Recordar el estudio semiológico del pie y tobillo. Conocer ...

OBJETIVOS

•Recordar el estudio semiológico del pie y tobillo.

•Conocer las diferentes causas de lesiones patología del pie y tobillo.

•Valorar el correcto empleo d e las pruebas diagnosticas, tratamiento conservador y las indicaciones quirúrgicas. Orientación por imagen del pie y tobillo.

SEMIOLOGÍA

• El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnostico y manejo.

• Realizar una abordaje global, desde recibir al paciente y observar como camina.

• Anamnesis completo.

SEMIOLOGIA EXAMEN CLÍNICO Y EXPLORACIÓN MANUAL

1.-Inspección

2.- Palpación

Estructuras Oseas

Tejidos blandos

Pruebas de estabilidad de a articulación del tobillo

4. Arcos de movilidad

a) Activos

b) Pasivos

Exploración neurológica

Pruebas musculares y reflejos

Pruebas especiales.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE TOBILLO Y PIEINSPECCIÓN

LATERAL PIE Y TOBILLO

• A FRACTURA JONES

• B AVULSION FRACTURA DEL EL QUINTO METARSIANO

• C PINZAMIENTO ANTERIOR DE TOBILLO

• D LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR

• E SENO TARSO

• F LIGAMENTO CALCANEOFIBULAR

• G PINZAMIENTO POSTERIOR DE TOBILLO

• H BURSITIS RETROCALCANEA

• I RUPTURA DE TENDON DE AQUILES

• J TENDONITIS AQUILEA

• K APOFISIS CALCANEA BURSITIS DEL TALON

MEDIAL PIE Y TOBILLO

• A RUPTURA DE TENDON AQUILES

• B TENDONITIS AQUILEA

• C APOFISIS CALCANEA SX SAVERS

• D BURSISTIS RETROCALCANEA

• E SX DE TENEL DEL TARSO

• F ESGUINCE MEDIAL DE TOBILLO

• G SITIO DE ATRAPAMIENTO DE LA PRIMERA RAMA DEL NERVIO PLANTAR LATERAL Y DOLOR DE TALON

• H SITIO DE ATRAPAMIENTO DE NERVIO PLANTAR MEDIO

DORSAL PIE Y TOBILLO• A PINZAMIENTO ANTERIOR DEL TOBILLO

• B OSTEOCONDRITIS DISECANTE DOMO TALAR

• C FRACTURA POS ESTRESS DEL NAVICULAR

• D ESGUINCE DE LISFRANC

• E SX DEL TUNEL TARSAL ANTERIOR

• F BUNIONETTE O JUANETE

• H HALLUX RIGIDO

• I NEGROSIS AVASCULAR DEL SEGUNDO METARSIANO

• J NEUROMA DE MORTON O INTERDIGITAL

• K PARONIQUIA (INFECCION ALRREDEDOR DE LAS UÑAS)

PLANTAR DEL PIE

• A ALMOHADILLA PLANTAR

• B FASCITIS PLANTAR

• C FX AVULCION DEL QUINTO METARCIANO

• D FX DE JONES

• E FX POR ESTRESS DEL TERCER METARSIANO

• F FX POR ESTTRESS DEL SEGUNDO METARSIANO

• G METARTARSALGIA

• H SESAMOIDITIS

PALPACION DE LOS TEJIDOS BLANDOS

• Zona 1 CABEZA DEL PRIMER METARSIANO

• El área que rodea la cabeza del primer metarsiano es propensa a presentar una alteración patológica conocida como valgo del dedo hallux causando formación de una bolsa dolorosa en la cabeza del primer metarsiano o formación de un juanete.


• Zona 2 TUBERCULO DEL ESCAFOIDES Y CABEZA DEL ASTRAGALO

• Se va a palpar el tendón tibial posterior y el ligamento calcaneoescafoideo inferior puesto que estos cubren la brecha entre las articulaciones astragalocalcanea y astragaloescafoidea


• Zona 3 MALEOLO MEDIAL

• Debajo del maléolo medial se palpa el ligamento deltoideo, que en caso de producir dolor podría ser por esguince del ligamento, en la superficie posterior al meleolo palparemos el tendón de Aquiles y otros elementos importantes.


