TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA 2011 RadioLOGIA en Pacientes Politraumatizados Enac Instituto Profesional | Centro de Formación Técnica Patricia Bravo. Alejandro Flores. Claudia Leyton. Belén Parra. Jean Pierre Peralta. José Pizarro. Katherine Ramos. Elcira
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T É C N I C O E N I M A G E N O L O G Í A Y R A D I O T E R A P I A
2011
RadioLOGIA en Pacientes
Politraumatizados
Enac Instituto Profesional | Centro de Formación Técnica
Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores...............................................................................................19
Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado.................................................................................................................. 19
Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical................................................19
Un paciente bel icoso, peleador o no cooperador debe
ser considerado como un paciente hipérico hasta que no se
demuestre lo contrar io. La mayoría de los pacientes quieren
ayuda cuando sus vidas están amenazadas. Si el paciente este
rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Por qué el
paciente se siente amenazado? La hipoxia es la única
condic ión de esas recién enumeradas que puede rápidamente
y fáci lmente ser tratada. El resto va a requerir de
medicamentos usualmente no disponibles en el terreno,
t iempo para metabol izar el agente tóxico, o un procedimiento
quirúrgico para al iv iar la presión intracraneana. Durante el
examen, debería determinar la historia, s i el paciente perdió
la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión,
que sustancias tóxicas pueden estar involucradas, y s i el
paciente t iene alguna condición preexistente de que pudiera
haber producido la disminución del nivel de conciencia o un
comportamiento o conducta anormal.
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Las pupi las en ésta etapa juegan un papel mayor en la
evaluación de la función cerebral. Son las pupilas P IRRL
(Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz). La Escala
del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy
importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en
el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la
asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow
debería ser efectuada durante la evaluación secundaria y por
personal especializada. El beneficio a corto plazo es como un
factor adicional en la determinación de la severidad de la
lesión.
El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico
para la recuperación del paciente.
Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE
Es imposible ver a través de la ropa mientras se está
evaluando a un paciente traumático.
Por esta razón, un paso temprano en el proceso de
evaluación es sacarle la ropa al paciente. La exposición en el
paciente traumático es decis iva para encontrar todas las
lesiones. Se dice que " la única parte del cuerpo que no está
expuesta va a ser la parte más severamente dañada", no
siempre va a ser verdad, pero lo que si es cierto con bastante
frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo.
En algún momento durante la evaluación del paciente,
toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente
volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya
sido visto, el paciente debe volver a cubrirse para conservar el
calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo
del paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está
fuera de la unidad de transporte, ambas para preservar la
temperatura del cuerpo y respetar e l pudor de l pac iente . A
pesar que es impor tante exponer e l cuerpo de l pac iente
traumatizado en orden a completar una evaluación efectiva, la
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hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente
traumático. Exponer solamente lo que es necesario en el
medio ambiente externo.
Estadísticas de Politraumatizados en Chile
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte
dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de
muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el
cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y
destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros
potencialmente más productivos de la sociedad. En chile ocurren
anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja
secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos
constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen, ya
que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por otro, en
los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).
La mortalidad calculada en el año 2000, entre los 15 y los 64 años, en
Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:
Causa traumática 7.770
Tumores 6.550
Cardiovasculares 5.534
Digestivas 4.057
Respiratorias 1.149
Infecciosas 680
Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son:
Accidentes de tránsito 49%
Caída de altura 16%
Herida de bala 10%
Herida por arma blanca 9%
Aplastamiento 5%
Otros 11%
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una
distribución trimodal característica.
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Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del
accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula
espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de
grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:
A. Lesiones del sistema respiratorio
1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca,
laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias,
vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en
traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás,
etc.
2. Ruptura tráqueo-brónquica.
3. Hemotórax a tensión.
4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del
mediastino, etc.
5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).
B. Lesiones del sistema cardio-vascular
1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico,
neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
C. Lesiones del sistema nervioso central
1. Contusión cerebral grave.
2. Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas
horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del
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paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las
muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la
muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o
lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.
Tercera etapa
La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo, y
casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los
pacientes politraumatizados:
Gravedad de la lesión.
Factores del huésped (patología asociada).
Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.
Calidad de la atención.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción
directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En relación al
punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico
especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre
(ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un
centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma
y el equipo de rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras
de resucitación, se logra una disminución significativa de muertes "
prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin
y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado,
demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la
segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto
significa contar con un equipo médico y paramédico especializado, liderado
por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico
(Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico
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completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico)
disponible las 24 horas del día.
