Recuperarea in geriatrie
Recuperarea in geriatrieImbatranire = totalitatea proceselor
fiziologice si psihologice care modifica structura si functiile
unui organ incepand cu varsta adulta. Este un fenomen lent,
progresiv si inevitabil, avand o variabilitate inter - si intra
individuala.
Capacitatile functionale sunt conservate in stare bazala, in
repaus, in ciuda imbatranirii inevitabile.
Capacitatile de adaptare la efectele imbatranirii sunt deci deja
angajate pentru a asigura aceasta functionare normala in timpul
repausului si nu mai pot fi utilizate pentru a asigura functionarea
in conditii deosebite sau de efort. In consecinta, exista o
diminuare progresiva a rezervei functionale o data cu varsta si o
mai slaba reactivitate in situatiile de efort sau la testarile
dinamice.
Prin recuperare (reabilitare, readaptare, reeducare) se nelege
un tratament medical recuperativ, care urmrete redobndirea unor
funcii afectate de boal, de sechelele unei boli i reintegrarea
subiectului n munc, n activitate, ntr-o colectivitate ( familie,
cmin).
nainte de iniierea unui program de readaptare sunt necesare
evaluri individuale ale subiectului n cauz, mai nti, n ceea ce
privete deficitul sau deficitele pe care le are i concomitent
capacitile restante i rezervele.
Dac reabilitarea adultului urmrete i obine de multe ori
restaurarea capacitii de munc, reabilitarea geriatric tinde spre
redobndirea capacitii de autongrijire, a unui grad ct mai mare de
autonomie, pentru a evita imobilizarea la pat. (Sindromului de
deconditionare)
Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor O.M.S.,
are n vedere trei aciuni:
- reactivarea (persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie
ncurajat s i reia viaa cotidian n mediul su normal);
- reinseria social (dup boal sau n timpul bolii, vrstnicul
trebuie s i reia contactul cu familia, prietenii, vecinii);
- reintegrarea (vrstnicul trebuie s i reia locul n societate, s
participe din plin la viaa normal, s i reia adesea activitatea
profesional sau alte activiti corespunztoare capacitii
restante).
1. Primul principiu al recuperrii geriatrice este primum non
nocere. Pentru o mai bun aplicare a terpiei recuperatoare trebuie
cunoscute unele particulariti ale pacientului vrstnic, mai
importante fiind:
a) diminarea progresiv a capacitii de adaptare care are la baz
deficitul fiziologic involuional care caracterizeaz senescena
b) creterea variaiilor individuale
c) prezena comorbiditilor
a) mbtrnirea fiziologic se nsoete de instalarea i progresia
proceselor degenerative de uzur cu declin funcional al tuturor
sistemelor i aparatelor de care trebuie s se in cont atunci cnd se
stabilete un program de recuperare pentru o afeciune care a lsat
infirmiti sau sechele fizice, psihice sau intelectuale.
Principalele deficite funcionale ntlnite la vrstnic i care pot
constitui factori limitativi importani pentru recuperare sunt:
deficitul pulmonar cu scderea ventilaiei pulmonare i creterea
volumului rezidual
deficitul cardiac cu diminuarea capacitii de adaptare la
efort
deficitul nervos cu scderea conducerii nervoase, prelungirea
timpului de reacie i n consecin o vitez de micare semnificativ
redus
deficit muscular cu pierderea forei musculare i hipertonie
muscular
osteoporoz cu creterea riscului de fracturi i alterarea
troficitii structurilor periarticulare cu risc crescut de ntinderi,
rupturi, dezinserii i limiatera mobilitii
pierderea troficitii tisulare cu risc crescut de escare
deficit senzorial
deficit mental i psihologic; existena unei stri de depresie
anterioare sau reactive la boal sau constatarea unei deterioarri
intelectuale influeneaz major participarea bolnavului la procesul
de recuperare
b) Se constat o cretere a variaiilor individuale. Vrsta este un
criteriu relativ, existnd diferene ntre indivizi (trebuie luat n
considerare vrsta biologic mai mult dect cea cronologic) sau la
acelai individ ntre rata de mbtrnire a diferitelor organe i
sisteme. n orice caz mbtrnirea n sine nu determin simptome n
general i apariia acestora ar trebui s implice un examen clinic i
paraclinic atent n vederea diagnosticrii i tratamentului precoce a
diverselor patologii.
c) Limitele funcionale impuse de declinul fiziologic sunt
accentuate de particularitile bolilor la pacienii vrstnici. n
general este prezent polipatologia, majoritatea fiind boli cronice
dificil de diagnosticat prin anamneza anevoioas i simptome atipice,
cu complicaii frecvente i pusee de evolutivitate care pot determina
deteriorarea rapid a strii generale i convalescene prelungite prin
pierderea rezervelor fiziologice. La prognosticul sever contribuie
i dificultile de tratament consecutiv tulburrilor de metabolizare i
excreie a medicamentelor. n plus aceste afeciuni cronice necesita
adaptarea planului de reabilitare i a medicaiei curente. De exemplu
creterea activitii fizice va determina reducerea dozelor de
insulina sau antidiabetice orale la pacienii diabetici sau
ajustarea medicaiei antianginoase la pacienii coronarieni. n aceste
condiii patologia invalidant face ca pacientul vrstnic s devin
incapabil de autonomia chiar elementar (cum sunt activitile zilnice
de splat, mbrcat, alimentat, mers la toalet), acesta fiind
principalul reper n reabiliatrea geriatric. n plus aceasta i creeaz
dificulti sau imposibilitatea integrrii n societate sau familie. De
aici rezult c scopul reabilitrii geriatrice este n primul rnd
dezvoltarea acelor capaciti i fore care s-i permit pacientului
independene n autoservire i necesitile vitale prin mobilizare
progresiv.Particularitatile bolilor de varsta a 3-a:
1.Polipatologia = asocierea de mai multe boli
2.Evolutivitatea = evolutie cronica intrerupta de perioada de
acutizare
3.Complicatii frecvente
4.Convalescenta prelungita = prin pierderea rezervei
fiziologice
5.Deteriorarea rapida a starii generale
6.Simptomatologia atipica = pragul durerii este foarte
crescut
7.Pronostic sever
8.Tulburari de metabolizare si excretie
9.Factorii sociali
10.Anamneza dificila
INDICAIILE GENERALE ale recuperrii geriatrice sunt:
afeciuni reversibile sau parial reversibile ex amputatie
boli cronice progresive ex artroze, Boala Parkinson
evenimente dizabilitante acute datorate unei boli cronice ex AVC
datorit HTA sau unei boli cerebrovasculare, fractura datorit
osteoporozei Dac prin reabilitare se poate obine rentoarcerea la
modul de via obinuit este vorba de o recuperare curativ. La
pacientul cu afeciuni cronice sau cu un handicap stabilizat se
urmrete recuperarea conservativ cu mbuntirea sau prevenirea
continurii degradrii.
La pacientul la care capacitatea de autoservire este periclitat
se poate obine pri recuperare preventiv oprirea procesului
deteriorativ. CONTRAINDICAIILE RECUPERRII la persoanele vrstnice
sunt
Stadiile terminale ale diverselor afeciuni
Modificrile psihice nerecuperabile care exclud posibilitatea
cooperrii i a procesului de nvare Afeciuni acute febrile i cronice
acutizate
Stari caectice
Neoplazii de orice tip, sediu sau stadiu evolutiv
Stari hemoragice
Boli hematologice sau de sistem in pusee evolutive
Boli la limita decompensrii de organ (insuficien cardiac, renal,
hepatic)
HTA osclant
Purttorii de pacemaker
2. Recuperarea geriatric necesit o echip medical
multidisciplinar format din medic, fizioterapeut, psiholog,
asistent medical, nutritionist, in unele cazuri oftalmolog,
specialist ORL (pentru vrstnicii cu deficit senzorial). Acetia
trebuie s aib cunotine de baz de geriatrie, cunotine de psihologie
clinic i psihologie geriatric i o formaie bioetic corespunztoare,
cu caliti umane deosebite: tact, rbdare, calm, nelegere.3. De
asemenea membrii echipei trebuie s aib mare capacitate de
comunicare ntre ei i cu pacientul, atitudine pozitiv i optimist.
