-
Rakovina děložního čípku
Absolventská práce
Markéta Vysloužilová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická
škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová
Datum odevzdání: 23. dubna 2018
Datum obhajoby: červen 2018
Praha 2018
-
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a
všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité
literatury a zdrojů
informací.
Praha 20. dubna 2018 Podpis:
-
Ráda bych poděkovala Mgr. Radce Brichcínové za cenné rady, věcné
připomínky, poskytnutí
materiálů a vstřícnost při konzultacích k vypracování
absolventské práce.
-
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v
knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
Podpis:
-
Abstrakt
VYSLOUŽILOVÁ Markéta, Rakovina děložního čípku. Praha, 2018.
Absolventská práce.
VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Radka
Brichcínová, 95 stran.
Téma absolventské práce je zaměřeno na karcinom děložního čípku.
Práce je rozdělena na
teoretickou část a dvě praktické části. V teoretické části je
uvedena anatomie a fyziologie
ženského pohlavního ústrojí. Dále jsou zde zmíněny informace o
lidském papilomaviru, jeho
původ, historie výzkumu a šíření HPV infekce. Další bod
teoretické části je věnován
samotnému karcinomu děložního čípku, jeho projevům a
diagnostickým metodám. Neméně
důležitou částí práce je kapitola o léčbě karcinomu děložního
hrdla, kde jsou zmíněny metody
léčby podle platných doporučení odborné společnosti ČGPS.
Zahrnuta je i prevence, včetně
členění na jednotlivé stupně, jejich náplň a cíl. Poslední
kapitola se zabývá prevencí a jejímu
rozdělení. Prevence hraje u tohoto onemocnění důležitou roli.
Díky prevenci a dodržování
zásad může žena tomuto závažnému druhu karcinomu předejít. První
praktická část
absolventské práce zahrnuje průzkum, který byl uskutečněn formou
anonymního dotazníku se
zaměřením na dívky starší 15 let a ženy. Průzkum měl potvrdit či
vyvrátit předem stanovené
hypotézy. Výsledky šetření byly zpracovány formou tabulek a
graficky. Druhá praktická část
se zabývá případovou studií, která se týká léčby pojištěnců
Oborové zdravotní pojišťovny
s diagnózou rakoviny děložního čípku. Cílem absolventské práce
bylo shrnout dostupné údaje
vztahující se k rakovině děložního čípku, včetně prevence,
diagnózy a léčby, cílem průzkumu
bylo zjistit, do jaké míry jsou ženy v dnešní době informovány o
karcinomu děložního čípku
a jak ony sami předchází vzniku tohoto onemocnění.
Klíčová slova: rakovina děložního čípku, prevence, lidský
papilomavirus, HPV infekce,
Silgard, bevacizumab
-
Abstract
VYSLOUŽILOVÁ Markéta, Cervical Cancer. Prague, 2018. Graduate
work. VOŠZ a SZŠ
Praha 1. Tutor Mgr. Radka Brichcínová, 95 pages.
The topic of the thesis is focused on Cervix Cancer. The thesis
is divided in three parts - the
theoretical part and two practical parts. The theoretical part
contains anatomy and physiology
of the female reproductive system. This section also includes
information about human
papillomavirus, history of research and spread of the HPV
infection. Another point of the
theoretical part is dedicated to the cancer itself, its signs
and symptoms, and methods of
diagnostics. The next important point of the first part is
methods of treatment. The last chapter
deals with prevention. The first practical part of the thesis
includes a survey which was
submitted in the form of an anonymous questionnaire for women
older than 15 years. The
survey had to confirm or refute predetermined hypotheses. The
survey results were processed
in table and graphic form. The second practical part includes a
casuistry which deals with the
treatment of people covered by the insurance company (Oborová
zdravotní pojišťovna). The
aim of the thesis was to find out women’s knowledge about the
cervical cancer and how they
follow prevention.
Keywords: cervical cancer, human papillomavirus, HPV infection,
Silgard, bevancizumab
-
Obsah
Úvod
...........................................................................................................................................
9
1 Anatomie ženského pohlavního ústrojí
............................................................................
10
1.1 Vnitřní pohlavní orgány (Organa genitalia interna)
................................................. 10
1.2 Zevní pohlavní orgány (Organa genitaliaexterna)
................................................... 13
2 Humánní papilomavirus
...................................................................................................
14
2.1 Historie výzkumu lidských
papilomavirů..................................................................
14
2.2 Lidské papilomaviry
..................................................................................................
14
2.3 Šíření HPV infekce
....................................................................................................
15
2.3.1 Předrakovinové změny děložního čípku
.......................................................... 17
2.3.2 Předrakovinové změny dlaždicových buněk
.................................................... 17
2.3.3 Předrakovinové změny cylindrických buněk
................................................... 17
3 Karcinom děložního hrdla
................................................................................................
19
3.1 Projevy rakoviny děložního čípku
.............................................................................
20
3.2 Diagnostika rakoviny děložního čípku
......................................................................
20
3.2.1 Kolposkopie
.....................................................................................................
20
3.2.2 Onkologická cytologie
.....................................................................................
21
3.2.3 HPV test
...........................................................................................................
21
3.2.4 Další diagnostické metody
...............................................................................
22
4 Léčba karcinomu děložního čípku
...................................................................................
23
4.1 Léčba časných stadií
..................................................................................................
24
4.2 Léčba pokročilých stadií
............................................................................................
24
4.3 Chirurgická léčba
.......................................................................................................
24
4.4 Cytostatická léčba
......................................................................................................
26
4.4.1 Cytostatika první linie
......................................................................................
27
4.4.2 Cytostatika druhé linie
.....................................................................................
29
4.5 Radioterapie
...............................................................................................................
31
4.6 Cílená biologická léčba
.............................................................................................
34
5 Prevence
...........................................................................................................................
36
5.1 Primární prevence
......................................................................................................
36
5.1.1 Osvětové programy
..........................................................................................
37
-
5.1.2 Vakcinace proti HPV
.......................................................................................
37
5.2 Sekundární prevence
..................................................................................................
43
5.2.1 Screening karcinomu děložního čípku
.............................................................
44
5.3 Terciární prevence
.....................................................................................................
44
5.4 Kvartérní prevence
....................................................................................................
44
6 Praktická část −
dotazník..................................................................................................
45
6.1 Cíl práce
.....................................................................................................................
45
6.2 Hypotézy
....................................................................................................................
45
6.3 Metodika práce
..........................................................................................................
45
6.4 Charakteristika průzkumu
..........................................................................................
45
6.5 Metodika průzkumu
...................................................................................................
46
6.6 Organizace průzkumného šetření
..............................................................................
46
6.7 Zpracování a vyhodnocení získaných dat
..................................................................
46
7 Případová studie
...............................................................................................................
72
Závěr
.........................................................................................................................................
76
Seznam použité literatury a zdrojů informací
..........................................................................
80
Seznam zdrojů obrázků
............................................................................................................
84
Seznam obrázků
.......................................................................................................................
85
Seznam tabulek
........................................................................................................................
86
Seznam grafů
............................................................................................................................
88
Přílohy
......................................................................................................................................
89
Příloha č. 1
............................................................................................................................
89
Příloha č. 2
............................................................................................................................
90
-
9
Úvod
Téma mé absolventské práce je ,,Rakovina děložního čípku“. Toto
onemocnění je dnes velmi
aktuální a diskutované. Jde o třetí nejčastější nádorové
onemocnění žen v České republice.
Důvodů, proč jsem si tohle téma zvolila, je několik. Hlavním
důvodem je vysoký počet žen
s diagnózou karcinomu děložního hrdla a to nejen celkově, ale i
v mém okolí. Jen ročně tímto
typem rakoviny onemocní okolo 1200 žen a 400 případů končí
smrtí. Uvědomuji si, že tímto
onemocněním jsem ohrožena i já sama, a proto jsem ráda, že jsem
si mohla prohloubit své
dosavadní znalosti o dané problematice a zároveň zjistit, do
jaké míry jsou dnes informované
ostatní ženy a dívky a to hlavně v oblasti prevence. Možnosti
prevence tohoto onemocnění
jsou v České republice dobře dostupné. Nejenže má každá dívka a
žena nárok jednou ročně na
preventivní prohlídku u gynekologa, ale od jisté doby je zde i
možnost očkování proti viru
HPV (z ang. human papillomavirus), kdy si mohou dotyčné vybrat
mezi několika vakcínami
na doporučení lékaře. Bohužel je ale známo, že ženy a dívky
často nevyužívají tohoto
způsobu prevence, ať už z důvodu špatné informovanosti,
lehkomyslnosti nebo studu.
Příčinou vzniku karcinomu děložního čípku ovšem není jen důvod
nedodržování prevence,
ale je i spousta jiných faktorů, které vznik karcinomu
ovlivňují, jako např. promiskuita,
nechráněný pohlavní styk, rodinné predispozice, časné zahájení
sexuálního života a mnoho
dalších.
Absolventská práce se skládá z části teoretické a dvou částí
praktických. Část teoretická
obsahuje informace o ženském pohlavním ústrojí, lidském
papilomaviru, který je původcem
rakoviny děložního hrdla, diagnostické metody, projevy
onemocnění, léčbu a preventivní
opatření, kde je zakomponováno i téma očkování proti HPV. První
praktická část je věnována
interpretaci výsledků průzkumného šetření, které bylo zaměřeno
na ženy a dívky starší 15 let.
Tímto šetřením, které bylo provedeno formou anonymního
dotazníku, jsem chtěla zjistit, do
jaké míry jsou ženy a dívky o této problematice v dnešní době
informovány a jestli dbají na
to, aby co nejlépe rakovině děložního čípku předešly. Cílem
průzkumu bylo mimo jiné
i získání pozornosti respondentek a jejich zamyšlení se nad
danou problematikou. Druhou
praktickou částí je případová studie, týkající se léčby
pojištěnců Oborové zdravotní
pojišťovny s diagnózou karcinomu děložního čípku.
