De convenant partijen (VGN, GGZ Nederland en het Ministerie van Veiligheid en Justitie) Beste lezer, In de Meerjarenafspraken Forensische Zorg 2013 - 2017 (VGN, Ministerie van Veiligheid en Justitie en GGZ Nederland) is afgesproken de indicatiestellingsmethodieken te harmoniseren, om zo doorstroom en efficiëntie te bevorderen. Een inhoudelijke werkgroep en projectgroep - getrokken door het NIFP - is met deze opdracht aan de slag gegaan. Voor u ligt het resultaat van hun werk, in het rapport ‘Rake vlakken’. In het rapport wordt een specifieke aanpak beschreven om te voorkomen dat patiënten - die zich bevinden op de grensvlakken van de stelsels - tussen wal en schip vallen. Hierbij wordt een andere manier van indiceren gebruikt: een manier waarbij de patiënt centraal staat, los van de stelsels waar vanuit bekostiging plaatsvindt. In het rapport wordt voorgesteld om een dergelijke werkwijze met behulp van regionale indicatiecommissies in een tweetal pilots te testen en door te ontwikkelen. De convenant partijen danken de inhoudelijke deskundigen die betrokken zijn geweest bij dit project voor hun expertise en inspanning. Het rapport bevat meerdere goede aanknopingspunten om mee verder te werken in het kader van lopende trajecten zoals het ‘Aanjaagteam verwarde personen’ of het programma ‘Continuïteit van zorg’. Zo wordt het onderdeel inzake ‘voorindicatie’ ter bespreking aangeboden aan het ‘Aanjaagteam verwarde personen’. Voor het onderdeel van ‘harmonisatie indicaties’ worden in bijlage (4) van het rapport elementen benoemd vanuit de verschillende indicatiestelsels waarlangs de behoeften van de patiënt in kaart kunnen worden gebracht. Met behulp van deze lijst en de zorg/beveiligingsmatrix uit bijlage 5 kunnen de indicatiestellers vanuit de verschillende stelsels gezamenlijk oefenen met het spreken van elkaars taal en het lezen van elkaars indicatie. In het rapport wordt een regionale indicatiecommissie voorgesteld als middel om die gezamenlijke elementen uit te proberen en in te voeren. Daarmee zou deze commissie zichzelf uiteindelijk overbodig moeten maken. Het is de bedoeling de indicatiestelling te stroomlijnen en te vereenvoudigen en dit initiatief kan hier aan bij dragen. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling te komen tot een gewijzigde manier van financieren en/of regelgeving. Wij - de convenant partijen - stellen voor de spotlightregio’s van het programma ‘Continuïteit van zorg’ te vragen dit gedachtegoed te testen en zo te laten aansluiten bij de bestaande infrastructuur en bestaande initiatieven (zoals de max. 90 dagen regel uit het programma). Het lijkt ons van belang ook de pilots te evalueren en zijn benieuwd naar de uitkomsten.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
De convenant partijen (VGN, GGZ Nederland en het Ministerie van Veiligheid en Justitie)
Beste lezer,
In de Meerjarenafspraken Forensische Zorg 2013 - 2017 (VGN, Ministerie van Veiligheid
en Justitie en GGZ Nederland) is afgesproken de indicatiestellingsmethodieken te
harmoniseren, om zo doorstroom en efficiëntie te bevorderen. Een inhoudelijke
werkgroep en projectgroep - getrokken door het NIFP - is met deze opdracht aan de slag
gegaan. Voor u ligt het resultaat van hun werk, in het rapport ‘Rake vlakken’.
In het rapport wordt een specifieke aanpak beschreven om te voorkomen dat patiënten -
die zich bevinden op de grensvlakken van de stelsels - tussen wal en schip vallen. Hierbij
wordt een andere manier van indiceren gebruikt: een manier waarbij de patiënt centraal
staat, los van de stelsels waar vanuit bekostiging plaatsvindt. In het rapport wordt
voorgesteld om een dergelijke werkwijze met behulp van regionale indicatiecommissies
in een tweetal pilots te testen en door te ontwikkelen.
De convenant partijen danken de inhoudelijke deskundigen die betrokken zijn geweest
bij dit project voor hun expertise en inspanning. Het rapport bevat meerdere goede
aanknopingspunten om mee verder te werken in het kader van lopende trajecten zoals
het ‘Aanjaagteam verwarde personen’ of het programma ‘Continuïteit van zorg’. Zo wordt
het onderdeel inzake ‘voorindicatie’ ter bespreking aangeboden aan het ‘Aanjaagteam
verwarde personen’.
Voor het onderdeel van ‘harmonisatie indicaties’ worden in bijlage (4) van het rapport
elementen benoemd vanuit de verschillende indicatiestelsels waarlangs de behoeften van
de patiënt in kaart kunnen worden gebracht. Met behulp van deze lijst en de
zorg/beveiligingsmatrix uit bijlage 5 kunnen de indicatiestellers vanuit de verschillende
stelsels gezamenlijk oefenen met het spreken van elkaars taal en het lezen van elkaars
indicatie.