Kinetoterapeutul trebuie s se asigure c pacientul a neles cum l
poate ajuta kinetoterapia n afeciunea pe care o are motivndu-l dar
fr a crea false sperane, modul n care se efectueaz fiecare exerciiu
i necesita de continua pe termen ndelungat.Recuperarea geriatric
trebuie s ia n considerare rolul kinetoterapeutului dar i al
familiei de a motiva i ncuraja pacientul vrstnic deprimat sau
depresiv i n general mai puin cooperant. Cele mai bune metode de
stimulare fiind discuiile cu ali pacieni care au terminat
recuperarea sau participarea ca spectatori la recuperarea altor
pacieni. Kinetoterapeutul trebuie s capteze ncrederea pacientului n
utilitatea i finalitatea procesului reeducativ i s-l ncredineze c
micile progrese sunt ntotdeauna posibile oricare ar fi starea
pacientului i timpul necesar. 4. Participarea contient i activ a
pacientului este un principiu important al recuperrii. n centru
echipei de reabilitare se afl pacientul i familia sa care trebuie
informai i consultai, dorinele, preferinele i ateptrile acestora
trebuind a fi introduse n programul de recuperare. Reabilitare este
un proces activ care necesita mult munc fcut de ctre pacient i nu
efectuat asupra lui.5. Un principiu de baz al reabilitrii
geriatrice const n individualizarea tratamentului cu adaptarea
programelor de kinetoterapie pentru fiecare pacient chiar dac este
vorba despre aceeai afeciune. nainte de a ncepe procesul de
reabilitare pentru o anumit afeciune echipa trebuie s cunoasc
pacientul n amnunt prin anamnez i examen clinic evalund: Deficitele
funcionale legate de vrst
Bolile concomitente i tratamentul asociat
Capacitile restante, rezervele i capacitatea de adaptare la
efort
Gradul de pregtire fizic anterioar
Bilanul gesturilor cotidiene pe care le poate face singur
Componenta psihologic i posibilitile intelectuale
Activiti profesionale i hobby-uri
Condiiile de via i factorii sociali
Posibilitile financiare6. ncheierea de bilanuri periodice este o
regul important a reabilitrii pacienilor vrstnici. Acestea trebuie
s includ mobilitatea pasiv, motricitatea voluntar, tulburrile
funcionale, gesturile cotidiene i trebuie comunicate tuturor
membrilor echipei.7. Reabilitarea geriatric trebuie nceput ct mai
precoce ncepnd cu educaie postural i mobilizare precoce pentru
evitarea apariiei sindromului de imobilizare cu instalarea
redorilor, contracturilor, anchilozelor, deformaiilor,
osteoporozei, atrofiilor musculare, patologie cu prognostic sever i
care face imposibil instituirea ulterioar a terapiei
recuperatorii.8. Gradarea treptat a efortului este un alt principiu
al reabilitrii. Dac pacientul a fost imobilizat la pat se ncepe cu
educaie postural, gimnastic respiratorie i exerciii ale
extremitilor neafectate. ntr-un al doile atimp se va face coborrea
la marginea patului, trecerea n fotoliu, rectigarea poziiei n
picioare, nceperea recuperrii mersului iniial ajutat cu bare, crje,
cadre. Concomitent se va iniia autonomia n activitile zilnice,
luarea mesei fr ajutor, mbrcat, toalet.9. Un alt principiu de baz
referitor la recuperarea vrstnicului prin exerciii fizice este
efect maxim-risc minim, innd cont de rezervele cardiace mult
diminuate i riscul de apariie a puseelor de hipertensiune,
tahicardiei accidentelor ischemice coronariene. Programul va
cuprinde exerciii musculare compatibile cu o ncrcare de 75% a
capacitilor sistemului cardiovascular, urmnd regula puin i des,
folosind secvene de micri armonioase, ritmice, ct mai apropiate de
modul natural de micare al oamenilor vrstnici, uor de neles i de
executat. Sunt interzise exerciiile fizice care solicit eforturi
musculare maximale i submaximale pe perioade lungi cum sunt
exerciiile izometrice, eforturile prelungite cu glota nchis,
exerciiile anaerobe, exerciiile cu greuti mari, exerciiile n care
capul coboar sub orizontal fa de trunchi, exerciiile cu schimbri
brusce de poziie. 10. Recuperarea somatic se nsoete ntotdeauna de o
recuperare psihologic condus de psiholog-psihiatru cu formaie
geriatric. Dac este posibil reinseria familial se introduce
ergoterapia pentru ctigarea unei autonomii complete pentru toate
activitile cotidiene (prepararea mesei, alte activiti
menajere).
Vrstnicii cu afeciuni psihiatrice chiar grave pot beneficia de
recuperare psihogeriatric n uniti specializate cu tehnici
specifice: psihoterapie de grup i individual, tehnici de animaie,
biofeedback, training autogen, resocializare. Recuperarea senzorial
intereseaz funciile vizual, auditiv i limbajul i se realizeaz de
ctre specialitii inclui n echipa multidisciplinar.
Lund n consideraie aspectele sus menionate putem concluziona c
recuperarea geriatric este indispensabil, cu consecine asupra
prognosticului vital i calitii vieii. Este un proces de lung durat
i mai dificil ntruct vrstnici sunt mai fragili, mai fatigabili i
mai puin cooperani. Date fiind deficitele fiziologice involuionale
i prezenta comorbiditilor scopul principal nu este restitutio ad
integrum i recuperarea capacitii de munc ca la adultul mai tnr ci
redobndirea autonomiei, autoservirii, independenei. Recuperarea
geriatric este polivalent necesitnd o echip pluridisciplinar, este
individualizat i implic programe de recuperare fizic mai puin
tehnice alturi de recuperare psihologic i social.
Reeducarea si recuperarea functionala este o parte esentiala a
ingrijirii persoanelor varstnice si se adreseaza in special:
Sindromului de deconditionare
Sindroamelor neurologice dupa AVC
B Parkinson
Afectarii musculoscheletale
Suferintelor vasculare periferice si amputatiilor
Suferintelor pulmonare
Sindroamelor dureroase
Sindromului organic cerebral
1. Sindromul de deconditionare: caracterizat printr-o reducere a
masei musculare, a tonusului, fortei si rezistentei musculare,
modificari induse de inactivitate, prin spitalizare sau repaus
prelungit. poate fi prevenit printr-un program de exercitii fizice
Obiective:
1.Mentinerea/recastigarea mobilitatii articulare
2.Mentinerea/recastigarea fortei si rezistentei musculare
3.Mentinerea/recastigarea echilibrului corpului, a controlului
actului motor voluntar, mersului si a abilitatiilor
Particularitati:
Adaptarea exercitiilor de la individ la individ in functie de
capacitatea clinico - functionala a aceastuia. Aceast
individualizare este mult mai important dect la adultul mai tnr.
Exist ns o serie de indicaii generale n alctuirea i aplicarea unui
program de recuperare la persoanele vrstnice, indicaii care desigur
au un caracter mai limitativ din punctul de vedere al gradului de
solicitare. Astfel se indica exercitii gradate, cu ritm de
solicitare variat. Mersul rmne exerciiul de baz, doznd-ul prin
distan i ritm. Urcatul i cobortul treptelor este de asemenea uor de
realizat la domiciliu, pedalarea pe o biciclet ergometric i
aplicarea terapiei ocupaionale selecionate n funcie de posibiliti.
Programul de exerciii fizice trebuie alctuit i introdus precoce,
adic nainte de
instalarea sindromului de imobilizare care va determina procesul
de decondiionare.
Cuantificarea exercitiilor:
- Intensitatea efortului monitorizat prin frecvena cardiace =
70-75 % din frecvena maxim.
- Durata efortului continuu nu va depi 20-30 min dei se vor
prefera duratele scurte
cu pauze de aceiai mrime cu perioada efortului.
- Durata efortului si intensitatea acestuia trebuie recomandate
astfel incat modificarile cardio - vasculare sa nu implice riscuri
(nu trebuie sa depaseasca 50 % din VO2, adica in medie 30-60 min de
mers pe jos pentru sedentari si 30-60 min de alergari pentru
activi). - Intre intensitatea si durata efortului se va mentine un
raport invers proportional.
- Ritmul exerciiilor este variabil n funcie de pacient,
obiectivul urmrit i tipul
exerciiului de antrenament. Acest ritm, n medie este de 3 - 4
ori pe sptmn, dar poate
fi i zilnic.
- Progresivitatea foarte lent este o lege de baz n programul de
antrenament al
vrstnicului.