-
10
1 Anatomie ženského pohlavního ústrojí
1.1 Vnitřní pohlavní orgány (Organa genitalia interna)
Vaječník
Vaječník (ovarium) je párová pohlavní žláza velká asi 3–5 x 1–2
cm. Ovaria jsou uložena po
stranách dělohy, k níž jsou připevněna vazem (ligamentumovarii
propritum, česky vaz
spojující dolní pól vaječníku). Ovarium během nitroděložního
vývoje sestupuje z bederní
krajiny do pánve. Zralý vaječník je na povrchu kryt tuhou
vrstvou (tunica albuginea) na níž
se nachází ještě tenká vrstva zárodečného epitelu. Stroma
vaječníku se dělí na kůru (cortex)
a na dřeň (medulla), která je bohatá na cévy. Buňky, nahromaděné
uvnitř kůry, se nazývají
folikuly. Uvnitř každého folikulu se nachází vajíčko (ovum,
oocyt). Během dozrávání vajíčka
se kolem něj vytváří dutina vyplněná tekutinou a tím vzniká
sekundární folikul tzv. Graafův
folikul. Tento folikul po dozrání vajíčka praská a tím se
vajíčko dostává do břišní dutiny.
Tento děj se nazývá ovulace. Po ovulaci se sekundární folikul
mění ve žluté tělísko (corpus
luteum). Pokud dojde k oplodnění vajíčka, zůstává žlutým
tělískem. V opačném případě, kdy
nedojde k oplodnění, se žluté tělísko mění v tělísko bílé
(corpusalbicans) a vytváří na
povrchu ovaria svraštělou jizvu. Folikulární buňky produkují
estrogeny, které ovlivňují rozvoj
sekundárních pohlavních znaků, změny děložní sliznice a první
část cyklu. Žluté tělísko
produkuje hormon progesteron, který ovlivňuje druhou fázi
menstruačního
cyklu (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).
Vejcovod
Vejcovod (tuba uterina, salpinx) je rovněž párovým orgánem. Jde
o přibližně 10 cm dlouhou
trubici, která slouží k transportu vajíčka do dělohy. Vejcovod
je uložený v široké peritoneální
řase (plica lata uteri), která vede k hraně dělohy. Lumen
vejcovodu je vystlán sliznicí, která
vytváří podélné řasy. Lumen je kryt řasinkovým epitelem a jeho
stěna má silnou vrstvu
hladké svaloviny. Konec vejcovodu je obrácen k vaječníku, kde se
rozšiřuje
a vybíhá v třásně (fimbriae), které slouží k usnadnění zachycení
vajíčka v době ovulace.
Střední část vejcovodu je užší, konečná část zasahuje do stěny
dělohy. Ve vejcovodu dochází
i k oplození vajíčka spermiemi. Pohybem řasinkového epitelu,
kterým je vejcovod pokryt,
a jeho peristaltikou je vajíčko přeneseno do dělohy, kde se
usídlí, což se nazývá
nidace (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).
-
11
Děloha
Děloha (uterus, hystera) je svalový, plochý orgán, který má tvar
hrušky. Velikost dělohy
u dospělé ženy je 7–8 x 5–6 cm. Tělo dělohy (corpus) má horní
širokou část, která vybíhá do
stran a tím tvoří tzv. děložní rohy (cornua). Děloha se v dolní
části zužuje do hrdla (cervix).
Děložní svalovina (myometrium) tvoří spirály, které vychází z
rohů a umožňují roztažení
dělohy během gravidity. Děložní sliznice (endometrium) je
vystlaná cylindrickým epitelem,
který obsahuje četné žlázky. Děloha prodělává pod hormonálním
vlivem typický
dvacetiosmidenní menstruační cyklus (Fiala, Valenta, Eberlová,
2015). Estrogeny nejprve
způsobí bujení sliznice a následně se vlivem progesteronu zvýší
prokrvení a aktivita žláz.
Pokud nedojde k oplození vajíčka a jeho usazení, poklesne
hladina progesteronu a cévy se
kontrahují. S tímto jevem se začne odlučovat děložní sliznice,
což se označuje jako
menstruace. Menstruací se odlučuje 60–75 % sliznice dělohy.
Následně přichází pod vlivem
estrogenů fáze regenerační. V malé pánvi je děloha připevněna
vazy, které vedou ke stranám
pánve, k močovému měchýři a k rektu. Svaly pánevního dna
dělohu
podpírají (Pilka, Procházka, 2017).
Děložní čípek
Děložní čípek (cervix uteri) tvoří spodní část dělohy, která
ústí do pochvy. Cervix je hlavní
ochrannou bariérou dělohy a zároveň umožňuje únik menstruační
krve a průnik spermií při
oplodnění. Při porodu je součástí tzv. měkkých porodních cest,
kterými prochází plod.
Děložní čípek má velikost v průměru 2,5–3 x 3–5 cm. Dolní konec
děložního čípku zasahuje
do pochvy a tím je dobře viditelný při gynekologickém vyšetření
a kontrole. Stejně jako
děloha má i děložní čípek silnou stěnu. Obsahuje menší podíl
svaloviny a větší množství
vazivové tkáně. Čípek odděluje od děložní dutiny tzv. vnitřní
branka. Vnější brankou ústí
čípek do pochvy a lékař na ní pozná, zda žena prodělala porod.
Celý děložní čípek kryje
sliznice, která zajišťuje ochranu jeho povrchu před mechanickými
a infekčními vlivy. Vnitřní
sliznice čípku obsahuje žlázky, které produkují hlen, jehož
množství umožňuje průchodnost
skrz kanál, který vede čípkem do děložního těla (Fiala, Valenta,
Eberlová, 2015).
-
12
Pochva
Pochva (vagina, kolpos) je přibližně 10 cm dlouhá trubice, která
spojuje dělohu
s vnějšími pohlavními orgány. Horní část vaginy se upíná na
děložní hrdlo (děložní čípek),
kde tvoří hlubokou zadní klenbu a malou přední klenbu. Sliznice
pochvy je tvořena
dlaždicovým epitelem a je složena v příčné řasy. Pochva se do
předsíně otvírá zevním ústím,
které se nazývá poševní vchod. Kolem poševního vchodu jsou
svalová vlákna (musculus
sphincter urethrovaginalis, česky svěrač poševního vchodu),
která svou kontrakcí umožňují
stáhnutí poševní dutiny. Poševní vchod je neúplně uzavřen tenkou
kožní vrstvou označovanou
jako panenská blána (hymen). Při prvním pohlavním styku se
panenská blána
protrhává (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).
Obrázek 1 Ženské pohlavní ústrojí
-
13
1.2 Zevní pohlavní orgány (Organa genitaliaexterna)
Mons pubis
Mons pubis, někdy označován také jako Venušin pahorek, je tukový
polštář tvořící okrouhlou
vyvýšeninu nad stydkou sponou (symphysis pubica). V době puberty
se pahorek pokryje
typickým ochlupením (pubes) (Pilka, Procházka, 2017).
Velké stydké pysky
Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou dva silné kožní
svaly, které jsou zevně
porostlé chlupy. Vepředu se tyto svaly sbíhají v přední komisuru
a vzadu v hráz (perineum).
Prostor mezi pysky se nazývá štěrbina stydká (Pilka, Procházka,
2017).
Malé stydké pysky
Malé stydké pysky (labia minora pudendi) se nacházejí ve stydké
štěrbině. Tvořeny jsou
jemnou kůží slizničního vzhledu a nejsou porostlé ochlupením.
Mezi malými stydkými pysky
se nachází poševní předsíň (vestibulum vaginae). Do vestibula
ústí několik malých žlázek
(glandulae vestibulares minores) a párové žlázky velikosti
hrachu (glandulae vestibulares
minores – Bartholini). Bartholiniho žlázy vylučují sekret, který
zvlhčuje poševní vchod.
Vepředu mezi pysky vystupuje klitoris. Dorzálně od klitorisu je
ve vestibulu na drobném
hrbolku zevní ústí močové trubice. Za ústím močové trubice se
nachází vchod
poševní (Pilka, Procházka, 2017).
-
14
2 Humánní papilomavirus
2.1 Historie výzkumu lidských papilomavirů
Papilomaviry infikují nejen člověka, ale také ostatní
obratlovce, na rozdíl od HPV
(z. ang. Human papillomavirus) – lidský papilomavirus, který
infikuje pouze člověka. HPV se
u člověka objevují už od jeho vzniku. Asi před 200 000 lety se
na africkém kontinentě, odkud
pochází Homo sapiens, objevil předchůdce globálně
nejrozšířenějšího viru
HPV-16 (Fait, 2009).
V antickém Řecku za Hippokrata (asi 400 let př. n. l) se
objevovala kondylomata zevního
genitálu, tzv. genitální bradavice, u kterých je prokázána
příčina v HPV infekci.
V této době byla kondylomata přisuzována promiskuitnímu životu a
zakázanému sexuálnímu
chování, jakým byla hlavně homosexualita. Až na konci 19.
století byla prokázána příčina
genitálních bradavic v infekci (Fait, 2009). Ačkoliv byl
pohlavní styk spojován s přenosem
těchto bradavic již v antickém Řecku, až v roce 1954 prokázal
americký lékař Barrett, že
pohlavní styk je hlavním způsobem přenosu HPV infekce (Freitag,
1998). Do 80. let 20.
století byly papilomaviry považovány za neškodné původce různých
lézí
u člověka (Fait, 2009). V roce 1980 byl z genitálních bradavic
izolován typ
HPV 6 (Freitag, 1998).
O souvislostech karcinomu děložního čípku se sexuálním životem
se jako první zmínil italský
lékař Rigoni-Stern, který studoval příčiny úmrtí na nádorová
onemocnění u žen ve Veroně
v letech 1760–1839. Všiml si, že u vdaných žen, vdov a
prostitutek je vysoká frekvence úmrtí
z důvodu nádoru dělohy, na rozdíl od panen a jeptišek (Fait,
2009). V 70. letech 20. století
profesor Harald zur Hausen potvrdil, že se HPV podílí na vzniku
karcinomu děložního čípku.
Jeho největším úspěchem bylo objevení typu HPV 16 a HPV 18 v
buňkách karcinomu. Od té
doby se vědci věnují vývoji vakcín proti HPV infekci za účelem
eliminovat toto velmi časté
onemocnění (Fait, 2009).
2.2 Lidské papilomaviry
Humánní papilomaviry se vyskytují jen u lidí. Dnes je známo více
než 120 typů lidských
papilomavirů, ale ne všechny typy způsobují nádorové bujení
děložního hrdla. Oblast rodidel
a konečníku infikuje pouze 30 typů HPV (Sláma, 2011).