In het rapport wordt een regionale indicatiecommissie voorgesteld als middel om die
gezamenlijke elementen uit te proberen en in te voeren. Daarmee zou deze commissie
zichzelf uiteindelijk overbodig moeten maken. Het is de bedoeling de indicatiestelling te
stroomlijnen en te vereenvoudigen en dit initiatief kan hier aan bij dragen. Het is
nadrukkelijk niet de bedoeling te komen tot een gewijzigde manier van financieren en/of
regelgeving.
Wij - de convenant partijen - stellen voor de spotlightregio’s van het programma
‘Continuïteit van zorg’ te vragen dit gedachtegoed te testen en zo te laten aansluiten bij
de bestaande infrastructuur en bestaande initiatieven (zoals de max. 90 dagen regel uit
het programma).
Het lijkt ons van belang ook de pilots te evalueren en zijn benieuwd naar de uitkomsten.
3.1 Doel van de commissie ................................................................................................................................................. 8
3.2 Samenstelling van de commissie ............................................................................................................................. 8
4.1 Doel van de voorindicatie ......................................................................................................................................... 11
5.1 Overnemen indicaties tbv continuïteit in de zorg .......................................................................................... 13
5.2 Risico inschattingen in de stelsels ......................................................................................................................... 13
5.3 Financiële dekking rechterlijke machtiging (RM) beoordelingen vanuit de Penitentiaire
Bijlage 6: begroting pilots regionale indicatiecommissies ............................................................. 26
Bijlage 7: begroting pilots voorindicatie .......................................................................................... 27
Bijlage 8: lijst met afkortingen ........................................................................................................... 28
3
In deze notitie worden de mogelijkheden bezien om indicatiestellingen uit verschillende stelsels te
harmoniseren. Van belang is om daarbij in ogenschouw te nemen dat het niet alleen gaat om het
duiden van een ziektebeeld en een beveiligingsniveau. Op de achtergrond speelt een andere
dynamiek een rol bij de betrokkenen in het veld. Onderstaande citaten geven daar een beeld van.
Citaat van een psychiater in de crisisdienst:
‘Een patiënt slaat een maatschappelijk werker een oogkasfactuur nadat deze vertelt dat
bewindvoering moet worden aangevraagd. De politie nodigt de persoon uit voor een gesprek, maar
maakt geen proces-verbaal op. De patiënt komt op hoge poten bij zijn behandelaren die verbaasd zijn
dat hij nog vrij rondloopt en hem niet meer durven spreken.’
Citaat uit een rapport over de oorzaken van knelpunten in de zorgketen:
‘Het gebrek aan kennis over de forensische doelgroep [in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz)],
onbekendheid met de doelgroep en negatieve reacties uit de omgeving en de angst voor mogelijke
recidivering […] spelen een rol1.’
De citaten hebben betrekking op het raakvlak tussen de forensische zorg en de reguliere zorg, maar
ook op het raakvlak tussen praktijk en theorie. In vier bijeenkomsten heeft een werkgroep met
inhoudsdeskundigen een analyse gemaakt van de problematiek op deze raakvlakken met als doel:
het beschrijven van ´rake vlakken´ waarlangs indicatiestellingen kunnen helpen om de problematiek
op te lossen. Vervolgens zijn de aanbevelingen van de werkgroep nader uitgewerkt door een
projectgroep die in vijf bijeenkomsten naar de concrete implicaties heeft gekeken en
vervolgmaatregelen heeft geformuleerd. In deze notitie treft u de uitkomsten aan.
In de werkgroep zijn de indicerende partijen voor forensische en reguliere GGz vertegenwoordigd,
als ook behandelaren uit de verschillende geestelijke gezondheidszorgmodaliteiten2. In de
projectgroep is de directie Forensische Zorg (DforZo), van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), een
instelling die is aangesloten bij de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN),
vertegenwoordiging uit twee gemeenten en de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG)
aangesloten. Separaat heeft afstemming plaatsgevonden met zorgverzekeraars.
1 Het forensische zorgstelsel, beschrijving van het besturingsmodel in de forensische zorg, achtergrondstudie
uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Stoornis en Delict (2012). 2 Het gaat hierbij om CIZ, gemeenten, 3RO, NIFP/IFZ, FPC, FPK, FPA, FVK, beschermd wonen, ambulante zorg, LIZ, KIB en
crisisdienst.
4
Het proces van totstandkoming van de rapportage is gefaciliteerd door het NIFP. In totaal zijn meer
dan twintig organisaties betrokken bij de totstandkoming van de rapportage (zie bijlage 1). Ik hoop
van harte dat wij met deze brede betrokkenheid van instellingen tot vervolgstappen zullen komen
om de forensische en de reguliere zorg dichter bij elkaar te brengen. In de analyse van de
werkgroep kwamen patiënten in beeld die tussen verschillende stelsels in de knel komen. Met
concrete vervolgstappen kunnen wij hierin verandering brengen.
