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Introduccin
El tratamiento quirrgico de los quistes hidatdicos delhgado
incluye procedimientos diversos, los cuales debenconsiderarse segn
el nmero de quistes, su localizacin enel hgado, la presencia de
complicaciones (especialmentebiliares) y la edad y el estado
nutricional del paciente. Laeleccin depende tambin del nivel de
atencin medicoso-cial del pas y de la tecnologa del establecimiento
donde serealiza dicha asistencia. En los pases en los que la
enfer-medad heptica es endmica, numerosos pacientes conlesiones
avanzadas deben ser tratados con procedimientossimples a menor
costo. En cambio, en pases desarrolladosen los cuales la enfermedad
hidatdica es mucho menos fre-cuente, pueden realizarse tratamientos
ms perfeccionadosaunque ms costosos y dependientes de una
estructura hos-pitalaria ms compleja. El objetivo de este captulo
es des-cribir las diferentes tcnicas quirrgicas y comparar sus
ven-tajas, inconvenientes e indicaciones respectivas. Inicial-mente
se researn los aspectos parasitarios y anatmicostiles para el
cirujano.
Resea sobre el quiste hidatdico
Agente patgeno
Se trata de la tenia del perro, el Echinococcus granulosus,
ungusano plano y segmentado de la clase de los cestodos, quemide
entre 1,5 y 6 mm de largo, formado de un esclex ytres anillos
(progltides) que contienen los huevos. El gusa-no vive en el
intestino delgado.
Ciclo parasitario
El ciclo parasitario incluye un herbvoro, su husped
inter-mediario habitual (la oveja), y un cnido (el perro), suhusped
definitivo. El ciclo pastoral comienza con la eva-cuacin fecal de
los huevos por el perro contaminado alingerir las vsceras de los
corderos parasitados. Los huevosson muy resistentes y pueden
sobrevivir en ciertos casos msde 1 ao. La oveja se infecta al
consumir hierba contamina-da por los huevos. El hombre es un husped
intermediarioaccidental, con el mismo modo de contaminacin.
La fase humana
La fase humana del ciclo parasitario del Equinococcus
granu-losus comienza con la ingestin de los huevos del gusano;estos
huevos estn rodeados de una cpsula llamadaembriforo. El embrin
liberado de su embriforo atravie-
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EN
CIC
LO
PE
DIA
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Resumen. El quiste hidatdico del hgado es un parsito de
crecimiento lento cuyascomplicaciones dependen principalmente de su
ruptura hacia las vas biliares. La resec-cin de la cpula prominente
del quiste asociada a la evacuacin del parsito y al cierrede las
vas biliares es un procedimiento quirrgico simple. Sin embargo,
presenta el ries-go de complicaciones postoperatorias prolongadas,
absceso y fstula biliar externa. Laperiquistectoma permite la
ablacin completa del parsito y de la cpsula fibrosa que lorodea.
Aunque el plano de separacin no siempre es bien preciso, la
operacin es bas-tante simple para los quistes relativamente
superficiales. Existe el riesgo de lesin vas-cular o biliar en los
quistes voluminosos centrales, cercanos a las venas suprahepticas,a
los pedculos portales principales y a la vena cava inferior. La
hepatectoma da los mejo-res resultados en los quistes voluminosos
con una comunicacin amplia hacia las vasbiliares y en los quistes
centrohepticos del hgado derecho o izquierdo. Actualmente,
esposible tratar los quistes hidatdicos hepticos por laparoscopia,
practicando el equiva-lente de una reseccin de la cpula prominente.
Vale la pena evaluar esta tcnica. La ten-dencia teraputica es
favorecer las intervenciones que dejan una cavidad residual
flexi-ble y tratan correctamente las comunicaciones biliares
(periquistectoma y hepatectoma).La reseccin de la cpula prominente
debe reservarse slo a los quistes superficiales dela cara inferior
del hgado, incluso en los pases con endemia alta.
D. Franco
C. Vons
Dominique FRANCO: Chirurgien des Hpitaux, professeur des
Universits.Corinne VONS: Chirurgien des Hpitaux.Hpital
Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamartcedex,
France.
Tratamiento quirrgico de los quisteshidatdicos del hgado
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars.
Todos los derechos reservados.
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sa la pared intestinal y penetra en el sistema porta. La san-gre
transporta el embrin hacia el hgado, donde casi siem-pre se fija.
Tambin puede atravesarlo y fijarse generalmen-te en los pulmones o,
rara vez, en otros rganos.
Distribucin geogrfica
La hidatidosis humana existe en forma endmica en laszonas de cra
de ovejas, sobre todo en la cuenca delMediterrneo, en el Cercano y
Medio Oriente, el este defrica, Sudamrica y Nueva Zelanda.