-
15
Lidské papilomaviry spadají do čeledi Papillomaviridae, která
zahrnuje dva rody. Prvním je
rod Papillomavirus a druhým rod Polyomavirus. HPV jsou DNA (z
ang. deoxyribonucleic
acid) viry (ve své stavbě obsahují deoxyribonukleovou kyselinu)
s dvacetistěnnou kapsidou
o průměru 55 nm (Freitag, 1998). DNA těchto virů je dvouvláknová
a kruhovitá a skládá se
z 8000 párů bází. Kapsida je tvořena ze dvou pozdních proteinů
L1 a L2 a osmi časných
proteinů E1 a E8. Časné proteiny umožňují začlenění do DNA
napadané
buňky (Turyna, Sláma, 2010).
Viry lze rozdělit na dvě skupiny: HPV LR (z ang. low risk),
které jsou méně rizikové a na
HPV HR (z ang. high risk), které jsou vysoce rizikové. Rozdělení
je založeno na tom, jak
závažné změny na děložním hrdle tyto viry způsobují (Raušová,
2009). Viry ze skupiny LR
jsou neonkogenní čili nerakovinotvorné. Na pohlavních orgánech
tvoří pohlavní bradavice
tzv. kondylomata. Mezi ně patří 16 typů HPV a to např. HPV 11 a
HPV 6. Naopak viry ze
skupiny HR jsou onkogenní (rakovinotvorné) a jsou tedy i
příčinou vzniku rakoviny
děložního hrdla. Mezi tyto typy se řadí HPV 16, HPV 18, HPV 31,
HPV 33, HPV 45, HPV
52 a HPV 58. V České republice se nejčastěji vyskytují typy HPV
16 a HPV 18. Kromě
rakoviny děložního hrdla způsobují tyto typy HPV i rakovinu
zevních rodidel, přednádorová
onemocnění, rakovinu konečníku u mužů rakovinu penisu. Rovněž
mohou být i příčinou
vzniku genitálních bradavic (Sláma, 2011).
2.3 Šíření HPV infekce
Infekce lidským papilomavirem je velmi častým onemocněním − za
život se s ním setká asi
80 % populace (www.hpv-guide.cz), ale jen minimální část
nemocných přejde až do stadia
nádoru. Nejběžnějším způsobem přenosu HPV je nechráněný pohlavní
styk. Přenos je ale
výjimečně možný například při pohlavním dráždění za vzniku
trhlinek, kterými může infekce
z kontaminovaných rukou partnera proniknout do epitelu (Sláma,
2011). Kontaminované
mohou být nejen ruce, ale také prádlo či předměty. Jedním z
dalších možných přenosů je
z matky na dítě (Fait a kol., 2009). Celoživotní riziko vzniku
infekce je 70 %, mezi 18. a 25.
rokem je riziko nákazy 14–40 % S rostoucím věkem prevalence
(poměr počtu nemocných
k počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období)
klesá, kolem 35. roku života
se pohybuje okolo 5 % (Turyna, Sláma, 2010).
-
16
Lidské papilomaviry dokážou přežívat v hostitelských buňkách a
množit se v nich. Do buněk
procházejí v oblasti přechodu dlaždicového epitelu a
cylindrického epitelu a to pomocí
mikrotraumat sliznice a kůže. (Fait a kol., 2009)
Samotné množení HPV má dvě fáze. V první fázi dochází k
replikaci genomu viru, kdy
vzniká okolo 100 kopií viru. Replikace probíhá díky již
zmiňovaným časným proteinům E1
a E2. Po určité době se bazální buňky dále nedělí, ale
diferencují se. V této fázi dochází
k další replikaci viru. Viriony jsou poté kompletní až v
diferencovaných buňkách epitelu.
Následně se do okolí uvolňují virové částice. Pro tuhle fázi
jsou důležité proteiny E6 a E7.
Pokud zůstávají tyto dva proteiny aktivní, genom je nestabilní,
dochází k mutacím
a k nekontrolovatelnému množení buněk, které jsou změněné HPV
infekcí. U nezhoubných
lézí je virová DNA uložena extrachromozomálně, na rozdíl od
zhoubných lézí, kde se virová
DNA dostává do genomu buňky. Jakmile je virová DNA přítomna v
genomu hostitelské
buňky, udržuje se stálá hladina proteinů E6 a E7 a tím se
zvyšuje tendence nádorového
bujení (Turyna, Sláma, 2010).
K vymizení infekce dochází u většiny infikovaných žen. U 60–70 %
infikovaných jedinců se
zhruba měsíc po prodělání infekce aktivuje buněčná i
protilátková imunita. U ostatních
infikovaných jedinců se jedná o přetrvávající infekci, která je
hlavním rizikovým faktorem
pro vznik maligní (zhoubné) transformace a to zejména při
napadení nejagresivnějšími typy,
tj. HPV 16 a HPV 18.
Inkubační doba od přenosu do rozvoje infekce HPV je 1,5 až 8
měsíců. Po propuknutí infekce
je její průběh zcela bez symptomů. Jedná se o tzv. latentní
infekci. Viditelné příznaky infekce,
prekancerózy neboli předrakovinové změny, se objevují za několik
měsíců nebo
let. Latentní infekce je prokazatelná pouze přítomností původce
(Sláma, 2011). Dalším
druhem infekce je SPI, což je subklinická papilomavirová
infekce. Tento druh infekce je
zjistitelný kolposkopií, cytologickým, histopatologickým nebo
molekulárně biologickým
vyšetřením a je bez makroskopického obrazu. Třetím a také
posledním druhem infekce je
infekce manifestní, která je typická pro pozorovatelné příznaky.
Nejčastějším příznakem jsou
kondylomata zevního genitálu. Mohou být špičaté, papilární,
papulózní, obří nebo plošné.
Manifestní infekce se také projevuje prekancerózami nebo
maligními nádory v anogenitální
oblasti (Turyna, Sláma, 2011).
-
17
2.3.1 Předrakovinové změny děložního čípku
Prekancerózy cervixu vznikají ze dvou typů buněk. Prvním typem
jsou buňky dlaždicové,
které jsou povrchové. Druhým typem buněk jsou buňky cylindrické
vyskytující se v kanálku
děložního čípku. Žena není schopna sama tyto změny rozeznat. V
některých případech
dochází ke krvácení po pohlavním styku nebo po vyšetření.
Krvácení je způsobeno
zánětlivými změnami, které doprovázejí prekancerózy (Sláma,
2011).
2.3.2 Předrakovinové změny dlaždicových buněk
Předrakovinové změny dlaždicových buněk existují dvojího typu.
Prvním je LG léze neboli
low grade léze (www.hpvinfo.cz). Jedná se o lehké změny těchto
buněk, které organismus
dokáže ve většině případů sám zničit. V cytologii se označují
dle Bethesda systému jako LSIL
(z ang. low-grade squamous intraepithelial lesion, česky
spinocelulární intraepiteliální léze
nižší třídy) nebo také LG-SIL. U kolposkopie se nacházejí pod
zkratkou LGL a v histologii se
dle Richartovy terminologie označují jako CIN 1 (cervikální
intraepiteliální neoplázie 1.
stupně). Tyto léze jsou z 50–75 % způsobeny vysoce rizikovými
typy HPV, ale riziko
zhoršení těchto změn je malé (Sláma, 2011).
Druhým typem je HG léze neboli high-grade léze (www.hpvinfo.cz).
HG léze zahrnují změny
středního a vysokého stupně a také karcinomy in situ (Freitag,
1998). V cytologii se označují
dle Bethesda jako HSIL (high-grade squamous intraepithelial
lesion, česky spinocelulární
intraepiteliální léze vyšší třídy) nebo také HG-SIL. U
kolposkopie jsou uváděny pod zkratkou
HGL a v histologii dle Richtarta jako CIN 2, CIN 3 a CIS neboli
cervikální intraepiteliální
léze 2. a 3. stupně a karcinom in situ. Tyto závažné změny
vznikají z důvodu perzistující
infekce, kterou zapříčiní vysoce rizikové typy HPV. Dalším
důvodem je působení
podpůrných rizikových faktorů pro vznik maligního nádoru.
Přechody mezi lézemi jsou
plynulé a vývoj je dlouhodobý (Sláma, 2011).
2.3.3 Předrakovinové změny cylindrických buněk
Předrakovinové změny cylindrických buněk jsou méně časté, ale
bývají o to závažnější než
u buněk dlaždicových. V cytologii i histologii se označují
zkratkami CGIN a AIS (cervikální
glandulární intraepiteliální léze a adenokarcinom in situ)
(Freitag, 1998). Tyto prekancerózy
vznikají také díky perzistující infekci způsobené vysoce
rizikovými typy HPV a také díky
-
18
rizikovým faktorům, kterými jsou např. dědičnost, promiskuita,
nechráněný pohlavní styk, aj.
Cytologickým vyšetřením jsou obtížně zjistitelné a jsou také
vysoce agresivní. Obtížnost
vyšetření je dána lokací buněk v kanálku cervixu, proto jsou
změny cylindrických buněk
zjišťovány až ve stadiu adenokarcinomu, což je maligní nádor
cylindrických buněk. Z těchto
důvodů je jedinou účinnou prevencí pouze očkování (Sláma,
2011).
-
19
3 Karcinom děložního hrdla
Dle MKN-10 Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a
přidružených zdravotních
problémů (www.uzis.cz) je karcinom děložního čípku klasifikován
jako:
C53 Zhoubný novotvar hrdla děložního − cervix uteri
.0 Endocervix
.1 Exocervix
.8 Léze přesahující hrdlo děložní
.9 Hrdlo děložní − cervix uteri NS
Pokud dojde k perzistující infekci a jsou u ženy přítomny
prekancerózy, může dojít ke vzniku
karcinomu děložního hrdla. V České republice se tento typ
karcinomu vyskytuje u 22
ze 100 000 žen. Ročně se tento nádor zjistí u 1100 až 1200 žen a
z toho 400 případů končí
smrtí. Těmito čísly se Česká republika řadí mezi země s
největším výskytem tohoto
onemocnění v Evropě. Ve světě je karcinom děložního hrdla každý
rok diagnostikován
u 500 000 žen, z toho přibližně 270 000 žen na toto onemocnění
ročně umírá. V České
republice se jedná o třetí nejběžnější nádorové onemocnění
pohlavních orgánů u žen. Zároveň
je také třetím nejčastějším nádorovým onemocněním u žen vůbec
(Fait a kol., 2009).
Proces vzniku karcinomu děložního čípku trvá 10–15 let, a to je
hlavní důvod, proč se
u většiny žen vyskytuje tento druh rakoviny až v pozdějším věku.
