REFERATTATALAKSANA TERKINI SYOK PADA ANAKDepartemen Ilmu
Kesehatan Anak RSU FK UKIDavid Gerry Simatupang
AbstrakSyok adalah ketidakmampuan memberikan perfusi darah
teroksigenasi dan substrat ke dalam jaringan untuk mempertahankan
fungsi organ, yang disebabkan inadekuat transpor substrat glukosa,
transpor oksigen atau kegagalan mitokondria pada tahap sel.
Hantaran oksigen berhubungan langsung dengan kandungan oksigen
arteri (saturasi oksigen dan konsentrasi hemoglobin) dan curah
jantung (isi sekuncup dan denyut jantung). Perubahan kebutuhan
metabolisme dipenuhi dengan penyesuaian curah jantung. Isi sekuncup
berhubungan dengan panjang serabut miokardium akhir diastole
(preload), kontraktilitas miokardium (inotropi), dan tahanan
semburan darah dari ventrikel (afterload).Kata kunci :
SyokAbstractShock is the inability to provide oxygenated blood
perfusion and substrate into the tissues to maintain organ
function, which is caused by inadequate transport substrate
glucose, oxygen transport or failure of mitochondria in the cell
stage. Directly related to the delivery of oxygen content of
arterial oxygen (oxygen saturation and hemoglobin concentration)
and cardiac output (stroke volume and heart rate). Changes in
metabolic needs are met by the cardiac output adjustment. Long
stroke volume associated with myocardial fibers end diastole
(preload), myocardial contractility (inotropi), and the resistance
blood bursts of ventricular (afterload).Key word : Shock
PENDAHULUAN
Referat-Tatalaksana Syok Terkini Pada AnakIlmu Kesehatan Anak FK
UKIPeriode 2 Maret 9 Mei 2015[Type text]Page 16
Syok merupakan penyebab dari angka kesakitan dan kematian pada
populasi anak. Di seluruh dunia pada tahun 2013, 2,6 juta neonatus
dibawah 1 bulan mati, dengan angka kejadian paling sering
disebabkan karena ensefalopati neonatal, sepsis pada neonatal,
anomali kongenital, dan infeksi pernafasan bawah. Di tahun yang
sama, pada anak usia 1-59 bulan, 3,7 juta anak meninggal, dengan 3
penyebab tersering, infeksi pernafasan bawah, malaria dan diare.
Walaupun penyebab kematian ini karena bermacam-macam sebab, namun
diduga sepsis dari infeksi dan hipovolemik dari gastroenteritis
merupakan penyebab tersering syok pada negara berkembang.1 Di
negara maju seperti Amerika, di estimasikan 37% dari pasien anak di
departemen emergensi pediatri dalam keadaan syok. Anak-anak ini
memiliki angka kematian lebih tinggi dibandingkan dengan pasien
tanpa syok tanpa memperhatikan status trauma. Dari pasien pediatri
yang ada di departemen emergensi pada syok, sepsis merupakan
penyebab utama (57%), diikuti syok hipovolemik (24%), syok
distributif(14%) dan syok kardiogenik (5%).1Apabila syok tidak
ditangani segera akan menimbulkan kerusakan permanen dan bahkan
kematian. Oleh karena itu, perlu pemahaman yang baik mengenai syok
dan penanganannya guna menghindari kerusakan organ lebih
lanjut.2TINJAUAN PUSTAKADefinisi syok Syok adalah ketidakmampuan
memberikan perfusi darah teroksigenasi dan substrat ke dalam
jaringan untuk mempertahankan fungsi organ, yang disebabkan
inadekuat transpor substrat glukosa, transpor oksigen atau
kegagalan mitokondria pada tahap sel. Hantaran oksigen berhubungan
langsung dengan kandungan oksigen arteri (saturasi oksigen dan
konsentrasi hemoglobin) dan curah jantung (isi sekuncup dan denyut
jantung). Perubahan kebutuhan metabolisme dipenuhi dengan