Namens de werkgroep en projectgroep,
Michel Groothuizen
Directeur NIFP
5
1. Inleiding
Patiënten komen in de knel tussen het stelsel van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de forensische zorg3
waarin per stelsel op een andere manier geïndiceerd wordt. Dit gaat ten koste van de doorstroming
vanuit de forensische zorg naar de reguliere zorg, heeft een beperkte risico inschatting in de
reguliere zorg tot gevolg en kan leiden tot risico’s voor de samenleving. Daarnaast zijn
administratieve lasten en inefficiëntie het gevolg. Deze notitie omvat de uitkomst van vier
bijeenkomsten van een inhoudelijke werkgroep en vijf bijeenkomsten van een projectgroep. Aan de
werkgroep namen inhoudsdeskundigen deel uit alle type zorginstellingen (GGz), alsmede,
gemeenten, het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), de reclassering, de beroepsvereniging voor
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het NIFP. Aan de projectgroep nam een zorgaanbieder
deel namens GGZ NL en een zorgaanbieder namens de VGN, alsmede het CIZ, de reclassering,
DForZo, gemeenten, de VNG en het NIFP.
Betrokkenen hebben het project niet ingericht als een technische exercitie, maar de praktijk centraal
gesteld. Die praktijk vraagt vakkundig maatwerk voor patiënten die tussen de stelsels in de knel
komen en bekostiging van de oplossingen die hieruit voortkomen. Die praktijk vraagt ook dat in
dergelijke situaties de betrokken, indicerende organisaties en betrokken instellingen gezamenlijk
verantwoordelijkheid nemen. Vanuit die hoedanigheid is het voorstel voor pilots van regionale
indicatiecommissies tot stand gekomen en verder uitgewerkt. Een dergelijke commissie dient om
op basis van inhoudelijke gronden met doorzettingsmacht te kunnen beslissen bij schrijnende
patiëntsituaties. Dit gebeurt op basis van een systematiek waarbij de patiënt centraal staat. De
intentie is om deze systematiek in pilots verder uit te werken als basis voor het harmoniseren van
indicatiestellingen.
Niet het toeval, maar een gerichte keuze dient leidend te zijn bij de beslissing of iemand die is
aangehouden door de politie en een verwarde indruk maakt, wordt aangemerkt als verdachte of in
de zorg wordt behandeld. Hiervoor dient nog voordat de Officier van Justitie (OvJ) beslist om een
verdachte wel of niet te vervolgen deskundig psychiatrisch advies te worden ingezet, hetgeen kan
worden aangemerkt als een ‘voorindicatie’. In deze notitie is nader uitgewerkt hoe deze werkwijze in
pilots kan worden toegepast.
In hoofdstuk 2 wordt de problematiek beschreven. Hoofdstuk 3 gaat in op de indicatiecommissie.
Daarna wordt in hoofdstuk 4 beschreven wat de voorindicatie inhoudt. Hoofdstuk 5 gaat in op een
aantal aanvullende maatregelen. Hoofdstuk 6 behandelt tot slot de bestuurlijke inbedding van
vervolgactiviteiten.
3 Forensische zorg is geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg dat onderdeel is
van een (voorwaardelijke) straf of maatregel of de tenuitvoerlegging daarvan, danwel een andere strafrechtelijke titel.
6
2. Problematiek
Indicatiestelling omvat het proces van professionele oordeelsvorming over ziekteproblematiek en
behandelingsvormen en ondersteuning. Daarin kunnen sociale, psychiatrische, medische en
juridische aspecten een rol spelen. Als uitkomst worden de condities voor (forensische) zorg met
daarbij vormen van toezicht en ondersteuning bepaald4.
Indicatiestelling is de basis voor financiering en vindt in het stelsel van de reguliere zorg op een
andere manier plaats dan in het stelsel van de forensische zorg. De gemeente indiceert vanuit de
Wmo ten behoeve van huisvesting en ondersteuning van de zelfredzaamheid. Het CIZ indiceert ten
behoeve van de Wlz.
2.1 Analyse
Een patiënt doorloopt verschillende stelsels, waarbij problematiek ontstaat op de grensvlakken van
stelsels waarbinnen geïndiceerd wordt. In bijlage 2 zijn praktijkcasussen beschreven die een beeld
geven van deze problematiek. De problematiek kent zijn oorsprong in plaatsingsmoeilijkheden als
gevolg van afgekaderde stelsels. De stelsels kennen ieder een eigen juridische en financiële
afbakening. Hierdoor is er in de betreffende gevallen geen eenduidige probleemeigenaar. Er is
sprake van handelingsverlegenheid als gevolg van zorgen over bekostiging. De betrokken patiënten
lopen het risico om tussen wal en schip te vallen.
4 Zie voor de forensische indicatiestelling ook de definiëring in Tijdschrift Sancties, 2014/41, ‘Forensische
indicatiestelling: naar een professioneel consistente praktijk, Mulder, H.J. et al’.
