referat..

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Kelainan kongenital yang paling penting pada kaki adalah Congenital

Talipes Equino Varus (CTEV) atau yang juga dikenal sebagai Club Foot.

Kelainan kongenital tersebut merupakan suatu bentuk deformitas yang

mudah untuk didiagnosis tetapi masih sulit untuk mengoreksi dengan hasil

yang sempurna. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila

kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu

bagian dari sindroma genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa disertai

gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik.1,2

Deformitas club foot terjadi paling sering di tarsus. Tulang tarsal, yang

paling banyak terdiri dari kartilago, berada pada posisi ekstrem pada flexi,

adduksi, dan inversi saat lahir. Talus dengan plantar flexi yang berat,

collumnya membelok ke medial, plantar dan caputnya berbentuk baji.

Navicularis bergeser sangat medial , menutupi maleolus medialis, dan

berartikulasi parmukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi

dibawah talus.1

Kelainan ini merupakan kelainan yang paling sering ditemukan

dibandingkan dengan kelainan kongenital ortopedi yang lain dan

memerlukan perawatan yang intensif. Insidennya dilaporkan 1 sampai 2

per 1000 kelahiran hidup, dengan kejadian bilateral sekitar 50%.1

Penyebab CTEV sendiri masih belum diketahui tetapi diduga terkait

dengan genetik. Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab dari CTEV

diantaranya adalah teori kromosom, embrionik, neurogenik dan lain

sebagainya. Namun, dari beberapa teori yang diajukan tersebut sampai saat

ini belum terdapat kesepakatan berkaitan dengan penyebab CTEV.3

1

Masih banyaknya kejadian CTEV dan masih sedikitnya sumber yang

menerangkan lebih lanjut dan lebih dalam mengenai CTEV membuat

penulis tertarik untuk sedikit mengulas tentang CTEV. Penulis menyadari

masih banyak kekurangan berkaitan dengan tulisan ini, kritik yang

membangun dibutuhkan untuk menjadikan tulisan atau referat ini menjadi

lebih baik.

II. Tujuan

a. Tujuan Umum

Diharapkan dapat memberikan pengetahuan yang lebih kepada

mahasiswa dan masyarakat pada umumya mengenai Congenital

Talipes Equino Varus (CTEV).

b. Tujuan Khusus

1. Mahasiswa diharapkan lebih mengetahui tentang CTEV baik yang

berkaitan dengan gejala, temuan klinis dan pemeriksaan penunjang

yang dilakukan

2. Mahasiswa diharapkan dapat menegakkan diagnosis berkaitan

dengan CTEV

3. Mahasiswa diharapkan dapat melakukan penanganan terhadap

CTEV.

III.Manfaat

1. Sebagai sumber tambahan yang berkaitan dengan CTEV

2. Dapat memberikan pengetahuan kepada mahasiswa dan masyarakat

pada umumnya berkaitan dengan CTEV.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau pes ekuinovarus bawaan

merupakan anomali ortopedik kongenital yang sudah lama dideskripsikan oleh

Hipokrates pada tahun 400 SM.3

CTEV atau juga disebut sebagai “club foot” merupakan istilah yang digunakan

untuk menggambarkan beberapa kelianan pada kaki yaitu deformitas yang

meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki

depan, dan rotasi media dari tibia.4,5

Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan

yang pada kaki yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya.

Sedangkan equinovarus berasal dari kata equino (meng-kuda) dan varus (bengkok

kearah dalam atau medial).6

Epidemiologi

CTEV merupakan kelainan muskuloskeletal dengan insidensi 2:1000 kelahiran

hidup dengan 50% diantaranya adalah bilateral. Lebih banyak terjadi pada laki-

laki dengan tingkat insidensi sekitar 70%. Beberapa sumber menyebutkan bahwa

perbandingan penderita laki-laki dan perempuan adalah 2:1.4,7

3

Tabel insidensi clubfoot

Ras Kasus per 1000 kehamilan

Cina 0,39

Jepang 0,53

Melayu 0,68

Filipina 0,76

Kaukasia 1,12

Puerto Rico 1,36

Indian 1,51

Afrika Selatan 3,50

Polinesia 6,81

Etiologi

Etiologi dari CTEV disebutkan sebagai salah satu puzzle yang belum terpecahkan

dari salah satu kelainan muskuloskeletal, meskipun telah banyak pendapat yang

dipublikasikan dan dianut oleh para ahli. Beberapa teori yang dipublikasikan

sebagai penyebab dari CTEV, diantaranya :

a. Teori kromosom (herediter)

