yaitu pembebasan
sternum dan iga dengan reposisi dan fiksasi.
2. Pektus karinatum
Insidensi Pektus karinatum lebih jarang dibandingkan pektum eksarvatum. Gejalanya
sternum tampak menonjol ke depan. Terapi dilakukan dengan pembedahan yaitu
reseksi melalui insisi submamaria untuk tujuan kosmetik.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
13/43
13
3. Kelainan sternum
Insidensi lebih jarang lagi. Terjadi karena kegagalan fusi sentral dari sternum yang
membuat timbulnya celah sternum pada minggu ke 8.
4. Kelainan Iga
Kelainan Iga dapat terjadi dengan tidak adanya iga, kelebihan iga dan penyatuan iga.
Dapat terjadi sindrom thoracic outlet yaitu gejala penekanan arteri dan vena
subklavia. Terapi dengan mengangkat Iga servikal/ Iga 1.
2.2. Trauma Toraks
2.2.1. Definsi
Trauma toraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang dapat
menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari cavum toraks yang disebabkan
oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat toraks akut.
Cedera toraks yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan napas, hemotoraks
besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, flail chest, pneumotoraks terbuka dan
kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini harus didiagnosa secepat mungkin, dan
penanganan dilakukan secepat mungkin untuk mempertahankan pernapasan, ventilasi paru,
dan perdarahan. Trauma toraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang
umumnya berupa trauma tumpul dinding toraks. Dapat juga disebabkan oleh karena trauma
tajam melalui dinding toraks. Sering kali tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan
penderita bukan merupakan tindakan operasi, tetapi seperti membebaskan jalan napas,
aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga perikardium, dan menutup sementara luka dada.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
14/43
14
Tetapi kadang diperlukan torakotomi darurat. Luka tembus didada harus segera ditutup
dengan jahitan yang kedap udara.1,2,4,5
2.2.2. Patofisiologi
Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma toraks. Hipokasia
jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh
karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh
kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratoraks (contoh :
tension pneumotoraks, pneumotoraks terbuka). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan
hipoksia seluler yang berkelanjutan kepada hipoksia jaringan. Hipoksia pada jaringan
menyebabkan ransangan terhadap sitokin yang dapat memacu terjadinya Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis.
Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan
intratoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh
hipoperfusi dari jaringan ( syok ).4
MEKANISME TRAUMA TORAKS
Trauma Tumpul
Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan,
dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada
melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah
60 dari sternum, dimana iga iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang.
Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60 dari
sternum dan bagian posterior.2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan
costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. 3 Robekan akan menyebabkan
cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan
dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh
sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi
robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab
atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh
ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang
membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang
mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi,
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
15/43
15
hematoma, kontusio, atau pneumatocele.4Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan
gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara
udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin
besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paruparu. Berat ringannya cedera
paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5Ledakan dalam
ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang
malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru
adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder
dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian
mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera
yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan
tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8
Trauma Tembus/ Tajam
Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat
ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif. Luka yang masuk atau keluar
dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma.
Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ2
di abdomen.9
Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,
sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena
pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang,
seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang
mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan
cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang
diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.10
2.2.3. Prinsip Penanganan Trauma Toraks4,5
Prinsip :
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum
(primary surveysecondary survey).
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
16/43
16
Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah : anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis, dan terapi secara konsekutif
(berturutan).
Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya dilakukan bila pasien stabil), adalah :portable x-ray, portable bood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan
melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.
Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk
menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan
nyawa.
Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan oleh tim yang
telah mendapat pelatihan ATLS (advance Trauma Life Support).
Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma toraks, intervensi dini
perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.
Kebanyakan kasus trauma toraks yang mengancam nyawa diterapi dengan
mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau dekompresi toraks
dengan jarum
Primary Survey
1. Airway :4
Assessment :
Perhatikan patensi airway
Dengar suara napas
Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada.
Management :
Inspeksi orofaring secara tepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw
thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas.
Reposisi kepala, pasang collar-neck
Lakukan cricothyroidotomy atau tracheostomi atau intubasi (oral/nasal).