Wmo
Forensische
zorg
Langdurige
zorg
Zorgver-
zekerings-
wet
Patiënten
tussen wal
en schip
7
In praktijk wordt met veel inspanningen tussen instellingen en financiers getracht om een oplossing
te bedenken voor deze groep patiënten. Echter, knelpunten die door de casussen worden
geïllustreerd blijven bestaan. Deze laten zich grofweg als volgt clusteren:
- Patiënten worden noodgedwongen op een verkeerd bed geplaatst, doordat het meest
passende bed in een ander stelsel niet beschikbaar is door het juridisch en financieel kader dat
van toepassing is. Veelal betreft het eerder een te duur dan een te goedkoop bed.
- Er ontstaan wachtlijsten. Wachtlijsten leiden ertoe dat instellingen meer keuze hebben in wie ze
opnemen. Het risico is dat moeilijke patiënten, met een grote zorgvraag, buiten de boot vallen.
- Bezuinigingen (ambulantisering GGz en Wmo) zorgen ervoor dat minder zorg kan worden
ingezet dan noodzakelijk waardoor de overstap van forensische naar reguliere zorg voor
sommige cliënten te groot is.
- Toenemende druk om kortdurende behandeling te bieden leidt tot een “draaideur-populatie”
die onvoldoende behandeld kan worden. 5
Enerzijds leiden de knelpunten tot ineffectieve en inefficiënte inzet van middelen. Anderzijds is er
een risico voor de maatschappij en voor instellingen, omdat patiënten weer ‘op straat’ komen of
omdat risico’s niet goed worden onderkend.
Hoewel afbakening en beschrijving van de doelgroep in onderzoeken ontbreekt, waardoor ook de
omvang van de problematiek moeilijk in kaart te brengen is, worden de betrokken instellingen bij
dit project structureel met de problematiek geconfronteerd.
2.2 Oplossingsrichting
De vraag is welke oplossing moet worden geboden voor de problematiek die door de casussen
wordt blootgelegd. Betrokkenen in het project zien een technische exercitie met als doel het
harmoniseren van indicatiestellingen niet als effectief.
Per indicatiestellende organisatie is gekeken naar het afwegingskader zoals weergegeven in bijlage
3. De grondslag van deze afwegingskaders en de aard van de afwegingen is per stelsel verschillend.
Het inhoudelijk overnemen van indicaties tussen de stelsels heeft daarmee niet direct meerwaarde:
in ieder stelsel wordt een andere afweging gemaakt, passend binnen het stelsel waarvoor wordt
geïndiceerd. Bovendien is een indicatie een momentopname die de condities vaststelt waarbinnen
zorg, toezicht en/of ondersteuning op dát moment plaats dient te vinden waardoor opnieuw
indiceren al snel gewenst is.
Wel kan een specifieke aanpak voor de probleemgroep voorkomen dat patiënten op de
grensvlakken van de stelsels tussen wal en schip vallen. Een dergelijke aanpak vereist een andere
manier van indiceren: een manier waarbij de patiënt centraal staat, los van de stelsels waar vanuit
bekostiging plaatsvindt. In deze notitie wordt voorgesteld om een dergelijke werkwijze in praktijk in
pilots te ontwikkelen met behulp van regionale indicatiecommissies.
5 Botha, U.A., Koen, L., Joska, J.A., Parker, J.S., Horn, N., Hering, L.M. & Oosthuizen, P.P. (2009). The Revolving door
phenomenon in psychiatry: comparing low-freqeuncy and high-frequency users of psychiatric inpatient services in a
Karien Rijnen, Beleidsmedewerker, portefeuille forensische zorg voor Leger des Heils Jeugdbescherming&