Pada teori ini , kelainan (defek) sudah ada pada unfertilized germ cell yaitu

sel-sel kelamin yang belum mengalami pembuahan (fertilisasi). Teori ini

4

dibangun atas pengamatan adanya peningkatan insiden clubfoot lebih

sering pada keluarga-keluarga yang menderita clubfoot.1

Insiden turunan pertama 2%, turunan kedua 0,6%, saudara sekandung

2,8%, kembar identik 33%. Kemungkinan clubfoot diturunkan secara

polygenic multifactorial pada kelompok ras tertentu, seperti ditemui pada

suku bangsa Polynesia, dimana insidennya tinggi. Bukti lain yang

mendukung teori ini adalah adanya hubungan insiden dengan jenis

kelamin, dimana laki-laki lebih sering dibanding wanita.1

b. Teori embrionik (primary germ plasma defect)

Teori ini menyatakan bahwa kelainan terjadi pada fertilized germ cell

yaitu sel kelamin yang sudah mengalami pembuahan (fertilisasi). Saat

terjadinya defek adalah pada periode embrionik (mulai konsepsi 12

minggu). Pengamatan menunjukkan bahwa pada semua clubfoot

didapatkan collum talus yang pendek, menyerong ke medial dan platar.

Hal ini secara teoritis disebabkan adanya defek selama pertumbuhan

embrio talus. Kelemahan teori ini bahwa kelainan talus tidak selalu primer

tetapi bisa disebabkan oleh gaya yang tidak simetris selama pertumbuhan,

begitu pula adanya clubfoot yang unilateral melemahkan teori ini.1

c. Teori otogenik (arrest of development)

Teori ini menyatakan adanya pertumbuhan yang terhenti (arrest of

development). Terjadinya pertumbuhan bisa secara permanen, temporer

atau perlambatan. Permanen arrest bisa mengakibatkan malformasi

kongenital. Dari teori ini yang bisa menyebabkan clubfoot adalah

temporary arrest. Apabila temporary arrest ini terjadi pada minggu ke 7-8

pertumbuhan embrio maka akan terjadi clubfoot yang tipenya berat dan

bila terjadi setelah minggu ke 9 tipe clubfootnya ringan. Arrest theory ini

diperkirakan ada hubungannya dengan perubahan faktor genetik yang

disebut cronon yaitu faktor yang menentukan saat yang tepat terjadinya

5

modifikasi yang progresif yang berlangsung saat pertumbuhan. Jadi

clubfoot disebabkan oleh adanya suatu faktor perusak (lokal atau general)

yang menyebabkan perubahan didalam faktor genetik (cronon).

Perubahan-perubahan struktur tulang kemudian terhenti, sedangkan

pertumbuhan berjalan terus di bawah impuls-impuls yang diterima cronon

setelah mengalami kerusakan. Jadi kaki tumbuh di bawah suatu pengontrol

yang bisa mengalami keadaan patologis dan menyebabkan pertumbuhan

yang abnormal. Pada akhir fase growth arrest, pertumbuhan mulai normal

kembali.1

d. Teori fetal (faktor mekanis di uterus)

Teori ini paling tua seperti yang diajukan oleh Hippocrates bahwa clubfoot

ini disebabkan oleh tekanan ekstrinsik pada janin dalam uterus. Jadi bila

oleh suatu sebab ukuran atau volume uterus mengecil (misalnya

oligohidramnion, bayi kembar, primipara, atau adanya tumor intra uterina)

maka ada tekanan mekanis yang menyebabkan kaki janin tertekan pada

posisi equinovarus. Konsekuensinya adalah pertumbuhan tulang kaki

terutama talus akan terganggu, demikian juga otot- otot sekitar kaki akan

memendek sesuai postur intrauterina.1

e. Teori neurologi (neurologic defect)

Teori ini menjelaskan bahwa kelainan primer pada saraf. Bila saraf yang

menginervasi otot kaki mengalami gangguan, maka terjadi gaya yang

abnormal pada talus, sehingga talus tumbuh tidak normal menjadi equinus

dan varus.1

Klasifikasi 8

1. Typical Clubfoot

Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor

saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah

lima kali pengegipan dan dengan manajemen Ponseti mempunyai hasil

jangka panjang yang baik atau memuaskan.6

a. Positional clubfoot

Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga diakibatkan

jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dilakukan dengan

satu sampai dua kali pengegipan.

b. Delayed treated clubfoot

Pada tipe ini ditemukan pada anak dengan usia sekitar 6 bulan atau

lebih.

c. Recurrent typical clubfoot

Dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan

metode Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang

terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan

pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus

paling sering terjadi. Pada awalnya bersifat dinamik namun dengan

berjalannya waktu bersifat fixed.

d. Alternatively treated typical clubfoot

Termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau

pengegipan dengan metode non-Ponseti.