Jsou dva věkové vrcholy,
kdy se nejčastěji karcinom děložního hrdla objevuje. První
vrchol je mezi 30.–34. rokem
života. Druhý vrchol nastává u žen kolem 60. roku života. Z toho
plyne, že nejvyšší riziko
nákazy HPV infekcí je ve věku 20–25 let a rakovina je nejčastěji
zjišťována ve věku
40–55 let (Sláma, 2011).
Téměř všechny nádory děložního čípku se řadí mezi maligní
epitelové nádory. Většina z nich
jsou spinocelulární nebo-li dlaždicobuněčné karcinomy. Jedná se
o nádory vznikající
z dlaždicových buněk děložního čípku. Představují 60–80 % všech
nádorů týkajících se
cervixu. V menší míře se objevují adenokarcinomy vzniklé z
cylindrických buněk. Tyto
-
20
zhoubné nádory tvoří 10–15 % karcinomů. Zbylá část připadá na
vzácné nádory, jako jsou
například adenoskvamózní karcinomy, adenoidně cystické
karcinomy, adenoidně
bazocelulární karcinomy a nádory s neuroendokrinní diferenciací
(Cibula, Petruželka a kol.,
2009).
3.1 Projevy rakoviny děložního čípku
Projevy karcinomu jsou obdobné jako u jeho prekanceróz. Hlavním
projevem je tedy krvácení
po pohlavním styku (Sláma, 2011). Může se objevit také krvácení
po stolici, krvácení mimo
menstruaci nebo silné menstruační krvácení, které trvá déle, než
je žena zvyklá. U starších
žen může dojít ke krvácení po klimakteriu (National Cancer
Institute, 2008). U pokročilejších
stádií rakoviny, kdy je již malá šance na vyléčení, se vyskytují
také vodnaté, krvavé
a zapáchající výtoky, bolesti v podbřišku a potíže při močení,
jako je bolest a pálení.
Metastázy nádoru děložního čípku se obvykle objevují v místech,
jako jsou plíce, mozek nebo
játra (Sláma, 2011).
3.2 Diagnostika rakoviny děložního čípku
Pokud má lékař podezření na maligní nádor děložního čípku, je
nutné provést gynekologické
vyšetření, kolposkopii a onkologickou cytologii. Tyto
diagnostické metody se nazývají
metody prebioptické. Kolposkopie a onkologická cytologie patří
mezi metody
nepřímé (Cibula, Petruželka a kol., 2009).
3.2.1 Kolposkopie
Kolposkopie je zobrazovací vyšetřovací metoda, která umožňuje
pozorování obrazu cervixu
pomocí kolposkopu. Kolposkop slouží ke zjištění přítomnosti
karcinomu, odhadu jejího
stupně a také rozsahu. Následně rozpoznává zasažená místa, která
lékař odebírá k cílené
biopsii. U této metody se hodnotí zbarvení epitelu děložního
čípku a cévní
vzorce (Turyna, Sláma, 2010).
Po zavedení gynekologického zrcadla je odstraněn hlen. Poté je
proveden cytologický stěr
a krvácení z endocervixu je zastaveno vatovou štětičkou.
Následně je na povrch cervixu
nanesen fyziologický roztok a dochází k prohlédnutí cév přes
zelený filtr. Dalším krokem je
aplikace 3–5 % kyseliny octové, čímž se přítomný hlen rozpustí.
Nanesením Lugolova
-
21
roztoku se detekují léze. Jedná se o jodový roztok, po jehož
aplikaci se zdravá tkáň barví do
hněda a léze jsou zbarveny do žluta (Turyna, Sláma, 2010).
V dnešní době je kolposkopie zahrnuta v každé preventivní
prohlídce u gynekologa, což
vyplývá z vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách
(viz. Příloha č. 1). Mezi
preventivní opatření se řadí také cytologický stěr.
3.2.2 Onkologická cytologie
Onkologická cytologie je hlavní screeningovou metodou, která se
provádí pomocí
cytologického stěru. Prvním způsobem je konvenční cytologie
nátěrem stěru z děložního
čípku na sklo. Druhý typ je cytologického vyšetření v tekutém
mediu (Turyna, Sláma, 2010).
Samotný stěr se provádí po zavedení poševního zrcadla a po
odstranění hlenu. Vzorek se
odebírá z exocervixu (povrchu děložního čípku) i z endocervixu
(kanálku děložního čípku).
Následně je stěr histologicky vyšetřen, což provádí cytolog pod
mikroskopem a na základě
vyšetření je stanovena diagnóza. Pro cytologické hodnocení se v
České republice využívá
klasifikace Bethesda z roku 2001 (Cibula, Petruželka a kol.,
2009).
Výsledky vyšetření stěru obsahují zhodnocení kvality stěru,
popis cytologického nálezu
a doporučení dalšího postupu pro lékaře (Turyna, Sláma,
2010).
3.2.3 HPV test
Tento test na přítomnost HPV infekce provádí gynekolog u žen
starších třiceti let a doplňuje
tím cytologické vyšetření. Pokud jsou výsledky stěru nerozhodné,
HPV test zhodnotí
přítomnost infekce a jestli je infekce perzistentní.
Zavedením tohoto testování se zvýšila kvalita screeningu a
zároveň se snížila falešná
negativita HPV infekce, která činí 15–40 % případů. Test na HPV
infekci se užívá ke kontrole
po léčbě, jestli nedošlo ke znovuobjevení infekce u ženy. O
provedení HPV testu si musí žena
sama zažádat a také ho uhradit (Turyna, Sláma, 2010).
-
22
3.2.4 Další diagnostické metody
Po sérii těchto základních gynekologických vyšetření následuje
odběr vzorku tkáně dle
rozsahu poškození a to ambulantním zákrokem – biopsie kleštěmi,
anebo v celkové narkóze,
kdy se vzorek vyřízne skalpelem nebo metodou konizace (malý
chirurgický zákrok, při
kterém je vyříznuta kuželovitá část děložního čípku), při níž
dojde k odstranění části
děložního čípku, aniž by byla narušena reprodukční schopnost
ženy (Sláma, 2011).
Po biopsii nastává staging, který zahrnuje vyšetření, která určí
stadium rakoviny. Mezi tato
vyšetření patří anamnéza ženy, ultrazvukové vyšetření pánve a
břišních orgánů, magnetická
resonance pánve a rentgen plic. Pro přesný rozsah onemocnění se
využívá počítačová
tomografie (CT, z ang. computer tomograph), pozitronová emisní
tomografie (PET),
vyšetření konečníku, kolonoskopie a vyšetření močového měchýře.
Staging pomáhá určit
velikost nádoru, jeho rozšíření do okolí, stav mízních uzlin a
stav břišních
orgánů (Sláma, 2011).
-
23
4 Léčba karcinomu děložního čípku
Prvním krokem před zahájením léčby jako takové je správné určení
stadia onemocnění. Na
základě tohoto určení lékař indikuje vhodnou léčbu tak, aby byla
co nejvyšší
pravděpodobnost vyléčení pacientky (Sláma, 2011).
Tabulka 1 Rozdělení stadií karcinomu děložního čípku (zdroj:
www.uoc.muni.cz)
Stadium 0 Preinvazivní karcinom
nebo-li nádor, který se ještě nerozšířil
Stadium 1
1A Karcinom
zjistitelný
mikroskopicky
1A1 Minimální invaze
(menší než 3 mm)
1A2 Nádor s invazí do hloubky
(menší než 5 mm)
1B Léze vetší než u
stadia 1
1B1 Léze menší než 4 cm
1B2 Léze větší než 4 cm
Stadium 2
2A Bez postižení parametria
2B Šíření do parametria
Stadium 4
4A Prorůstání do okolních orgánů
4B Vzdálené metastázy
-
24
Základní stadia onemocnění jsou 4 a dále se dělí (Sláma, 2011).
První stadium je
charakteristické nádorem, který je lokalizován jen v děložním
čípku a nikam se nešíří.
Hloubka zasažení je od několika mm až po 4 cm. Ve druhém stadiu
je nádor lokalizován
nejen v cervixu, ale také v měkkých okolních tkáních a
lymfatických uzlinách. Tato dvě
stadia jsou označována jako stadia časná. Stadia 3 a 4 bývají
označována jako pokročilá
a prognóza je podstatně horší. Ve třetím a čtvrtém stadiu je
totiž zasažen nejen cervix
s okolními měkkými tkáněmi a lymfatickými uzlinami, ale i okolní
orgány v různém
rozsahu (Cibula, Petruželka a kol., 2009).
4.1 Léčba časných stadií
Nejběžnějším řešením je chirurgická léčba. Pokud se jedná o
mikroskopický nádor a žena
v budoucnu plánuje otěhotnět, je vhodným řešením konizace,
pomocí které lékař odstraní
postiženou část děložního čípku. U žen, které již otěhotnět
nechtějí, se přistupuje k odstranění
dělohy. V některých případech dochází nejen k odebrání dělohy,
ale i vaječníků a vejcovodů.
Řešení závisí na věku ženy. Makroskopické nádory tohoto stadia
se řeší odstraněním dělohy,
vejcovodů, vaječníků a mízních uzlin, bez ohledu na věk a
preference pacientky. Jedná se
o zákrok složitý, a proto se provádí v onkogynekologických
centrech. V některých případech
se několik týdnů před samotným zákrokem podávají
chemoterapeutika za účelem zmenšení
nádoru, tzv. neoadjuvantní léčba (Sláma, 2011).
4.2 Léčba pokročilých stadií
U pokročilých stadií karcinomu děložního čípku se postupuje
stejně jako u častých stadií.
Kromě chirurgického odstranění léze je nutná i radioterapie, což
je léčba ozářením. Používá
se zevní radioterapie (teleradioterapie) a vnitřní radioterapie
(brachyradioterapie). Zevní
radioterapie trvá několik týdnů a provádí se ambulantně.
Součástí léčby je i vnitřní
radioterapie. Pro vyšší účinnost léčby je k ní připojována i
chemoterapie a to ve formě
cytostatik nebo-li protinádorových léčiv (Sláma, 2011).
4.3 Chirurgická léčba
Jedná se o základní léčebný postup v případě časných stadií
karcinomu děložního čípku
(tzn. stadia 1A, 1B a 2A). U pacientek s lokálně pokročilými
nádory se operační léčba
omezuje pouze na histologii nádoru. Alternativou je v těchto
stadiích radioterapie, pomocí
-
25
které je obvykle dosaženo srovnatelných výsledků. Z důvodu
nežádoucích účinků se jí dává
přednost pouze u žen s vysokým operačním rizikem a to např. u
pacientek ve špatném
celkovém stavu nebo ve vysokém věku (nad 70 let).