penyesuaian curah jantung. Isi sekuncup berhubungan dengan panjang
serabut miokardium akhir diastole (preload), kontraktilitas
miokardium (inotropi), dan tahanan semburan darah dari ventrikel
(afterload). Pada bayi muda, jaringan kontraktil miokardiumnya
masih relatif sedikit sehingga peningkatan kebutuhan curah jantung
dipenuhi terutama dengan meningkatkan denyut jantung yang
diperantarai oleh ransangan saraf. Pada anak yang lebih besar dan
remaja, curah jantung paling efektif ditingkatkan dengan menambah
isi sekuncup melalui pengaturan neurohormon yang meningkatkan tonus
vaskular sehingga aliran balik vena ke jantung meningkat
(meningkatkan preload), menurunan resistensi arteri (menurunkan
afterload), dan meningkatkan kontraktilitas miokardium.1,4
Syok HipovolemiaHipovolemia terjadi karena kehilangan cairan
dari ruang intravaskular yang terjadi sekunder karena asupan yang
tidak memadai atau kehilangan cairan yang banyak(Muntah, Diare,
Perdarahan, Sindrom kebocoran kapiler atau kehilangan cairan
patologis melalui ginjal).4
Syok DistributifDistribusi aliran darah abnormal dapat
mengakibatkan gangguan perfusi jaringan yang berat, bahkan bila
curah jantung normal atau meningkat. Maldistribusi aliran darah
tersebut pada umumnya terjadi karena adanya kelainan tonus
vaskular. Syok sepsis merupakan penyebab utama syok distributif
pada anak. Penyebab lainnya termasuk syok anafilaksis, jejas
neurologis, dan obat-obatan.4
Syok KardiogenisSyok kardiogenis terjadi akibat gangguan fungsi
miokardium yang tercermin dengan depresi kontraktilitas miokardium
dan curah jantung dengan perfusi jaringan buruk. Syok kardiogenis
primer dapat terjadi pada anak yang mempunyai penyakit jantung
bawaan. Syok kardiogenis juga dapat terjadi sekunder pada anak yang
sebelumnya sehat akibat miokarditis virus,disritmia, atau gangguan
toksin atau metabolisme atau pasca jejas hipoksia-iskemia.4
Syok ObstruktifSyok obstruktif terjadi karena obstruksi mekanis
aliran ventrikel. Etiologi syok obstruktif diantaranya: lesi
kongenital, seperti coarctatio aorta,arkus aorta yang terputus,
stenosis valvular aorta berat, bersamaan dengan penyait yang
didapat(misalnya kardiomiopati hipertrofi). Pada neonatus dengan
gambaran klinis syok, lesi obstruktif harus dipertimbangkan sebagai
etiologinya.4
Syok DisosiatifSyok disosiatif berhubungan dengan kondisi
perfusi jaringan normal, tetapi sel tidak dapat menggunakan oksigen
karena hemoglobin mengalami gangguan daya ikat terhadap oksigen,
sehingga menghambat pelepasan oksigen ke dalam jaringan.4
MANIFESTASI KLINISSeluruh bentuk syok menunjukkan adanya
gangguan perfusi dan oksigenasi. Etiologi syok dapat mengubah
manifestasi awal dari tanda dan gejala tersebut.4
Syok HipovolemiaSyok hipovolemia dibedakan dari bentuk syok yang
lain berdasarkan anamnesis serta tidak ditemukannya tanda gagal
jantung atau sepsis. Selain ada tanda aktivitas simpato-adrenal
(takikardia, vasokonstriksi) manifestasi klinis lainnya adalah
adanya tanda dehidrasi ( membrana mukosa kering, diuresis
berkurang) atau kehilangan darah (pucat).4
Syok distributifPasien yang mengalami syok distributif biasanya
menunjukkan takikardia dan perubahan perfusi perifer. Pada stadium
awal, ketika pelepasan sitokin menyebabkan vasodilatasi, denyut
nadi perifer mungkin teraba kuat dan fungsi organ vital dapat