Pentru cresterea fortei musculare se vor evita exercitiile
izometrice si cele dinamice cu rezistenta (risc negativ
cardio-vascular) si se va axa pe activitatea de terapie
ocupationala- -
- Exerciiile pentru refacerea amplitudinii de micare articular
presupun, de asemenea, unele particulariti la btrni:- prevenirea
limitrilor de amplitudine articular care de altfel ncep nc de la
vrsta medie accentundu-se cu trecerea anilor.- n cazul existenei
unei limitrii importante de mobilitate la btrni, recuperarea lor se
va face cu ajutorul unui membru din familie prin micri pasive,
pasivo-active i active.
- se vor evita mobilizrile brute, datorit fragilitii esuturilor,
a elasticitii sczute, fiind posibile rupturile de fibre
conjunctive.
- nu se va depi pragul dureros
La alctuirea programului de exerciii terapeutice pentru vrstnic
se va ine seama i de urmtoarele indicaii:
poziiile de start ale exerciiilor trebuie s fie ct mai stabile,
datorit tulburrilor de echilibru ale vrstnicilor;
nu se recomand exerciii cu trunchiul aplecat i nici poziii
extreme ale capului (mai ales extensii) sau micri brute ale
capului, pentru a se evita tulburrile circulatorii
tranzitorii cerebrale (sindrom vertebro-bazilar);
procesul degenerativ articular, mai ales in prezena durerilor,
este un alt factor limitativ al exerciiului fizic;
tulburrile psihice fac dificil fixarea unor stereotipuri
(engrame) kinetice pe care ncercm s le realizm prin programul de
recuperare, necesitnd de aceea mult perseveren
Se are in vedere educarea respiratiei si a tehnicilor de tuse,
folosind respiratia de tip abdominal si posturile de drenaj
Kinetoterapia va fi mai mult functionala dect analitic va
asigura pacientului independenta in realizarea activitatilor
vitale: mancat, baut, folosirea toaletei, imbracat, deplasare
Hidrokinetoterapia in bazine cu adancimea de imersie la nivel
toracic (T10) este de preferat: faciliteaza exercitiile
kinetoterapeutice si totodata realizeaza un menajament scheletal,
al descarcarii de greutate (77 % din greutate este neutralizata)
ceea ce favorizeaza exercitiile adresate refacerii mobilitatii
articulare , are efect antialgic, iar temp. 32 330C induce o stare
de relaxare si confort psihologic.
2. Sindroame neurologice dupa AVC:
Factorii de risc pentru AVC:
1. HTA
2. Fumat
3. Diabet Zaharat
4. Dislipidemia
5. Eritrocitoza
6. AIT
7. Obezitatea
8. Patologia cardiaca emboligena
Odata cu dezvoltarea AVC se instaleaza o disfunctie temporara
sau definitiva in aria dependenta de zona motorie afectata; apare
edem cerebral, care se retrage progresiv in 3-6 luni spontan si mai
rapid sub terapie medicamentoasa si fizical-kinetica.
Sunt de doua tipuri:
AVC ischemice (80-85%)
AVC hemoragice (10-15%)
AVC ischemic:- instalarea simptomatologiei mai frecvent in
cursul noptii, la un bolnav de peste 60 ani
- instalare lenta a deficitului focal, precedata frecvent de
AIT
- gruparea semnelor neurologice intr-un sindrom caracteristic,
in functie de localizarea AVC
- deficit maxim, cu pastrarea starii de constienta
- absenta tulburarilor vegetative la instalare, prezenta unor
cardiopatii emboligene
- absenta HTA in antecedente
- ex LCR normal; CT = traduce prezenta unui cheag (zona
hipodensa); IRM = identifica infarctul (hiperintens)
AVC hemoragic apare la persoane < 60 ani
Evaluare functionala va tine cont de urmatorii parametri:
1. evaluarea posibilitatilor de relationare = cooperare,
receptivitate, emisie
2. bilant motor si articular = deficitul motor, tipul acestuia
(spastic, flasc, retracturi, contracturi, sincinezii)
3. bilant senzitiv = din sfera proprioceptiva, dar si senzoriala
(auz, vaz)
4. bilant gestual/functional = scale de evaluare, precum FIM,
Barthel
5. controlul postural = testarea pacientului sezand,
ortostatism; echilibru, coordonare
6. schema corporala
7. bilantul tulburarilor asociate = afectare respiratorie,
circulatorie, sfincteriana
8. bilant psiho-afectiv si cognitiv = test MMSE, depresie,
frustrare, etc.
Complicatii dupa AVC:
a. faza precoce:
- staza de decubit
- retentie/incontinenta urinara/fecala
- infectie de tract urinar
- atelectazie
- tulburari de vorbire, depresie
- disfagie
b. faza tardiva
- spasticitate
- sindromul umar-mana
- durere tip central
- epilepsie
Tratament recuperator:
Principii generale ale recuperarii dupa AVC:
Initial un program de ingrijire a pielii, a circulatiei
periferice, a mobilitatii articulare si schemelor de miscare
Inceperea activitatilor se face la 72 ore dupa AVC fara
hemoragie si la 7 zile dupa AVC hemoragic, pacientul fiind
stabilizat
Inceperea recuperarii precoce e corelata cu un prognostic mai
bun;
recuperarea inceputa dupa 3 luni de la AVC = sanse mici
1. La deficit motor egal, hemiplegicul stang are prognostic mai
bun decat hemiplegicul drept.
2. Hemiplegicul stang = prezinta probleme de perceptie
motorie/vizuala
Impulsivitate, necesita supraveghere din cauza tulburarilor de
gandire si memorie.
3. Hemiplegicul drept = prezinta dificultati de comunicare
(citit, vorbit, scris); invata dupa model (are memorie vizuala)
4. Cauza hemiplegiei nu e pierderea fortei motorii, ci a
comenzii normale a impulsului nervos
5. Miscarile pacientului trebuie executate fara effort, pentru a
nu risca cresterea spasticitatii;
6. Hemiplegicul nu invata miscari, ci senzatia miscarilor
tratamentul trebuie sa-l faca sa simta tonusul muscular, miscarea
si postura
7. Programul recuperator presupuneechipa multidisciplinara
(medic de reabilitare, neurolog, cardiolog, urolog, logoped,
kinetoterapeut, etc.)
8. Exista o stadializare cronologica a fazelor recuperatorii
(acut, subacut si sechelar)
A. faza acuta
Obiective
1. Limitarea deficitului neurologic si mentinerea functiilor
vitale
2. Prevenirea complicatiilor
3. Constientizarea schemei corporale
4. evitarea atitudinilor vicioase
5. inceperea mobilizarii cu ameliorarea controlului asupra
trunchiului si centurilor
Prevenirea complicatiilor:
Sistemul respirator:
- prevenirea hipoxiei, atelectaziei
- igiena pulmonara: aspiratie + terapie respiratorie (drenaj
postural, RPPI, anosolizare) + utilizare pat rotativ
Sistemul cardio-vascular:
- HTA = ciorapi elastici la membrele inf, program de ridicare
repetata a trunchiului si capului la 90o , masaj circulator
- TVP = compresie externa pneumatica, HEPARINA, posturi
antideclive, masaj, protejare fata de traumatisme ale membrelor
Escare = igienizare a tegumentelor + perne moi la nivelul
proeminentelor + schimbarea pozitiei din 3 in 3 ore
Sistemul genito-urinar = evitarea si tratarea infectiei urinare
+ sondare vezicala + program de reeducare vezicala
Sistemul gastro-intestinal = igiena intestinala (dieta bogata in
fibre, lichide), masaj evacuator + utilizare medicamente + control
disfagie
Depresie, anxietate = sprijin psihiatric + medicatie
B. faza subacuta = faza de spasticitate;
caracteristici:
- tonus muscular crescut hipertonie
- reflexe tonice spinale in curs de normalizare, iar cele
centrale crescute
- tonusul flexorilor MS si cel al extensorilor MI
- in afara sinergismelor, incep sa fie prezente si scheme de
miscare
- rezistenta spastica face ca miscarea fiecarei articulatii sa
fie aproape imposibila, dar posibila in cadrul unui lant
kinetic
Obiective:
1. Promovarea activitatii antagonistilor prin inhibarea
musculaturii spastice si facilitarea antagonistilor (invingerea
spasticitatii)
2. Promovarea controlului musculaturii proximale
3. Promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare
(cot, genunchi)
4. Promovarea unor scheme de miscare complexe
C. Faza sechelara
caracterizata prin:
- tonus muscular aproape normal
- reflexele tonice si spinale refacute
- miscarile in afara schemelor sinergetice sunt posibile, mai
ales pentru articulatiile proximale
Obiective:
1. reducerea la minim a spasticitatii reziduale
2. intretinerea achizitiilor musculare, articulare si
functionale
3. reeducare si corectia mersului
4. cresterea calitatii vietii (ergoterapie)
5. prevenirea (corectarea complicatiilor tardive).