La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada
a:
Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.
Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en
orden prioritario.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver
en forma adecuada los problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado
interhospitalario (si corresponde) del enfermo.
La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los
objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a
seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente
trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la
rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de
tratamiento.
Manejo de pacientes
Los pacientes politraumatizados son pacientes especiales que hay
que tratar de una manera específica. Se los debe mover lo menos posible
para no agravar las lesiones antes y durante la exploración. Por lo general
llegan al servicio de radiología en camillas rígidas (de madera) comúnmente
llamadas tablas, la cual se coloca sobre la camilla de la sala de RX, por lo
tanto se debe tener en cuenta la presencia y el grosor de la misma a la hora
de aplicar las técnicas para las distintas tomas. También podemos
encontrarnos con un collar ortopédico (collar de Philadelphia) que inmoviliza
el cuello del paciente. Este esta constituido de un material plástico, una
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especie de goma espuma que permite el paso de los RX, al igual que la
madera, pero su constitución no influye a la hora de elegir la técnica.
En las exploraciones normales, se pide la colaboración del paciente
en cuanto a posiciones y otras acciones que debe realizar como por ejemplo
la espiración forzada para una placa de parrilla costal. En un paciente
politraumatizado se hace difícil lograr la colaboración del paciente ya que
por lo general se encuentra en estado de shock, o tal vez inconsciente;
además en lo posible no se debe mover al paciente.
Otro de los puntos a tener en cuenta es que se debe trabajar rápido pero
prolijamente para obtener buenas imágenes de calidad diagnostica en un
corto tiempo y que el paciente pueda ser tratado por sus lesiones lo antes
posible, ya que podría estar en peligro la vida del paciente
Posiciones
A continuación se detallan las posiciones radiológicas convencionales
y la conducta a seguir en el caso de un politraumatizado.
Se debe tener en cuenta que cuando se utilicen los portachasis, tanto
en la camilla como en el estativo, el tubo debe estar centrado. Este
procedimiento se realiza antes de colocar al paciente en posición y se hace
lo siguiente: se enciende la luz del tubo y este reflejara la sombra de una
cruz, esta debe superponerse con la cruz dibujada en la camilla o el
estativo.
Cuando tratamos a un paciente politraumatizado que no debemos
mover, y no contamos con una camilla móvil, las placas de estructuras
parciales no deben centrarse, sino que deben ser colocadas lo más
aproximadamente posible por debajo de la estructura a explorar.
Posiciones Convencional PolitraumatizadosCráneo Frente
Chasis: 24x30 cm ubicado longitudinalmente en el portachasis dela camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral sobre la camilla apoyando la frente y la nariz Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: Perpendicular al chasis, a la altura del nasión
Chasis: 24x30 cm ubicado longitudinalmente en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: el paciente se encuentra en decúbito dorsal y no se debe mover, por lo tanto la proyección será antero-posterior Distancia Foco-Película: 1 m
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Incidencia del Rayo: perpendicular al Chasis, entrando por el nasión
Cráneo perfil
Chasis: 24x30 cm apaisado, en el portachasis de la camilla tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral apoyando el oído sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, entrando en el conducto auditivo externo
Chasis: 24x30 cm apaisado y debe colocarse junto al oído colocando algún soporte detrás para que conserve la posición Posición del Paciente: el paciente no debe ser movido de la posición, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis entrando por el conducto auditivo externo (sin Potter-Bucky, ya que el chasis está colocado a un lado del paciente)
Towone Chasis: 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal con el mentón bien recogido y la línea que une el borde infraorbitario con el superior de conducto auditivo externo auditivo perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo
Chasis: 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: se encuentra en decúbito dorsal pero no debe ser movido, si la alineación de la cabeza no es la adecuada, se corrige inclinando el rayo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo
Hirtz o Proyección axial de base de cráneo
Chasis: 24x30 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior tres través de dedo por sobra la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal, con una almohadilla debajo de la espalda
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
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con la máxima extensión cervical de manera que la línea interparietal apoye en la camilla y la línea orbitomeatal quede paralela al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello a 5 cm del mentón
Columna Cervical Frente
Chasis: 13x18 cm longitudinal en el portachasis del estático, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado mirando al tubo apoyando la cabeza y la espalda en el estativo, levantando el mentón Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el hueso hioides con una inclinación de aproximadamente 15º cefálica
Chasis: 18x24 cm longitudinal e el portachasis de la camilla, desde el pabellón de la oreja hacia abajo. Posición del Paciente: Se encuentra en decúbito dorsal y puede llevar puesto un collar ortopédico Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: ídem convencional
Columna Cervical Perfil
Chasis: 18x24 cm Longitudinal en el portachasis del estativo, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado, apoyando el hombro en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello
Chasis: 18x24 cm longitudinal, a un lado del cuello del paciente, usando algún complemento para mantenerlo en posición Posición del Paciente: en decúbito dorsal y puede tener puesto un collar ortopédico, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello
Columna Dorsal
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, desde
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis
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Frente el borde superior del hombro hacia abajo Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de las piernas para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides
de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo en decúbito dorsal y no se debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides
Columna Dorsal Perfil