2. Breathing :4
Assesment :
Periksa frekuensi napas.
Perhatikan gerakan respirasi
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
17/43
17
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management :
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu. Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open
pneumotoraks, hemotoraks, flail chest.
3. Circulation :4
Assesment :
Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi.
Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis).
Management :
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi eksplorasi vaskular emergency
2.2.4. Kelainan Akibat Trauma Toraks
Fraktur Iga
Merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami trauma,
perlukaan pada iga sering bermakna. Fraktur iga dapat tunggal atau multipel. Fraktur pada
iga merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada.
Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, karena luas permukaan trauma yang
sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Perlu diperiksa adanya kerusakan pada
organ intra-toraks dan intra-abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen
(hepar atau spleen) bila terdapat fraktur iga VII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus
neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brankialis. a/v subklavia, dsb.),
bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula. Diagnosis ditentukan dengan
gejala dan tanda nyeri lokal. Nyerinya berupa nyeri lokal dan nyeri kompresi kiri-kanan
atau depan-belakang, dan nyeri pada gerak napas. Nyeri pada pergerakan umumnya akibat
terbidainya iga terhadap dinding toraks secara keseluruhan menyebabkan gangguan
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
18/43
18
ventilasi. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung,
trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Yang paling
sering mengalami trauma adalah iga begian tengah ( iga ke4 sampai ke9 ). 2,4,6
Penatalaksanaan :
1. Fraktur 1-2 iga atau gerak dada masih memadai dan teratur serta tidak ada penyulit
lainkonservatif (analgetika atau anestetik).
2. Fraktur > 2 iga : waspada kelainan lain (edema paru, hemotoraks, pneumotoraks).
3. Pemasangan bidai rekat (adhesive strapping) tak ada manfaatnya. Bidai rekat ini
menganggu pengembangan rongga dada, menganggu gerakan napas, dan dapat
menyebabkan dermatitis, sedangkan untuk mengurangi nyeri tidak lebih baik daripada
analgesik.
4. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematoroaks,
atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah :
Analgetik yang adekuat / anestesi blok (intercostal block) segmen kaudal
dan kranial yang patah.
Bronchial Toilet
Cek lab berkala : Hb, Ht, Leukosit,Trombosit, dan analisis gas darah.
Cek foto rontgen.
5. Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti :
pneumotoraks, hematotoraks, dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang
mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/ tindakan
yang adekuat (analgetik, bronchial toilet, cek lab dan rontgen), sehingga dapat
menghindari komplikasi.
Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret akibat nyeri dapat mengakibatkan
insiden atelektasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya
penyakit paruparu.1
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
19/43
19
Gambar 6. Anestesi interkostal blok
F lail Chest
Flail chest adalah area toraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga
multipel berurutan 2 iga, dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya
dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah : terbentuk area flail segmen
yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan
yang ada. Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan
keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua
atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen
mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan
parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan
menyebabkan hipoksia yang serius. 3,4,6
Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi,
sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara masuk
pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.
Fraktur iga manapun dapat menimbulkan flail chest. Dinding dada akan mengambang ini
disertai dengan hemotoraks, pneumotoraks, hemiperikardium maupun hematoma paru yang
akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat timbul yaitu insufisiensi
respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelektasis dan berikut pneumonia
dapat berkembang.4,5
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
20/43
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
21/43
21
pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan
sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran
yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.
Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi
yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi.
Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Bila ada kontusio
jaringan paru dan menyebabkan gagal napas biasanya perlu napas buatan dengan
ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan
intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan
pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap.
Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian
kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan
intubasi dan ventilasi.
Gambar 9. Flail Chest dengan Keadaan saat Inspirasi dan Ekspirasi
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
22/43
22
Pneumotoraks
Pneumotoraks terjadi diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura
viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat
trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. 1,7
Ciri-ciri :7
Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru.
Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak
mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi.
Penderita akan mengeluh sesak nafas, nyeri pada dada tiba-tiba serta unilateral, dan
batuk-batuk.
Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada
perkusi hipesonor.
Dapat teraba krepitasi karena emfisema subkutan.
Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik
pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau ke
5, anterior dari garis mid-aksilaris.
Gambar 10. Simple Pneumotoraks
Penatalaksanaan :
Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan
mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSDdengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
23/43
23
pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif
tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada
penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat
menjadi life threatening tension pneumotoraks, terutama jika awalnya tidak diketahui
dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi
sebelum penderita ditransportasi/rujuk.2,7
Indikasi pemasangan WSD pada pneumotoraks karena trauma tajam atau
trauma tembus toraks :1,2
Bila sesak napas atau gangguan napas
Bila gambaran udara pada toraks lebih dari rongga torak sebelah luar.
Bila penderita memerlukan anestesia umum oleh karena sebab lain.
Bila ada pneumotoraks bilateral
Bila ada tension pneumotoraks setelah dipungsi
Bila ada hematotoraks setelah dipungsi
Bila pneumotoraks yang tadinya konservatif pada pemantauan selanjutnya
memburuk.
Gambar 11. surface marking for chest drain insertion & chest tube insertion
Pneumotoraks Terbuka
Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan
pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan
tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea makaudara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
24/43
24
lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa
steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan
akan terjadi efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka,
mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk
menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang
harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan
terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumotoraks
kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan
adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi
dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.1,4,7
Gambar 12. Open Pneumotoraks
Gambar 13. sided occlusive dressing
Tension Pneumotoraks
Suatu pneumotoraks yang progresif dan cepat sehingga membahayakan jiwa penderitadan dalam waktu yang tidak lama. Keadaan ini dapat terjadi karena udara yang keluar dari
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
25/43
25
paru-paru masuk ke rongga pleura tidak dapat keluar yang kemudian menyebabkan tekanan
pleura yang meningkat terus. Perlu tindakan segera untuk membebaskan paru-paru dan
mediastinum dari desakan. Tension Pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve
(fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada
masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara
yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di
intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi
berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta
akan menekan paru kontralateral. Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah
komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada
penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumotoraks dapat timbul
sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam
dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan
kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding
dada juga dapat menyebabkan tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau
luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan
mekanisme flap-valve. Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang
belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). 2,3,4,7
Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak
boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks
ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi
trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan
manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumotoraks dan tamponade
jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan
hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumotoraks dapat
membedakan keduanya. 2,7
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
26/43
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
27/43
27
Gambar 15. Toracosentesis
Hemotoraks
Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh
darah interkostal atau arteri mamaria interna yang disebabkan oleh trauma tajam atau
trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya
hemotoraks. Hemotoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding
dada. Luka di pleura viseral umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Didalam rongga dada
dapat terkumpul banyak darah tanpa gejala yang menonjol. Kadang gejala dan tanda anemia
atau syok hipovolemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Biasanya
perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut
yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang
dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura,
mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai
dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga
memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma
traumatik. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi
operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari
selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara
cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
28/43
28
jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi
bedah harus dipertimbangkan.3,4
Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam
rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah
sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma
tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat
adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai
tension pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks
lalu mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.
Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang
dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif
adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi
rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan
kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura
dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan
dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi
puting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya.
Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi.
Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut
membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar
kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan
torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus
sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap
lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi. Selama
penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada
(chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti
yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik
untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah
anterior medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula
harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena
kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial
menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang
sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.2,4,5
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
29/43
29
Gambar 16. Hemotoraks masif
Cedera Trakea & Bronkus
Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus,
manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna,
hemopneumotoraks, krepitasi subkutan dan gawat nafas. Emfisema mediastinal dan servikal
dalam atau pneumotoraks dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan
pemasangan pipa endotrakea (melalui kontrol endoskop) di luar cedera untuk kemungkinan
ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemotoraks atau
pneumotoraks.2
KONTUSIO PARU
Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan
potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang
sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif
dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga
diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.2
Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara
ruangan, SaO2< 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-
jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti
penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih
awal dan ventulasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara
selektif tanpa intuvasi endotrakheal atau ventilasi mekanik.2
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
30/43
30
Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG
dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika
kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi
terlebih dahulu.2
2.3. Emfisema subkutan
Udara dalam lemak subkutan dinamakan emfisema subkutan. Udara dapat dari luar,
dari paru menembus pleura viseralis dan parietalis masuk ke subkutis atau udara dari paru
ke mediastinum dan ke subkutis tanpa ada kerusakan pleura. Harus diingat bahwa
pneumotoraks sering disertai emfisema subkutan, dan emfisema sering sekali disertai
pneumotoraks. Bila ada emfisema subkutan adanya pneumotoraks sukar dicari, baik secara
fisik maupun radiologik. Oleh karena itu bila ada emfisema subkutan harus dengan sengaja
dicari adanya pneumotoraks. Biasanya tempat yang baik untuk melihat adanya
pneumotoraks yang paling baik adalah dipinggir dinding dada yang dibatasi oleh segi empat
yang dibentuk oleh iga-iga.1,2
Bila ada emfisema subkutan tidak perlu tindakan pembedahan tetapi perlu pasien atau
keluarganya diberitahu kemungkinan akan menyebabkan muka menjadi bengkak, dan agak
lama menghilang. Emfisema subkutan perlu tindakan bila emfisema sifatnya progresif atau
adanya tanda-tanda penekanan pembuluh darah balik ke dada atas. Progresif biasanya
karena adanya kerusakan bronkus atau trakea, suatu keadaan yang memerlukan tindakan
pembedahan segera untuk repair kerusakan yang terjadi, oleh karena itu dicari
penyebabnya bila ada progresivitas. Penekanan pembuluh darah balik karena udara masuk
ke rongga perikardium atau disarung pembuluh darah di leher sehingga menghambat darah
yang kembali ke jantung suatu keadaan yang sama seperti tamponade jantung. Keadaan ini
dapat dibebaskan dengan diastinostomi dan membuka sarung pembuluh darah.1,2,5
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
31/43
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
32/43
32
Transudat (protein < 30 gram/L;BJ < 1015)
Gagal jantung Peninggian tekanan hidrostatik
Sirosis hepatis Tekanan osmotik koloid rendah
Eksudat (protein > 30 gram/L; BJ >1015)
Keganasan Obstruksi limf dan vena
Infeksi Permeabilitas kapiler meningkat
Penyakit Kolagen Reaksi inflamasi
Infark Paru Kerusakan kapiler
2.4.2. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakan dengan anamnesa yang baik, permeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium atas cairan torakosentesis. Cairan di
rongga pleura dapat menyebabkan sesak napas dan kemampuan fisik yang menurun
tergantung dari jumlah cairan serta kecepatan timbulnya cairan. Makin banyak cairan makin
jelas sesaknya, makin cepat terbentuknya cairan makin cepat dan jelas pula timbulnya
keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun, atau
menghilang, dan bising napas juga akan menurun atau menghilang. Pemeriksaan fisik ini
sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas sinus frenikostalis
yang hilang dan gambaran cairan yang melengkung. Bila pada penderita yang diperiksa
dalam sikap tegak ditemukan cairan atau pada gambaran radiologi lengkung diafragma
hilang. Biasanya cairan berjumlah sekurang-kurangnya 300 ml.2,6
Cairan pleura dapat diperiksa untuk menentukan berat jenis, kadar protein, kadar
glukosa, dan gambaran sitologinya. Pada infeksi biakan cairan pleura biasanya positif dan
umumnya menentukan diagnosa. Demikian juga pemeriksaan sitologi biasanya positif pada
kanker primer atau sekunder. Cairan kilotoraks dapat dikenal dari tampilannya. Walaupun
kadang ada nanah empiema yang mirip kilus.2,8
2.4.3. Etiologi
Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi, tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Menurut Brunner & Suddart, terjadinya
efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor, yaitu :1,2
1. Infeksi
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
33/43
33
Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh afek primer sehingga
berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai
komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran
getah bening. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang menyebabkan nyeri.