Complicatii:
- depresia = sprijin psihologic + medicatie
- sindromul umar mana = manusa de compresiune + intinderi pasive
+ crioterapie + AINS + atela de sprijin
- subluxatia umarului = pentru a fi prevenita, bratul trebuie
sustinut + tonifierea musculaturii centurii SH si umarului
Ergoterapia:
- adaptarea mediului/locului de munca la restantul
functional
- reinvatarea abilitatilor profesionale si reorientare
profesionala
- dezvoltarea abilitatilor restante (orteze active adaptate)
Terapia prin jocuri, hobby-uri
3. B. Parkinson: tratata mai jos4. Afectarea musculoscheletala:
osteoporoza este una din patologiile frecvent intalnita: osul
pierde structura de rezistenta devine friabil => frecvent
fracturi
peste 75 ani apare o importanta crestere a numarului de fracturi
in urma carora este in joc prognosticul vital Profilaxia prin
prevenirea osteoporozei (educarea alimentara, exercitii fizice si
combaterea imobilizarii si prin prevenirea caderii/ limitarea si
ajustarea efortului fizic, amenajarea spatiului pacientului)
Recupararea in cazul protezarii articulare cu scopul tonifierii
musculaturii, cresterea mobilitatii articulare si reeducarea
mersului, regula de baza finnd: se va evita mobilizarea
articulatiei la unghi maxim => risc de luxatie a protezei
Osteoporoza, artroza tratate separat mai jos5. Suferinte vasculare
periferice si amputatiile:
procesul aterosclerotic atinge structuri vasculare variate
dezvoltand tablouri clinice de tip insufienta artreriala sau
venoasa pentru a corecta insuficienta veno - limfatica se indica:
posturi antideclive ale membrelor inferioare exercitii de mers
pentru ameliorarea fenomenelor de claudicatie, purtatrea de ciorapi
elastici pentru ameliorarea circulatiei superficiale venoase
folosirea baii cu valuri pentru ulceratie / infectie, temperatura
apei fiind cu 10% mai mica decat temperatua cutanata => risc de
necroza prin accelerarea metabolismului in conditii de insuficienta
vasculara
toaleta zilnica a extremitatilor, articole de imbracaminte din
bumbac, incaltari comode
in caz de amputatii: intretinerea extremitatii membrului restant
dupa amputatia unilaterala dezvoltarea unor mijloace si tehnici
ajutatoare pentru mers. Decizia de amputatie la pacientul varstnic
trebuie legata de disponibilitatea de pastrare a genunchiului
(amputatie functionala sau nefunctionala).
6. Suferintele pulmonare: - diminuarea amplitudinii micrilor
cutiei toracice in timpul respiraiei reducerea mobilitii costale
datorit artrozelor costovertebrale, rigiditate, calcificri ale
cartilagiilor i articulaiilor, deformri ale scheletului
vertebral;
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafeei schimburilor gazoase- creterea frecvenei
respiratorii n repaus
- raportul inspir/expir se modific prin prelungirea
expirului
- scderea (uoar) a P02-ului, PC02 stabil, scderea VEMS.
- Toleran sczut la fracturile costale sau la imobilizrile
toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de
humerus.
programul de recuperare trebuie instituit precoce, initial
folosind posturi de drenaj (ex. decubit controlateral pentru
congestia pulmonara);
posturare corect toraco-abdominal n gimnastica pentru corectarea
respiraiei deficitare; facilitarea posturilor cu manevre de
percutie si vibratie pentru a mobiliza secretiile; gimnastica
respiratorie va fi precedat de dezobstrucia bronhic; contientizarea
exerciiilor de respiraie pe timpii respiratori;
va fi invatat sa faca respiratie profunda, asociind efortul de
tuse scurta - exerciiile de respiraie se vor executa lent i
profund, pentru a influena favorabil
organismul;
Segmentele superioare vor fi drenate primele, apoi cele
inferioare, pentru a nu disemina infectia poziiile de execuie ale
exerciiilor s fie ct mai stabile, pentru a evita eventualele
dezechilibre.
7. Sindroamele dureroase:
cele mai frecvente cauze de durere la batrani sunt:-Cefaleea si
sindroamele migrenoide secundare unor modificari degenerative de
tip spondilodiscartroza, unui atac ischemic tranzitor sau a unui
AVC trombotic
-Durere post-herpes zooster
-Sindromul piciorului dureros cronic din cauze multiple
(articular, periarticular, vascular, metabolic). Tratamentul poate
fi
de tip conservator - prin metode fizicale de termoterapie,
masaj, electroterapie de tip TENS, pentru efectul analgetic din
herpes, neuropatie sau durerea fantoma
Kinetoterapie: posturi, exercitii de intretinere a tonusului si
fortei musculare Uneori, orteze de protectie cu efect analgetic
prin imobilizare
8. Sindromul organic cerebral: programul de recuperare depinde
de capacitatea de a intelege si de a efectua comenzile. Programul
trebuie sa includa:
- programe de orientare in realitatea inconjuratoare
- integrare senzoriala
- reinvatarea progresiva a activitatilor cotidiene
Adaptari terapeutice speciale pentru geriatrie:
-Podeaua nu trebuie sa fie lucioasa
-Covoarele trebuiesc fixate
-Lumina suficienta
-Scarile cu trepte joase
-Mobilier adaptat nevoilor
-Scaun de toaleta prevazut cu manere de sprijin
-usi largi
-orientarea in spatiul inconjurator: vor fi montate ceasuri si
calendare, programul zilnic va fi afisat, sarbatorile, aniversarile
trebuie sa fie o rutina zilnica
Contraindicaii n aplicarea programelor de recuperare:
- ortostatismul prelungit, staionat pe scaun cu picioarele
atrnnd;
- eforturi fizice prelungite cu glota nchis;
- efortul anaerob;
- exerciiile ce presupun ridicarea greutilor mari;
- exerciiile n care corpul coboar sub orizontala fa de
trunchi;
- schimbrile brute de poziii;
- exerciii cu baz ngust de susinere.
Contraindicatii pentru curele balneoare la batrani:
-afectiuni acute febrile si cronice acutizate
-bolile infectioase in perioada de contagiozitate
-starile casectice
-neoplaziile de orice tip
-stari hemoragice
-boli hematologice sau de sistem in pusee evolutive
-boli la limita decompensarii de organ,aparata (IC, IR,IH)
sau/si de metabolism (DZ, tetanii), HTA oscilanta
-purtatorii de pacemaker cardiac
-bolnavii care nu se pot autoservi
-convalescente timpurii dupa boli grave
Terapia ocupationala/ergoterapia in geriatrie ocupa un loc
deosebit- programele pentru geriatrie se desfasoara in mici grupuri
organizate cu scopul reintegrarii pacientului varstnic in viata de
familie
- intra in discutie: dificultatile de concentrare, pierderea
memoriei, labilitate emotionala, sentimentul de insecuritate =>
solicitarea functiilor fizice si psihice . In grup se amelioreaza
partial aceste probleme.- Nu vizeaza performanta ci doar evita
deconditionarea fizica si au miza functionala- efect benefic in
sfera psihoemotionala - creste independenta pacientului.
Tulburarile de mers si echilibru. Caderile la varstnic.
Generalitati importanta: Cderile reprezint o problem major n
cazul persoanelor n vrst.
Aproximativ 30% dintre persoanele n vrst, peste 65 de ani, sufer
cderi, n fiecare an, numrul acestora fiind mult mai mare la cei
institutionalizati.
Proportia creste n cazul persoanelor peste 80 de ani.
50% din varstnicii care au cazut, vor repeta evenimentul in
cursul aceluiasi an;
Adultii peste 70 de ani, n special femei, prezint o rat
semnificativ a mortalittii datorat cderilor, dect populatia
tnr.
50% dintre aceste cazuri necesit ngrijire medical.Caderea =
determinant independent al declinului functional al persoanelor
varstnice autonome care traiesc la domiciliu;
Cauze:
Efectele imbatranirii
- diminuarea capacitatilor vizuale;
- imbatranirea vestibulara: scaderea sensibilitatii receptorului
labirintic;
- alterarea sensibilitatii proprioceptive;
- sarcopenia progresiva.