Chasis: 15x40 cm o 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo. En caso de hacerse de pie, el chasis se coloca en el portachasis del estativo Posición del Paciente: en decúbito lateral, con piernas juntas y flexionadas, un brazo debajo de la cabeza y el otro por encima y en expiración forzada. También puede hacerse con el paciente de pie, con las manos en la nuca y los codos juntos. En esta posición no hace falta la expiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal de la columna equidistante entre manubrio y apéndice xifoides
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
Columna Lumbosacra Frente
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de los pies para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
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37RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Columna Lumbosacra Perfil
Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito lateral, con las piernas juntas y flexionadas y con un brazo por debajo de la cabeza y el otro por encima Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo
Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm longitudinal a un lado del paciente entre el tronco y el brazo del mismo, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se debe mover, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo
Tórax Frente
Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm apaisado si el paciente es de gran tamaño) en el soporte del estativo para usar sin Potter-Bucky, con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando el pecho en el chasis, con las manos en la cintura, los codos hacia delante, los hombros hacia abajo y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m
Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm apaisado sí el paciente es de gran tamaño)en el portachasis de la camilla con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover, tampoco debe solicitarse la inspiración forzada ya que puede estar inconsciente o tener alguna
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Incidencia del Rayo: en el centro de la columna y equidistante entre el borde inferior de los omoplatos (Escapulas)
costilla rota incrustada en un pulmón, lo que podría agravar la lesión Distancia Foco-Película: 1,20 a 1,50 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides
Tórax Perfil Chasis: 24x30 cm mujeres y 30x40 cm hombres, longitudinal en el soporte sin Potter-Bucky del estativo, al ras del hombro el borde superior y el borde lateral rasante con la espalda del paciente Posición del Paciente: apoyando el lado izquierdo (salvo especificación medica) con las manos en la nuca, los codos juntos y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m Incidencia del Rayo: tres través de dedo por debajo de la axila
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
Parrilla Costal Frente
Chasis: 35x43 cm si es completa, 30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla o el estativo, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando la espalda en el estativo, los brazos a los lados y en espiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa; en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides si es hemitórax
Chasis: 35x43 cm si es completa, 30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y con espiración si es que el paciente puede Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa, en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides
Parrilla Costal oblicua Sólo se realiza hemitórax
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla o del estativo con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando le espalda en el estativo, despegando el lado opuesto a radiografiar y en espiración forzada
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal, la inclinación debe lograrse con la incidencia del rayo Distancia Foco-Película: 1
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Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides
m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides y con una inclinación de 45º, debe tenerse en cuenta la dirección del rayo para ubicar el chasis de manera que queden alineados
Abdomen Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
Abdomen de Pie
Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm longitudinal en el portachasis del estativo, con el borde superior a la altura de la axila Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: corte longitudinal del abdomen y el transverso equidistante entre axilas y crestas iliacas
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No puede realizarse
Pelvis Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal con las piernas
Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en
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extendidas, los talones separados y la punta de los pulgares juntos Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo
decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo
Fémur Frente
Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla y una inclinación interna del pie de aproximadamente 25º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo
Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rotula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla (si la camilla no es móvil, el chasis debe colocarse descentrado o utilizar uno de mayor tamaño) Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo
Fémur Perfil
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla y con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito lateral, apoyando la parte externa del fémur sin superponer la otra pierna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste
Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y con el borde inferior a la altura de la rótulaPosición del Paciente: no se lo debe mover de su posición de decúbito dorsal, debe moverse el tubo para que quede perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste
Rodilla Chasis: 24x30 cm apaisado, Chasis: 18x24 cm con el
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Frente (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal o sentado sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante de los bordes
borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante de los bordes
Rodilla Perfil
Chasis: 24x30 cm apaisado, (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral con la parte externa de la rodilla a radiografiar sobre el chasis y flexionada en aproximadamente 30º, la sombra de la rótula debe quedar en la mitad del chasis. Para mayor comodidad del paciente, la otra pierna debe cruzar por encima a la primera. No se utiliza Potter-BuckyDistancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Chasis: 18x24 cm longitudinal con el borde superior una cuarta por sobre la rótula, ubicado entre ambas piernas del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover de su posición en decúbito dorsal y tampoco hacer que flexione la rodilla, el tubo gira para ubicarse perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes.