Výhodami chirurgické léčby jsou zejména zachování ovariální
funkce u mladých pacientek,
upřesnění rozsahu onemocnění, zabránění pozdním komplikacím
radioterapie, snížení rizika
recidiv a lepší prognóza odstraněním metastaticky postižených
uzlin.
Nejčastěji se kombinuje chirurgická léčba s ostatními léčbami.
Chemoterapie bývá
v některých případech podávána ještě před samotným zákrokem s
cílem umožnění operace,
snížení radikality zákroku, zmírnění pooperačních potíží a
možných
metastází (Cibula, Petruželka, 2009).
V rámci chirurgické léčby se využívají různé chirurgické výkony,
které závisí na stadiu
karcinomu.
Stadium 1A1
U pacientek, které neplánují těhotenství, se zpravidla provádí
hysterektomie (odstranění
dělohy). V případě, že je u ženy žádoucí zachování fertility, je
dostačující konizace, amputace
či trachelektomie děložního čípku (odstranění děložního čípku z
léčebných důvodů).
Podmínkou je odstranění ložiska od zdravé tkáně a vyloučení
invazivního charakteru
nádoru (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002). Konizace zachovává
možnost gravidity. Podstatou
konizace je odstranění části děložního hrdla, která je postižena
a následná plastická úprava
čípku. Podstatou trachelektomie tohoto postupu je resekce čípku
děložního se zachováním
děložního těla (Rob, Robová, 2009).
Stadium 1A2, 1B a 2A
Běžným postupem u těchto stadií je radikální hysterektomie.
Standardní je rovněž odstranění
parametrií, proximální části pochvy a uzlin podél ilických cév.
U starších žen obvykle
dochází také k adnexetomii (odstranění vaječníků a vejcovodů).
Rozsah výkonu se stanovuje
individuálně, což závisí na prognostických parametrech
pacientky. Těmito parametry jsou
velikost nádoru, hloubka invaze, postižení lymfatických uzlin,
aj. Žena, které je
diagnostikováno jedno z těchto stadií onemocnění, již nebude mít
šanci otěhotnět a zákroky
-
26
se musí provádět pouze ve specializovaných
onkogynekologických
centrech (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002).
4.4 Cytostatická léčba
Cytostatika jsou takové léčivé přípravky, které se využívají pro
léčbu (tzv. chemoterapii)
nádorových onemocnění. Konkrétně tato léčiva ničí nádorové buňky
a zpomalují nebo úplně
zastavují jejich růst. Nejsou ale specifická pouze pro nádorové
buňky, ale také pro buňky
zdravé a tím způsobují mnoho nežádoucích účinků jakými jsou
např. zvracení nebo alopecie.
V léčebné praxi se cytostatika používají buď v monoterapii nebo
v kombinaci, a to tak, že se
kombinují cytostatika a/nebo cytostatika a biologická
léčiva.
Účinek chemoterapie záleží na typu nádoru a jeho rozšíření v
organismu (metastázy).
V závislosti na těchto faktorech lze od chemoterapie očekávat
úplné zničení nádoru,
zabránění jeho rozšíření, zpomalení růstu nádorových buněk nebo
zmírnění potíží
způsobených nádorem jakými jsou např. bolesti.
Léčba nádorových onemocnění je prováděna na specializovaných
pracovištích, buď
ambulantně, nebo za hospitalizace obvykle podle způsobu aplikace
léčiv (délka podání
infuze), ale i s ohledem na celkový zdravotní stav pacientky,
případné nežádoucí účinky aj.
Způsobem aplikace, který je hojně zastoupen, je použití tzv.
portů. Jedná se
o opakované nitrožilní podání chemoterapie při špatné
dostupnosti žil. Pod kůži je
implantován port, na který je napojen katetr zavedený do velké
žíly. Léčivo se podává do
portu napíchnutím přes kůži. Tento systém pro podávání
cytostatik je dlouhodobě použitelný
a pacienta nijak neomezuje v běžných aktivitách.
Doba léčby rovněž závisí na typu a rozšíření nádoru, na
citlivosti vůči léčivu, na cílech léčby,
druhu cytostatika a na celkové reakci nemocného na léčbu.
Chemoterapie může být podávána
denně, jednou týdně nebo jednou měsíčně dle léčebného cyklu.
Cytostatika se často podávají
v tzv. cyklech (sériích), mezi nimiž jsou přestávky bez léčby,
během nichž má organismus
možnost k zotavení a vytvoření nových zdravých buněk
(www.linkos.cz).
-
27
4.4.1 Cytostatika první linie
Cisplatina
Jedná se o komplexní sloučeninu dvojmocné platiny se dvěma
substituenty chlóru v poloze
cis. Řadí se mezi platinová cytostatika (www.sukl.cz).
Mechanismus účinku cisplatiny je poškození struktury a funkce
nukleových kyselin. Vytváří
vazby s dusíkem purinových a pyrimidinových bází v DNA. Reakcí s
DNA dochází
k rozštěpení nebo pevnému spojení dvou řetězců DNA. Těmito
změnami dochází k nesprávné
funkci buněk, které se pak nemohou dále dělit. Účinky cisplatiny
jsou rovněž výrazně
imunosupresivní (vedou k oslabení nebo snížení imunitní
reaktivity organismu)
a antineoplastické. Po nitrožilním podání cisplatiny dojde k
velmi rychlému přenosu do tkání.
V ledvinách, játrech, ovariích a děloze byly zjištěny nejvyšší
koncentrace. Platina bývá ve
tkáních detekována i čtyři měsíce po ukončení chemoterapie. Je
vylučována primárně
ledvinami (90 %) a žlučí (10 %) (Klener, 1996).
Cisplatina vykazuje ototoxicitu, neurotoxicitu a nefrotoxicitu.
Téměř u všech pacientů
dochází k nevolnosti a zvracení, což se musí zmírnit současným
podáváním
antiemetik − setronů (granisetron, ondansetron aj., specificky
působící na 5-HT receptory).
Mohou se objevit potíže sluchového systému, např. tinitus a
ztráta sluchu ve vysokých
frekvencích.
Kontraindikací cisplatiny je hypersenzitivita na cisplatinu a
jiné látky obsahující platinu,
gravidita, laktace, závažná suprese kostní dřeně, snížená
renální funkce, zhoršení sluchu
a infekce (www.sukl.cz).
Karboplatina
Stejně jako cisplatina spadá také karboplatina pod platinová
cytostatika.
Mechanismem účinku je rovněž poškození struktury a funkce
nukleových kyselin a vytváření
vazby s dusíkem purinových a pyrimidinových bází v molekule DNA.
Reakcí s DNA se
rozštěpí či spojí dva řetězce DNA. Tyto změny vedou k poškození
funkce buněk a zamezí
-
28
jejich dělení. Karboplatina se vylučuje hlavně ledvinami a to
rychleji než cisplatina. Pouze
5 % podaného množství se váže na proteiny a vylučuje se až po 5
dnech (Klener, 1996).
Hlavním nežádoucím účinkem je hematologická toxicita. Během
léčby karboplatinou a i po
ukončení je důležité sledovat krevní obraz pacientky. Nauzea a
zvracení jsou méně časté,
ojediněle se objevují také alergické reakce jako např. vyrážka
nebo horečka. Kontraindikací
karboplatiny je hypersenzitivita na karboplatinu či další látky
obsahující platinu, laktace
a závažné postižení ledvin (www.sukl.cz).
Paklitaxel
Cytostatikum paklitaxel se řadí mezi taxany. Taxany jsou látky
přírodního původu získané
izolací z kůry pacifického tisu.
Mechanismem účinku je blokace mitózy (mitotického dělení).
Mitotickým dělením vznikají
z mateřské buňky dvě rovnocenné buňky dceřiné se stejnou
genetickou informací a počtem
chromozomů, jako má buňka mateřská. Působením paklitaxelu se
mitóza zpomalí
a prodlužuje se z 30 minut až na 15 hodin. Po nitrožilním podání
se skoro 90 % látky váže na
proteiny krevní plazmy a dále se distribuuje do tkání.
Paklitaxel je metabolizován v játrech
a vylučuje se do žluči (Klener, 1996).
Nečastějším nežádoucím účinkem paklitaxelu je suprese (útlum)
kostní dřeně. Krevní obraz
pacientky je nutno kontrolovat v průběhu celé léčby. Dalším
velmi častým nežádoucím
účinkem je alergická reakce s různými projevy (kopřivka, návaly,
hypotenze). Preventivně se
před podáním paklitaxelu podávají pacientkám kortikosteroidy a
antihistaminika. V místě
vpichu často dochází k edému, bolestivosti, zčervenání a
odlupování kůže. Běžným
nežádoucím účinkem je rovněž nauzea, zvracení, anorexie, záněty
sliznice a průjem.
Kontraindikací je hypersenzitivita na paklitaxel, gravidita,
laktace a vážné
infekce (www.sukl.cz).
Topotekan
Jedná se o polysyntetický derivát kamptotecinu izolovaný z
asijské rostliny Camptotheca
acuminata.
-
29
Mechanismem účinku je blokace biosyntézy nukleových kyselin
přímou inhibicí enzymu
topoinzomerázy, který má význam pro hladký průběh replikace. Po
podání topotekanu je do
15 minut hydrolyzováno přibližně 50 % látky. Hydrolýza vzniká
při vyšším pH. Proto se
topotekan podává v kyselém infuzním roztoku. Vylučuje se hlavně
ledvinami.
Nežádoucí účinky jsou nejčastěji hematologické a to neutropenie
tj. snížení počtu neutrofilů
(druh bílých krvinek) v krvi. Běžné jsou také průjmy, nauzea,
zvracení a anorexie. Mohou se
dostavit také méně časté nežádoucí účinky jako např. alopecie,
horečka, únava nebo vyrážka.
Kontraindikací je přecitlivělost na topotekan, laktace a
gravidita (www.sukl.cz).
4.4.2 Cytostatika druhé linie
Cytostatika druhé linie jsou rozdělena na základě jejich
mechanismu účinku:
Inhibice biosyntézy nukleových kyselin
Mechanismem účinku je zásah do běžných metabolických pochodů a
to inhibicí nebo alterací
syntézy DNA a proteinů.