Efectele diverselor patologii:- afectiuni reumatice: artroza cu
durere si modificarea schemei de mers, tulburarile de statica
rahidiana a coloanei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele
interventiilor ortopedice sau ale fracturilor consolidate
vicios;
- afectiuni neurologice: sechelele accidentelor vasculare
cerebrale, statusul multilacunar, patologiile neurodegenerative,
mielopatia cervicartrozica, stenoza canalului lombar, hidrocefalia
cu presiune normala;
- afectiuni podologice: deformarea piciorului, glezna rigida,
hiperkeratoza dureroasa, escara calcaiului;
- afectiuni musculare ( corticoterapie pe termen lung);
- afectiuni vizuale;
- terapia medicamentoas - tratamente pe termen lung: psihotrope
dintre care neurolepticele (scaderea vigilentei, akinezia...);
- malnutritia cronica / creterea n greutate excesiv- antecedent
recent de cadere cu sindrom de post-cadere. Factori extrinseci care
predispun la cadere
- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...);
- incaltaminte neadecvata.
Factori precipitanti
Cu cat patologia cronica este mai evoluata, cu atat factorul
precipitant trebuie sa fie mai putin important pentru a cauza o
cadere, care nu este in acest caz decat un simptom atipic.
- infectii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburari de ritm si de conducere,
cardiopatie ischemica, embolie pulmonara, accident vascular
cerebral;
- criza epileptica;
- hipotensiune ortostatica, oricare ar fi mecanismul
acesteia;
- tulburari metabolice: deshidratare, modificari ale natremiei,
hipercalcemie, hipoglicemie iatrogena sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar in acel
moment (psihotrope dintre care benzodiazepinele, antihipertensivele
si vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei
prostatei, antalgice de palierul 2 sau 3...);
- retentia de urina, fecalom...
Consecintele caderii:
- consecinte traumatice: fracturi, in special ale extremitatii
superioare a femurului; hematom superficial sau profund; hematom
subdural sau cerebral intraparenchimatos; plagi cutanate;
- complicatiile unei stationari pe sol prelungite: rabdomioliza
cu risc de insuficienta renala; deshidratarea, pneumonie de
aspiratie;
- sindromul confuzional, chiar si fara leziune neurologica;
- sindromul post-cadere: se manifesta fie imediat dupa cadere,
fie dupa un timp. Ortostatismul imposibil, retropulsia cu
imposibilitatea de a se proiecta inainte pentru a demara mersul, cu
o componenta psihica majora sub forma anxietatii si depresiei, sunt
la originea caderilor repetate frecvente si duc in final la
pierderea capacitatii de a merge.
Management:
- tratamentul consecintelor caderii: management ortopedic,
neurologic, suturi, rehidratare...;
- reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea cazaturii
poate uneori inversa raportul beneficiu/risc al unui medicament
(tratament anticoagulant de exemplu);
- managementul factorilor precipitanti, fara a uita de
anticoagularea preventiva in cazul repausului prelungit la pat,
infectiilor, decompensarii cardiace sau respiratorii,
fracturilor...;
- ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia
precoce (important!) pentru a combate sindromul post-cadere,
management psihologic: toate acestea conditioneaza in mare masura
prognosticul functional.
Prevenirea riscului cderilor
- Interventia multidisciplinar, asupra multiplilor factori de
risc (precum cresterea fortei
musculare combinat cu reeducarea echilibrului prin programe
individuale de exercitii,
prescrise pentru acas, de un kinetoterapeut) este eficient n
reducerea incidentei cderilor.
- evaluarea riscului: in functie de patologiile predispozante,
de natura evenimentului declansator, de existenta sau absenta unui
sindrom post-cadere, de rezultatele la testele standardizate
(testul lui Tinetti).
Obiectivele kinetoterapiei sunt:
1. mbunttirea echilibrului,
2. cresterea fortei muculare,
3. cresterea tonusului,
4. cresterea mobilittii,
5. mbunttirea coordonrii.
6. scderea anxiettii si cresterea ncrederii n fortele
propriiElementele predictive standardizate ale riscului de recidiva
sunt: imposibilitatea de a se tine in sprijin pe un picior mai mult
de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune sternala sau
de a merge vorbind (stop walking when talking test) sau de a se
ridica dintr-un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se intoarce
180
si de a se reaseza in mai putin de 20 de secunde (timedget up
andgo test);
- optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor
care predispun la cadere;
- corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui
ergoterapeut, sfaturi pentru incaltaminte);
- organizarea ingrijirilor la domiciliu;
Mersul: La pacientul in varsta, mersul se caracterizeaza
printr-o scadere a vitezei de deplasare, a lungimii pasului cu o
diminuare a timpului monopodal, dificultati in efectuarea primei
parti a pasului, cu calcaiul, largirea poligonului de
sustinere.
Particulariti ale tulburrilor de mers la persoanele de vrsta a
III-a:
- mers trit, care reduce mult faza de balans, caracteristic
bolilor cardiace, osteoartrit sever, depresie, scderea forei
musculare
- mers legnat (semnul Trendelenburg), caracterizat prin
nclinarea lateral a trunchiului pe partea piciorului de sprijin,
specific n artrite coxofemurale, scderea forei abductorilor
oldului, prezena durerii la nivelul oldului, n mers
- mers ataxic, manifestat prin dezechilibre, datorit capacitii
reduse a creierului de a menine postura i de a asigura fora necesar
pentru micrile segmentelor i meninerea ortostatismului leziuni
cerebeloase, influena drogurilor, anemie pernicioas (lipsa
vitaminei B12), neuropatii periferice
- mers bradikinetic, rigid, caracterizat prin pai mici,
dificultate n iniierea pailor, specific persoanelor cu Boala
Parkinson, sau sub influena drogurilor
- mers cu hiperextensia trunchiului, mers legnat spre spate
pentru a mpiedica cderea nainte, care apare n paralizia
extensorilor oldului, stri lacunare, influena unor droguri
- mers apraxic, caracterizat prin incapacitatea de a coordona
micrile membrelor inferioare, care apare n demen mersul stepat este
un mers compensator, utiliznd o excesiv flexie a oldului i
genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung
funcional, datorit cderii labei piciorului (n equin). Apare n
spasticitatea gastrocnemianului sau paralizia dorsoflexorilor
piciorului
- mers dureros, caracterizat prin perturbarea ritmului de mers
este perturbat ritmul de mers, fiind dat de transferul rapid al
greutii corpului de pe membrul afectat pe membrul sntos, pasul este
scurtat. Se instaleaz n limitarea mobilitii articulare, n cazul
paraliziilor, al durerilor de intensitate mare, n ataxie
- mers nedureros, influenat de cauze artrogenice, osteogenice,
miogenice, neurogenice, precum i de capacitatea de efort sczut, n
acest caz fiind afectat doar aspectul mersului
- mersul senil, este de etiologie necunoscut, instalndu-se la
persoanele peste 60 ani. Acest tip de mers are o inciden de cca.
20% la persoanele de peste 70 ani.
- la brbai, mersul este caracterizat printr-o poziie uor
anteflectat cu baz larg, pas scurtat, iar la femei, printr-un mers
legnat, cu baz ngust, flexie marcat a trunchiului.
Scopul recuperrii este acela de a corecta elementele de baz
pentru mers, respectiv mobilitatea articular n cadrul unghiurilor
utile, tonifierea musculaturii implicate, stretchingul esutului
moale retracturat care depostureaz, controlul postural i
coordonarea.
Obiective specifice
- tratarea afeciunilor care genereaz tulburrile de mers
- mbuntirea caracteristicilor importante: postura corpului,
echilibru, lungimea pasului, viteza pasului, durata de sprijin a
pasului, nlimea pasului i rotaia trunchiului
- corectarea deficitului respirator
- mbuntirea mobilitii articulare n cadrul unghiurilor utile
- mbuntirea troficitii musculare
- reeducarea echilibrului i a coordonrii
- reeducarea sensibilitii
Programul de intervenie
- antrenarea ncrcrii alternative pentru fiecare membru
inferior
- nvarea balansului, prin trecerile de ncrcare succesiv de pe un
picior pe altul cu schimbarea poziiei acestora
- exerciii la bicicleta ergometric
- exerciii de mers la covorul rulant
- exerciii de mers (mers normal, mers naine, mers napoi, mers n
lateral, mers cu pai adugai, mers peste obstacole, mers pe vrfuri,
mers pe clcie, mers fandat)
- mers ghidat de o linie, urmrindu-se aezarea picioarelor de o
parte i de alta a liniei (tangent), iar a vrfurilor n afar
- cura de teren.Boala ParkinsonBoala Parkinson este o afectiune
cronica, progresiva, multilezionala, neurodegenerativa
caracterizata printr-o pierdere lenta a neuronilor dopaminergici
din substanta neagra, in special din pars compacta suficient de
mare pentru a dezorganiza sistemul de control al activitatii
motorii de la nivelul ganglionilor bazali. Clinic - triada:
Tremorul mainilor in stare de relaxare, Bradikinezie , Rigiditate
musculara
Trasaturi ale bolii avansate includ: fata inexpresiva, mers
tarsait; instabilitate posturala - caderea intr-o parte sau pe
spate; fenomenul de inghetare = inabiliatate temporara de a realiza
sau reincepe anumite activitati; depresia; dementa.