2. Atypical clubfoot

Pada klasifikasi ini berhubungan dengan penyakit lain. Dimulai

dengan penanganan menggunakan metode Ponseti. Pada klasifikasi ini

koreksi biasanya lebih sulit

a. Rigid atau Resistant atypical clubfoot

Dapat terjadi pada anak dengan tubuh kurus atau gemuk. Pada

kasus gemuk lebih sulit untuk ditangani. Kaki tersebut umumnya

kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada

telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, didapatkan

pemendeka metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi

metatarsophallangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi dengan

hanya kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain.

b. Syndromic clubfoot

7

Pada klasifikasi ini selain kaki pengkor juga ditemukan kelainan

lainnya. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma.

Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan hasil lebih

sulit untuk diramalkan. Hasil akhir lebih ditentukan oleh kondisi

yang mendasarinya daripada kaki pengkornya.

c. Tetralogic clubfoot

Seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

d. Neurogenic clubfoot

Berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomylocele.

e. Acquired clubfoot

Seperti pada Streeter dysplasia.Klasifikasi Pirani :6

Physical Examination Findings

Score of 0 Score of 0.5 Score of 1

Curvature or lateral border of foot

Straight Mild distal curve

Curve at calcaneocuboid joint

Severity of medial (foot held in maximal correction)

Multiple fine creases

One or two deep creases

Deep creases change contour of arch

Severity of posterior crease (foot held in maximal correction)

Multiple fine creases

One or two deep creases

Deep creases change contour of arch

Medial malleolarnavicular interval (foot held in maximal correction)

Definite depression felt

Interval reduced Interval not palpable

Palpation of lateral part of head of talus (forefoot fully

Navicular completely “reduces”, lateral

Navicular partially “reduces”,

Navicular does not “reduce”, lateral talar head easily

8

abducted) talar head cannot be felt

lateral head palpable

felt

Emptiness of heel (foot and ankle in maximal correction)

Tuberosity of calcaneus easily palpable

Tuberosity of calcaneus more difficult to palpate

Tuberosity of clacaneus not palpable

Fibula-achilles interval (hip flexed, knee extended, foot and ankle maximally corrected)

Definite depression felt

Interval reduced Interval nor palpable

Rigidity of equines (knee extended, ankle maximally corrected)

Normal ankle dorsiflexion

Ankle dorsiflexes beyond neutral, but not fully

Cannot dorsiflex ankle to neutral

Rigidity of adductus (forefoot is fully abducted)

Forefoot can be overcorrected into abduction

Forefoot can be corrected beyomd neutral, but not fully

Forefoot cannot corrected to neutral

Long flexor contracture (foot and ankle held in maximal correction)

MTP joints can be dorsiflexed to 90 degrees

MTP joints can be dorsiflexes beyond neutral but not fully

MTP joints cannot be dorsiflexed to neutral

Sifat Biologi

Kaki pengkor bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya

normal akan menjadi pengkor selama trimester kedua kehamilan. Kaki pengkor

jarang terdeteksi oleh ultrasonografi pada janin yang berumur dibawah 16

minggu. Oleh karena itu, kaki pengkor merupakan deformasi pertumbuhan

(developmental deformation) seperti pada developmental hip dysplasia dan

idiophatic scoliosis.1

9

Bentuk sendi-sendi tarsal relatif berubah karena perubahan posisi tulang tarsal.

Forefoot yang pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf

(cavus). Tulang-tulang metatarsal tampak fleksi dan makin kemedial makin

bertambah fleksi. Pada kaki pengkor, terjadi tarikan yang kuat dari tibialis

posterior dan gastroso-leus serta fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu lebih

kecil dan lebih pendek dibandingkan kaki normal. Di ujung distal gastrosoleus

terdapat peningkatan jaringan ikat yang kaya akan kolagen, yang menyatu ke

dalam tendo Achilles dan fascia profundus.1

Pada kaki pengkor, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi

tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equinus

dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran

otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki

pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga

atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus

berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab

relaps (kekambuhan).1

Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran

bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan

ligamen mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan

dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari

berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah

sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan.1

Kinematik

Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang

hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi,

adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat,

collumnya meleng-kung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji.

Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan

berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi 10

dibawah talus. Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari (4 halaman

sebelah) navicular bergeser ke medial dan berartikulasi hanya dengan aspek

medial caput talus. Cuneiforme tampak berada di kanan navicular, dan cuboid

berada dibawahnya. Permukaan sendi calcaneocuboid mengarah posteromedial.

Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibawah talus. Tendo tibialis

anterior, ekstensor hallucis longus dan ekstensor digitorum longus bergeser ke

medial.8

Baik pada kaki yang normal ataupun kaki pengkor, tidak ada sumbu gerak tunggal

(seperti mitered hinge) dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi-sendi

tarsal secara fungsional saling tergantung (interdependent). Pergerakan satu tulang

tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitarnya secara bersamaan.8

Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh

orientasi dan struktur ligamen yang mengikatnya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola

pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang

inversi serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser

navicular, cuboid, dan calcaneus kearah lateral secara bertahap dan simultan,

sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan

karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap . Koreksi tulang tarsal

kaki pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik

mengenai anatomi fungsional talus. Sayangnya, banyak ahli orthopedi menangani

kaki pengkor dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart

mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial

superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa

dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang

varus dan kaki yang supinasi. Padahal sesungguhnya tidaklah demikian.8

Mempronasikan kaki pengkor pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot

lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat cavus dan menekan cakcaneus

yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi.8

11

Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah

disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput talus

untuk mencegah rotasi talus di ankle. Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding)

dengan baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak

boleh diregangkan melebihi batas ”kewajaran” nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat

diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat koreksi lebih lanjut.8

Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena sifat

jaringan ikat, kartilago dan tulang yang akan berubah mengikuti perubahan arah

stimulus mekanik. Hal ini dibuktikan dengan sangat baik oleh Pirani yang

membandingkan gambaran klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada

akhir pengegipan.8

Sebelum dilakukan pengegipan terakhir, untuk menyempurnakan koreksi equinus,

tendo Achilles bisa dipotong perkutan. Tendo Achilles, tidak seperti ligamen

tarsal yang dapat diregangkan, terdiri dari berkas kolagen yang kaku, tebal dengan

sedikit sel serta tidak dapat diregangkan. Gips terakhir dipakai selama 3 minggu,

sementara tendo Achilles (yang telah dipotong) sembuh dengan panjang yang

tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami remodelling pada

posisi yang tepat.

Kesimpulannya, sebagian besar kasus kaki pengkor terkoreksi setelah 5 sampai 6

kali gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles. Teknik ini

menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year

follow-up study telah membuktikan kaki tetap berfungsi dengan baik dan tanpa

nyeri.8

Manifestasi klinis 9

Gambaran klinisnya dapat dibagi 2, yaitu :

a. Type rigid (intrinsic) (resistent)

12

Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi. Tumit kecil, equinus, dan

inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan teregang, sedangkan

kulit medial terlipat.

b. Type fleksibel (extrinsic) (easy)

Tumit normal dan terdapat lipatan kulit pada bagian dorsolateral

pergelangan kaki.

Tanda yang lain adalah :

a. Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)

b. Tendo archiles pendek

c. Bagian distal fibula menonjol

d. Kaki lebar dan pendek

e. Metatarsal I pendek

Diagnosis 1

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir

(early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural,

kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh

bagian depan tibia. "Passive manipulation dorsiflexion → Toe touching tibia →

normal".

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi.

Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian

medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki.

Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat

lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan

kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi.

Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan

dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang

kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau

positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke

posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat 13

didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan

terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi

pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,

pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan

maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian

bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal

anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial,

plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus

medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal

yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran subtalar ke medial.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis

anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot

peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya

tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai

kekuatan yang normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.

Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk

melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap

mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut

sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

Pemeriksaan Penunjang 1

Pemeriksaan radiologi

Tujuan pemeriksaan radiografi pada clubfoot adalah untuk menentukan secara

tepat relasi anatomi dari talonavicular, tibiotalar, mditarsal dan tarsometatarsal.

Tachdjian mengemukakan bahwa pemeriksaan radiografi diindikasikan pada

clubfoot untuk menilai derajat subluksasi dari sendi talocalcaneonavicular dan

derajat keparahannya untuk dapat menentukan rekomendasi terapi dan melakukan

evaluasi terhadap perkembangan terapinya. Pada bayi, primary center of

14

ossification dari tulang talus, calcaneus, dan cuboid sudah terbentuk dengan baik

dan dapat terlihat pada foto polos radiografi.

