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07/07/2016
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Rééducation des rhumatismes inflammatoires
Dr Clémence Palazzo
Service de rééducation, hôpital Cochin
La spondylarthropathie
Spondylarthropathie (SpA)
• Rhumatisme inflammatoire chronique
• Maladie de l’ENTHESE (zone d’insertion du tendon dans l’os)
• Equilibre sagittal (flèche en C7, en T6, en L3, en S1): perte de lordose, hypercyphose thoracique, cyphose globale
• Rétroversion du bassin
• Flexion/flessum de genoux
Critères d’évaluationDéformation
Retentissement fonctionnel et qualité de vie
• Maintien du regard horizontal?
• Coxite?
• Capacités ventilatoires diminuées par syndrome restrictif secondaire a l’enraidissement costo-vertébral et thoracique : EFR si symptomatiques
• Score BASFI
Traitements
L’inflammation L’enraidissement La déformation
AINSAnti-TNF alphaExercices?
Exercices+/- Corset
Traitements pharmacologiques
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• Traitements de fond: SZP, MTX, Arava => réservés aux formes périphériques et extra articulaires
Traitements de fond classique
• Anti TNF alpha Toutes les formes
– Efficacité radicale dans la SpA axiale mais prix et risques infectieux.
– Prescription réservée aux rhumatologues.
Anticorps monoclonaux :
- Infliximab (Rémicade®) : IV, 5 mg/kg, S1, S2, S6 puis toutes les 8 semaines.
- Adalimumab (Humira®) : sc, 40 mg/ 2 semaines
- Golimumab (Simponi ®):sc, 50mg/mois
- Certolizumab (Cimzia ®): sc 400mg/2 semaines pendant 1 mois puis 200mg/2semaines
Récepteurs solubles du TNFα :
- Etanercept (Enbrel®) : sc, 50 mg/ semaine.
Biothérapies: antiTNF alpha
Recommandations ASAS pour l’initiation d’un traitement par anti-TNF alpha chez de patients atteints de SpA
Efficacité des antiTNF alpha dans la SpA
Traitements non pharmacologiques
Rééducation
• Diffère en fonction du stade de la maladie/ du bilan initial
• Exercices: pierre angulaire
• Corset
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ExercicesQuel type?
• Renforcement des muscles luttant contre déformations (extenseurs du rachis, de hanches et de genoux)
• Etirements/mobilisation passive ou active (rachis, ischiojambiers, pectoraux)
• Exercices posturaux
• Travail respiratoire (costal ou diaphragmatique)
• Aérobie (20-30 minutes d’ergocycle ou tapis de marche)
• Intensité et durée des exercices peu évaluées
Uhrin, JAMA 2000Dagfirund, Cochrane 2007
Dagfirund, Arth Care Res 2011
Mobilisations passives & actives
- Dorso-lombaires
- Cervicales
- Costo-vertébrale
- Articulations périphériques
Postures
•Renforcement musculaire
- Lutter contre déformations- Spinaux
- Extenseur hanche
- Extenseur genou
- Travail global
•Travail aérobie
Étirement du plan postérieur
Balnéothérapie
Renforcement muscles lombaires + extenseurs de hanche
Travail fléchisseurs/abaisseurs de hanche (+abdominaux et spinaux lombaires)
Entraînement aérobie
• Ergocycle tronc immergé: 30 minutes
• Course (sur place) avec bracelet à ailettes aux pieds: 10 minutes
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A. Roren, C. Buades E. Bourdillon, O. Ledru
B. Cochin Autoprogramme
Individuels ou en groupe Dirigés ou non
+/- balnéothérapie
ExercicesQuelle efficacité?
• 11 études, 763 participants
• Efficacité modérée des exercices vs soins usuels sur raideur(5-50%), fonction (4 points/33) et évaluation globale à court et moyen terme
• Effet sur rachis thoracique surtout (cyphose, costovertébrales)
• Programmes multidisciplinaires > exercices supervisés> exercices à domicile (sur souplesse et évaluation globale)
• Cure thermale + exercices supervisés > exercices supervisés et effet plus durable (intérêt ETP?)
• Populations = hommes (60-80%), jeunes (28 à 48 ans), sans traitement de fond avec une maladie évoluant depuis 10 à 20 ans, activité et handicap souvent modérés
Dagfirund, Cochrane 2007
• 6 articles supplémentaires sur exercices et 4 sur thermalisme: mêmes conclusions + effet sur douleur et activité de la maladie (BASDAI)
Van den Berg, Rheumatology 2012
BASFI BASDAI
Seulement 2 études chez des patients sous antiTNF alpha
1. Exercices supervisés (12 h) + éducation : amélioration douleur, BASDAI, souplesse, BASFI et fatigue à 6 mois (antiTNF 9 mois, 69 patients, hommes 55%, 47 ans, durée d’évolution: 14 ans).