• Zona 4 DORSO DEL PIE ENTRE LOS MALEOLOS

• Hay tres tendones y un vaso que pasan entre los maléolos

• Desde la parte medial a la lateral tenemos:


• Zona 5 MALEOLO LATERAL

• Hay 3 ligamentos importantes que componen los ligamentos laterales de la articulación del tobillo desde adelante hacia atrás tenemos:


• Zona 6 SENO TARSIANO

• El seno tarsiano esta afectado a menudo por esguinces de tobillos y puede ser llenado por edema causando dolor en la trayectoria del ligamento peroneo astragalino anterior (maléolo lateral hasta el cuello del astragalo


• Zona 7 CABEZA DEL 5TO METARSIANO

• S obre la cabeza lateral del 5to metarsiano hay una bolsa que es propensa a inflamarse causando bursitis conocida como juanete de sastre.


• Zona 8 CALCANEO

• Se evalúa la zona del calcáneo en su parte posterior a nivel de la inserción del tendón Aquileo para realizar una diferenciación estructural entre el propio tendón de Aquiles (tendinopatia)con otras estructuras adyacentes como puede ser la inflamación de la bursa retrocanterea.


• Zona 9 SUPERFICIE PLANTAR DEL PIE

• Se debe palpar la región posterior de la planta del pie por la posibilidad de presencia de un espolón calcáneo o deformidad de haglund o SX. La superficie plantar debería ser lisa indolora y sin nódulos palpables

• El dolor indica fascitis plantar los nódulos palpables contractura Dupuytren.

• Entre la cabeza de los metarsianos se busca dolor y tumefacción cabe destacar el neuroma de MORTON en las cabezas de los 3er 4to metatarsianos. Acompañada de fibrosis

PRUEBAS DE ESTABILIDAD CAJÓN ANTERIOR

• Para evaluar el ligamento peroneo astragalino anterior que es el mas afectado en esguinces de tobillo se realiza flexión plantar e inversión, buscando presencia de dolor que muestre distención o desgarro, esto a su vez permitirá al astrágalo deslizarse adelante en relación con la tibia

PRUEBA DE INCLINACIÓN ASTRAGALINA

• LOS LIGAMENTOS PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR Y PERONEO CALCANEO DEBEN DESGARRARSE PARA QUE SE PRODUZCA INESTABILIDAD LATERAL EN EL TOBILLO

• ESTO SE EVALUA INVIRTIENDO EL CALCANEO Y ESTO HACE QUE EL ASTRAGALO SE SEPARE Y TUERZA

• LA LESION SERA POSITIVA

PRUEBA DE KLEIGERVALORAR EL LIG DELTOIDEO

• LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

• O LCM

• + DOLOR MEDIAL O LATERAL

PRUEBA PARA LOS PERONEOS LATERALES

• LOS LIGAMENTOS

• PERONEO ASTRAGALINO ANTERIOR Y PERONEOCALCANEO.

• DEBEN DESGARRARSE PARA QUE SE PRODUZCA INESTABILIDAD LATERAL EN EL TOBILLO, ESTO SE EVALÚA INVIRTIENDO EL CALCÁNEO, SI ESTO HACE QUE EL ASTRÁGALO SE SEPARE Y TUERZA, LA LESIÓN SERÁ POSITIVA

PRUEBA DE THOMPSON

• TENDON DE AQUILES

• + Ausencia de Flexión Plantar

ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD

ARCOS PASIVOS DE MOVILIDAD

• Dorsiflexión del tobillo 20°

• Flexión plantar del tobillo 50°

• Inversión astragalina 5°

• Eversión astragalina 5°

EXPLORACION NEUROLOGICAPRUEBAS DE SENSIBILIDAD

PRUEBAS MUSCULARES

• Dorsiflexores (L4, L5)

• Musculo tibial anterior

• Musculo extensor propio del hallux

• Musculo extensor común de los dedos

PRUEBAS MUSCULARES

• Extensores (S1,S2;L5).

• Peroneo lateral corto y largo.

• Gemelos y Sóleo.

• Flexor largo del Hallux.

PRUEBAS ESPECIALES

•Signo de Homans:Se fuerza la dorsiflexión con la extensión y si duele es a causa de tromboflebitis aguda

PATOLOGIAS DEL PIE Y TOBILLO

• Fractura y luxación de tobillo

• Lesiones agudas pie y tobillo

• Lesiones de partes blandas

• Ligamentos y tendones.