Cauze de dizabilitate:
izolarea sociala
dexteritatea manuala inabilitatea de a realiza ADL-urile
(imbracatul, taierea hranei, scrisul, aptitudinile motorii de
finete)
postura aplecata ce duce la pierderea echilibrului si riscuri
crescute de cadere
incetinirea mersului rezultand propulsia (impiedicat inainte)
sau retropulsia (impiedicat inapoi)
afectarea vorbitului
disfagia
Tratament:
Medicamentos
Chirurgical Recuperator:
Bazele Recuperarii Medicale: este evaluata obiectiv folosind o
scala (UPDRS), care include:
evaluarea vitezei de mers, evaluarea distantei, pasii inapoi si
inainte, mobilitatea de a naviga printre obstacole, activitati
motorii de finete, echilibru activitati simultane si
secventiale.Obiective: pacientul trebuie sa atinga nivelul de
performanta functionala la cel mai bun nivel posibil
1.Ameliorarea mobilitatii
2.Ameliorarea vitezei de miscare
3.Ameliorarea coordonarii
4.Ameliorarea respiratiei si deglutitiei
5.Ameliorarea mimicii
Tratament recuperare:Obiective: Mentinerea tonusului uscular
Corectarea si constientizarea posturii
Meninerea mobilitii articulare
Corectarea tulburarilor de mers
imbunatatirea circulatiei
Reeducarea respiratiei
Mentinerea autonomiei
Educarea i reeducarea echilibrului i coordonrii
Corectarea mimicii
Tehnici si mijloace folosite: Exercitii de incalzire
Exercitii de mobilitate (pasiva/activa si tehnici de relaxare)
si coordonare (Exercitiile Frenkel) Exercitii de echilibru
Exercitii de mimica
antrenament postural (extensia soldului, balansul pelvic si
statul pe loc); reflexe posturale
ambulatie folosirea unui mergator cu roti. Se poate folosi
uneori un mergator cu greutate pentru a preveni retropulsia
intarirea cvadricepsilor si a extensorului de sold
Exercitii cu obiecte
Hidrokinetoterapia
Evaluarea inghititului
Exercitii diafragmatice de respiratie pentru ameliorarea
disartriei
terapia de grup elemente de spor dar fara caracter
competitiv
Echipamente adaptate - protectii pentru farfurii,
cesti/ustensile cu manere mari, furculite si linguri prevazute cu
carlig
A se inlocui nasturii de la haine cu fermoareDatorita
cracterului evolutiv al bolii, programul de recuperare trebuie
inceput in primul stadiu, cand atingerea este minima, unilaterala,
cu deficit functional minim.
Exercitiile vor fi adaptate la nevoile pacientului,
posibilitatile,varsta si vor fi variate pentru a-i metine
interesul.
Necesita dezvoltarea unor strategii care sa previna izolarea sau
autoizolarea de catre comunitate / familie
Artroza= afeciune articular degenerativ, cronic, de etiologie
multifactorial i patogenie complex caracterizata prin:
degradarea progresiv a cartilajului articular
remodelare osoas periarticular
variate reacii ale celorlate structuri articulare
Epidemiologie
Artroza este cea mai frecvent suferin reumatologic
Prevalena bolii crete cu vrsta
Este a doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50
ani.
Factori de risc
Factori sistemici ce susceptibilitatea
Vrsta
Sex
Ereditatea
Caracteristici etnice
Densitatea osoas
Factori nutriionali
Factori metabolici
Factori biomecanici locali ce influeneaz localizarea i
severitatea
Obezitatea
Traumatisme
Stress mecanic
Deformare articular
Afectare muscular
Manifestari clinice
simptome
Durere de tip mecanic
Redoare de inactivitate
Limitarea mobilitii
Instabilitate articular
Reducerea perimetrului de mers
semne
Cracmente/crepitaii
Tumefiere variabil
Limitarea mobilitii
Deformare osoas
Instabilitate articular
Durerea
simptomul predominant, cronic, tip mechanic, intensitate
variabil, meteodependent
absena corelaiei cu severitatea Rgf,
se poate cuantifica cel mai bun criteriu de evaluare a
eficacitii terapiei.
Clasificare
Idiopatica:
localizata: maini, genunchi, col vertebrala, sold, picioare;
generalizata: mai mult de 3 determinari articulare
Secundare:
cauze anatomice:
traumatisme
cauze inflamatorii: infectioase/neinfectioase
cauze metabolice: guta, condrocalcinoza, hemocromatoza,
ocronoza
cauze endocrine: acromegalia, HPTH, hipotiroidia, DZ
cauze neurologice: artropatia Charcot
alte boli: ONA, boala Paget, osteopetroza
artroza mainii
Inciden: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;
Sexul feminin;
Noduli Bouchard si Heberden
Deficit de prehensiune moderat.coxartroza
Durere:Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal) Limitare
funcional: Tulburri de mers; Scderea distanei parcurse; Dificultate
la urcatul scrilor; Atitudine vicioas: n flexum, rotaie extern i
adducie Hipotrofie muchi fesier i quadriceps
Impotena funcional progresiv deteriorarea calitii vieii
Gonartroza
Durere cronic cu sediul antero-intern i posterior; Reducerea
perimetrului de mers; Dezaxare: valgum, varum, flexum; Mrirea de
volum a articulaiei (deformare osoas); Genunchi deformat, dezaxat,
dureros i instabil (stadiile avansate); Impoten funcional progresiv
scade calitatea vieii.
Spondilodiscartroza
artic discovertebrale si interapofizare frecv: C5-T8, L3-L5
manifestarile clinice sunt secundare:lezarii discului
intervertebral, aparitiei osteofitelor ant si/sau post, alunecarii
corpilor vertebrali, destinderii ligamentelor paravertebrale,
spasmului muscular
Paraclinic
Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare
diagnostica in boala artrozica primitiv PCR se poate pozitiva in
artrozele erozive ale mainii , in artrozele de sold si genunchi cu
manifestari clinice severe si poate reprezenta un indicator de
boala progresiva in artrozele precoce de genunchi Lichidul sinovial
: neinflamator
Radiografie
Manifestarile clinice sunt mai frecvente la cei cu boala
radiologica severa iar modificarile radiolgice sunt mai frecvente
la cei cu simptome severe si persistente.
Semne radiologice: ngustarea spaiului articular
Scleroz subcondral
Osteofitoz marginal
Pseudochisturi sau geode
ManagementDecizia terapeutic presupune un diagnostic precoce i
corect, clinic, funcional i radiologic, capabil s evidenieze
severitatea leziunilor i rsunetul asupra vieii profesionale i
sociale a subiectului.
In artroz exist o abordare terapeutic modulat, non-farmacologic,
farmacologic i dac este necesar, chirurgical.
Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijaz spre
:
educaia pacientului;
ameliorarea durerii;
msuri de reducere ponderal;
msuri de ntrziere a progresivitii leziunilor;
terapie fizical-kinetic, de meninere musculo-articular;
aplicarea de orteze i dispozitive pentru ambulaie i ADL;
terapie ocupaional.
Tratamentul consevator trebuie aplicat nc de la debutul bolii,
strict individualizat, pentru a influena ritmul evoluiei i a menine
timp ndelungat funcia locomotorie i implicit, calitatea vieii.
Tratamentul non-farmacologic: Strategia terapeutic cuprinde o
serie de msuri protective :
educarea pacientului, care trebuie s-i cunoasc boala, caracterul
ei evolutiv i mersul ctre invaliditate, factorii de risc, factorii
agravani i pe cei favorizani;
respectarea normelor de igien articular, ce conduc la amelioarea
stress-ului mecanic articular, prin scderea ponderal, evitarea
solicitrilor prelungite n timp, a suprancrcrii din activitile
profesionale, casnice, sportive, redimensionarea programului de
lucru cu introducerea perioadelor de relaxare, evitarea poziiilor
vicioase, etc;
folosirea ortezelor, a dispozitivelor i a aparatelor de sprijin
i ambulaie, a bastonului, a crjelor, cadrului metalic, ca mijloace
ce pot reduce cu pn la 50% forele de presiune ce se exercit n
articulaie;
corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin
purtarea de talonete sau nltoare;
utilizarea unei nclminte comode cu talp moale;
evitarea mersului pe teren accidentat i dur;
aplicarea de msuri ergonomice la locul de munc;
adoptarea de posturi corecte n static i dinamic;
adoptarea repausului prelungit n periodele de acutizare a
durerilor i inflamaiei.