- Exercices + éducation > éducation sur souplesse et fatigue
- Exercices > soins usuels sur ensemble des paramètres
Masiero, J Rheumatol 2011
2. Exercices à domicile (30 min 5 fois/sem) efficaces sur mêmes paramètres, et qualité de vie (antiTNF 3 mois, 40 patients, hommes 80%, 38 ans, 8.5 ans) chez patients adhérents vs non adhérents
Yigit, Rheumatol Int 2013
ExercicesQuelle efficacité chez patients sous antiTNF?
Même efficacité, meilleure tolérance des exercices sous antiTNF?
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• Programmes muldisciplinaires > exercices supervisés > exercices à domicile
• Efficacité moindre des exercices à domicile en partie due à faible adhérence
• Comment améliorer l’adhérence?
- En poursuivant séances supervisées régulièrement (« coaching »)
- En l’évaluant à chaque consultation et en aidant le patient à l’intégrer à son quotidien
- Efficacité de certaines méthodes (mails de rappel, calendriers, self-management,…) démontrée dans autres maladies chroniques, mais non évaluées dans Spa
Pas de différence entre Spa évoluant depuis <5 ans et > 5 ans après 12 séances supervisées de 30 minutes
• Pas d’influence de la durée d’évolution sur douleur, souplesse, fonction et évaluation globale après programme intensif (durée évolution 0 à 53 ans)
ExercicesFacteurs influençant l’efficacité: la durée d’évolution?
Hidding, Clin Rheumatol 1993
Band, J Rheumatol 1995
• La fréquence: exercices doivent être pratiqués au moins 5 jours/sem
• Facteurs psychologiques: estime de soit, auto-efficacité?
• Sexe et âge: exercices plus efficaces chez femmes et sujets jeunes
Hidding, Clin Rheumatol 1995
Lim, Clin Rheumatol 2005Barlow, Percept Motor Skills 1998
Band, J Rheumatol 1995
ExercicesAutres facteurs influençant l’efficacité
Activité physique
• Pas de contre-indication (sauf si ankylose sévère : éviter sports en hyperextension du rachis, activités traumatiques ou avec risque de chute)
• Type d’activité? préférer si possible activité avec composante aérobie (marche, natation) ou activités qui renforcent et assouplissent extenseurs du rachis et plans postérieurs (escalade, volley ball,…etc)
• Fréquence recommandée? minimum 30 minutes/j 3 fois par semaine
• Régularité plus importante qu’intensité
Harper, Curr Sports Med Rep 2009Sundstrom, Scand J Rheumatol 2002
Karapolat, Eur J Phys Rehabil Med 2009Uhrin, Arch Int Med 2000
• Bénéfices? Activité physique efficace sur douleur, raideur, fonction et qualité de vie. Marche et natation améliorent capacités aérobies.
• Peut-elle remplacer exercices thérapeutiques? Non si raideur et/ou déformation. Pas assez de données pour conclure dans formes peu sévères.
• Tolérance? Recrudescence symptômes rarement rapportée (estimée à 8.5% sous AINS)
• Facteurs de restriction d’activité? Manque de temps +++, fatigue, atteintes périphériques, activité de la maladie: nécessité de bien contrôler la maladie Ward, J Rheumatol 2002
- 1 appui sous le sommet de cyphose, 2 contre-appuis antérieurs +/- appui mentonnier
- Principe: gêne provoqué par appui sternal, redressement actif
- Rigide, moulage en position autocorrigée, refait régulièrement
- Indication: cyphose et/ou anteprojection de la tête, déformation en partie réductible
- Temps de port :
toute la journée (empirique),
pendant 12 mois
- Aucune étude
3 cas de figure
• SpA débutante: pas/peu enraidie ou déformée
• SpA évolutive: majoration de la raideur ou de l’enraidissement entre 2 bilans
• SpA sévère: raideur/déformation importante
Quelle rééducation pour quel rachis?1. Spondylarthrite débutante
• Raideur et déformations peu évoluées
• 10 séances de kinésithérapie initiales (postures, mobilisation)
• Puis poursuite des exercices à domicile (5 jours/semaine)
• en complément d’une activité physique régulière, si possible avec composante aérobie (30 min 3 fois/semaine), mais qui ne remplace pas exercices thérapeutiques
Quelle rééducation pour quel rachis?2. Spondylarthrite évolutive
• Si raideur et/ou déformations s’aggravent entre 2 consultations, il faut intensifier la rééducation
• Si évolution modérée et patient non adhérent: reprendre séances de kinésithérapie en ville avec objectifs guidés par la clinique
• Si évolution importante ou aggravation malgré adhérence aux exercices: programme hospitalier multidisciplinaire et corset
• Suivi rapproché +++
Quelle rééducation pour quel rachis?3. Spondylarthrite avec ankylose sévère
• Si déformations irréductibles, éviter mobilisations passives, travail postural et corset (risque de fracture des syndesmophytes)
• Préférer le renforcement musculaire isométrique et les exercices aérobie