LOCALIZACION DE LA LESIÓN

MECANISMO DE LESION

• Mecanismo de producción

• Directo

• Indirecto

• Estrés repetitivo

• Supinación

• Pronación

ZONAS DEL TOBILLO Y PIE

PATOLOGIA DEL PIE Y TOBILLO

•LUXO

•FRACTURA DE TOBILLO

FRACTURA DE TOBILLO

•Lesión que involucra uno, dos o incluso tres huesos que conforman la articulación de tobillo.

ETIOLOGIA

•Traumatismo directo de baja energía

•Practica deportiva o caídas en terreno irregular

•Accidentes automovilísticos

•Arma de fuego

EVALUACION

• FACTORES DE RIESGO

• ADULTO JOVEN O EN EDAD AVANZADA

• ACTIVIDAD DEPORTIVA

• ALTERACIONES CONGENITAS

• SIGNOS CLASICOS

• INCAPACIDAD FUNCIONAL

• Deformidad

• Dolor

• Movilidad Anormal

• Aumento de volumen

• Equimosis

• Crepitación

CLASIFICACIÓN UTILIZADAS HABITUALMENTE PARA LAS FRACTURAS DE

TOBILLO

• CLASIFICACION DE DENIS-WEBER.

• LOCALIZACION DEL TRAZO DE FRACTURA.

• CLASIFICACION DE LAUNGE-HANSEN

• MECANISMO DE PRODUCCION DE LA FRACTURA

CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER

• Fundamento anatómico del trazo fracturarío:

• INFRASINDESMOTICA A

• TRANSINDESMOTICA B

• SUPRASINDESMOTICA C

• El 50% de las transindesmoticas son quirúrgicas.

FRACTURA INFRASINDESMOTICA O TIPO A

• Fx transversa del peroné por debajo de la sindesmosis.

• El maléolo medial puede estar intacto

• Mecanismo de

producción: inversión

FRACTURA TRANSINDESMÓTICA O TIPO B

• El peroné tiene fractura oblicua ascendente

• Se puede acompañar de fractura transversa del maléolo tibial.

• Mecanismo: Eversión

• El 50% de estas son quirúrgicas

FRACTURA SUPRASINDESMOTICA O TIPO C

• El peroné se encuentra fracturado por arriba de la sindesmosis.

• El maléolo tibial presenta fractura transversa

• Mecanismo de lesión: Abducción y rotación.

• Yeso corto.

CLASIFICACION DE LAUGE-HANSEN

• 1.- SUPINACIÓN – ADUCCIÓN

Mecanismo de producción

• 2.- PRONACIÓN ABDUCCIÓN

• 3.- PRONACION- ROTACION EXTERNA

• SUPINACION ROTACION EXTERNA

CLASIFICACION UTILIZADAS HABITUALMENTE PARA LAS FRACTURAS

DE TOBILLO

• SUPINACION ADUCCION 10 -20%

• ROTACION EXTERNA 40 -75%

• PRONACION ABDUCCION 5 - 21%

• ROTACION EXTERNA 7-19%

PRONACIÓN –ABDUCCIÓN

• Ruptura simple del ligamento interno o avulsión del maléolo lateral y una fx transversal del peroné.

• Fx Peronea por arriba del ligamento tibioperoneo

inter óseo

PRONACIÓN - ROTACION EXTERNA

• Estadio 1 Fx del maléolo tibial

• Estadio 2 Fx mas ruptura del Lig. peroneotibial anterior

• Estadio 3 Fx de Peroné oblicua

• Estadio 4 Ruptura del ligamento peroneotibial posterior

CUADRO CLINICO

• Dolor intenso

• Aumento de volumen

• Limitación funcional

• Imposibilidad de apoya el pie

• Cojera antiálgica

• Deformidad

EXPLORACIÓN

• Pulso pedio

• Pulso TIBIAL posterior

• Llenado capilar

• Temperatura de la extremidad

• Sensibilidad distal

COMPLICACIONES

• Infecciones (postquirúrgica)

• Artrosis

• Fijación inadecuada del maléolo posterior

• Formación de callo vicioso

• Necrosis de piel

• Infección superficial y profunda

• Perdida de la fijación

• Pseudoartrosis.