Suhu badan mungkin hanya subfebril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis
tuberkulosa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam
dan, jika perlu, dengan torakoskopi untuk biopsi pleura. Pada penanganannya selain
diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istirahat dan kalau perlu pemberian
analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak
napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik
memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun penyakitnya.
Radang parenkim paru yang disebut pneumonitis, dapat menimbulkan reaksi
radang di pleura, maka cairan peluranya dapat pula terinfeksi. Abses paru akan
menimbulkan efusi pleura jika sebagian pleura terangsang.
Perforasi esofagus langsung ke rongga pleura akan menyebabkan pleuritis,
sedangkan perforasi ke mediastinum akan menyebabkan infeksi mediastinum
(mediastinitis). Tetapi akibat reaksi jaringan sekitarnya, timbul cairan di rongga
pleura. Cairan ini dapat terinfeksi. Abses subfrenik atau infeksi subfrenik sering
disebabkan oleh E.coli yang menjalar dan menembus diafragma dan menyebar ke
rongga pleura sehingga mungkin menimbulkan efusi sebagai reaksi inflamasi atau
infeksi.
2. Non Infeksi
Tumor pleura jarang disertai efusi pleura. Karsinoma paru dapat mengakibatkan
cairan dirongga jika tumor menembus atau mendekati pleura kanan dapat
menimbulkan bendungan aliran vena atau limf. Tumor sekunder sering ditemukan di
permukaan pleura viseral maupun parietalis, sering dalam bentuk taburan metastase
yang banyak diseluruh permukaan, sehingga dinamai karsinosis pleura atau, dengan
nama yang kurang tepat, pleuritis karsinomatosa. Cairan yang biasanya cukup banyak,
sering kelihatan sedikit merah karena tercampur darah (serosanguinus), tetapi kadang
efusi ganas ini merupakan cairan jernih kekuningan. Sering metastasis berasal dari
kanker paru, payudara, limfoma maligna, tetapi juga kanker lain tidak jarang
merupakan keganasan pleura.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
34/43
34
Gagal jantung kongestif akan menyebabkan bendungan vena sehingga cairan
keluar dari kapiler vena dan timbul efusi pleura. Demikian juga pada perikarditis
konstriktiva yang akan berakibat bendungan vena sistemik karena yang tertekan
adalah v.kava superior dan v.kava inferior.
Keganasan suprarenal, karsinoma gaster, dan karsinoma hati juga dapat
menimbulkan bendungan vena dan limf, atau karena infeksi ke pleura menyebabkan
karsinosis pleura. Ini menunjukkan bahwa penyakit sudah lanjut.
Hipertensi portal atau hipoalbuminemia pada sirosis hati, sindroma nefrosis
karena gagal ginjal, dan miksudema pada hipotiroidisme juga biasanya disertai efusi
pleura. Patogenenesis efusi pleura pada meigs sindrom tidak diketahui pasti. Mungkin
terjadi bendungan aliran limf atau bendungan aliran cairan melalui lobang diafragma.
Pada infark paru biasanya terjadi radang sebagai reaksi terhadap jaringan nekrosis,
tetapi tidak tertutup kemungkinan adanya infeksi sekunder.
Gambar 18. Efusi Pleura
2.4.4. Pengobatan
Pengobatan efusi ditujukan kepada penyebabnya. Aspirasi sedapat mungkin dihindari
karena tidak akan berhasil jika penyebabnya tidak ditiadakan. Tambahan lagi, bahwa aspirasi
eksudat menyebabkan tubuh kehilangan banyak protein. Walaupun demikian, aspirasi
diperlukan untuk menegakan diagnosis, demikian juga jika penderita terlalu terganggu oleh
efusi yang banyak. Pada efusi akibat keganasan tentu harus dipikirkan pengobatannya.Kadang juga perlu dipertimbangkan melakukan pleurodesis, yang antara lain dengan
pemberian talkum, tetrasiklin, bleomisin, atau sediaan sklerotik lain.2
2.5. Empiema Pleura
Definisi empiema adalah terkumpulnya pus di rongga tubuh yang normal ada. Oleh
karena itu empiema pleura adalah pengumpulan pus di rongga pleura. Empiema pleura
sendiri dibagi atas empiema akut dan kronik.8
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
35/43
35
2.5.1. Empiema akut
Empiema akut disebabkan oleh infeksi akut di paru atau diluar paru. Mungkin pada
fase infeksi, cairan tidak tampak sebagai pus tetapi sebagai cairan jernih kuning atau
kekuning-kuningan. Sering timbul endapan fibrin sehingga sulit dikeluarkan nanahnya.