První skupinou jsou inhibitory topoizomerázy I, které mají přímý
inhibiční účinek na enzym
na kterém závisí replikace. Topoizomeráza působí na DNA, která
se rozpojí a následně opět
spojí. Dočasné přerušení umožní zahájení replikace. Mezi
zástupce této skupiny patří
irinotektan.
Druhou skupinou jsou inhibitory topoizomerázy II, které mají
stejný mechanismus účinku
jako inhibitory topoizomerázy I. Při blokádě enzymu nedojde k
opětovnému spojení řetězců.
Hlavními zástupci jsou doxorubicin a epirubicin, která se řadí
mezi antracyklinová
antibiotika.
Třetí skupinou, která má rovněž stejný mechanismus účinku, jsou
antimetaboliti. Jsou to
látky, které se podobají přirozeným metabolitům, což jim
umožňuje vstup do biosyntetických
reakcí a tím i narušovat syntézu nukleových kyselin. Mezi
zástupce řadíme analoga kyseliny
listové (metotrexát), pyrimidinová analoga (5-fluorouracil,
gemcitabin) (Klener, 1996).
-
30
Poškození struktury a funkce již přítomných nukleových
kyselin
Mechanismus účinku spočívá v poškození funkce a struktury
nukleových kyselin.
První skupinou s tímto mechanismem účinku jsou alkylační látky
patřící mezi nejdéle
používaná cytostatika. Jsou to chemicky reaktivní látky, které
reagují s DNA. Mezi hlavní
zástupce patří cyklofosfamid, ifosfamid (Klener, 1996).
Interkalační látky
Interkelace, nebo-li vmezeření, je nekovalentní vazba
cytostatika na DNA. Cytostatikum se
zasune mezi dvojspirálu DNA a naváže se vodíkovými můstky.
Výsledkem je přerušení
buněčného dělení. Interkalační cytostatika mohou vést také k
porušení buněčné membrány
a tím i celé buňky. Mezi hlavní zástupce patří dexorubicin a
epirubicin (Klener, 1996).
Inhibice mitózy
Mechanismus účinku spočívá v poškození mikrotubulů a to vede k
inhibici buněčného dělení.
Označují se také jako mitotické jedy.
První skupinou s tímto mechanismem účinku jsou rostlinné
alkaloidy, které jsou izolované
z barvínkovce růžového (Vinca rosea). Působením těchto látek
dochází k zablokování
buněčného dělení a k dalším poruchám buňky. Hlavním zástupcem
této skupiny je vinorelbin.
Další skupinou jsou tzv. taxany. Jde o látky přírodního původu,
které se izolují z kůry
pacifického tisu. Taxany urychlují tvorbu mikrotubulů, což
zapříčiní poškození jejich
struktury a narušení mitózy. Ta se prodlouží z běžné doby 30
minut až na 15 hodin. Hlavním
zástupcem skupiny je docetaxel (Klener, 1996).
-
31
Tabulka 2 Stručný přehled cytostatik pro léčbu karcinomu
děložního čípku (zdroj: Klener, 1996).
PRVNÍ LINIE DRUHÁ LINIE
Monoterapie Kombinovaná terapie Docetaxel Epirubicin
Cisplatina Cisplatina/Paklitaxel Ifosfamid Doxorubicin
Karboplatina Cisplatina/Topotekan Cyklofosfamid Mitomycin
Paklitaxel Cisplatina/Gemcitabin Vinorelbin 5-Fluorouracil
Topotekan Karboplatina/Paklitaxel Irinotekan Methotrexát
4.5 Radioterapie
Radioterapie je léčba ionizujícím zářením. Cílem radioterapie je
zajištění homogenně
rozložené vysoké dávky, zničení nádoru a co nejmenší poškození
zdravých tkání v okolí
postiženého místa.
Při léčbě karcinomu děložního čípku má ozařování význam při
pokročilých stadiích
karcinomu a jedná se o základní léčebnou metodu.
Ne vždy je ale radioterapie úspěšná, protože bývá limitována
několika biologickými faktory,
kterými jsou např. rezistence nádorových buněk na radioterapii,
reparační schopnost
postradiačně poškozených buněk aj. Kvůli těmto faktorům byla
chemoterapie začleněna do
léčby a to kvůli snaze o zlepšení léčebných výsledků. U
pokročilejších stadií se indikuje tzv.
konkomitantní chemoradioterapie, což je kombinace
chemoterapeutické léčby s radioterapií.
Účinek radioterapie se projevuje jednak na úrovni molekulární,
ale i na úrovni buněčné.
Princip účinku spočívá v tom, že záření vyvolává zlomy v
molekulách DNA. Poškodí se
nejen řetězce DNA, ale i báze, vznikají atypická spojení mezi
bázemi nebo denaturace DNA.
-
32
Další funkcí radioterapie je zpomalení mitózy nebo její úplné
přerušení. Výsledkem je pokles
počtu buněk (Calda, 2007).
Podle umístění zdroje záření rozlišujeme tyto dva typy
radioterapie:
Zevní ozáření (teleradioterapie)
Jde o ozařování, které využívá zdroj umístěný mimo tělo
pacienta. Využívá se pro aplikaci
nižší dávky do větších objemů, které zahrnují ozařovaný nádor,
okolní tkáně a lymfatické
uzliny. Těsný vztah děložního čípku s dělohou a pánevními
lymfatickými uzlinami limituje
dávku záření, která může být aplikována. Močový měchýř, rektum,
tenké střevo, játra
a ledviny, která jsou v okolí karcinomu děložního čípku a mohlo
by tak dojít k jejich ozáření,
jsou schopny tolerovat pouze malou dávku ozáření bez projevů
poškození. Proto je velmi
důležité, aby lékař přesně určil polohu a rozsah nádoru
(Velíšková, 2005).
Vnitřní ozáření (brachyradioterapie)
Pomocí vnitřního ozáření se aplikují vysoké dávky záření přímo
do oblasti karcinomu. Dnes
se pro brachyradioterapii používá nejčastěji cesium (137
Cs) nebo iridium (192
Ir). Dle výše
dávky se rozlišuje:
low dose rate (LDR)
middle dose rate (MDR)
high dose rate (HDR)
Dnes se při rakovině děložního čípku používá tzv.
afterloadingový systém aplikace. Tento
systém spočívá v tom, že se do děložního čípku, dělohy a poševní
kleneb umístí prázdné
aplikátory a teprve po kontrole jejich správného umístěni se
aktivuje automatické zavedení
zdrojů záření do aplikátorů (Kalábová, 2003). U pokročilých
stadií rakoviny děložního čípku
se indikuje kombinace zevní a vnitřní radioterapie, kdy se obě
metody navzájem doplňují.
Jako první přichází na řadu zevní radioterapie a následně se
během druhého až třetího týdne
připojuje i brachyradioterapie. Každé pacientce je vypracován
individuální plán a počet
dávek, který se řídí typem a stadiem karcinomu (Cibula,
Petruželka, 2009).
Radioterapii lze dělit i podle stadia karcinomu, který je
ozařován:
-
33
Kurativní (radikální) radioterapie
Tento typ záření je využíván převážně u pokročilých stadií
nádoru, kde není primárně
indikována chirurgická léčba. Ozařování je pacientkám indikováno
společně s cytostatickou
léčbou. Cílem je zvýšení citlivosti karcinomu k radioterapii.
Klinické studie potvrdily, že na
rozdíl od samotné radioterapie jsou výsledky kombinace těchto
dvou léčebných metod
o mnoho příznivější (Kalábová, 2003).
Adjuvantní (pooperační) radioterapie
Pooperační záření přichází na řadu v případě nepříznivých
prognóz, kterými mohou být např.
metastatické postižení lymfatických uzlin, pozitivní okraje
resekátu nebo hluboká invaze
nádoru. Tento typ radioterapie rovněž redukuje počet
lokálních
recidiv (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002).
Paliativní radioterapie
Cílem paliativního ozáření je hlavně úleva od obtíží. U většiny
pacientek je indikována zevní
radioterapie, popřípadě i kombinace zevní a vnitřní radioterapie
a to dle celkového stavu
pacientky. Paliativní ozařování je využíváno také při
metastatických postiženích a to pokud
jde o uzliny, plíce nebo kosti (Cibula, Petruželka, 2009).
Nežádoucích účinků radioterapie je celé řada. Můžeme je rozdělit
na časné (akutní) a pozdní.
Časné (akutní) nežádoucí účinky
Vznikají z důvodu úbytku buněk zdravých tkání vlivem záření.
Tento typ nežádoucích účinků
se objevuje ještě během léčby a většinou ustupují během týdnů až
měsíců po ukončení
terapie. K nejvíce radiosenzitivním tkáním (tkáně citlivé na
radioterapii) patří všechny
sliznice urogenitálního a gastrointestinálního traktu. Z důvodu
této přecitlivělosti dochází
k častému močení, dysurii (bolestivé močení), hematurii (příměs
krve v moči), vaginální
výtokům a bolesti. Gastrointestinálními příznaky jsou nejčastěji
průjmy, nadýmání, křeče
a vzácněji rektoragie (krvácení z konečníku) (Klener, 2002).
-
34
Pozdní nežádoucí účinky
Mechanismus vzniku pozdních nežádoucích účinků je mnohem
složitější. Dochází k nim
z důvodu hypoxie vlivem redukce cévní sítě a dochází k
zánětlivým reakcím. Léčba zánětů je
často problematická, spíš se jedná o jejich kompenzaci. Tyto
komplikace se objevují po
několika měsících (většinou 6 měsíců) až letech po skončení
radioterapie. Záněty postihující
rektum a tenké střevo se objevují obvykle do dvou let,
urogenitální komplikace se vyvíjí do
tří až pěti let od ukončení léčby. Pozdní nežádoucí účinky
postihují stejně jako akutní
především tkáně rekta, tenkého střeva, močového měchýře, močové
trubice a vaginy.
Mezi nežádoucí účinky v oblasti rekta patří dyskomfort, bolesti
a krvácení, dysfunkce při
defekaci, dysfunkce svěrače a vznik vředů. V oblasti tenkého
střeva dochází nejčastěji
k bolestem, krvácení, dráždění, v těžších případech k ulceraci a
perforaci. V oblasti močového
měchýře a močové trubice se vyskytuje hlavně dysurie, časté
močení, bolesti, hematurie,
radiační cystitida a inkontinence. V oblasti pochvy se
nejčastěji objevuje stenóza pochvy,
snížená sekrece a konstrikce pochvy. Častým nežádoucím účinkem
je bolestivý pohlavní styk
a tím pochopitelně dochází ke snížení libida (Cibula,
Petruželka, 2009).