Tratament farmacologic:
Analgetice: non opioide / opioide
AINS: neselective / selective / specifice
Condroprotectoare Intraarticular: corticosteroizi / acid
hialuronic
Topice: metilsalicilat / AINS / capsaicina
Tratament fizical-kinetic i de recuperare:Scopurile: combaterea
durerii, prevenirea dizabilitii, meninerea i/sau refacerea funciei
mio-articulare prevenirea agravrii leziunilor degenerative.
Mijloace terapeutice: Electroterapia - electrostimulare
antialgic cu cureni de joas i medie frecven au efecte locale, de
cretere a pragului dureros, vasodilatator i anti-edematos
Ultrasunetul, n aplicaie simpl sau cu unguente anti-inflamatorii,
cu frecvene 0,8-1 watt/cm2, n formul continu sau discontinu,
Laser-terapia - efect biostimulator, analgezic i anti-inflamator.
Acupunctura i electro-acupunctura controleaz eficient durerea
cronic. Termoterapia: aplicaia de cldur superficial uscat (radiaii
infraroii) crete temperatura esuturilor moi cu aproximativ 3 grade
C, pn la 1 cm profunzime.
aplicaia de cldur umed (parafin 47.5- 52 grade C) este mai
eficient, fiind nsoit de penetraie mai mare i un efect antalgic i
vasodilatator mai bun.
Diatermia cu unde scurte i microunde
Hidroterapia este o metod care faciliteaz micarea i care reduce
evident durerea i redoarea tendino-articular. Masajul combate
durerea, contractura, induce relaxare muscular i general,
somato-mental. Balneoterapia vine n sprijinul artrozicului avnd
indicaii secveniale (1- 2 ori/an), mai ales n staiuni balneare,
acolo unde aportul factorilor naturali de cur este multipotenial.
Kinetoterapia influeneaza durerea i deficitul funcional conducnd la
mbuntirea performanei musculo- articulare. Un antrenament fizic
bazat pe exerciii izometrice, izotonice, stretching i aerobice
contribuie la diminuarea durerii, la refacerea amplitudinii de
micare, la stabilizarea articulaiei i la ameliorarea propriocepiei,
la creterea forei musculare, la normalizarea unor funcii de baz,
ceea ce modific condiiile de sntate i de via.
Scopurile unui program kinetic n artroz:
ameliorarea funciei articulare prin reducerea durerii, creterea
mobilitii i a forei musculare, normalizarea mersului i ameliorarea
performanelor pentru daily activities;
limitarea progresivitii procesului artrozic prin reducerea
stressului mecanic i reconsiderarea biomecanicii;
prevenirea invaliditii i a degradrii strii de sntate, secundar
imobilizrii i inactivitii;
mbuntirea fitness-lui cardio-vascular.
Programul se adapteaz fiecrui pacient i etapei evolutive,
bilanului clinic i funcional, articular, muscular i al strii de
sntate.
O serie de precauii sunt necesare :
articulaiile inflamate sau foarte dureroase sunt menajate,
training-ul debutnd dup stingerea procesului acut;
programul de exerciii nu va genera durere semnificativ n timpul
efecturii i nu va fi urmat de durere mai mult de 30 minute dup
ncetarea lui;
naintea unui program de exerciii de tip aerob, obligatoriu se
identific performanele cardiace; schema eficient trebuie s ating
70-80% din ritmul cardiac maxim.
Programul terapeutic va include exerciii de prevenire a
instalrii poziiilor vicioase, de refacere a aliniamentului, de
cretere a mobilitii articulare i forei musculare, a stabilitii i
coordonrii i de mbuntire a fitness-ului cardio-vascular i general .
Acestea se realizeaz prin:
exerciii de posturare pentru prevenirea sau combaterea poziiilor
vicioase exerciii pentru creterea amplitudinii articulare: pasive i
active exerciii de stretching, de combatere a retraciilor
tendino-capsulo-ligamentare i a contracturii musculare (elongare
manual sau mecanic)
combaterea contracturii musculare reflexe prin mobilizri active,
masaj, casting seriat i posturri exerciii de cretere a forei,
rezistenei i puterii musculare; exerciii de refacere a coordonrii i
stereotipurilor (mersul);
reeducarea proprioceptiv se obine prin aplicarea de orteze sau
benzi elastice, training- ul muscular, biofeedback, exerciii de
refacere a moblilitatii cu i fr rezisten;
fitness cardio-vascular - exerciiile aerobice vor face parte din
programul de reabilitare a bolnavului artrozic, individualizate i
adaptate gradului de severitate al bolii, complianei bolnavului.
Exerciiul aerobic include: program de mers, jogging, mersul cu
bicicleta, nnotul, urcatul i cobortul scrilor, dansul aerobic,
exerciiile n piscin. Pentru a se atinge scopul dorit, de ameliorare
a capacitii aerobice, bolnavul trebuie s susin antrenamentul timp
de 20-30 minute, cu 60-80% din frecvena cardiac maxim; programul de
exerciii se practic de 3-4 ori pe sptmn.
Tratament chirurgicalIndicaii:
durere sever, n repaus
lipsa de rspuns la tratamentul conservator
limitare severa a mobilitatii articulare, scderea toleranei la
ortostatism, scderea perimetrului de mers
scdere important a spaiului articular, dezaxare, osteofitoz
Metode:
osteotomie;
debridare artroscopic;
artrodez;
Artroplastie.Artroplastia :
Recuperarea pacientului endoprotezat:
program de recuperare complet preop si postop indiferent de
indicatia operatorie
cuprinde: exercitii pentru refacerea si mentinerea fortei si
rezistentei musculare a musculaturii centurii pelvine si a
membrelor inferioare
Obiective:
1. mentinerea in conditii optime a endoprotezei
2. refacerea/mentinerea parametrilor functionali optimi ai musc
soldului forta, rezistenta si travaliul muscular al grupelor
musculare stabilizatoare
3. refacerea/mentinerea fortei musculare a grupelor musculare
biarticulare-sold/genunchi
4. prevenirea complicatiilor generate de repausul prelungit la
pat tromboza, EP, pneumonia de staza
5. deprinderea pacientului cu transferurile si mersul cu
ajutorul mijloacelor ajutatoare de mers (cadru, baston, carja)
6. obtinerea amplitudinii de miscare optima a sectorului
functional optim la nivelul soldului in limite de siguranta pentru
endoproteza respectiva
7. mentinerea unei calitatii optime a vietii pacientului, cu
independenta sa sociala si familiala
Escarele
The National Pressure Ulcer Advisory Paneldefineste ulcerul de
presiune ca un traumatism localizat la nivelul pielii si/sau
tesutului de obicei asupra unei proeminete osoase ca rezultat a
presiunii sau presiunii combinata cu frictiune sau taietura.
Factori favorizanti: imobilitatea, varsta inaintata, status mental
afectat, incontineata tegumentului ducand la macerare, temperaturi
crescute la nivelul tesutului , anemie, deficite nutritionale,
deficienta circulatorie.
Ulceratiile de presiune sunt etapizate astfel:Etapa I-pielea
este intacta, prezenta eritemului, edemului si caldura locala.Etapa
II-pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma/derma. Plaga
are aspectul unei dermabraziuni, poate fi prezenta ulceratia sau
flictena.
