BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN Referat : UNIVERSITAS HASANUDDIN Desember 2013 TOKSOPLASMOSIS SEREBRAL Disusun Oleh : MohdAfiq b. Husin C11109839 Ahmad Badrul AminC11109827 NurHidayahbintiAbdRahim C11109850 NurulRaihanAbdKadirC11109856 Pembimbing dr. Citra Dewi Supervisor dr.Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN Referat :
UNIVERSITAS HASANUDDIN Desember 2013
TOKSOPLASMOSIS SEREBRAL
Disusun Oleh :
MohdAfiq b. Husin C11109839
Ahmad Badrul AminC11109827
NurHidayahbintiAbdRahim C11109850
NurulRaihanAbdKadirC11109856
Pembimbing
dr. Citra Dewi
Supervisor
dr.Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
I. PENDAHULUAN
Toksoplasmosis serebral adalah penyakit infeksi opportunistik biasanya menyerang
pasien-pasien dengan HIV-AIDS dan merupakan penyebab paling sering terhadap abses
serebral pada pasien-pasien ini. Toxoplasma gondii jugadapatmenimbulkanradang pada kulit,
kelenjar getahbening, jantung, paru,mata, dan selaput otak. Infeksi paling umum dapat
didapat dari kontak dengan kucing-kucing dan feces mereka atau daging mentah atau yang
kurang masak.
Penyakit ini bisa diobati dan bisa sembuh secara total, namun jika tidak dirawat, akan
berakhir dengan kematian. Penyakit ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang
merupakan penyakit parasit pada hewan yang dapat ditularkan ke manusia. Parasit ini
merupakan golongan protozoa yang bersifat parasit obligat intraseseluler yang menginfeksi
sebagian besar populasi dunia dan merupakan penyebab tersering penyakit-penyakit infeksi
otak pada pasien dengan HIV-AIDS. Infeksi toksoplasma gondii biasanya bersifat laten dan
dormant asimptomatik pada individu baik dengan imunokompeten atau dengan HIV-AIDS.
Namun pasien dengan HIV lebih cenderung terkena toksoplasmosis akut karena proses
reaktivasi organisme ini apabila jumlah CD4 T sel mereka kurang di bawah 100sel/µL atau
apabila jumlah CD4 T sel di bawah 200 sel/µL tetapi ada infeksi-infeksi oportunistik lainnya
atau malignansi. Reaktivasi toksoplasma gondii yang laten pada pasien HIV-AIDS umumnya
akan menyebabkan toksoplasmosis serebral dan bisa membahayakan jiwa jika diagnosis dan
terapi tidak tepat. Penyakit ini cukup sulit didiagnosis dan diterapi, terutama di negara-negara
berkembang di mana jumlah pasien HIV sangat tinggi.(1) Faktor resiko untuk terkena infeksi
toksoplasma gondii pada pasien HIV termasuklah umur, ras dan faktor demografik lainnya.
Berdasarkan gejala klinis dan terlibatnya organ sefal, menyebabkan kasus ini menjadi lebih
serius dari toksoplasmosis ekstraserebral.[2]
Toksoplasma gondii dengan pewarnaan H.A.
II. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi zat anti T. gondii berbeda di berbagai daerah geografik, seperti pada
ketinggian yang berbeda di daerah rendah prevalensi zat anti lebih tinggi dibandingkan
dengan daerah yang tinggi. Prevalensi zat anti ini juga lebih tinggi di daerah tropik.Pada
umumnya prevalensi zat anti T. gondii yang positif meningkat sesuai dengan umur, tidak ada
perbedaan antara pria dan wanita. Anjing sebagai sumber infeksi mendapatkan infeksi dari
makan tinja kucing atau bergulingan pada tanah yang mengandung tinja kucing, yang
merupakan instrumen penyebaran secara mekanis dari infeksi T. gondii. Lalat dan kecoa
secara praktis juga penting dalam penyebarannya.[9]
Di Indonesia, prevalensi zat anti T. gondii pada hewan adalah sebagai berikut:
kucing 35-73 %,
babi 11-36 %,
kambing 11-61 %
anjing 75 %
ternak lain kurang dari 10 % .[9]
III. ETIOLOGI
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa olehkucing, burung dan
hewan lainyang dapat ditemukan pada tanahyang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada
daging mentahataukurang matang. Apabila parasit masuk ke dalam sistemkekebalan, ia
menetap di dalamtubuhtetapi sistem kekebalan pada orangyang sehat dapat melawan parasit
tersebut hingga tuntasdandapatmencegah penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi
bilamemakan daging babi atau domba yang mentahyang mengandungoocyst (bentuk infektif
dari T.gondii). Bisa juga dari sayur yangterkontaminasi ataukontak langsung dengan feses
kucing. Selain itudapat terjadi transmisi lewat transplasental, transfusidarah, dantransplantasi
organ. Infeksi akut pada individu yangimmunokompeten biasanya asimptomatik. Pada
manusia denganimunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dariinfeksilaten. Yang
akan mengakibatkan timbulnya infeksiopportunistik dengan predileksi di otak.[6]
Gambar 1 : Siklus Hidup Toxoplasmosis
Siklus Hidup dan Morfologi Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii terdapat dalam 3 bentuk yaitu bentuktrofozoit, kista, danOokista:
Tachyzoit berbentuk oval dengan ukuran 3-7 um, dapatmenginvasi semua sel
mamalia yang memiliki inti sel.Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa akut
dariinfeksi. Bila infeksi menjadi kronis tachyzoit dalamjaringan akan membelah
secara lambat dan disebutbradizoit.[6]
Gambar 2: Tachyzoit
Bentuk kedua adalah kista yang terdapat dalam jaringandengan jumlah ribuan
berukuran 10-100 um. Kistapenting untuk transmisi dan paling banyak terdapatdalam
otot rangka, otot jantung dan susunan syarafpusat.[6]
Gambar 3 : Kista
Bentuk yang ke tiga adalah bentuk Ookista yangberukuran 10-12 um. Ookista
terbentuk di sel mukosausus kucing dan dikeluarkan bersamaan dengan feceskucing.
Dalam epitel usus kucing berlangsung siklusaseksual atau schizogoni dan siklus atau
gametogenidan sporogoni. Yang menghasilkan ookista dan dikeluarkan bersama feces
kucing. Kucing yangmengandung toxoplasma gondii dalam sekali ekskresiakan
mengeluarkan jutaan ookista. Bila ookista initertelan oleh pejamu perantara seperti
manusia, sapi,kambing atau kucing maka pada berbagai jaringanpejamu perantara
akan dibentuk kelompok-kelompoktrofozoit yang membelah secara aktif. Pada
pejamuperantara tidak dibentuk stadium seksual tetapidibentuk stadium istirahat yaitu
kista. Bila kucing makantikus yang mengandung kista maka terbentuk
kembalistadium seksual di dalam usus halus kucing tersebut.[6]
Gambar4:Ookista
IV. PATOMEKANISME
Penularanpadamanusia dimulaidengan tertelannya tissue cyst atau oocyst diikuti oleh
terinfeksinyasel epitel usus halus oleh bradyzoites atau sporozoites secaraberturut-turut.
Setelah bertransformasi menjadi tachyzoites,organisme ini menyebar ke seluruh tubuh lewat
peredaran darahatau limfatik. Parasit ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitumencapai
jaringan perifer. Bentuk ini dapat bertahan sepanjanghidup pejamu,danberpredileksi untuk
menetap pada otak,myocardium, paru, otot skeletal dan retina.
Pada manusiadengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dariinfeksi
laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksioportunistik denganpredileksi di otak.
Tissue cyst menjadi rupturdan melepaskan invasive tropozoit (takizoit). Takisoit ini
akanmenghancurkan sel dan menyebabkan focus nekrosis.[5][8]
Gambar5 :Patogenesis Toxoplasmosis
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapatmenjadi prediktor
kemungkinan adanya infeksi oportunistik. HIV secara signifikan berdampak pada kapasitas
fungsionaldankualitas kekebalan tubuh. HIV mempunyai target sel utamayaitu sel limfosit
T4, yang mempunyai reseptor CD4. Beberapa sel lain yangjuga mempunyai reseptor CD4
adalah : sel monosit, selmakrofag, sel folikular dendritik, sel retina, sel leher rahim, dan
sellangerhans. Infeksi limfosit CD4 oleh HIV dimediasi oleh perlekatanvirus kepermukaan
sel reseptor CD4, yang menyebabkan kematianseldengan meningkatkan tingkat
Ookista (Daging mentah)
Tachyzoit (usus)
Darah & Limfe
Imune Respon
Bradyzoit (otak, skeletal, myocard, retina)
Immunocompromized
→reaktivasi
apoptosispada sel yangterinfeksi. Selain menyerang sistem kekebalan tubuh, infeksi HIV
jugaberdampak pada sistem saraf dandapat mengakibatkan kelainanpada saraf. Infeksi
oportunistik dapat terjadi akibat penurunankekebalantubuh pada penderita HIV/AIDS. Infeksi
tersebudapatmenyerang sistem saraf yang membahayakanfungsi dan kesehatanselsaraf.
Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistikseperti toxoplasmosissangat
kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T CD4; kegagalan produksi IL-2, IL-12, dan IFN-
gamma; kegagalanaktivitas Limfosit T sitokin. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi
HIVmenunjukkan penurunan produksi IL-12 dan IFN-gamma secara invitro danpenurunan
ekspresi dari CD 154 sebagai respon terhadapT gondii.[10][16]
Gambar5 :ResponImun
V. GAMBARAN KLINIS
Tachyzoit
Aktivasi CD4 sel T
ekspresi CD154
sel dendritik dan makrofag
IL-12
Sel T→INF-y
Respon antitoxoplasmik
Gejala toxoplasmosis cerebral tidak bersifat spesifik dan agak sulit untuk dibedakan
dengan penyakit lain seperti lymphoma, tuberculosis dan infeksi HIV akut. Toksoplasmosis
dapatan tidak diketahui karena jarang menimbulkan gejala. Gejala yang ditemui pada dewasa
maupun anak-anak umumnya ringan.
Apabila menimbulkan gejala, maka gejalanya tidak khas seperti demam, nyeri otot,
sakit tenggorokan, nyeri dan ada pembesaran kelenjar limfe servikalis posterior,
supraklavikula dan suoksiput. Pada infeksi berat, meskipun jarang, dapat terjadi sefalgia,
muntah, depresi, nyeri otot, pneumonia, hepatitis, miokarditis, ensefalitis, delirium dan dapat
terjadi kejang.[4]
Gejala-gejala klinis pada toksoplasmosis pada umumnya sesuai dengan kelainan
patologi yang terjadi dapat digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejala-gejala klinis pada
toksoplasmosis congenital dan toksoplasmosis didapat.
Gejala cerebral toksoplasma atau dikenali sebagai toksoplasma otak termasuk
ensefalitis, demam, sakit kepala hebat yang tidak ada respon terhadap pengobatan, lemah
pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan meningkat, masalah penglihatan, vertigo,
afasia, masalah berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien
menunjukan tanda infeksi. Pada ensefalitis fokal ditemukan nyeri kepala dan rasa bingung
kerna adanya pembentukan abses akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. Pasien dengan
sistem immunonya menurun, gejala-gejala fokalnya cepat sekali berkembang dan penderita
mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran.[4]
Toksoplasmosis serebral sering muncul dengan onset subakut dengan gejala fokal
nerologik. Walaubagaimanapun, terdapat juga onset yang tiba-tiba disertai kejang atau
pendarahan serebral. Hemiparesis dan gangguan percakapan sering ditemui sebagai gejala
klinis awal.
Keterlibatan batang otak bisa menghasilkan lesi saraf cranial dan pasien akan
mempamerkan disfungsi serebral seperti disorientasi, kesadaran menurun, lelah atau koma.
Pengibatan medulla spinalis akan menghasilkan gangguan motorik dan sensorik bagi
beberapa anggota badan serta kantung kemih atau kesakitan fokal.[4]
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan serologi, biopsi jaringan, isolasi T
gondii dari cairan tubuh atau darah dan pemeriksaan DNA parasit.Pada pasien dengan suspek
toxoplasmosis, pemeriksaan serologi dan pencitraan baik Computed Tomography (CT) atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI) biasanya digunakan untuk membuat diagnosis. Terapi
empirik untuk toxoplasmosis cerebral harus dipertimbangkan untuk pasien yang terinfeksi
HIV. Biopsi dicadangkan untuk diagnosis pasti atau untuk pasien yang gagal dengan terapi
empirik.[1][13]
Pada pemeriksaan serologi didapatkan seropositif dari anti-T gondii IgG dan IgM.
Pemeriksaan yang sudah menjadi standar emas untuk mendeteksi titer IgG dan IgM T gondii
yang biasa dilakukan adalah dengan Sabin-Feldman dye test, tapi pemeriksaan ini tidak
tersedia di Indonesia. Deteksi antibodi juga dapat dilakukan dengan indirect fluorescent