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

MECANISMO DE LESION

•Dorsiflexión forzada del pie

•Fuerza plantar dirigida dorsalmente, que actúa sobre el pie fijo

•Supinación forzada de tobillo.

CLASIFICACION

• FRACTURA DE CABEZA Y CUERPO

• Son raras y pueden pasar desapercibidas

• Tx quirúrgico

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

• TTO.

• No desplazada. ENYESADO

• Desplazada. Reducción abierta

• Fijación interna.

• DX

• Dolor distal del tobillo

• Deformidad

• RX AP, Lateral, Oblicua

• Signo de Hawkins

LUXACION SUBASTRAGALINA

•Luxación de la articulación astragalocalcanea

•Astragalonavicular

• DX

• Dolor localizado

• Deformidad

• Pie acortado ,posición equina

• RX Ap,Lateral ,Oblicua

• TTO

• Reducción cerrada- Enyesado

• Reducción abierta

• LESION HACIA

• MEDIAL

• LATERAL

• PLANTAR

CALCANEO

•Antecedente de impacto

•Dolor localizado

•Edema

RUPTURA DEL TENDON DE AQUILES

• LESIONES DIRECTAS:

• Cualquier parte del tendón

• LESIONES INDIRECTAS

• Unión musculo tendinosa


• Dx

• Dolor localizado en la parte posterior.

• Defecto palpable en el sitio de lesión.

• Flexión plantar de tobillo ausente o débil.

• Prueba de Thompson


• TTO.

• Depende del tipo de ruptura

• Lesiones directas o traumáticas por aplastamiento y laceraciones: reparación primaria.

• Lesiones indirectas o espontaneas, consecuencia tracción mecánica y una degeneración intratendinosa: reparación operatoria en jóvenes y sanos.

• ENYESADO EN ANCIANOS

• Es la principal causa de consulta traumatológica

• Corresponde a una lesión de los tejidos estabilizadores pasivos del tobillo(capsula y ligamentos)

• Mecanismo inversión forzada

• Representa 15 al 20 % lesiones deportivas.

MECANISMO DE LESIONLESIONES DEL COMPLEJO LATERAL

• Fuerzas de inversión y/o rotación interna aplicadas al pie con el tobillo en flexión plantar

• La lesión del LPAA ocurre en primer lugar, seguida de un grado variable de lesión LPC.

• En raras ocasiones una fuerza de mayor intensidad produzca rotura del LPAP e incluso la luxación del astrágalo.

MECANISMO DE LESIONLESIONES DEL COMPLEJO MEDIAL

• La rotura del ligamento deltoideo como lesión única es rara.

• Se ha estimado en el 5% de las lesiones ligamentosas del tobillo

• Lo mas probable es que una fuerza en eversión o rotación externa de suficiente intensidad coma desgarrar el ligamento deltoideo lesione también la sindesmosis o produzca una fractura de peroné.

MECANISMO DE LESIONLESIONES DE LA SINDESMOSIS

TIBIOFIBULAR INFERIOR

• Tanto la dorsiflexión como las fuerzas en rotación externa son mecanismos implicados en la lesión de la sindesmosis.

• La prevalencia real de estas lesiones es desconocida, dado que no suelen reconocerse o registrarse.

• Su lesión completa provocaría una Diastasis franca o latente de la mortaja.

EXAMEN FISICO

• Palpación

• Debe recorrerse sistemáticamente el pie , el tobillo y la pierna hasta la rodilla en busca de áreas sensibles tanto en los relieves óseos como en las partes blandas.

DX

Dolor

Aumento de volumen

Equimosis perimaleolar variable

DX RADIOLOGICO

Rx ap,lateral y de mortaja

TTO

RICE EL 80% de estas lesiones curaran sin secuela

CLASIFICACION

• Lesiones del navicular,

• Cuneiforme, cuboides y luxación articulación Chopart.

• Fx del navicular.

• Astilla dorsal

• Tuberosidad

• Cuerpo del navicular

• FX CUNEIFORMES: Poco comunes. Trauma directo.

• FRACTURA CUBOIDES:Medial,lateral,plantar.

• DX Historia de traumatismo, Dolor localizado

• TTO. Fx Naviculares dorsales o desplazamiento mínimo enyesado.