Empiema dapat berasal dari radang paru seperti pneumonia atau abses. Infeksi dari luar
disebabkan oleh trauma atau secara iatrogenik. Abses amuba atau infeksi pleuritis eksudativa
juga dapat mengakibatkan empiema akut.1,8
Dari anamnesis ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi paru
atau bronkopneumonia, atau terdapat gejala dan tanda yang sesuai dengan penyebab lain.
Biasanya penderita mengeluh nyeri dada kalau cairan belum banyak. Penderita tampak sakit
berat, pucat, sesak napas, dan mungkin terdapat napas cuping hidung. Pada palpasi, fremitus
vokal melemah, pada perkusi ditemukan pekak yang memberikan gambaran garis
melengkung, sedangkan auskultasi mungkin memperdengarkan krepitasi, bunti napas yang
hilang, atau ronki yang menghilang dibatas cairan. Diagnosa pasti ditegakan dengan foto
toraks dan pungsi pus. 1,8
Untuk penanganan, nanah di rongga pleura harus dikeluarkan sehingga paru dapat
segera mengembang dan berusaha melakukan pleurodesis. Disamping itu penyebab infeksi
harus ditangani. Cara aspirasi nanah disesuaikan dengan sarana yang ada dan penyebab
empiema, dapat berupa pungsi dengan aspirasi, penyaliran tertutup dengan kemungkinan
pembilasan, torakotomi kecil untuk membersihkan rongga pleura, pembilasan dan torakotomi
dengan dekortikasi. Keempat cara ini bertujuan membersihkan rongga pleura dan
mengembangkan kembali paru. 1,2,
2.5.2. Empiema kronik
Empiema disebut kronik bila paru sudah tidak lebih mengempis lagi ketika rongga
pleura dibuka atau ketika dibuat hubungan langsung dengan dunia luar. Umumnya keadaan
ini disebabkan oleh terbentuknya fibrin atau fibrosis yang merupakan pembungkus tebal
(sampai 1 cm) dan keras disebut korteks empiema. Karena adanya korteks ini paru tidak
dapat menguncup bila rongga pleura dibuka. Apabila pleura paritealis dan viseralis menyatu
pada tempat tertentu terjadi yang disebut lakunasi, sehingga empiema terdapat dibeberapa
ruang. Keadaan kronik ini dapat terjadi karena penyebab empiema tidak dihilangkan,
mungkin juga karena adanya benda asing.8
Dari anamnesis dapat dikethui apakah ada penyakit yang sudah lama diderita
misalnya tuberkulosis paru, bronkiektasis, abses hepar, abses paru, atau kanker paru. Pada
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
36/43
36
pemeriksaan biasanya keadaan umum tidak baik, demam, gizi kurang, dada yang terkena
lebih kecil dari yang sebelah, dan gerakan pernapasan tertinggal baik pada akhir inspirasi atau
ekspirasi. Pada fremitus vokal sering meninggi tetapi kadang melemah. Perkusi redup
tergantung dari keadaan fibrosisnya. Empiema kronik sering didahului empiema akut.
Sumber inflamasi yang sering adalah tuberkulosis paru, fistel bronkopleura akibat cedera,
atau abses paru yang tembus, perforasi esofagus, abses subfrenik, atau abses amuba.