Sedangkan tulang cuneiforme ketiga dapat terlihat. Tualng navicular masih berupa

kartilago, sehingga seperti tulang caput femur , pada umur 6 bulan pertama

kehidupannya, belum terlihat pada pemeriksaan radiografi. Center ossifikasi

tulang navicular muncul pada usia sekitar 3 tahun, dimulai pada kuadran lateral,

meskipun tulang navicular mungkin belum mengalami ossifikasi sebelum umur 4

tahun atau bahkan lebih. Oleh karena pusat-pusat ossifikasi belum terlihat di foto

polos, maka harus dilakukan penilaian dengan cara menggambar pada garis-garis

yang menghubungkan pusat ossifikasi yang sudah terbentuk, sehingga dapat

dinilai hubungan anatomy pada sendi talocalcaneonavicular. Ponseti (2000)

melaporkan bahwa evaluasi radiologis yang dilakukan pada pasien clubfoot, tidak

berbanding lurus dengan derajat keluhan secara klinis. Bahkan pada banyak kasus

ditemukan setelah pasien berada pada usia dewasa, kemudian dilakukan

pemeriksaan radiologis, hasil radiologis yang baik, tidak berkorelasi dengan

keluhan klinis pada banyak pasien clubfoot yang sudah terkoreksi dan menginjak

usia dewasa.

Penatalaksanaan

Tujuan dari penatalaksanaan CTEV adalah plantigade, fleksibel, painless, dapat

memakai sepatu noraml, berfungsi dengan baik, dan tampak normal. Terapi utama

clubfoot adalah non operatif dengan splint atau cast. Terapi dimulai segera setelah

lahir.Terapi konservatif berhasil pada pasien clubfoot sekitar 50 – 90% . Tindakan

operasi diindikasikan pada kasus clubfoot yang resisten atau gagal dengan non

operatif, kasus rekuren dan kasus-kasus neglected.1

Sejarah penatalaksanaan dari CTEV sendiri menyuguhkan hal-hal yang

menarik, untuk melihat perubahan dan perkembangan dalam teknik dan ditandai

dengan penelitian-penelitian yang tidak jarang menyimpulkan bahwa terdapat

kesalahan pada teknik yang terdahulu.1

15

Hugh Owen Thomas (1834-1891) merupakan seorang hali yang memperkenalkan

pemeriksaan untuk kontraktur pada sendi panggul dan memperkenalkan Thomas

Splint untuk terapi kasus fraktur, memperkenalkan alat koreksi (Thomas Wrench)

untuk melakukan koreksi terhadap CTEV. Para ahli yang meneliti alat tersebut

kemudian menyimpulkan bahwa tidak ada batasan planar yang jelas dan

percobaan pada cadaver memberiksan kesimpulan bahwa pemakaian yang tidak

tepat justru dapat mencabut kaki-kaki cadaver.1

Denis Browne (1892-1967) memperkenalkan Denis Browne Bar yang merupakan

alat ortosis untuk mengoreksi clubfoot. Alat yang mirip dengan Denis Browne Bar

tersebut saat ini masih digunakan.1

Micheal Hoke (1874-1944) memperkenalkan instrumen setelah dilakukan

manipulasi pada clubfoot, menggunakan gips untuk menjaga pasca koreksi.1

Kite, yang merupakan penerus dari Micheal Hoke melanjutkan metode terapinya

dengan menggunakan gips dan melakukan molding untuk terapi clubfoot. Kite

melakukan koreksi deformitas pada clubfoot dengan cara terpisah dan bukan

dengan cara simultan. Awalnya dia berpendapat pertama adalah mengoreksi cavus

dan menghindari pronasi, akan tetapi kemudian dia memerlukan beberapa kali

koreksi dan pengegipan untuk mengoreksi varus. Dia berpendapat untuk

melakukan koreksi semua deformitas dengan melakukan abduksi dengan

melakukan penekanan pada calcaneocuboid akan dapat mengoreksi deformitasnya

bersamaan.1

Berdasarkan pemahaman-pemahaman diatas, maka Ponseti memperkenalkan garis

besar terapi yaitu :

a. Semua komponen deformitas pada clubfoot harus dikoreksi secara

simultan dengan pengecualian pada equinus, yang dikoreksi terakhir

b. Cavus merupakan kelainan akibat forefoot lebih pronasi dibandingkan

dengan midfoot, sehingga koreksinya adalah dengan cara melakukan

16

supinasi dari forefoot sehingga sejajar dengan midfoot. Dan ini merupakan

fase pertama koreksi ponseti

c. Setelah semua kaki dalam keadaan supinasi dan fleksi, selanjutnya dapat

dengan gentle dan gradual dilakukan abduksi pada talus sebagai pusatnya,

dengan melakukan penekanan pada aspek lateral dari head talus untuk

menghindari rotasi pada ankle mortise

d. Heel varus dan supinasi akan terkoreksi bila seluruh kaki sudah dapat

dilakukan abduksi maksimal pada eksternal rotasi pada subtalar. Kaki

tidak boleh dieversikan

e. Setelah semua prosedur dilalui, equinusdapat dikoreksi dengan melakukan

dorsofleksi pada kaki. Tendo achiles sering memerlukan tenotomi

subkutaneus untuk memfasilitasi koreksi.1

Penatalaksanaan dengan metode Ponseti 1

a. Persiapan

Persiapan pengegipan meliputi dengan menenangkan anak terlebih

dahulu.persiapan penenangan anak sangat penting sebelum melakukan

penanganan lebih lanjut.