Quiste hidatdico del hgado
Composicin del quiste (fig. 1)
El quiste hidatdico tiene dos membranas: la capa prolgera o
germinativa es blanca, flexible, fr-gil, de alrededor de 20 m de
espesor. Esta membranaproduce constantemente protoesclex que se
sedimen-tan en el lquido del quiste; la cutcula, es una membrana
acelular de color marfil,resistente, de 1 a 2 mm de espesor que
envuelve la capagerminativa y se comporta como una membrana de
inter-cambio con el husped.
La envoltura periqustica, o adventicia, est constituidapor el
parnquima del rgano husped comprimido, con-densado y fibroso. Con
el tiempo, la adventicia se calcifica.La calcificacin de la
envoltura periqustica no implica lamuerte del parsito y da origen a
imgenes muy caracters-ticas en la radiografa de abdomen. Hay un
plano de diseccin evidente entre el parsito y laenvoltura
periqustica, el cual sirve para hacer la exresisdel parsito despus
de la abertura del quiste. De estamanera, pueden retirarse
fcilmente, como un guante, lacapa germinativa y la membrana
acelular. Aunque no hayaun plano de separacin notable entre la
periqustica y elparnquima heptico, es posible desplazar el
parnquimaque en este nivel est comprimido y apretado por el
quiste.Este plano de separacin es el plano de la
periquistectoma.Est atravesado por ramos vasculares y biliares
entre el par-sito y el parnquima vecino. La separacin del
parnquimaheptico comprimido y el quiste es tanto ms evidente
cuan-to ms espesa es la pared en los quistes avanzados.
Contenido del quiste
El quiste hidatdico contiene el lquido hidatdico, alta-mente
antignico y cuyo paso a la circulacin o a la cavidadperitoneal
puede ser responsable de un shock anafilctico. Los protoesclex
producidos por la capa germinativason muy numerosos (400 000/ml) en
la cavidad del quiste.Estos protoesclex pueden diferenciarse en dos
direccio-nes. Si son ingeridos por el husped definitivo (el
cnido),se convierten en gusanos adultos. En el husped
interme-diario (la oveja o el hombre), cada esclex puede dar
ori-gen a un nuevo quiste hidatdico si es liberado a la
cavidadabdominal. En la fase inicial de su evolucin, el quiste no
contienevesculas hijas, se llama quiste unilocular y est lleno
delquido claro. La envoltura periqustica es delgada, flexibley
frgil. El parsito puede invaginarse y formar vesculashijas,
generalmente endoqusticas y a veces exoqusticas.Numerosos eventos
desencadenan la formacin de vescu-las hijas, en particular la
ruptura del quiste en las vas bilia-res, la infeccin o la puncin.
El tamao de las vesculashijas vara entre unos milmetros y 3 a 4 cm,
constituyen unverdadero nuevo parsito y estn formadas tambin por
dos
membranas: germinativa y cutcula. Un quiste hidatdicopuede
contener una gran cantidad de vesculas hijas. Lasvesculas hijas
endoqusticas pueden diseminarse en la cavi-dad peritoneal como
consecuencia de una fisura espont-nea o traumtica o con la abertura
quirrgica del parsito.Cada vescula se comporta como un parsito y
aumenta devolumen. Cuando el quiste contiene muchas vesculas
hijas,se llama multilocular. Su superficie es menos lisa, el
conte-nido es turbio y suele infectarse. La capa germinativa
puedeser rugosa. La periqustica se engrosa y puede calcificarse.Las
vesculas hijas desarrolladas hacia el exterior le dan alquiste el
aspecto multilocular, pueden migrar a distanciadel quiste madre y
desarrollarse independientemente. Confrecuencia, permanecen unidas
al quiste principal por uncuello estrecho. Las vesculas hijas
exoqusticas constituyenuna dificultad para la erradicacin del
parsito [7] y son lacausa de recidivas.
Crecimiento del quiste hidatdico en el hgado
El crecimiento del quiste es lento. En el curso de su
desa-rrollo, el quiste provoca una elongacin de los
pedculosportales y suprahepticos, ocasiona excepcionalmente
laruptura de un vaso importante en el quiste [6] y, ms amenudo, la
ruptura de la pared de un canal biliar y unacomunicacin
bilioqustica (fig. 2). Las comunicacionesbiliares mnimas son muy
frecuentes, se encuentran en el60 al 80% de los quistes hidatdicos.