Reclassering en Reclassering Nederland
Petra Schaftenaar, Zorginnovatie Inforsa, Arkin
Roos Buntjer, Beleidsadviseur/projectleider Zorg, gemeente Amsterdam
Begeleiding: Menno Spaan, NIFP
Maud ten Bosch, beleidsmedewerker bestuursbureau NIFP
17
Bijlage 2: casussen ter illustratie van problematiek8
8 De namen van de personen in de casussen zijn fictief.
Patricia is veroordeeld, heeft verslavings- en psychiatrische problemen en ontvangt hiervoor forensische ambulante zorg in een strafrechtelijk kader. Gedurende het toezicht signaleren de reclassering en de zorgaanbieder dat het slechter met haar gaat en dat forensische ambulante zorg onvoldoende is om terugval in gebruik en eventuele recidive te voorkomen. De reclassering en de forensisch ambulant behandelaar willen Patricia in een kliniek plaatsen met als doel detoxificatie en stabilisatie. Omdat forensische klinische zorg niet als bijzondere voorwaarde is opgenomen in het vonnis is intensivering van zorg voor Patricia alleen mogelijk als zij zich vrijwillig laat opnemen in een reguliere instelling (Zvw). Patricia is echter niet gemotiveerd voor een klinische opname, ook omdat dit van het eigen risico afgaat. Bovendien wil de zorginstelling Patricia liever niet opnemen omdat zij een justitiële titel heeft en reguliere financiering dan lastig te realiseren is (een DBBC en DBC naast elkaar openen is niet mogelijk). De zorginstelling wil vooraf duidelijkheid over wie de zorg gaat betalen. Een mogelijkheid om Patricia toch klinisch te laten opnemen, is door de rechter te verzoeken om klinische opname aan de bijzondere voorwaarden van het vonnis toe te voegen. Deze weg duurt echter lang (duur verschilt per zaak en per arrondissement). Daarnaast zijn rechters hiertoe veelal niet bereid, omdat klinische opname een vorm van vrijheidsbeneming is en vaak niet proportioneel is voor het betreffende delict. Tot slot bestaat de mogelijkheid van gedwongen opname in een reguliere instelling. Echter, hiervoor moet de rechter een BOPZ-maatregel opleggen waarbij geldt dat het gevaarscriterium niet van toepassing is voor Patricia. Patricia blijft uiteindelijk onder ambulante behandeling. De reclassering vraagt bij de rechtbank omzetting van het vonnis aan. Na een paar weken gaat het zo slecht met Patricia dat zij geïndiceerd wordt voor een crisis opname. Helaas belandt Patricia na een paar dagen weer op straat. Zij is nog steeds niet gemotiveerd voor een klinisch behandeltraject en de klinische voorwaarde is nog niet aan het vonnis toegevoegd. De reclassering wacht op het moment dat de rechter instemt met de wijziging van het vonnis om Patricia met dit nieuwe vonnis als stok achter de deur, toch te kunnen laten opnemen.
18
Jochem is 21 jaar. Hij heeft meerdere keren kortdurend in detentie gezeten. Heeft een verleden van kleine diefstallen en vergrijpen, nu voorwaardelijke invrijheidstelling met bijzondere voorwaarden. Geen vaste woon- of verblijfplaats. Behandelmijder. Slecht begeleidbaar, functioneert op LVB niveau, Aangemeld bij CIZ voor woonbegeleiding. CIZ kan geen indicatie afgeven omdat niet vastgesteld kan worden dat de zorg blijvend noodzakelijk is. Dat betekent dat via de Wlz niet kan worden voorzien in een tijdelijke woonplek met begeleiding voor jongvolwassenen van 18 tot 23 met een licht verstandelijke beperking die vanwege hun aandoening, stoornissen en beperkingen nog niet in staat zijn zelfstandig te wonen, maar dat wel kunnen leren. Tot 2015 kregen zij deze zorg vanuit de AWBZ wel. Woonbegeleiding is vanaf 1 januari 2015 een taak van de gemeente. Niet alle gemeenten hebben voor deze doelgroep voldoende zorg ingekocht. Ook in gemeente X, waar Jochem tijdelijk inwoont bij een familielid, is dat het geval. Jochem dreigt tussen wal en schip te vallen. Ook is niet duidelijk of de zorg die Jochem nodig heeft, onderdeel uitmaakt van de forensische zorg dan wel of naast de forensische zorg overige zorg geïndiceerd kan worden op basis van de WMO.
Ruben pleegt een delict en wordt aangehouden. Op het politiebureau bepalen OvJ en politie dat –gezien de ernst van het ten laste gelegde- hij het strafproces in moet. Immers, OM en politie zien geen aanleiding om Ruben aan te melden voor de zogenaamde “opvang verwarde personen” in de gemeente. Na enkele dagen wordt hij overgeplaatst naar een Huis van Bewaring. Direct na aanhouding is het aan de vervolgende instanties om in te schatten welk traject passend is voor de verdachte. Hoe de inschatting wordt gemaakt is afhankelijk van de mate waarin de verdachte al bekend is bij politie en OM. Maar ook van het gedrag van de cliënt: geeft het aanleiding tot inschakeling van psychiater/crisisdienst? De zorgafweging is hiermee ondergeschikt aan de strafafweging, doordat een arts in dit stadium niet betrokken is. Zo wordt onvoldoende gekeken naar: wat is er gebeurd, hoe erg is het, psychiatrie en voorgeschiedenis en wat is er nodig ten aanzien van zorg en veiligheid?
Henk kan nog niet terecht in een instelling voor begeleid wonen. De kliniek stemt in met terugplaatsing tot einde titel.Na afloop van de titel vindt klinische opname plaats op grond van de Zorgverzekeringwet indien situatie nog niet stabiel genoeg is. Wlz is aan de orde als drie jaar klinische opname heeft plaatsgevonden. Als klinische opname niet meer geïndiceerd is, kan woonbegeleiding WMO worden aangevraagd eventueel naast ambulante behandeling.