4.6 Cílená biologická léčba
Tento druh nové léčby nemíří přímo na nádor, ale na jeho cévy.
Pokud nádor dosáhne určité
velikosti, začne produkovat tzv. růstový endoteliální faktor,
díky kterému vznikají nové cévy
vedoucí ke karcinomu. Tento druh cév ale neplní svou funkci
dokonale a krev do karcinomu
neproniká dostatečně. S tímto jevem souvisí i nedostatečný
průnik chemoterapie do
nádorových buněk. Biologická léčba tlumí novotvorbu cév a díky
tomu dochází k zpomalení
či úplnému zastavení růstu nádoru (www.mojemedicina.cz).
Bevacizumab
Bevacizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonární látka
léčivého přípravku
Avastin. Bevacizumab je protilátkou VEGF (z ang. vascular
endothelial growth factor, česky
vaskulární endotelový růstový faktor), která je připravená
technologií DNA v ovariálních
buňkách čínských křečíků. Avastin je indikován k léčbě dospělých
pacientek s diagnózou
přetrvávajícího, rekurentního nebo metastazujícího karcinomu
děložního čípku. Pacientkám je
podáván v kombinaci s paklitaxelem a cisplatinou. Dále bývá
podáván k léčbě pacientek,
-
35
kterým nemůže být indikována léčba platinou v kombinaci s
paklitaxelem
a topotekanem (www.ema.europa.eu).
Přípravek Avastin musí být podáván pod dohledem lékaře, který má
s podáváním tohoto
přípravku zkušenosti. Přípravek je podáván v kombinaci s výše
uvedenými cytostatiky.
Doporučená dávka je 15 mg na kilogram tělesné hmotnosti. Avastin
je podáván jednou za 3
týdny ve formě intravenózní infuze a to do progrese nemoci nebo
do nepřijatelné toxicity.
Snížení dávky z důvodu nežádoucích účinků se nedoporučuje. Léčba
bevacizumabem se
ukončuje při zjištění progrese či při netoleranci léčby
bevacizumabem (www.sukl.cz).
Kontraindikacemi přípravku Avastin je přecitlivělost na účinnou
látku, přecitlivělost na látky
produkované ovariálními buňkami čínských křečíků a
gravidita.
Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří únava, astenie (celková
tělesná slabost), průjem,
bolesti břicha a hypertenze (zvýšení krevního tlaku)
(www.ema.europa.eu).
Jedná se o vysoce inovativní přípravek, který je v České
republice hrazen do 1. října 2019.
Jde o první dočasnou úhradu na dva roky od 1. října 2017 po
které bude následovat hodnocení
účinnosti.
-
36
5 Prevence
Pojem prevence se dá obecně označit jako proces, který zahrnuje
veškerá opatření, jejichž
cílem je zamezit nebo snížit výskyt a šíření určitého
onemocnění. V gynekologické onkologii
se jedná o cílené vyhledávání rizikových faktorů prekancerózy a
časných stadií karcinomu.
Součástí prevence je i snaha o předcházení potížím, které mohou
vznikat při léčbě, dopadům
šíření a v neposlední řadě opětovanému návratu nemoci (Cibula,
Petruželka a kol., 2009).
Většina rizikových faktorů, které podporují vznik karcinomu
děložního čípku, vycházejí
z životního stylu ženy/pacientky. Je tedy možné jejich vliv na
vývoj onemocnění omezit
způsobem života. Karcinom děložního hrdla patří v gynekologické
onkologii k nejlépe
preventabilním maligním nádorům. Prevence probíhá na čtyřech
úrovních: primární,
sekundární, terciární a kvartérní (Cibulka, Petruželka a kol.,
2009).
5.1 Primární prevence
Primární prevence zahrnuje programy, postupy a chování, které
zamezují vzniku onemocnění.
Tato opatření mají vyloučit rizikové faktory podporující vznik
karcinomu děložního
čípku (Jetelová, 2017). Také slouží k vyhledávání jedinců s
vysokým genetickým rizikem
vzniku této nemoci. Jedná se hlavně o vakcinaci proti HPV,
osvětové programy zaměřené na
prevenci rizikového sexuálního chování a boj proti kouření
(Cibula, Petruželka a kol., 2009).
Primární prevence zahrnuje taky poskytování informací o rakovině
děložního čípku laické
veřejnosti prostřednictvím televizních pořadů, reklam, letáčků,
internetu aj. Hlavní roli při
poskytování těchto informací zaujímá lékař (Komárek a kol,
2002).
Hlavním primárním preventivním opatřením je bezpečný sex, který
má určité
zásady (Freitag, 1998). Nejbezpečnější je úplná sexuální
abstinence, která je radikálním
řešením tohoto problému. Pokud žena sexuální život provozuje, je
na místě, aby měla pouze
jednoho sexuálního partnera a zásadní je používání kondomu při
každém pohlavním styku.
Např. internetový portál www.mou.cz (Masarykův onkologický ústav
zabývající se
vědecko-výzkumnou činností v oblasti onkologie) doporučuje také
omezení příjmu alkoholu,
abstinenci kouření a zdravý způsob stravování. Žena má v dnešní
době také možnost
profylaktické vakcinace proti rizikovým typům humánních
papilomavirů (Cibula, Petruželka a kol., 2009).
http://www.mou.cz/
-
37
Podobné informace poskytují na svých internetových stránkách i
zdravotní pojišťovny.
5.1.1 Osvětové programy
V České republice existuje několik programů a vrstevnických
projektů, které se zaměřují
nejen na prevenci rizikového sexuálního chování, ale také na
zlepšení vztahu dívek ke
gynekologickým prohlídkám. Kromě toho se pořádají také
celostátní kongresy o sexuální
výchově (www.planovanirodiny.cz).
V roce 2002 byla založena Evropská asociace pro prevenci
karcinomu děložního čípku
(ECCA, z ang. European Campus Card Association). Úkolem této
organizace je zajištění
optimální spolupráce všech složek, které zahrnuje. Dílčích
organizací je celkem 15. Dalším
úkolem organizace je zajištění informací o rakovině děložního
hrdla a o možnostech prevence
pro odborníky, od kterých se následně očekává, že je budou
předávat laické veřejnosti.
Členy ECCA jsou také české organizace a to Ústav hematologie a
krevní transfuze, Česká
gynekologická a porodnická společnost České lékařské společnosti
Jana Evangelisty Purkyně
(ČSL JEP), Gynekologicko-porodnická klinika 2. lékařské fakulty
Univerzity Karlovy
a Fakultní nemocnice v Motole (www.hledamzdravi.cz).
ECCA uvádí, že vysoká úmrtnost na rakovinu děložního čípku je
dána nekvalitními nebo
chybějícími screeningovými programy a absencí očkování v mnoha
evropských zemích. Další
příčinou je nedostatečná informovanost žen o možnostech
screeningových programů. Z toho
důvodu pořádá ECCA každoročně Evropský týden prevence proti
rakovině děložního čípku,
který se zaměřuje na 3 cílové skupiny. Pro širokou veřejnost
zajišťuje informovanost
o prevenci a motivaci pro ženy, aby ji využívaly. Dále se
zaměřuje na lékaře, zdravotní sestry
a ostatní poskytovatele zdravotních služeb a to tak, že jim
poskytuje aktuální informace
o onemocnění a jeho prevenci, aby je mohli dále předávat
pacientům. Poslední cílovou
skupinou jsou politici, u kterých je záměrem působit na ně tak,
aby pochopili důležitost
screeningového programu a pokusili se změnit situaci v zemích,
kde stále nedošlo k jeho
zavedení (www.ecca.info).
5.1.2 Vakcinace proti HPV
Principem očkování proti rakovině děložního čípku je navození
tvorby protilátek proti
rizikovým typům HPV. Očkování nechrání před všemi typy
papilomavirů. Vakcína pouze
-
38
navozuje tvorbu protilátek a to proti těm typům HPV, které
souvisí se vznikem rakoviny
děložního čípku a jejichž souvislost je prokázána v největším
procentu případů. Těmi typy
papilomavirů jsou HPV 16 a HPV 18. Vakcíny obsahují pouze obaly
virů (resp. se jedná
o rekombinantní neinfekční vakcíny připravené z vysoce
čištěných, viru podobných částic
kapsidových proteinů jednotlivých typů HPV), tudíž se pacientka
nemůže virem nakazit.
Kromě snížení rizika rozvoje rakoviny děložního čípku, snižují
vakcíny také riziko rozvoje
rakoviny pochvy, zevních pohlavních orgánů, konečníku, krku a
rozvoj všech
předrakovinových změn v těchto oblastech. Vakcína se aplikuje
injekčně do ramenního svalu.
Vakcinaci provádí praktický lékař pro děti a dorost u mladších
žen (nebo po dohodě
gynekolog), u starších žen potom provádí vakcinaci gynekolog.
Nejspolehlivějšího výsledku
je dosaženo u dívek a žen, které se ještě s HPV infekcí
nesetkaly, tj. před prvním pohlavním
stykem (Fait, 2008).
Očkování má ale smysl i u žen, které již sexuální život
zahájily. Očkovaná žena získává
snížené riziko vzniku rakoviny děložního čípku, ale i přes to se
u ní může karcinom objevit,
protože není chráněna proti všem typům HPV, které infekci
způsobují. Česká gynekologická
a porodnická společnost ČLS JEP doporučuje očkování proti HPV
také mužům a chlapcům,
kteří mohou infekci přenášet, a také u nich se může objevit
karcinom penisu, který může být
způsoben HPV. Dále Česká gynekologická a porodnická společnost
ČLS JEP doporučuje
očkování ženám, kterým již byla diagnostikována prekanceróza
děložního hrdla. V České
republice byla vakcinace uvedena do praxe v roce 2007
(Hamšíková, 2008).
Dnes se na trhu objevují 3 druhy vakcín:
Cervarix
Vakcína Cervarix byla registrována v roce 2007 v Belgii. Jedná
se o bivalentní vakcínu, která
chrání ženy a dívky před vznikem rakoviny děložního čípku a jeho
prekanceróz způsobených
lidskými papilomaviry typu HPV 16 a HPV 18. První dávka je
aplikována v určitý den
vakcinace. K druhé dávce dochází po jednom měsíci od první dávky
a poslední dávka je
aplikována 6 měsíců po první dávce. Je vhodná pro dívky a ženy
od 10 do 25
let (www.hpvinfo.cz).