Las comunicacionesbiliares amplias complican los quistes
voluminosos y centra-les. Pueden afectar un canal segmentario,
sectorial o inclu-so el canal heptico derecho o izquierdo o el
confluentebiliar superior. La ruptura hacia las vas biliares
intrahepticas producelas principales complicaciones de los quistes
hidatdicoshepticos y provoca las dificultades operatorias ms
impor-tantes y las complicaciones postoperatorias. El paso de una o
varias de las vesculas hijas a travs deesta comunicacin
bilioqustica puede provocar episodiosde obstruccin biliar idnticos
a los de una litiasis de la vabiliar principal y a una colangitis.
Estos episodios en unpaciente con un quiste hidatdico voluminoso
deben evocarel diagnstico. Adems del riesgo obstructivo asociado
conla migracin de las vesculas hijas, el paso del lquido hida-tdico
y del esclex hacia las vas biliares no tiene conse-cuencias
nefastas para el paciente y no representa un riesgode infestacin.
La comunicacin bilioqustica favorece por un lado laformacin de
vesculas hijas y por otro, la infeccin del quis-
1 Quiste hidatdico.En el hombre, el parsito est compuesto por
dos membranas, lacapa germinativa rodeada por la cutcula.1. Vescula
hija endgena, 2. esclex; 3. periqustica; 4. vesculahija exgena; 5.
parsito (capa germinativa interna y cutcula ex-terna).
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Tcnicas quirrgicas TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES
HIDATDICOS DEL HGADO
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te y su evolucin hacia una supuracin aguda o crnicaidntica a la
de un absceso heptico. La estenosis de una rama portal segmentaria,
sectorial oincluso de la rama portal derecha o izquierda en
contactocon la fibrosis de la envoltura periqustica, puede
provocarla atrofia de la parte correspondiente del hgado.
Relaciones extrahepticas del quiste Los quistes adyacentes al
diafragma, en particular los dela cpula del hgado derecho, provocan
adherencias infla-matorias y reaccin pleural. En el curso de su
evolucin, elquiste puede abrirse a travs del diafragma hacia un
bron-quio, creando una fstula quistobronquial. Esta complica-cin
ocurre en general durante la evolucin de los quistesvoluminosos,
abiertos hacia las vas biliares e infectados. Setrata de una
complicacin grave pues ocasiona una infec-cin prolongada de
tratamiento difcil. Esta complicacinsobreviene independientemente
de una hidatidosis pulmo-nar. Excepcionalmente, el quiste puede
abrirse hacia lapleura provocando una hidatidosis pleural. El
quiste puede romperse debido a la gran presin intra-qustica o a
causa de un traumatismo y provocar una reac-cin anafilctica con
diseminacin de los esclex y de lasvesculas hijas hacia la cavidad
peritoneal. Los quistes hidatdicos voluminosos pueden
comprimirtodos los vasos vecinos: la va biliar principal o
confluentebiliar superior, la vena porta (provocando una
hipertensinportal) o la vena cava. Excepcionalmente, el quiste
puedeabrirse hacia una va venosa mayor ocasionando una hemo-rragia
intraqustica o del tubo digestivo.
Exploraciones pre y peroperatorias en el quiste hidatdico del
hgado
Exploraciones preoperatoriasAdems del diagnstico, que no se
considera en este cap-tulo, el objetivo de estas exploraciones es
orientar la estra-tegia teraputica, detectando los quistes con alto
riesgo decomplicaciones per o postoperatorias. Estos quistes son,
porun lado, los quistes centrales y superiores, multilocularescon
envoltura periqustica engrosada y esclertica. Su co-
lapso es difcil y tienen un riesgo alto de coleccin abdomi-nal
residual postoperatoria. Los otros son los quistes abier-tos hacia
una va biliar que implican un alto riesgo de fstu-la biliar externa
postoperatoria prolongada.Las exploraciones morfolgicas del hgado
(ecografa,tomografa computadorizada [TC] o imgenes de resonan-cia
magntica [RM]) proporcionan los datos ms pertinen-tes sobre la
localizacin, el tamao y el carcter unilocularo multilocular de los
quistes y su relacin con los pedculosporta principales y las venas
suprahepticas (fig. 3). Lasexploraciones biliares preoperatorias
presentan una rela-cin riesgo/eficacia no tan buena. La
colangiografa intra-venosa ya no est indicada. La colangiografa
endoscpicaretrgrada puede demostrar la compresin de una va
biliarmediana y, eventualmente, la fuga del medio de contrasteen un
quiste, pero comporta un riesgo infeccioso. La expe-riencia de los
autores muestra que su aprovechamientopara la visualizacin de las
relaciones entre los quistes y lasvas biliares es menos bueno que
el de los exmenes mor-folgicos del hgado. Cuando pueden preverse
comunica-ciones biliares complejas, es posible que la colangio-RM
conreconstruccin de imgenes en tres dimensiones constituyaun examen
interesante.Cualquiera que sea el tratamiento previsto, las
exploracionesvasculares (arteriografa, cavografa) no estn indicadas
enlas investigaciones preoperatorias de los quistes hidatdicos.En
la prctica, la ecografa heptica simple puede ser sufi-ciente para
los quistes perifricos, alejados de los pedculosintrahepticos
mayores. La TC es preferible (o la RM) y sufi-ciente para los
quistes voluminosos y centrales, para preci-sar mejor las
relaciones vasculares, biliares y para evaluar elriesgo de
comunicacin biliar.