b. Manipulasi dan Pengegipan

Sedapat mungkin dimulai segera setelah bayi lahir.

c. Melokalisasi Secara Tepat Caput Talus

Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi malleolus medial dengan ibu

jari dan jari telunjuk dari tangan A sedangkan ibu jari dan metatarsal yang

lain dipegang dengan tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk

dari tangan A ke depan untuk dapat meraba kaput talus di depan

pergelangan kaki. Karena tulang navicularedisplaced ke medial dan

tuberositasnya hampir kotak dengan malleolus medialis, kita dapat meraba

penonjolan dari bagian lateral dari kaput talus di atas klit di depan

17

malleolus lateralis. Bagian anterior dari calcaneus dapat diraba dibawah

kaput talus.

Dengan menggerakkan kaki depan ke lateral dalam posisi supinasi, kita

dapat meraba tulang navicular bergeser sedikit ke depan kaput talus

sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah kaput talar.

d. Manipulasi

Tindakan manipulasi meliputi abduksi dari kaki dibawah kaput talus yang

distabilisasi. Tentukan lokasi dari talus . Semua komponen dari deformitas

clubfoot, kecuali equinus dari pergelangan kaki, terkoreksi secara

bersamaan. Untuk dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat

menemukan lokasi dari kaput talus, yang menjadi fulcrum dari koreksi.

e. Mengoreksi Cavus

Elemen pertama dalam manajemen Ponseti adalah mengoreksi deformitas

cavus dengan memposisikan forefootdalam satu alignment (kesegarisan)

yang benar dengan hindfoot. Cavus,yang merupakan lengkungan tinggi di

midfoot adalah akibat dari pronasi dari forefoot dibandingkan dengan

hindfoot. Cavus ini hampir selalu lunak pada bayi baru lahir dan hanya

membutuhkan elevasi dari jari dan metatarsal pertama dari forefootuntuk

mendapatkan arcus longitudinal kaki yang normal. Kaki depan disupinasi

sampai kita dapat melihat permukaan plantar pedis yang normal – jangan

terlalu tinggi atau terlalu datar. Kesegarisan dari kaki depan dengan kaki

belakang untuk mendapatkan arkus kaki yang normal sangat penting untuk

mencapai abduksi yang efektif dari kaki guna mengoreksi adductus dan

varus. Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih

murah dan mudah dibentuk dibanding dengan fiberglass.

18

f. Manipulasi Awal

Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi. Tumit jangan dipegang untuk

membiarkan calcaneus bisa abduksi.

g. Memasang Padding

Pasang padding yang tipis saja untuk mempermudah molding dari kaki.

Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal denganmemegang

ibu jari dan dengan menekan (counter pressure) kaput talus selama

pemasangan gips.

h. Pemasangan Gips

Pertama pasang gips di bawah lutut dan kemudian lanjutkan gips sampai

paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran dekat jari kaki kemudian

bergerak ke proksimal sampai lutut. Pasang gips dengan halus.

Tambahkan sedikit tarikan pada gips di atas tumit. Kaki dipegang pada ibu

jari dan gips diputar di atas jari-jari pemergang agar tersedia ruang yang

cukup untuk pergerakan jari-jari.Janganmelakukan koreksi secara paksa

menggunakan gips. Gunakan tekanan yang ringan.

Jangan menekan secara konstan kaput talus menggunakan ibu jari, tapi

tekan dan lepas secara berulang untuk mencegah decubitus dari kulit.

Bentuk gips di atas kaput talus sambil memegang kaki pada posisi yang

telah dikoreksi. Perhatikan bahwa ibu jari dari tangan kiri membentuk gips

di atas kaput talus sedangkan tangan kanan membentuk kaki depan dalam

supinasi. Arkus kaki dibentuk dengan baik untuk mencegah terjadinya

flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dibentuk dengan melakukan

counter pada gips diatas tuberositas posterior dari calcaneus.Malleolus

dibentuk dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses

yang dinamik, sehingga harus sering menggerakan jari-jari untuk

mencegah tekanan yang berlebihan pada satu lokasi. Lanjutkan molding

sambil menunggu gips keras.

19

Lanjutan Gips ke paha. Gunakan padding pada proksimal paha untuk

mencegah iritasi kulit. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi

anterior lutut untuk kekuatan dan untuk mencegah kebanyakan gips pada

daerah fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips.

Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk mendukung pergerakan jari-jari

dan pangkas atau potong gips ke arah dorsal sampai mencapai sendi

metatarsophalangeal.Gunting bagian tengah dari gips dulu baru kemudian

bagian medial dan lateral gips menggunakan gunting gips. Biarkan sisi

dorsum dari semua jari-jari kaki bebas untuk dapat ekstensi penuh.

Perhatikan hasil gips pertama setelah selesai. Kaki dalam posisi equinus,

dan kaki depan dalam keadaan supinasi.

Ciri dari abduksi yang adekuat adalah:

a. Pastikan kaki dalam keadaan abduksi saat akan mendorsofleksikan kaki 0

sampai 5 derajat sebelum melakukan tenotomi

b. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kemampuan untuk dapat

mempalpasi processus anterior dari calcaneus yang terabduksi keluar dari

bawah talus

c. Abduksi kurang lebih 60 derajat sehubungan dengan bidang frontal dari

tibia dimungkinkan

d. Neutral atau sedikit valgus dari os calcaneus ditemukan. Hal ini ditentukan

dengan mempalpasi bagian posterior dari calcaneus

e. Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi

bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki di bawah kaput

talus. Kaki jangan pernah dipronasikan.

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi

abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi.

Namun merupakan koreksi penuh abduksi maksimal normal. Koreksi selesai,

normal dan abduksi penuh membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan

over-koreksi atau kaki pronasi.

20

- Indikasi Tenotomy

Tenotomy diindikasikan untuk koreksi equinus ketika cavus, adductus, dan varus

dapat dikoreksi dengan baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih dibawah 10° dari

netral. Pastikan abduksi adequat 60-700 untuk

Karakteristik Abduksi yang Adekuat

Konfirmasi bahwa pedis cukup abduksi untuk dengan aman dilakukan 0-5°

dorsofleksi diatas netral sebelum tenotomi. Tanda yang paling bagus untuk

abduksi yang adekuat adalah:

a. Abduksi yang cukup dapat diraba pada processus anterior calcaneus saat

diabduksikan menjauh dari talus

b. Abduksi kurang lebih 60 derajat

c. Dalam hubungan dengan bidang frontal tibia jika memungkinkan netral

atau sedikit valgus dari calcaneus

d. Didapatkan posisi netral atau sedikit valgus, ditandai dengan palpsi di

posterior calcaneus.

Perlu diingat bahwa ini adalah deformitas 3 dimensional, dan bahwa deformitas

ini di koreksi secara bersama-sama. Koreksi dapat sempurna dengan

mengabduksikan pedis dibawah head talu . Pedis jangan pernah di pronasikan.

- Tenotomy

Masukkan pisau dari sisi medial, langsung ke anterior dari tendon. Jaga bagian

datar dari pisau paralel dengan tendon. Tempat masuk inisial menyebabkan incisi

kecil longitudinal. Tendon sheath tidak dideseksi dan dibiarkan intak. Pisau

kemudian dirotasikan, sehingga bagian tajam pisau ke posterior dari tendon. Piasu

kemudian digerakkan sedikit ke posterior. Dirasakan sebagai “pop” saat pisau

merelease tendon. Tendon dipotong seluruhnya (komplet) jika sensasi ”pop”

sudah dirasakan. Tambahan 15-20°dorsofleksi didapatkan setelah tenotomy.

21

- Gips Post Tenotomy

Setelah koreksi equinus dengan tenotomy, pasang gips ke 5 dengan pedis abduksi

60-70°pada bidang frontal dari ankle, dan 15°dorsofleksi. Pedis tampak

overkoreksi pada bidang femur. Gips ini dipertahankan selama 3 minggu setelah

koreksi komplet. Gips dapat diganti jika menjadi lunak atau kotor sebelum 3

minggu. Pasien dapat pulang, obat analgesik jarang diperlukan. Ini biasanya gips

terakhir yang diperlukan dalam program terapi clubfoot.

- Pelepasan Gips

Setelah 3 minggu, gips dilepas. 20°dorsofleksi sekarang mungkin dilakukan.

Tendon sudah healing, scar operasi minimal. Pedis siap untuk dipasang

brace.Pedis tampak over koreksi pada abduksi. Keadaan tersebut bukan dikatakan

overkoraksi, hanya abduksi penuh.

- Bracing

Pada akhir dari castingkaki di abduksikan pada sudut sekitar 60-70 derajat (sudut

paha dan kaki). Setelah tenotomy, castingterakhir dibiarkan Selama 3 minggu.