Henk verblijft op grond van artikel 37 in een kliniek. Deze titel loopt over zes weken af. De kliniek meldt hem aan voor woonbegeleiding en behandeling. De BW-instelling neemt cliënt op en vraagt alvast een WMO-indicatie aan bij de gemeente. De behandelpoli van de instelling start de behandeling en stelt na het intakegesprek vast dat Henk niet stabiel genoeg is en verzoekt onmiddellijke terugplaatsing naar de kliniek. Deze stemt in. Tot het einde van de strafrechtelijke titel kan Henk in de kliniek verblijven, maar daarna moet hij worden uitgeplaatst. Een combinatie van een BW-voorziening met ambulante behandeling zou wenselijk zijn. Echter, omdat dit vanuit de WMO wordt gefinancierd is tijdige verstrekking problematisch en een back-up van klinische opname (indien nodig) is niet aanwezig. Klinische opname moet via de Zorgverzekeringswet plaatsvinden. De behandelpoli weigert Henk dan ook op te nemen en adviseert de kliniek een Wlz-indicatie aan te vragen. Vanwege het ontbreken van een back-up wordt hiermee niet gekozen voor het bed dat in eerste instantie het meest passend is.
19
Michael is een 24 jarige jongeman met een uitgebreide justitiële voorgeschiedenis met onder meer straatroof en openbare geweldpleging. Diagnostisch is er sprake van middelenafhankelijkheid (cocaïne en cannabis) en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Tijdens detentie is gebleken dat hij stemmen hoort en paranoïde is in het kader van schizofrenie, paranoïde type. Op de Forensische Kliniek wordt hij goed ingesteld op antipsychotische medicatie. Hij verblijft in een passantenverblijf met ambulante zorg van een forensisch ACT team. In de loop van de tijd weigert hij zijn medicatie. Wanneer hij de bejaarde overbuurman slaat, omdat hij hem zou spioneren, wordt besloten om hem met Inbewaringstelling op te nemen. Tijdens eerdere opnames in de GGz is hij dreigend en agressief geweest naar verpleegkundigen, onder andere door een poging tot verwurging. De kliniek wil hem eigenlijk niet op de afdeling hebben. Door het ontbreken van een forensische maatregel kan patiënt niet naar de forensische kliniek, waar hij behandeld werd, en de KIB heeft een wachtlijst en wil patiënt eerst beoordeeld zien door een consultteam. Noodgedwongen wordt patiënt langdurig in de separeer van de kliniek opgenomen. Patiënt verzet zich erg tegen behandeling en wordt regelmatig door een overmacht aan verpleegkundigen in de separeer bezocht.
Ahmed heeft een schizoaffectieve stoornis. Hij heeft in het verleden in detentie gezeten, woont nu zelfstandig en is al lang bij een FACT team onder behandeling (vrijwillig, geen BOPZ-titel). Op een zondag wordt hij door buurtbewoners gezien, lopend langs de waterkant en uiteindelijk steentjes gooiend tegen auto's. Hierop wordt de politie gebeld, die hem terug brengt naar zijn woning in een appartementencomplex. Aangekomen bij de woning blijkt Ahmed de gaskraan open gezet te hebben. Het appartement is vergeven van gas. In overleg met de burgemeester wordt het hele appartementencomplex en de straat ontruimd en wordt Ahmed meegenomen naar het bureau. Door de GGD wordt geconstateerd, dat hij in behandeling is bij de GGz. Hierop wordt besloten door de Officier van Dienst om Ahmed niet te vervolgen en om hem over te brengen naar de onderzoeksruimte van de GGz. Ahmed geeft aan zich slecht te voelen, suïcidale gedachtes te hebben, waarvoor hij graag opgenomen en behandeld wil worden. Door deze vrijwilligheid kan geen IBS worden aangevraagd en wordt hij vrijwillig opgenomen op de afdeling. Als hij daar aankomt wil hij graag spullen thuis halen voor zijn verblijf, nachtkleding en een tandenborstel. De verpleging laat hem naar huis gaan. Als hij in zijn straat komt, zijn de buren net aan het terugkeren van de ontruiming. De buurt raakt in oproer en alarmeert de burgemeester, die niet kan begrijpen dat deze patiënt niet minimaal een aantal dagen is vastgehouden, door justitie dan wel de psychiatrie.
Bart kampt met verslavingsproblemen en heeft een lange geschiedenis in de GGz. Drugsgebruik stimuleert zijn psychopatie en door zijn zucht naar speed kent hij weinig mededogen. KIB-opnames hebben weinig lange termijn-effect en op de reguliere afdeling is het personeel regelmatig bang voor hem. Reguliere instellingen weten zich geen raad, tijdelijke opname in een FPK wordt als enige effectieve interventie gezien, maar de strafrechtelijke titel ontbreekt. Plaatsing in een forensische instelling is soms wel mogelijk, maar kost de verwijzende GGz-instelling veel geld (verblijf op grond van een Bopz-titel kan €400,- per nacht kosten).