Exploraciones peroperatorias
Ecografa peroperatoria
Permite precisar mejor las relaciones entre el quiste y
lospedculos vasculares, especialmente en los quistes centrales.En
este caso, se trata de un examen importante que facilitala
estrategia peroperatoria.
Colangiografa peroperatoria
Pocas veces es necesaria y suele proporcionar menos infor-macin
acerca de las relaciones bilioqusticas que un buen
E 40-775
2 En el curso de su crecimiento, el quiste rechaza los
pedculosvasculares y biliares y los elonga. La elongacin de los
canalesbiliares provoca fisuras y comunicacin con el quiste. Esta
comu-nicacin con las vas biliares es la responsable de la
dificultad deltratamiento de los quistes hidatdicos del hgado.
3 Tomografa computadorizada que muestra las relaciones de
unquiste hidatdico central del hgado voluminoso con los
pedculosportales y la vena supraheptica derecha. En la intervencin
seencontr una amplia comunicacin con los dos canales sectoria-les
derechos. El paciente fue tratado con una hepatectoma dere-cha
ampliada al segmento IV.
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examen morfolgico preoperatorio del hgado. Puede sertil para
reorientar la estrategia teraputica cuando se des-cubre
fortuitamente una comunicacin biliar mayor duran-te la intervencin
de un paciente que no ha tenido explo-racin morfolgica heptica
preoperatoria o cuyo anlisisfue incompleto.La colangiografa
peroperatoria est indicada cuando exis-ten argumentos en favor de
una migracin de vesculashijas hacia la va biliar principal:
colangitis, colestasis preo-peratoria, dilatacin de la va biliar
principal, o cuando sedemuestran vesculas hijas en las vas biliares
en las explo-raciones morfolgicas preoperatorias.
Precauciones peroperatorias en la cirugadel quiste hidatdico del
hgado
Riesgo de diseminacin parasitaria
La abertura voluntaria o involuntaria de un quiste hidatdi-co
del hgado durante una intervencin quirrgica puedeconducir a la
diseminacin de las vesculas hijas y, sobretodo, de esclex en la
cavidad abdominal. Por esta razn,debe considerarse un cierto nmero
de precauciones paraevitar la fuga del lquido hidatdico durante la
ciruga. Cabesealar que no hay ningn riesgo para los cirujanos ni
parael personal de la sala de operacin en el transcurso de
unaintervencin por quiste hidatdico.
Precauciones peroperatorias
Estas precauciones se basan en la utilizacin de
solucionesllamadas escolicidas, que son txicas para el parsito y
susdiferentes componentes. Estas soluciones destruyen losesclex,
reducen las vesculas hijas y esterilizan la capa
ger-minativa.Dichas soluciones se emplean, por una parte, para
impreg-nar los campos que aslan la zona operatoria infestada
delresto de la cavidad peritoneal y, por otra, pueden
utilizarsepara ser inyectadas en el parsito antes de su exresis.
Serecomiendan tres tipos de soluciones.
Formol
Las soluciones de formol al 7 % son realmente escolicidas.Suele
utilizarse una solucin menos concentrada al 2 %pues es menos txica
para los tejidos vecinos. Sin embargo,el uso de una solucin de
formol tiene dos inconvenientes: los efectos secundarios para
quienes lo administran,debido a la inhalacin del vapor de formol y
a la irritacinoftlmica; el riesgo de induccin de una colangitis
esclerosantecuando se inyecta en un quiste que comunica con las
vasbiliares. Aunque se han publicado trabajos contradictorios aeste
respecto, la toxicidad del formol sobre el epitelio biliarcuando se
inyecta bajo presin parece estar establecida for-malmente [3]. Es
preferible prescindir de su utilizacin.