dipertahankan (pasien sadar, waktu pengisian kapiler cepat, serta
masih terdapat diuresis pada syok hangat). Bila penyakit berlanjut
tanpa terapi, ekstremitas menjadi teraba dingin, berbercak dan
waktu pengisian kapiler memanjang. Pada stadium ini, pasien
mengalami hipotensi dan vasokonstriksi. Bila penyebab syok
distributif adalah sepsis, pasien mengalami demam, letargi,
petekie, atau purpura dan sumber infeksinya mungkin telah di
ketahui.4
Syok KardiogenisSyok kardiogenis terjadi bila miokardium gagal
memasok curah jantung yang diperlukan untuk mendukung perfusi
jaringan dan fungsi organ tubuh. Karena mempunyai siklus mandiri,
gagal jantung dapat menyebabkan kematian secara cepat. Pasien syok
kardiogenis mengalami takikardia dan takipnea. Hepar biasanya
membesar, irama derap sering ditemukan dan mungkin ditemukan
distensi vena jugularis. Karena aliran darah ginjal buruk, maka
terjadi retensi air dan natrium sehingga mengakibatkan oliguria dan
edema perifer.4
Syok obstruktifPembatasan curah jantung akan menyebabkan denyut
jantung meningkat dan perubahan isi sekuncup jantung. Tekanan nadi
menyempit (menyebabkan denyut nadi sulit diraba), dan waktu
pengisian kapiler memanjang. Hepar sering teraba membesar dan
distensi vena jugularis mungkin terlihat jelas.4
Syok DisosiatifKelainan utama syok disosiatif adalah
ketidakmampuan tubuh untuk memasok oksigen ke jaringan. Gejalanya
terdiri dari takikardia, takipnea, perubahan status mental dan
terutama kolaps kardiovaskular.4
Pemeriksaan laboratorium dan pencitraanPemeriksaan darah lengkap
dapat memperkirakan volume darah intravaskular sesudah tercapai
keseimbangan pasca perdarahan. Pemeriksaan kadar elektrolit pada
pasien syok hipovolemia dapat mengetahui kelainan karena kehilangan
elektrolit. Pasien syok distributif memerlikam pemeriksaan kultur
bakteri atau virus yang sesuai untuk mencari penyebab infeksi. Bila
syok kardiogenis atau syok obstruktif dicurigai, pemeriksaan
ekokardiogram dapat membantu diagnosis, dan pada kasus tamponade,
dapat memandu pemasangan selang perikardium untuk mengeluarkan
cairan. Pasien syok disosiatif memerlukan pemeriksaan zat yang
diduga sebagai penyebab (karbon monoksida, methemoglobin).
Tatalaksana syok juga memerlukan pemeriksaan serial analisis gas
darah untuk pemantauan status oksigenasi, ventilasi(CO2) dan
asidosis dan sering memeriksa kadar elektrolit serum, kalsium,
magnesium, fosfor, dan nitrogen urea darah.4
Tatalaksana SyokIKATAN DOKTER ANAK
INDONESIAREKOMENDASINo.:004/Rek/PP IDAI/III/2014tentangTata Laksana
Syok5
Kecepatan dalam memberikan penanganan syok sangat penting, makin
lama dimulainya tindakan resusitasi makin memperburuk prognosis.
Prioritas utama yang harus segera dilakukan adalah pemberian
oksigen aliran tinggi, stabilisasi jalan nafas, dan pemasangan
jalur intravena, diikuti segera dengan resusitasi cairan. Apabila
jalur intravena perifer sukar didapat, jalur intraoseus (IO) segera
dimulai. Setelah jalur vaskular didapat, segera lakukan resusitasi
cairan dengan bolus kristaloid isotonik
(Ringerlactate,normalsaline) sebanyak 20 mL/kg dalam waktu 5-20
menit. Pemberian cairan dapat diulang untuk memperbaiki tekanan
darah dan perfusi jaringan. Pada syok septik mungkin diperlukan
cairan 60 mL/kg dalam 30-60 menit pertama. Pemberian cairan hanya
dibatasi bila diduga penyebab syok adalah disfungsi jantung primer.