Peter verblijft op grond van een strafrechtelijke titel in een BW-voorziening. Opeens beslist de rechter dat de einddatum van de strafrechtelijke titel naar voren wordt gehaald. De titel eindigt opeens al over vier weken. De BW-instelling vraagt onmiddellijk een WMO-indicatie aan bij de gemeente zodat de woonbegeleiding na afloop van de strafrechtelijke titel in een regulier kader kan worden gecontinueerd. Doorgaans duurt dit zes tot acht weken voordat de indicatie wordt afgegeven. In het geval het strafrechtelijk kader opeens verandert zorgt dit voor problemen. In de praktijk blijft de cliënt veelal wel zitten in de instelling, maar is deze zorg financieel niet gedekt.
20
Bijlage 3: afwegingskader verschillende stelsels
Hieronder staat een overzicht van de instanties die indiceren, hun juridische grondslag en de organisaties
die de zorg inkopen.
Indicatiesteller Juridische grondslag Zorginkoop
Reguliere zorg
Huisarts/ specialistische
GGz
- Zorgverzekeringswet (Zvw) Zorgverzekeraars
Gemeenten - Wet maatschappelijke
ondersteuning (WMO)
Gemeenten krijgen budget
van VWS
CIZ - Wet Langdurige Zorg (Wlz) Zorgkantoren
Forensische zorg9
3RO - 21 strafrechtelijke titels
- voorgenomen
indicatiestelling
VenJ
NIFP/IFZ - 21 strafrechtelijke titels VenJ
Per indicatiesteller geldt een ander afwegingskader.
Indicatie-opties Aandachtsgebieden Toeleiding naar zorg
Reguliere
GGZ
Beoordeling
toegang
specialistische
GGz:
a) Geen aanspraak
b) Wel aanspraak
Vaststellen zorg en
veiligheidsarrange
ment
- Psychiatrische stoornis (met DSM
classificatie)
- Ernst problematiek
- Risico (voor patiënt en omgeving)
- Complexiteit
- Beloop klachten
De huisarts verwijst enkel naar de
specialistische GGz als aan de vijf
toegangscriteria is voldaan. De
behandelaar bepaalt vervolgens welk
zorg en veiligheidsarrangement
noodzakelijk is.
Gemeente Ondersteuning
van de
zelfredzaamheid
en participatie is:
a) niet geïndiceerd
b) wel geïndiceerd
in de vorm van:
i. Ondersteuni
ng van
zelfredzaam
heid en
participatie
(zeven
resultaatgeb
- Lichamelijke gezondheid
- Geestelijke gezondheid
- Huiselijke relaties
- Verslaving
- Activiteiten dagelijks leven
- Maatschappelijke participatie
- Contact met justitie
Zeven resultaatgebieden (waar is
begeleidingsbehoefte nodig)
- Sociaal en persoonlijk functioneren
(beperkt, beperkt/midden, midden,
midden/intensief, intensief)
- Voeren van een huishouden (7 treden)
- Financiën (3 treden)
- Dagbesteding (9 opties: sociale,
Gemeente kiest type ondersteuning
(welke resultaatgebieden). En kiest
voor PGB-toewijzing of
zorgaanbieder.
9 Ook DForZo Plaatsing en PMO’s indiceren voor forensische zorg. Aangezien deze partijen enkel indiceren voor FPC- en
detentiesetting worden deze buiten beschouwing gelaten.
21
ieden)
ii. Beschermd
wonen
iii. Maatschapp
elijke
opvang
gedeeltelijk arbeidsmatige en
arbeidsmatige dagbesteding en bij allen
onderscheid naar beperkt, midden of
intensief)
- Zelfzorg en gezondheid (beperkt,
midden en intensief)
- Huisvesting (begeleid of beschermd
wonen met a)beschermende
woonomgeving, b)therapeutisch
leefklimaat of c) permanent toezicht.
- Mantelzorg zodat de cliënt langer thuis
kan blijven wonen (verblijf met of
zonder individuele begeleiding (beperkt,
midden of intensief).
CIZ Beoordeling
toegang Wlz
a)geen Wlz-
aanspraak
b)wel Wlz-
aanspraak
Vaststellen
passend
zorgprofiel
- Levensloop
- Classificerende diagnostiek (psychisch
en somatisch)
- Oriëntatiestoornis
- Psychisch functioneren
- Probleemgedrag/ veiligheid
- Verslavingsproblemen
- Psychosociaal welbevinden
- Behandelgeschiedenis
NB: bovenstaande items worden los van
omgeving/netwerk beschouwd.
- Sociale zelfredzaamheid
- Bewegen en verplaatsen
- Persoonlijke verzorging
- Huishoudelijk leven
- Sociale relaties en maatschappelijk leven
- Deelname onderwijs
- Werk
- Toestemmingsvragen cliënt
- Toestemmingsvragen aanmelder
Taken en verantwoordelijkheden in
de keten van aanvraag tot
zorglevering en financiering zijn
gescheiden.
Het zorgkantoor in de regio waar de
cliënt woont is verantwoordelijk voor
de inkoop van de zorgprofielen
(ZPP’s). Zorglevering vindt plaats in
afstemming tussen zorgkantoor en
zorginstelling. CIZ legt bij aanvraag
aanbieder van voorkeur en
voorkeurfinancierinsgsvorm (natura
of pgb) vast. Via iWlz worden
gegevens doorgezonden aan het
zorgkantoor.