Solucin salina hipertnica
La solucin salina slo sera escolicida en una concentra-cin del
20 %. Puede causar trastornos hidroelectrolticos(una hipernatremia,
por ejemplo) cuando se usan grandesvolmenes de esta solucin,
especialmente sobre los cam-pos operatorios. Se ha sugerido que la
solucin salina hiper-tnica en el animal tendra la misma toxicidad
sobre el epi-telio biliar que el formol. Es preferible no
inyectarla a pre-sin antes de evacuar el quiste.
Agua oxigenada
El efecto escolicida del agua oxigenada sera muy bueno invitro.
Sin embargo, su utilizacin se encuentra limitada porla cantidad de
espuma que genera sobre el campo operato-rio y por el riesgo de
hiperpresin en el quiste despus dela inyeccin.Se han descrito casos
excepcionales de embolia gaseosa des-pus de la utilizacin del agua
oxigenada.
En la prctica
Se recomienda utilizar solucin salina al 20 % y no inyec-tarla a
presin en la cavidad del quiste, para evitar cualquierpaso de esta
solucin hacia las vas biliares.
Reseccin de la cpula prominente
Principio
La reseccin de la cpula prominente consiste en resecar laparte
de la envoltura periqustica que sobresale de la super-ficie del
hgado y evacuar su contenido y el parsito.
Ventajas
La tcnica es muy simple, sin riesgo peroperatorio y, por
lotanto, aplicable en los establecimientos hospitalarios conmedios
limitados por cirujanos generales sin formacin enciruga heptica. El
costo del procedimiento es bajo.
Inconvenientes
La simple reseccin de la cpula prominente de la envoltu-ra
periqustica deja persistir una cavidad rgida, difcil decolapsar.
Esta cavidad puede ser el lecho de una coleccinpostoperatoria, con
posibilidad de infectarse sobre todo siexisten comunicaciones
biliares. De hecho, la sutura de losorificios biliares se hace
sobre un tejido fibroso e inflama-torio de mala calidad, lo cual
favorece la fuga biliar y laconstitucin de un absceso crnico y/o de
una fstula biliarexterna postoperatoria prolongada. La reseccin de
lacpula prominente puede permitir la persistencia de ve-sculas
exoqusticas, lo que representa una causa de recidi-va de la
enfermedad hidatdica en el hgado.
Tcnica operatoria
Como toda ciruga heptica, la va de acceso es estricta-mente
abdominal, cualquiera que sea el tamao del quiste.La incisin
subcostal derecha es de eleccin y puede pro-longarse hacia el
hipocondrio izquierdo. Para los quistesdel hgado derecho, es
preferible colocar un cojn bajo labase del hemitrax derecho, con el
brazo correspondientea lo largo del cuerpo. Esto permite prolongar
hacia la dere-cha la incisin subcostal, contorneando la dcima
costilla. Se moviliza, por seccin de ligamentos, la parte del
hga-do donde est localizado el quiste. Esta liberacin debe
sersuficiente para exponer ampliamente la totalidad de lacpula
prominente. Despus de poner en su sitio los campos impregnadoscon
un lquido escolicida para aislar la zona operatoria, sepunciona el
quiste en el pex con un trocar de grueso cali-bre (fig. 4) y se
evacua su contenido por aspiracin. El tro-car ms prctico es el
trocar de Dev, provisto de un dispo-sitivo de desobstruccin. Esto
evita la obstruccin del trocarpor las vesculas hijas y los
fragmentos de la capa germina-tiva. La pared del quiste se colapsa
(fig. 5). En una poca se
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Tcnicas quirrgicas TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES
HIDATDICOS DEL HGADO
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recomend la evacuacin por puncin con jeringa de unaparte del
contenido del quiste y su reemplazo con un volu-men equivalente de
solucin escolicida. En realidad, estamaniobra favorece la
extravasacin del lquido hidatdicobajo presin a travs de la
envoltura periqustica, por lo quedebe evitarse. Despus de la
aspiracin completa del contenido delquiste, se retira el trocar. Se
recomienda en este momentoinyectar en el quiste una solucin
escolicida y dejarla duran-te un perodo de 10 minutos para destruir
las vesculas hijasy los esclex residuales. Se ampla con tijeras o
con un bistur elctrico el orificio deltrocar (fig. 6), para
examinar atentamente el interior delquiste. Las vesculas hijas
ocasionales que persisten se pue-den extraer con una cucharilla.