Apabila setelah pemberian 20-60 mL/kg kristaloid isotonik masih
diperlukan cairan, pertimbangkan pemberian koloid. Darah hanya
direkomendasikan sebagai pengganti volume yang hilang pada kasus
perdarahan akut atau anemia dengan perfusi yang tidak adekuat
meskipun telah mendapat 2-3 x 20 mL/kg bolus kristaloid. Pada syok
septik, bila refrakter dengan pemberian cairan, pertimbangkan
pemberian inotropik. Dopamin merupakan inotropik pilihah utama pada
anak, dengan dosis 5-10 gr/kg/menit. Apabila syok resisten dengan
pemberian dopamin, tambahkan epinefrin (dosis 0,05-0,3 gr/kg/menit)
untukcold shockatau norepinefrin (dosis 0,05-1 gr/kg/menit)
untukwarm shock. Syok resisten katekolamin, dapat diberikan
kortikosteroid dosis stres (hidrokortison 50 mg/m2/24jam).
Dobutamin dipergunakan apabila setelah resusitasi cairan didapatkan
curah jantung yang rendah dengan resistensi vaskular sistemik yang
meningkat, ditandai dengan ekstremitas dingin, waktu pengisian
kapiler memanjang, dan produksi urin berkurang tetapi tekanan darah
normal. Pada syok septik, antibiotik harus diberikan dalam waktu 1
jam setelah diagnosis ditegakkan, setelah sebelumnya diambil darah
untuk pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Sebagai terapi awal
dapat digunakan antibiotik berspektrum luas sampai didapatkan hasil
kultur dan antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab. Target
akhir resusitasi yang ingin dicapai merupakan petanda perfusi
jaringan dan homeostasis seluler yang adekuat, terdiri dari:
frekuensi denyut jantung normal, tidak ada perbedaan antara nadi
sentral dan perifer, waktu pengisian kapiler < 2 detik,
ekstremitas hangat, status mental normal, tekanan darah normal,
produksi urin >1 mL/kg/jam, penurunan laktat serum. Tekanan
darah sebenarnya bukan merupakan target akhir resusitasi, tetapi
perbaikan rasio antara frekuensi denyut jantung dan tekanan darah
yang disebut sebagai syok indeks, dapat dipakai sebagai indikator
adanya perbaikan perfusi.
Gambar 1. Tatalaksana jalan nafas.6
Gambar 2. Tatalaksana jalan nafas
Gambar 3. Cara pemberian oksigen pada anak.6
Gambar 4. Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok
tanpa gizi buruk.6
Gambar 5. Tatalaksana dehidrasi berat pada keadaan gawat darurat
setelah penatalaksanaan syok.6
Gambar 6. Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok
dengan gizi buruk.6
DAFTAR PUSTAKA1.
http://emedicine.medscape.com/article/1833578-overview#showall
diakses tanggal 10 Maret 20152.
http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/15-5-9.pdf diunduh tanggal 10
Maret 20153. C.PEARCE ELYN, 2007.Anatomi dan Fisiologi untuk
paramedis.PT.Gramedia, Jakarta4. Kliegman, R. M, Marcdante, K. J,
Jenson, H. B., Behrman, R. E. 2007. Nelson Essentials of
Pediatrics, Edisi ke-6, Elsevier Publications, hal. 166-705.
No.:004/Rek/PP IDAI/III/2014 tentang Tata Laksana Syok6. Depkes RI,
2008, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, hal.8-18,
Departemen Kesehatan RI, Jakarta