Penyebab lain ialah hemotoraks, benda asing di jalan napas, dan keganasan.2
Pemeriksaan radiologi biasanya sudah memadai untuk membuat diagnosis empiema
kronik bila terlihat cairan dalam rongga toraks, penebalan pleura paritealis dengan atau tanpa
penebalan pleura viseralis, sela iga lebih sempit karena retraksi fibrosis, dan dengan atau
tanpa tarikan mediastinum kesisi yang sakit. Pemeriksaan radiologi mungkin pula tampak
lakunasi. Adanya pus dibuktikan dengan pungsi pleura,lalu dilakukan pemeriksaan
bakteriologik dan uji resistensi untuk memilih antibiotik yang tepat. Mungkin juga saat
dilakukan pungsi tidak ditemukan pus yang berarti karena adanya lakunasi.2
Karena empiema kronik sering didasari oleh penyakit kronik, penyebab ini harus
dicari untuk diobati dengan tuntas. Sebelum pembedahan diberikan antibiotik dan penyaliran
tertutup yang biasa disertai bilasan berkala. Namun harus diingat kemungkinan timbulnya
resistensi antibiotik. Bila penyaliran tertutup dan pembilasan berkala tidak memuaskan, dapat
dilakukan reseksi iga untuk melakukan penyaliran dan pembilasan terbuka. Bila infeksi dapat
dikendalikan, keadaan pasien memungkinkan, dan penyebab kronik diketahui, dapat
dilakukan tindakan bedah berupa dekortikasi. Tindakan ini terdiri dari mengangkat atau
membuang kantong empiema, mungkin ditambah dengan reseksi paru apabila ada bagian
paru yang tidak berfungsi lagi.2,8
2.6. Neoplasma
2.6.1. Tumor primer
Tumor primer yang terjadi di pleura umumnya merupakan mesotelioma. Mesotelioma
erat hubungannya dengan asbes. Penyebab sering terutama pada serat asbes pada pekerja
industri yang merangsang mesotel dan menimbulkan mesotelioma. Gejalanya berupa keluhan
sakit dada dan sesak napas yang disertai dengan efusi pleura. Diagnosis ditegakkan dengan
pungsi pleura dan pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan tambahan ialah radiologi untuk
menentukan adanya efusi pleura, penebalan pleura, nodulus di pleura atau paru, massa
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
37/43
37
didinding dada, masa di mediastinum. Torakoskopi berguna sekali untuk menentukan
letaknya dengan tepat dan mengambil biopsi untuk memastikan diagnosis. Tumor jinak
pleura dapat diangkat, sedangka tumor yang ganas prognosisnya kurang baik, jarang yang
dapat hidup lebih dari 2 tahun.1
Gambar 19. Mesotelioma
2.6.2. Tumor sekunder
Kebanyakan tumor pleura adalah tumor sekunder. Tumor sekunder yang terbanyak
adalah karsinoma paru dan payudara. Gejalanya seperti pada tumor mediastinum, hanyaditemukan tumor primernya ditempat lain. Bila ditemukan nodul multipel, maka sukar
dibedakan dengan mesotelioma kecuali dengan biopsi.1,2
2.7. WSD (Water Sealed Drainage)1,2,5
Pada trauma toraks WSD dapat berarti :
1. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat
ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderitanya jatuh dalam
syok.
2. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang berkumpul di rongga pleura. Mengembalikan
tekanan rongga pleura sehingga mechanic of breathing dapat kembali seperti
yang seharusnya.
3. Preventif :
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
38/43
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
39/43
39
9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura.
10.Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar secara tumpul.
11.Selang WSD diklem dengan klem arteri dan didorong masuk ke rongga pleura (sedikit
dengan tekanan).
12.Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda pada selang WSD
13.Daerah luka dibersihkan dan di beri zalf steril agar kedap udara.
14.Selang WSD disambung dengan botol SD steril
15.Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan24 sampai32 cm H2O.
2.7.3. Perawatan WSD :
Perawatan Luka WSDverband diganti tiga hari sekali dan diberi zalf steril.
Perawatan selang dan botol WSD
1. Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari diukur berapa cairan yang keluar
kalau ada dicatat.