Luego se despega el parsi-to de la envoltura periqustica. El
desprendimiento del par-
sito es usualmente fcil y puede extirparse en su totalidad,
aveces en una sola vez, con una traccin suave y con la ayudade una
pinza atraumtica. Se debe ser cuidadoso para extir-par bien el
parsito de las cavidades anfractuosas transperi-qusticas asociadas
con vesculas exoqusticas. Estas cavida-des pueden contener vesculas
hijas y lquido hidatdico queescaparon a la aspiracin inicial. La
reseccin de la totalidad de la cpula prominente serealiza con la
ayuda de tijeras o con la punta de un bisturelctrico. La seccin
debe hacerse perpendicular al parn-quima heptico, sin penetrarlo
(fig. 7). Ocasionalmente esnecesario realizar hemostasia o
bilistasia de los pedculospequeos finos, penetrando en el espesor
de la pared delquiste con puntos en X de hilo reabsorbible (fig.
8). En cier-tas localizaciones, en particular en los quistes
inferiores delhgado derecho o ventrales del lbulo izquierdo, los
pedcu-los portales principales estn desplazados y elongados sobrela
superficie del quiste. Deben respetarse. Despus de haber resecado
la totalidad de la cpula pro-minente, se examina minuciosamente la
cavidad residual
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4 Reseccin de la cpula prominente.Despus de la movilizacin del
hgado y la colocacin de loscampos quirrgicos impregnados de solucin
salina al 20%, sepuncion el quiste con un trocar voluminoso de Dev.
Esta pun-cin debe hacerse en el pex de la porcin emergente del
quiste.El trocar est conectado a un sistema de aspiracin.
A
6 Reseccin de la cpula prominente.A. Despus de una evacuacin tan
completa como sea posibledel lquido hidatdico y de las vesculas
hijas, se retira el trocar.Las eventuales cpsulas residuales se
retiran por aspiracin y conla ayuda de una cucharilla.B. La pared
interna del quiste est tapizada por el parsito bajo laforma de una
membrana lisa y de color blanco nacarado. El par-sito se despega
fcilmente de la envoltura periqustica. Se tomacon una pinza
atraumtica y se retira mediante una traccinsuave. Con frecuencia,
es posible retirar la totalidad del parsitoen una sola toma.
B
5 Reseccin de la cpula prominente.El trocar de Dev contiene un
pistn que permite desobstruirautomticamente el trocar si es
obstruido por las vesculas hijaso los fragmentos de la capa
germinativa. Hay que tener cuidadode aspirar toda fuga de lquido al
nivel del orificio de puncin. Elquiste debe evacuarse de la forma
ms completa posible, movili-zando el trocar. Puede crearse una
bolsa que se aprieta alrededordel trocar para evitar la fuga del
lquido hidatdico, que es muyinfestante. En el curso de la
evacuacin, la parte extrahepticadel quiste se colapsa
progresivamente.
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en busca de comunicaciones biliares, las que pueden
existirincluso si el contenido del quiste es claro. Las
comunica-ciones biliares, de tamao muy pequeo en los canales
peri-fricos, se cierran con la ayuda de puntos separados de
hilofino, monofilamento reabsorbible si es posible. La sutura
simple de las comunicaciones biliares ampliasse asocia a un alto
riesgo de fuga biliar postoperatoria, abs-ceso subfrnico y fstula
biliar externa, dado el carcterfibroso e inflamatorio de la pared
biliar. La sutura de lascomunicaciones biliares al nivel de los
grandes canales (seg-mentarios y sectoriales) comporta adems el
riesgo de este-nosis canalicular. Se recomiendan varios
procedimientospara disminuir el riesgo de estas complicaciones:
drenaje de la va biliar principal con un dren de
Kehr:disminuyendo la presin de las vas biliares, el drenajebiliar
con un dren de Kehr disminuye el riesgo de fugabiliar
postoperatoria y favorece la cicatrizacin de la sutura; colocacin
de un dren de Kehr en la abertura lateralde un canal biliar. Esto
permite drenar la bilis a travs delorificio de comunicacin con la
cavidad qustica (fig. 9A).Se reconstituye la pared biliar alrededor
del dren. Esteprocedimiento es realizable slo en las fstulas que
afec-tan un canal de gran calibre (segmentario o sectorial). La
prdida de sustancia del canal se cierra alrededor deldren. El
dren debe mantenerse por largo tiempo despusde la intervencin;
drenaje con un dren de Kehr que intuba el canal fis-tulizado (fig.
9B). Este procedimiento se aplica slo a lasfstulas bilioqusticas
que afectan canales de gran calibre.El dren de Kehr se introduce en
la va biliar principal.Una rama del dren de Kehr se deja larga y se
coloca en elcanal fistulizado; drenaje transheptico de la fstula
biliar por intuba-cin del canal (fig. 9C). Se introduce un disector
en elcanal al nivel de la comunicacin con el quiste. La pareddel
canal y el parnquima heptico vecino se perforancon la punta del
disector, eligiendo la zona en la que elparnquima heptico es menos
espeso. Se introduce undren para intubacin biliar (tipo dren
transcstico) a tra-vs del parnquima heptico y se coloca en el canal
biliarfistulizado. La ventaja de esta tcnica es la disposicin
deldren a travs de un parnquima heptico sano y no a tra-vs del
trayecto fistuloso fibrtico e inflamatorio.