Etapa III-pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul
subcutanat, plaga are aspect de ulceratie profunda. Etapa IV-este
afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza care poate
implica muschi, os, tendoane si articulatii. Mentinerea sanatatii
pielii este cheia prevenirii escarelor de decubit. Pielea intacta,
hidratata corespunzator si hranita cu o cantitate buna de sange nu
va avea ulceratii de presiune. Schimbarea pozitiei la fiecare 30
este cea mai importanta tehnica pt preventia escarelor, folosirea
pernelor ajuta la eliberarea presiunii si distribuirea greutatii in
mod egal, inspectia regulata a pielii, igiena si dieta
corespunzatoare
Obiectivele tratamentului: evitarea factorilor predispozanti,
tratarea evetualelor infectii, debridarea tesutului necrotic,
evitarea complicatiilor(artrita septica, abcese sinusale, celulita
difuza, osteomielita, infectie sistemica)
Tratamentul: trebuie evaluata gravitatea ranii si in functie de
aceasta se poate apela la o metoda terapeutica. Tratamentul
non-chirurgical se aplica escarelor din stadiul I si II, iar
ulcerele aflate in stadiile III-IV au de cele mai multe ori
indicatie chirurgicala. Pt escare se folosesc pansamente speciale,
transparente, adezive, semipermeabile si ocluzive care permit
schimburile gazoase si transferul de vaporilor de apa prevenind
macerarea pielii in jurul ranii.
Modalitati ca lumina UV, radiatiile laser, US, oxigen hiperbaric
si stimularea electrica pot ajuta la vindecarea ulceratiilor de
decubit. Antibioticele sistemice se administreaza doar in urma unei
culturi din plaga cu antibiograma insotita de simptome
specifice.Recuperarea in osteoporoza Tratament non-farmacologic se
adreseaza atat profilaxiei cat si terapiei curative; metode
utilizate:
A. Exercitiul fizic = are efecte benefice in preventia
fracturilor osteoporotice prin: - incetinirea pierderii de masa
osoasa - tonifierea musculaturii - imbunatatirea coordonarii si
echilibrului
Se recomanda exercitii aerobice de intensitate moderata,
continuu, de 1-3 ori/sapt.
Elaborarea programului de exercitii necesita o evaluare
completa, un bilant al posibilitatilor fizice musculare si
articulare, o analiza a potentialului pe care il are pacientul.
Deoarece exercitiile fizice tind sa mareasca masa osoasa in
zonele lucrate kinetoterapia trebuie directionata catre ariile
predispuse fracturilor: sold, vertebre, articulatia mainii.
Obiectivele kinetoterapiei:
1. Influentarea simptomatologiei algice cauzate de suferinte
degenerative ale coloanei vertebrale
2. Educarea pacientilor privind posturarea corecta, evitarea
pozitiilor statice lordozante sau cifozante prelungite, cat si
invatarea modalitatii corecte de ridicare a unei greutati
3. Elaborarea unui program de crestere a stabilitatii si a
fortei musculare pentru evitarea riscului de cadere si fractura
4. Prevenirea fracturilor prin influentarea riscului de cadere,
din cauza deficientelor de coordonare, echilibru, vedere slaba,
hipotonie musculara, confuzie si consum de medicamente
5. Tratarea fracturilor osteoporotice
Programul poate cuprinde:
Exercitii de reeducare posturala in repaus/mers
Exercitii de stretching pentru trunchi/membrele inferioare
Activitatile fizice de tip portant: volei, jogging, aerobic,
mersul rapid.
B. Modificarea obiceiurilor alimentare:
- vizeaza pe de o parte cresterea surselor de Ca din
alimentatie, iar pe de alta parte limitarea aportului de cofeina,
alcool si bauturi carbogazoase.
- aportul de Ca adecvat:
C. Expunerea la soare
- necesara pentru formarea vitaminei D in piele
- intervalul martie octombrie, o expunere de 15 a pielii fetei
si a mainilor de 3-4 ori/sapt. Este suficienta pentru obtinerea
necesarului de vitamina D
+ alimente care sa asigure si aport de vitamina D (ficat de
peste, ou, etc.)
D. Prevenirea caderilor - se adreseaza mai mult varstnicilor si
urmareste rezolvarea problemelor legate de:
- factorii de mediu: iluminat insuficient, obstacole pe podea,
suprafete alunecoase, scari interioare, mobilier, incaltaminte
neadecvata, lipsa sistemelor ajutatoare in bai, teren
accidentat
- factorii medicali: tulburari de vedere, hTA ortostatica,
medicatia/sedative (psihotrope, anticonvulsinante), incontinenta
urinara, malnutritie, anxietate, obezitatea, etc.
- factori neuromusculari: echilibru precar, hipotonie musculara,
cifoza, reducerea proprioceptiei
- factori demografici: varsta avansata, cadere in
antecedente
E. Tratament recuperator al fracturilor
a. Fracturi vertebrale = frecv - coloana dorsala inferioara si
lombara inalta
durerea acuta = de intensitate maxima la nivelul vertebrei
fracturate; apare dupa un traumatism minor; 30 % sunt
asimptomatice; accentuata de miscare, calmata de repaus.
- repaus la pat = doar daca e absolut necesar tratam. durerii
prin
termoterapie: caldura/gheata
US nontermic, TENS, curenti de joasa si medie frecventa
laser
analgezice, inclusiv narcotice orale pentru dureri severe sau
AINS pentru durerea moderata
- evitarea miscarilor care maresc incarcatura la nivel coloanei
vertebrale
- pozitie pronata din care se executa exercitii de extensie
- exercitii respiratorii pentru a se asigura expansiunea
toracelui
- intinderi ale muschilor pectorali si extensie a coloanei
toracale
- reluare progresiva a activitatii, cat de curand posibil =
sezand in pat, la marginea patului, mers cu cadrul/bastonul
durerea cronica = este rezultatul fracturilor cu tasare
vertebrala sau al modificarilor cifo-scoliotice; caracteristica
este intensitatea mai mica a durerii; iradiere laterala sprecoaste;
accentuata in expiratie si ameliorata de repaus; se asociaza cu
protruzia abdomenului (meteorism, constipatie) sau insuficienta
respiratorie restrictiva.
imbunatatirea posturii prin
exercitii adecvate ce cresc extensia si reduc flexia
ortezare spinala = PTS (postural training support); cu cat
orteza e mai rigida, gradul de imobilizare creste si complanta
scade; se vor prescrie numai daca e posibila efectuarea de
exercitii de tonifiere musculara; nu vor fi purtate perioade
lungi.
program de exercitii fizice pentru tonifierea musculaturii
trunchiului, stabilizatoare ale soldului, exercitii de coordonare
si echilibru
b. fractura de sold = exista 3 categorii de fractura:
- fractura de col femural = se consolideaza prost, risc crescut
de osteonecroza
- intertrohanteriene = consolidare dificila, determina frecvent
scurtarea membrelor
- fractura subtrohanteriana = pronostic mai bun
In mod obisnuit, aceste fracturi se opereaza, practicandu-se
osteosinteza sau artroplastia. In aceste conditii, programul
terapeutic fizic-kineto trebuie sa parcurga mai multe etape
progresive:
perioada de imobilizare la pat (2-7 zile)
contractii musculare izometrice pentru cvadriceps si mare
fesier
contractii izodinamice ajutate pentru flexorii soldului si
genunchi
exercitii izometrice si izodinamice rezistive pentru restul
grupelor musculare (centura SH, membrul superior, membrul inferior
contralateral) in vederea pregatirii mersului cu carje
masaj tonizant si circulator;
posturare de repaus
perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior
operat
perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat =
se incepe bipodal la plan inclinat de 300 progresiv pana la
verticalizare sprijin unipodal de la 300 verticalizare
perioada de recuperare functionala = corectarea deficitelor de
mobilitate, dezechilibre motorii si deteriorarea imaginii
motorii
- tratamentul tendinitei crioterapie, US, laser, electroterapie
antalgica/antiinflamatorie
- reducerea incarcarii soldului operat baston
- algoneurodistrofie hidrokinetoterapie, electroterapie,
masaj
- corectarea inegalitatii talonete, gheata ortopedica
c. Fractura de antebrat
- imobilizare 6-8 saptamani mobilizarea degetelor si umarului de
partea afectata (exercitii pasive si active pentru mentinerea
mobilitatii si tonus)
- dupa scoaterea gipsului exercitii pentru cresterea
mobilitatii, stretching, masaj tonic;
electro-hidro-termoterapie
- asistenta in ADL mai ales daca este afectata mana
dominanta
- ortezare a pumnului
Programul fiziokinetic in osteoporoza va cuprinde:
- exercitii de tonifiere a m. paravertebrale si a m. abdominale
(bicicleta in aer, ridicarea din decubit ventral a capului si a
umerilor, alternativ cu extensia membrului inferior)
- mers pe jos, pedalat
- evitarea posturilor delordozante si cifozante dorsale
- regula de aur: evitarea aplecarii inainte a capului
- dormit pe pat tare, perna mica sub cap, sul sub sale
- purtarea intermitenta de lombostate inaltate (si cu sprijin
dorsal) in ortostatism si mers.
6