3RO a)geen zorg nodig
b)verdiepingsdiag
nostiek nodig
c)ambulante zorg
nodig
d) beschermd
wonen nodig
e) aanmelden bij
NIFP/IFZ voor
klinische zorg
- Opdracht OM
- Analyse huidig delict (ontkennend of
bekennend/type
delict/slachtoffers/andere daders/spijt
of nonchalance)
- Delictgeschiedenis
- Huisvesting en wonen
- Opleiding, werk en leren
- Inkomen en omgaan met geld
- Relaties met partner, gezin en familie
- Relaties met vrienden en kennissen
- Drugsgebruik
- Alcoholgebruik
- Geschiedenis van antisociale
gedragingen
- Denkpatronen, gedrag en vaardigheden
(impulsiviteit,probleembesef,
coping,impulsiviteit, vijandigheid)
- Procriminele houding (houding t.o.v.
criminaliteit en een dergelijke levensstijl)
- Responsiviteit
- Aanvullend (referenten, eerdere
Keuze voor type zorg (behandeling,
dagbesteding, intensiteit van
begeleiding) op grond waarvan
zorgaanbieder automatisch wordt
gematcht.
22
opnames, medicatie,
persoonlijkheidsstoornis, zelf slachtoffer)
NB Alle aandachtsgebieden worden in
kaart gebracht en daarnaast wordt altijd
gevraagd of er een relatie bestaat tussen
het aandachtsgebied en het delictgedrag.
NIFP/IFZ a) Klinische zorg of
BW is niet nodig
b) Klinische
diagnostiek is
nodig
c) Beschermd
wonen is nodig
d) Klinische zorg is
nodig
- Opdracht en vraagstelling
- Psychiatrische problematiek
- Persoonlijkheidsproblematiek
- Verstandelijke vermogens
- Evt. overige (somatische) diagnostiek
- Inschatting recidive-risico (taxatie,
relatie stoornis en delict, justitiële
voorgeschiedenis, procriminele
houding)
- Criminogene factoren (opleiding,
huisvesting, werk, verslaving,
procriminele familie/vrienden)
- Responsiviteit (behandelmotivatie,
ziekbesef, groepsgeschiktheid,
zorgmijdingsgedrag,
hulpverleningsgeschiedenis)
- Ontsnappingsgevaar en schending
voorwaarden
- Mediagevoeligheid
- Noodzaak van control (materieel en
persoonlijk vanuit instelling om escalatie
te voorkomen)
- Cure en care (in hoeverre is cure
mogelijk en in welke mate care
noodzakelijk?)
Keuze voor zorg- en
beveiligingsniveau op grond
waarvan zorgaanbieder automatisch
wordt gematcht.
23
Bijlage 4: domeinen werkwijze ‘patiënt centraal’
In het overleg van de indicatiecommissie staat de patiënt centraal. Besproken wordt wat voor de
betreffende patiënt nodig is aan:
• Behandeling
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Psychiatrische problematiek
o Persoonlijkheidsproblematiek
o Verstandelijke vermogens
o Somatische problematiek
o Hulpverleningsgeschiedenis
o Verslavingsproblematiek
o Ziekteinzicht
o Behandelmotivatie
o Leervermogen
• Arbeid en dagbesteding
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Sociale zelfredzaamheid
o Genoten onderwijs en huidige deelname
o Werkervaring en huidige deelname
o Procriminele houding
o Verslavingsproblematiek
o Omgaan met geld
o Schulden
o Leervermogen
• Woonondersteuning
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Sociale zelfredzaamheid
o ADL
o Sociaal netwerk
o Procriminele vrienden
o Woonsituatie in het verleden
• Beveiliging
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Justitieel verleden
o Incidenten op afdelingen in het verleden
o Delictgeschiedenis
o Geschiedenis van anti-sociale gedragingen
o Risico-analyse
24
• Toezicht en controle
Inschatting behoefte door te kijken naar:
o Delictgeschiedenis
o Slachtoffers
o Media-gevoeligheid
o Risico op letsel bij zichzelf of anderen
o Risico op onttrekking
25
Bijlage 5: Zorg- beveiligingsmatrix
Zorg: inschatting van de mate van behandeling, begeleiding en het leefklimaat dat een patiënt nodig heeft, wat
voortkomt uit een combinatie van stoornis, zelfredzaamheid en beheersbaarheid van de patiënt.
Toezicht en beveiliging: inschatting van de mate van toezicht en beveiliging die nodig is om de zorg op verantwoorde
wijze te leveren. Hierbij gaat het niet zozeer om afgebakende materiële criteria (hierop zijn reguliere en forensische
instellingen immers niet vergelijkbaar), maar om de mate waarin delict- en/of BOPZ-gevaar ertoe leiden dat
veiligheidsafwegingen onlosmakelijk met de zorg aan de patiënt verbonden zijn.