• Desplazadas reducción abierta y fijación interna.

• Fx de cuboides y cuneiformes Enyesado

CLASIFICACIÓN

•Luxación de lisfranc

•Luxación de art.metarsofalangicas

•Fx de los metatarsianos

•Y falanges.

• Mecanismo directo, impacto sobre el pie (objeto pesado)

• Fx expuestas = producida de vehículo.

• La fx mas común es la del quinto metatarsiano producida por avulsión del hueso del pie

• Es frecuente en danza

• futbol

• Son facialmente detectables en radiografías

CLASIFICACION

•FX DE FALANGES:

• Intraarticulares, extrarticulares y de los extremos.

•LUXACION DE FALANGE

•Metarsiana e interfalangica

•Dorsales o volares

• Se producen generalmente por aplastamiento

• Las mas comunes son las de los hallux

• Constituye la lesión mas común del antepie.

• Muchas lesiones son expuestas

• El desplazamiento de los fragmentos es mínimo

• Las falanges proximales, si están desplazadas pueden presentar angulación plantar.

• DX CLINICO

• Antecedentes de trauma

• Dolor

• Edema

• Equimosis

• DX RADIOLOGICO

• RX ap,lateral y oblicua

• El TTO por lo general es conservador y depende del tipo de lesión.

REGLAS DE OTTAWA

• 1.- Si hay dolor a la palpación en la parte posterior de los últimos 6cm del peroné(cerca del maléolo lateral o de la tibia (cerca del maléolo tibial)

• 2.- Si hay dolor a la palpación en la base del 5to metarsiano o en la zona del hueso escafoides.

• 3. Incapacidad para ponerse de pie y soportar su propio peso corporal inmediatamente después de la lesión o incapacidad para dar 4 pasos en la exploración

CRITERIOS DE OTTAWA

•Se describen para ayudar en la decisión de solicitar radiografías para descartar la presencia de una fractura en un esguince de tobillo.

•Tienen una sensibilidad cercana al 93%

RADIOGRAFIA DE TOBILLO Y PIE

RADIOGRAFIA

• Es indispensable para descartar fracturas u otras lesiones asociadas al esguince, como fractura osteocondrales o avulsiones

• Las proyecciones habituales deben ser la anteroposterior y la lateral del tobillo, complementarse el estudio con la proyección de mortaja

RADIOGRAFIAS CON CARGA

•Permite valorar los dedos, los metarsianos su separación, el tobillo, varios ángulos plantares y paridad de las interlineas tibioastragalinas

RX DE TOBILLO

• Dolor a la palpación en el borde posterior o maléolo lateral

•Dolor ala palpación de los últimos 6cm del peroné(cerca del maléolo lateral o de la tibia (cerca del maléolo tibial)

• Incapacidad para mantener su peso

RX Lateral de pie y tobillo: medimos el ángulo bohler

Determinado por la intersección entre la línea que va desde la tuberosidad posterior del calcáneo hasta la faceta articular del calcáneo articular calcáneo astragalino posterior y otra desde este punto al extremo calcáneo anterosuperior

Normal 25 a 40°

RX DE PIE

•Dolor a la palpación en la base del 5to metarsiano

•Dolor en la zona del hueso escafoides.

• Incapacidad para mantener su peso corporal.

RADIOMETRIA DEL PIE

• Se utiliza para medir los miembros inferiores con sospecha de acortamientos.

• Con la finalidad de realizar una medición comparativa de la longitud(largo).

• Costa bartani moreau

• Determina la configuración de la bóveda plantar.

• Valor normal 115 a 125°

TAC TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

•Se usa para diagnosticar, planificar un tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz.

• TAC O TC.

RESONANCIA MAGNETICA

•Útil para evaluar los tejidos blandos y la medula ósea.

•El hueso se observa hipertenso.

•La cortical se observa como una fina y delgada línea hipotensa.

BIBLIOGRAFIA

• MANUAL DE FRACTURAS. PERRY ELSTROM.SEGUNDA ED.Mc. GARW HILL.CAP,23 PAG 407- 442

• FRACTURAS Y TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN.STANLEY HOPPENFELD,VASANTAH L MURTHY MARBAN.CAP31 PAG 425- 483

Recordar el estudio semiológico del pie y tobillo. Conocer ...

Documents