Pierna Frente
Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. No se utiliza Potter-Bucky
Chasis: 15x40 cm longitudinal y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. No se utiliza Potter-
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42RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Bucky Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Pierna Perfil
Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando el lado externo de la pierna a radiografiar y con la otra pierna cruzada por encima sin tapar el chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: debe moverse el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Tobillo Frente
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado con la pierna extendida y la punta del pie con una pequeña inclinación interna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del tobillo y el transverso en la articulación
Chasis: 13x18 cm o 18x24 cm longitudinal y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación
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43RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Tobillo Perfil
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: recostado sobre la camilla, apoyando la cara externa del tobillo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación
Chasis: 13x18 cm o 18x24 cm longitudinal entre ambos tobillos y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente, se mueve el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación
Pie Frente Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
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44RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Pie Oblicuo Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis, con la rodilla en rotación interna de aproximadamente 45º, de manera que se levante el borde externo del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
Pie Perfil Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y perfil se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando la cara externa del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: 24x30 longitudinal entre ambos pies del paciente, todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: se gira el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
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45RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Mano Frente
Chasis: 24x30 cm apaisada y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano en el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar desde la punta de los dedos hasta la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: 18x24 cm longitudinal, en un solo corte debajo de la mano del paciente, siempre y cuando se pueda Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Mano Oblicua
Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan frente y oblicua en la misma placa, sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, formando un círculo con los dedos pulgar e índice, haciendo que la mano se incline unos 45º aproximadamente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
No se puede realizar
Mano Perfil Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas). Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el borde externo de la mano, a modo de golpe de Karate, retrayendo hacia adentro el pulgar Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
Muñeca Frente
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha
Chasis: 13x18 cm apaisado Sin Potter-Bucky. El borde
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46RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: debe colocarse el chasis debajo de la muñeca del paciente sin moverlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Muñeca Perfil
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el lado externo de la mano con los dedos bien extendidos y el pulgar retraído hacia adentro. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
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47RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Antebrazo Frente
Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes(tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: 15x30 cm longitudinal debajo del antebrazo del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Antebrazo Perfil
Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis, el codo flexionado formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular
Chasis: 15x20 cm longitudinal entre el antebrazo y el tronco del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
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48RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Codo Frente
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el codo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Puede realizarse una toma con el brazo en pronación si es estrictamente necesario para descartar una fractura Chasis: 13x18 cm longitudinal. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal con los brazos a los lados Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Codo Perfil Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando codo flexionado sobre el chasis, formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
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49RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Brazo o Humero Frente
Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Brazo o Humero Perfil
Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro. Puede ir apaisado y es otra versión de esta posición Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en pronación de modo que cambie la posición del trocánter y el troquin. Si el chasis esta apaisado, se debe levantar el brazo a la altura del hombro y flexionar el codo a 90º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Chasis: 15x40 cm longitudinal entre el brazo y el tronco del paciente pero en este caso, se abarca desde la axila hacia abajo Posición del Paciente: no se lo debe mover, se gira el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Hombro Frente
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
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50RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
Hombro Perfil
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover. Se toma esta proyección y no el frente ya que el paciente, lo más probable, es que tenga la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
Axial de hombro
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o el de la camilla. Con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo levantado a la altura del hombro y la mano por detrás de la cabeza Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar
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51RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Cuidados y precauciones
Si bien hasta ahora se han tenido en cuenta los cuidados y
precauciones para con los pacientes politraumatizados, hay que tener en
cuenta además, que se esta trabajando con Rayos X, una radiación
ionizante que puede dañar al ser humano. Las radiaciones ionizantes,
cuando tienen la intensidad suficiente son capaces de modificar el ADN de
las células, provocando la mutación de las mismas. Pueden causar cáncer,
leucemia o malformaciones genéticas en bebes en gestación. Los beneficios
derivados de la aplicación de los Rayos X son indiscutibles, no obstante, su
aplicación debe ser prudente, procurando evitar la exposición innecesaria
de los pacientes, acompañantes y el personal del servicio. Es
responsabilidad del técnico conseguir imágenes de calidad con un mínimo
de exposición a la radiación. Además debe protegerse y proteger tanto a los
acompañantes del paciente como al personal del servicio.