La existencia de una comunicacin biliar amplia, sobretodo si hay
vesculas hijas en el quiste, debe hacer buscaruna migracin al nivel
de la va biliar principal con unacolangiografa preoperatoria. Las
vesculas hijas de la vabiliar principal se tratan como clculos por
hepaticotoma,extraccin, lavado y drenaje biliar con un dren de Kehr
oun dren transcstico [13].
Tratamiento de la cavidad qustica
Se han propuesto varios procedimientos para llenar la cavi-dad
qustica residual y evitar la formacin de una coleccin: drenaje de
la cavidad: es el procedimiento utilizado conmayor frecuencia. Uno
o varios drenes tubulares flexibles yamplios constituyen el mejor
medio para el drenaje. El drense exterioriza a travs de la pared
abdominal segn el tra-yecto ms corto posible, sin pasar por la
incisin abdomi-nal. El dren se conecta con un recipiente estril. El
drenajeabdominal se mantiene mientras haya produccin por eldren,
sobre todo si es biliosa. En los quistes inferiores sincomunicacin
biliar no es necesario instalar un drenajeabdominal; epiploplastia:
se sube el epipln mayor, se extiende en lacavidad qustica y se fija
a los bordes y al fondo de la cavidad.Generalmente no es necesario
hacer un desprendimientocoloepiploico para introducir el epipln
mayor en el quiste.Sin embargo, si el epipln mayor es corto o si el
paciente yaha tenido una intervencin abdominal, puede ser
necesarioun desprendimiento coloepiploico y/o una pediculizacindel
epipln mayor. Se reprocha a esta tcnica el hecho defavorecer la
hidatidosis peritoneal cuando el quiste no seesteriliz
completamente durante la intervencin. Esta tc-nica es til en los
quistes superiores para llenar una cavidadque no drena
espontneamente por declive; cierre de la cavidad qustica: la
cavidad qustica se supri-me con el acercamiento de sus bordes por
puntos de col-chonero transparenquimatosos (fig. 10). Este
procedimien-to est totalmente abandonado.
Variantes
La reseccin de la cpula prominente puede consistir enuna puncin
del quiste con trocar de gran calibre, inyec-cin de un escolicida,
aspiracin del parsito y cierre delorificio del trocar alrededor de
un dren voluminoso. Estatcnica es til para quistes en los cuales la
parte de la cpu-la prominente es pequea. Expone a un alto riesgo
decoleccin residual y de recidiva.
7 Reseccin de la cpula prominente.Se secciona progresivamente la
parte que sobresale de la envol-tura periqustica a ras del hgado,
con un bistur elctrico.
8 Reseccin de la cpula prominente.Despus de la seccin de la
parte que sobresale del quiste, seexamina la cavidad residual para
detectar las comunicacionesbiliares, las cuales se suturan con hilo
fino reabsorbible. Debenbuscarse tambin los pasos que dan acceso a
las vesculas exo-qusticas. Estas vesculas pueden contener vesculas
hijas. Esmuy importante extraer los fragmentos del parsito de las
vescu-las exoqusticas pues son causa de recidivas. Tambin se
exami-nan los bordes de la reseccin para buscar un sangrado o
unafuga biliar que necesite puntos en X con hilo reabsorbible.
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Tcnicas quirrgicas TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES
HIDATDICOS DEL HGADO
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Indicaciones actualesLa reseccin de la cpula prominente debe
reservarse a losquistes uniloculares jvenes y perifricos con una
envolturaperiqustica flexible y delgada sin comunicacin biliar
ma-yor. Puede realizarse tambin como un primer tiempo tera-putico
en los pacientes infectados y muy astnicos, paraquienes se necesita
una intervencin rpida de drenaje. Enlos pases con alta endemia, en
los cuales el tratamiento esrealizado por cirujanos sin formacin en
ciruga heptica encentros hospitalarios poco equipados, la reseccin
de lacpula prominente sigue siendo el tratamiento de rutina yofrece
una buena relacin coste/eficacia. Al contrario, paralos quistes
centrales, voluminosos, superiores y con comuni-caciones biliares
amplias, esta intervencin expone a un ries-go alto de
complicaciones postoperatorias como la supura-cin y la fstula
biliar externa prolongadas.