2. Cairan di botol WSD adalah cairan antiseptik.
3. Setiap hendak mengganti botol dicatat berapa pertambahan cairan.
4. Setiap hendak mengganti dicatat undulasi ada atau tidak.
5. Setiap hendak mengganti dicatat adanya gelembung udara keluar dari WSD.
6. Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk ke dalam
rongga pleura yaitu mengklem selang atau dilipat dan diikat dengan karet.
7. Setiap penggantian botol atau selang harus diperhatikan sterilitas botol dan
selang tapi harus steril.
8. Penggantian harus juga mempehatikan keselamatan kerja diri sendiri, dengan
memakai sarung tangan.
Paru
1. Dengan WSD diharapkan paru mengembang.
2. Kontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologik.
3. Latihan napas ekspirasi dan inspirasi yang dalam.
4. Latihan batuk yang efisien
5. Pemberian antibiotika
6. Ekspektoran : cukup obat batuk hitam (OBH).
Dinyatakan berhasil bila, :
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
40/43
40
1. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologik.
2. Darah cairan tidak keluar dari WSD.
3. Tidak ada pus dari selang WSD (tidak ada empiema).
Mengangkat WSD
1. Disediakan alat-alat untuk mengangkat jahitan kulit yang steril
2. Kain kasa steril
3. Zalf steril
4. Teknik :
- Angkat jahitan
- Pasien disuruh bernapas dalam
- Pada waktu ekspirasi dalam dan menahannya, WSD diangkat dengan
menutup kain kasa steril yang mengandung zalf steril.
Dikatakan baik dan boleh pulang bila :
1. Keadaan umum memungkinkan
2. Pada kontrol 1-2 hari pasca penangkatan WSD, paru tetap mengembang
penuh.
3. Tanda-tanda infeksi / empiema tidak ada.
Gambar 20 mekanisme pemasangan WSD
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
41/43
41
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kelainan pada dinding toraks dan pleura yang umum di temui diantaranya trauma
toraks (flail chest, tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks), efusi pleura,
empiema, dan neoplasma pleura.Setiap penanganan dalam kasus kelainan di dinding toraks
dan pleura harus diatasi secara cepat dan tepat. Khusunya untuk kasus trauma toraks,
penanganan harus mengikuti prinsip penanganan trauma pada umumnya, dan perlu diketahui
kasus trauma toraks yang dapat menyebabkan gawat dada dan kematian. Semua kasus gawat
toraks dapat dilakukan tindakan penyelamatan lewat tindakan sederhana seperti chest tube
dan pemasangan WSD. Dengan ketepatan dan kecepatan tindakan, secara tidak langsung
angka mortalitas akibat kelainan ini akan menurun.
8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
42/43
42
DAFTAR PUSTAKA
1. Rachmad KB. Toraks. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah. Jakarta : FKUI; 2006. Hlm
199-222.
2. Karnadihardja W. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD.
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ketiga. Jakarta : EGC; 2010. Hlm 498-513.
3. Grace PA, Borley N. Trauma Mayor. Dalam : At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.
Jakarta : Erlangga Medical Series; 2007. Hlm 88-90.
4. IKABI. Trauma Toraks. Dalam : Advanced Trauma Life Support for Doctors. USA :
American College of Surgeon; 1997. Hlm 133-6.
5. Mancini MC, dkk. Blunt Chest Trauma. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/
article/428723-overview.
6. Anonim. Chest Injury. Diunduh dariwww.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfm.
7. Bascom R, dkk. Pneumotoraks. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/article/
8. Bono MJ. Recognizing and Managing Thoracic Empyema. Diunduh dari
http://www.emedmag.com/html/pre/fea/features.
http://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://emedicine.medscape.com/article/http://emedicine.medscape.com/article/http://emedicine.medscape.com/article/http://www.emedmag.com/html/pre/fea/featureshttp://www.emedmag.com/html/pre/fea/featureshttp://www.emedmag.com/html/pre/fea/featureshttp://emedicine.medscape.com/article/http://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overview8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma
43/43