La sala de Rayos X cuenta con un bunker o biombo, plomado detrás
del cual debe colocarse el técnico en el momento de realizar el disparo para
reducir, si no bien toda la radiación dispersa que hay en la sala, gran parte
de ella. La radiación es acumulativa, una vez que entra en el cuerpo no
pueden revertirse los efectos, por eso se debe limitar la exposición a la
misma a un mínimo razonable. En el caso que haya personal en la sala de
exploración, como ser médicos, enfermeras o camilleros, si no se requiere
su interacción con el paciente, deben colocarse detrás del biombo. Los
acompañantes por lo general, deben permanecer fuera de la sala, pero en
caso que deseen quedarse con el paciente, se les debe advertir de los
peligro de la radiación y dejar en sus manos la decisión de exponerse o no.
En caso de que el personal deba interactuar con el paciente en el momento
del disparo, se cuenta en el servicio con delantales plomados. Debe de
ofrecerse este recurso a los acompañantes también.
Como existe la posibilidad de malformaciones en los bebes en
gestación, sobre todo en el primer y segundo trimestre, las mujeres
embarazadas deben evitar la exposición a los Rayos X. No se debe permitir,
ni acompañantes ni personal en ese estado. En caso de que la embarazada
sea la paciente, esta debe dar su consentimiento para que se le realice el
estudio, habiendo hablado con su medico, conociendo los riesgos y
TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA
52RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
evaluando la relación riesgo-beneficio. En caso de que la paciente este
inconsciente, el medico o los familiares debe decidir por ella evaluando los
mismos parámetros. Si no es seguro el estado de gravidez de la paciente,
deben confirmarse antes del la exploración de ser posible.
Conclusión
Como ya hemos mencionado, la radiología esta dando un paso al
costado con el advenimiento de la Tomografía Computada y la Resonancia
Magnética ya que es mucho más fácil y menos traumático para el paciente
politraumatizado ubicarlo en el tomógrafo o el resonador y dejarlo en la
misma posición durante toda la exploración sin tener que movilizarlo para
explorarlo por completo. Puede que resulten un poco difíciles las
exploraciones del tronco ya que el paciente suele tener los brazos a los
lados pero si no se sospecha fractura o lesión grave en ellos se los puede
ubicar cruzados sobre el pecho (esta posibilidad también se aplica al
servicio de Radiología Convencional). Otro de los problemas que puede
surgir es que al estar en estado de shock, el paciente este inquieto. En ese
caso es el medico el que debe decidir si sedar al paciente, lo que puede
ocultar síntomas, o tratar de realizar la exploración sin hacerlo corriendo el
riesgo de que esta no de los resultados esperados. Por ende se debe contar
con el Servicio de Radiología Convencional y con técnicos Capacitados para
tratar a este tipo de pacientes.
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53RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Bibliografia
“Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución
histórica y
situación actual”. M. Martí De Gracia", J.M. Artigas Martín, A.
Vicente Bártulos,
M. Carreras Aja. Elsevier-Doyma Radiología (www.elsevier.es/rx.
2010, 52(2) 105-114).
“La radiología en el paciente politraumatizado: TCMD de
cuerpo entero”. Varios Autores. SERAM, Congreso Sevilla, 2008.
“Enfoque diagnóstico del paciente politraumatizado”. Varios
Autores. SERAM, Congreso Sevilla, 2008.
“Manejo radiológico del paciente politraumatizado”. Capítulo
4, Técnico
Especialista en Radiodiagnóstico del Servicio Extremeño de
Salud (SES).
“La Radiología en Urgencias. Temas de actualidad”. (SERAM,
Editorial Médica Panamericana S.A. 2006)
“Manual de soporte vital avanzado en trauma”. Plan Nacional
de RCP. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias, 2ª edición, enero del 2007.Ediciones
Masson.
“Estudios radiológicos en el área de urgencias”. Mª Dolores