-
39
Silgard
Vakcína Silgard byla registrována v roce 2006 v USA a ve stejný
rok byla uvedena na český
farmaceutický trh. Jedná se o kvadrivalentní vakcínu, která
chrání ženy a dívky proti HPV 6,
HPV 11, HPV 16 a HPV 18. Vakcína chrání ženy a dívky nejen před
samotným karcinomem
děložního čípku a jeho prekancerózami, ale také před vznikem
kondylomat. Vakcína je
podávána v závislosti na věku ve 2 nebo 3 dávkách, a to v určitý
den první vakcinace, po
dvou měsících od první dávky a po šesti měsících od první dávky
dívkám ve věku 9–15 let
a ženám ve věku 15–26 let. Aplikuje se do deltového svalu. Je
uváděno, že vakcína Silgard
má téměř 100 % účinnost proti prekancerózám děložního hrdla (CIN
2 a CIN 3), 99 %
účinnost ochrany proti genitálním bradavicím a 95 % účinnost
proti všem stupňům
prekanceróz, které způsobují výše uvedené typy HPV
(www.hpvinfo.cz).
Gardasil 9
Jedná se o druhou generaci vakcín, která byla vyvinuta firmou
Merck, Sharp&Dohme a na
český trh byla uvedena v roce 2016. Vakcína Gardasil 9 je účinná
proti devíti typům HPV a to
konkrétně HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52 a HPV
58, které jsou
zodpovědné za vznik rakoviny děložního čípku. Dále působí proti
HPV 6 a HPV 11, které
způsobují vznik genitálních bradavic. Způsob podání je opět do
deltového svalu, a to
v závislosti na věku ve dvou nebo ve třech dávkách. Druhá dávka
je aplikována po 2
měsících, třetí dávka potom po 6 měsících od podání první dávky
(www.hpvinfo.cz).
Na základě epidemiologických studií se očekává, že vakcína
Gardasil 9 ochrání před typy
HPV, které způsobují přibližně 90 % cervikálních karcinomů, více
než 95 %
adenokarcinomů in situ (AIS), 75−85 % středních a těžkých
cervikálních intraepiteliárních
neoplazií (CIN 2/3), 85−90 % vulvárních karcinomů souvisejících
s HPV, 90−95 % středních
a těžkých vulvárních intraepiteliárních neoplazií souvisejících
s HPV (VIN 2/3), 80−85 %
vaginálních karcinomů souvisejících s HPV, 75−85 % středních a
těžkých vaginálních
intraepiteliálníchneoplazií (VaIN 2/3) souvisejících s HPV,
90−95 % análních karcinomů
souvisejících s HPV, 85−90 % středních a těžkých análních
intraepiteliálních neoplazií (AIN
2/3) a 90 % genitálních bradavic.
-
40
Vakcíny jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního
pojištění ve výši tzv. ekonomicky
nejméně náročné varianty, která je dle platného seznamu cen a
úhrad Státního ústavu pro
kontrolu léčiv stanovena ve výši 1 765,79 Kč za jednu dávku s
tím, že vakcína Cervarix je
bez doplatku, na vakcínu Silgard je doplatek max. ve výši
1606,74 Kč (v praxi max. 300 Kč)
a na vakcínu Gardasil 9 je maximální doplatek ve výši 2 266,84
Kč na jednu
dávku (www.ozp.cz).
Tabulka 3 Očkovací schéma v závislosti na věku při podání 1.
dávky
Název vakcíny Věk při podání
první dávky Celkový počet dávek
CERVARIX
9 až 14 let 2 dávky, přičemž 2. dávka se podává mezi 5 až
13 měsíci po první dávce
od 15 let
3 dávky, přičemž druhá dávka se podává za
měsíc po první dávce a třetí za 6 měsíců po
druhé dávce; podle potřeby může být
dávkování upraveno
SILGARD
9 až 13 let 2 dávky, přičemž druhá dávka se podává za 6
měsíců po první dávce
od 14 let
3 dávky, přičemž druhá dávka se podává
nejméně měsíc pro první dávce a třetí nejméně
3 měsíce po druhé dávce; všechny tři dávky
musí být podány v jednom roce
GARDASIL 9 9 až 14 let
2 dávky, přičemž druhá dávka se podává 5 až
13 měsíců po první dávce; pokud je druhá
dávka podána dříve než 5 měsíců po první
dávce, vždy se má podat třetí dávka.
-
41
od 15 let
Přípravek lze podat podle třídávkového
schématu (0, 2, 6 měsíců). Druhá dávka se má
podat nejméně jeden měsíc po první dávce a
třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po
druhé dávce.
Všechny 3 dávky musí být podány v průběhu 1
roku.
Tabulka 4 Věk pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny v době
vakcinace
Věk v době očkování Absolutní četnost Relativní četnost (v
%)
10 1 0,00
12 12 0,03
13 36501 85,28
14 6247 14,60
15 32 0,07
16 2 0,00
17 4 0,01
18 3 0,01
Celkem 42802 100,00
-
42
Graf 1 Věk pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny v době
vakcinace
Data k vyhodnocení byla čerpána z poskytnutých informací Oborové
zdravotní pojišťovny.
Celkem bylo za posledních 5 let očkováno 42802 pojištěnek.
Nejvíce z nich bylo očkováno ve
13 letech (85,28 %) a dále ve 14 letech (14,60 %). Ostatní
věkové zastoupení je zanedbatelné
a v grafu není zaznamenáno.
Tabulka 5 Očkovanost pojištěnců proti HPV u Oborové zdravotní
pojišťovny
Typ vakcíny Absolutní četnost Relativní četnost (v %)
Cervarix 22682 52,99
Gardasil 9 167 0,39
Silgard 19953 46,62
Celkem 42802 100,00
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
10 12 13 14 15 16 17 18
-
43
Graf 2 Očkovanost pojištěnců proti HPV u Oborové zdravotní
pojišťovny
Data k vyhodnocení výše uvedené tabulky a grafu byla čerpána z
poskytnutých informací
Oborové zdravotní pojišťovny (OZP). Oborová zdravotní pojišťovna
je pojišťovna
zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví. Informace o
očkování jsou za posledních 5 let,
což je doba, kdy byla zahájena plná úhrada pojišťovnami. Celkem
bylo očkováno 42802
(100 %) pojištěnců z toho 22682 bylo očkováno vakcínou Cervarix,
19953 vakcínou Silgard
a nejméně pojištěnců bylo očkováno vakcínou Gardasil 9, celkem
167 pojištěnců.
Ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o
změně a doplnění některých
souvisejících zákonů je očkování proti HPV hrazeno v případě,
je-li očkování zahájeno od
dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. Od ledna
2018 je očkování hrazeno bez
výjimky oběma pohlavím, tj. dívkách a nově i chlapcům
(www.ozp.cz).
5.2 Sekundární prevence
Sekundární prevence má za cíl zaznamenat prekancerózy a maligní
nádory cervixu v časných
stadiích a zlepšit výsledky jejich léčení. Hlavními nástroji
sekundární prevence jsou screening
karcinomu děložního hrdla, zajištění preventivních onkologických
vyšetření a programy
informující o časných příznacích onemocnění (Jetelová, 2017).
Hlavním ukazatelem
úspěšnosti je snížení úmrtnosti (Cibula, Petruželka a kol.,
2009).
52,99 %
0,39 %
46,62 %
Cervarix Gardasil 9 Silgard
-
44
5.2.1 Screening karcinomu děložního čípku
V České republice je screening zaveden od roku 2008 a zahrnuje
kolposkopii a onkologickou
cytologii. Při gynekologické prohlídce je vždy proveden
cytologický stěr a navíc pacientka
může zažádat o HPV test, který si však musí uhradit sama. Díky
těmto opatřením dojde
k včasnému podchycení případných prekanceróz a jejich následnému
terapeutickému
řešení (Cibula, Petruželka a kol., 2009).
Pro získání kvalitního stěru je doporučováno dostavit se na
gynekologické vyšetření v půlce
menstruačního cyklu. Žena by se měla noc před stěrem vyvarovat
pohlavnímu styku a dva
dny před stěrem ukončit případnou vaginální léčbu, pokud není
možné s vyšetřením počkat
do doby, až bude léčba ukončena lékařem (www.ecca.info).
Z vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách (viz.
Příloha č. 1) vyplývá, že ženy
mají možnost preventivní prohlídky u gynekologa od 15 let věku
jednou za rok, přičemž
prohlídka je hrazena z prostředků veřejného zdravotního
pojištění prostřednictvím příslušné
zdravotní pojišťovny.
5.3 Terciární prevence
Terciární prevence je zaměřena na časné rozpoznání návratu
onemocnění a tím znovuzahájení
léčby pokud jde o léčitelnou fázi rakoviny. Hlavním nástrojem je
efektivní výchova
nemocných z hlediska prevence komplikací již probíhající nemoci.
Dále je sem řazena péče
o pacientky v onkologických centrech, určení ošetřujícího lékaře
a samozřejmě primární
a sekundární prevence dalších zhoubných nádorů. Hlavním
ukazatelem kvality terciární
prevence je délka celkového přežití pacientky (Cibula,
Petruželka a kol., 2009).
5.4 Kvartérní prevence
Poslední druh prevence předchází důsledkům postupujícího a
nevyléčitelného stadia rakoviny
děložního čípku, a to ze strany tělesné, psychické, sociální i
etické. Patří sem zejména léčba
bolesti, která nemoc provází, ale také správná výživa, zachování
soběstačnosti
a psychosociální péče. Ukazatelem účinnosti je kvalita života
nemocných
pacientek (Cibula, Petruželka a kol., 2009).
-
45
6 Praktická část − dotazník
6.1 Cíl práce
Cílem průzkumu bylo potvrdit či vyvrátit mnou předem stanovené
hypotézy.
6.2 Hypotézy
Hypotéza 1: Předpokládám, že 70 % všech dotazovaných žen a dívek
navštívilo poprvé
gynekologa před 15. rokem života.
Hypotéza 2: Předpokládám, že 80 % všech dotazovaných dívek a žen
navštíví gynekologa
jedenkrát za rok z důvodu preventivní prohlídky.
Hypotéza 3: Předpokládám, že minimálně