Protocolponseti kemudian menghimbau untuk melakukan bracing untuk

mempertahankan kaki di kondisi abduksi dan dorsofleksi. Alat ini berupa batang

logam direkatkan pada sepatu dengan ujung terbuka (open toe shoes). Sudut yang

dibentuk dalam abduksidiperlukan untuk menahan abduksi dari calcaneus dan

tapak kaki dan mencegah kembalinya posisi yang salah. Jaringan lunak pada sisi

medial dapat tetap tetarik meregang hanya jikabracing dilakukan setelah casting.

Dalam proses ini lutut tetap dibiarkan bebas, sehingga anak dapat menendang kaki

kedepan sehingga mengkonstraksikan otot gastrosoleus. Abduksi dari kaki pada

bracing dan ditambah dengan lengkungan pada batang alat membuat kaki menjadi

dorsofleksi. Ini dapat membantu kontraksi otot gastrocnemius dan tendon pada

tumit, ankle foot orthose (AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki lurus

dengan dorsofleksi netral.

22

Alat bracing ini harus dipakai fulltimeselama 3 bulan pertama setelah casting

terakhir dilepas. Setelah itu anak memakai alat bracing ini selama 12 jam saat

malam dan 2-4 jam saat siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari

sampai anak berusia 3-4 tahun.

- Follow Up

Selanjutnya disarankan untuk kembali dalam 10-14 hari untuk memonitor

penggunaa brace. Jika bracing berjalan baik maka kontrol dapat dilakukan dalam

3 bulan lagi. Dan kemudian pada waktu itu bracing dihentikan untuk digunakan

terus saat siang. bracing digunakan saat tidur siang dan malam hari.

Terapi operatif 10

Insisi

Terdapat beberapa pilihan insisi, diantaranya adalah :

1. Cincinnati

Berupa insisi transversal dari sisi anteromedial (persendian navikular-

kuneiformis) kaki sampai ke anterolateral (bagian distal dan medial

sinus tarsal), dilanjutkan ke pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.

2. Insisi turco curvilinear medial/posteromedial

Insisi ini dapat menyebabkan luka terbuka khususnya di sudut vertikal

dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini maka dapat dilakukan

beberapa cara antara lain:

- Tiga insisi terpisah-insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateral

- Dua insisi terpisah-curvilinear medial dan posterolateral.

23

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) merupakan fiksasi kaki pada

posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang calcaneus, kuboid dan navikular

berotasi ke arah medial terhadap talus dan tertahan dalam posisi adduksi

serta inversi oleh ligamen dan tendon.

Insidensi CTEV sendiri bervariasi bergantung ras dan jenis kelamin. Di

Amerika dilaporkan sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran hidup.

Perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dengan

keterlibatan bilateral pada 50% kasus.

Penyebab dari CTEV masih idiopatik namun diduga berkaitan dengan

faktor genetik. Untuk mendiagnosis CTEV dapat dilakukan melalui

anamnesis yang lengkap dan terarah disertai dengan pemeriksaan

penunjang berupa pemeriksaan radiologis.

Penatalaksanaan CTEV dapat dilakukan dengan metode non operatif.

Metode yang sekarang banyak digunakan adalah metode Ponseti yang

dikembangkan oleh dr.Igancio Ponseti. Terapi operatif berupa Incisi yang

terdiri dari beberapa pilihan yaitu cincinnati, insisi turcocurvilineal medial

atau postero medial.

B. Saran

Lebih diperbanyak tinjauan pustaka yang berkaitan dengan CTEV

sehingga memudahkan mahasiswa untuk lebih memahami CTEV.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Arifuddin, M. 2010. Evaluasi Radiologis Pada Pasien Idiopathic Clubfoot Yang Di Terapi Dengan Metode Ponseti Di RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta. Surakarta: Program Pendidikan Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi FK UNS

2. Apley, G. 1995. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem apley edisi 7. Jakarta: Penerbit Widya Medika. Hal 200-202

3. file:///H:/ctev/Learning%20Together%20%20CTEV%20%28Congenital %20Talipes%20Equino%20Varus%29.htm

4. Arvind, S. 2005. Guha’s neonatology principles and practice edisi 3. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Published. Hal 1117-1118

5. Schwartz, I.S., 2000. Principles of surgery 7th. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

6. Larasayu, P. 2011. Referat Congenital Talipes Equino Varus. Jakarta: Fakultas Kedokteran Trisakti

7. Wim de Jong. 2005. Buku ajar ilmu bedah edisi 2. Jakarta: EGC

8. Staheli, L. 2009. Kaki Pengkor, Penanganan Dengan Metode Ponseti edisi 3: Global Help Organizationwww.global-help.org / www.orthobooks.org

9. http://fkunand2010.files.wordpress.com/2013/03/ctev.pdf

10. Cahyono, B. Congenital Talipes Equino Varus. Jember: Fakultas Kedokteran Universitas Jember

25