Periquistectoma
Principio
Consiste en resecar totalmente el quiste con su
envolturaperiqustica.
Ventajas
La periquistectoma es el tratamiento ideal para el
quistehidatdico del hgado, pues permite la exresis total delparsito
y de la cpsula fibrosa de la envoltura periqusticasin reseccin
parenquimatosa heptica. Es ms fcil cuandola envoltura periqustica
es gruesa y fibrosa.Deja una cavidad heptica flexible y permite
obliterar fcil-mente, en los tejidos sanos, las eventuales
comunicacionesvasculares o sobre todo biliares [5, 14].
Inconvenientes
Cuando el plano de diseccin en contacto con la
envolturaperiqustica no est bien respetado, el parnquima hepti-co
se lacera y la intervencin puede ser hemorrgica.La periquistectoma
puede ser peligrosa cuando el quisteest en contacto con vasos
importantes y en particular conla vena cava, las venas
suprahepticas y la confluencia cavo-supraheptica. En estos casos,
que deben preverse con unestudio riguroso de los exmenes
morfolgicos preoperato-rios, puede dejarse una pastilla de la
envoltura periqusticaen contacto con los vasos. Cuando el quiste se
comunicaampliamente con un canal biliar voluminoso, la
periquis-tectoma puede provocar una prdida de sustancia delcanal,
haciendo difcil su reparacin.La periquistectoma es fcil cuando una
superficie ampliadel quiste se desarrolla fuera del hgado. Es
difcil cuando
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9 Reseccin de la cpula prominente. Tratamiento de las
comunicacionesbiliares amplias.A. Intubacin directa de la
comunicacin con un dren de Kehr. La comuni-cacin biliar se cierra
alrededor del dren de Kehr. Esto puede provocar unafstula biliar
dirigida a lo largo de la rama larga del dren de Kehr.B. Intubacin
de la va biliar principal con un dren de Kehr. Una de lasramas del
dren de Kehr se deja larga para que vaya ms all del sitio de
lacomunicacin bilioqustica, la cual se cierra con puntos separados
con hilofino reabsorbible.C. Intubacin con un dren
transparenquimatoso. Permite evitar la aberturade la va biliar
principal y sacar el dren a distancia de la cavidad fibrosa dela
envoltura periqustica.
A
C
B
10 Reseccin de la cpula prominente.Cierre de la cavidad residual
con sutura de colchonero con hilosfuertes (0 o 1). La tcnica de
sutura por planos superpuestospermitira suprimir de una forma ms
completa la cavidad residual.
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el quiste es profundo, central y no aparece en la superficiedel
hgado.
Tcnica operatoria
La va de acceso es la habitual de la ciruga heptica. Se libe-ran
las eventuales adherencias del quiste. Se moviliza laparte del
hgado donde est el quiste. Esto puede implicarun desprendimiento
completo del hgado derecho en losquistes derechos voluminosos. El
resto de la cavidad abdo-minal se protege con campos impregnados
con solucinsalina al 20 %. La falta de evacuacin previa del quiste
hacems fcil la periquistectoma pero implica un riesgo de rup-tura.
Se incide la cpsula de Glisson con un bistur elctri-co, en contacto
con la envoltura periqustica alrededor dela cpula prominente (fig.
11). Se rechaza el parnquimaheptico progresivamente con la ayuda de
un instrumentoromo (fig. 12). Los instrumentos de uso ms fcil son
lastijeras finas con extremos redondeados o una esptula.Tambin
puede emplearse un disector ultrasnico. Sinembargo, este
instrumento respeta menos el plano de disec-cin entre la envoltura
periqustica y el parnquima. Esimportante permanecer en contacto con
la envoltura peri-qustica y no penetrar en el parnquima heptico.
Nume-rosos pedculos vasculares o biliares pequeos atraviesan
elplano de la periquistectoma. Pueden obstruirse por coagu-lacin,
ligadura o con clips. Cuando el plano de diseccinest bien
respetado, la hemorragia es mnima. El desplaza-miento del parnquima
heptico debe hacerse suave y pro-gresivamente, para evitar el
desgarro de un vaso situadocerca de la periqustica. Puede
utilizarse el clampeo delpedculo heptico durante la periquistectoma
con el obje-to de disminuir la hemorragia.La periquistectoma puede
realizarse en su totalidad sin abrirel quiste (fig. 13), cuando es
de tamao limitado y no estsituado cerca de un pedculo vascular o
biliar importante.En estas dos ltimas eventualidades, la
periquistectomacompleta con quiste cerrado es difcil de realizar;
es prefe-rible evacuar el quiste, ya sea previamente a la incisin
de lacpsula de Glisson, o despus de haber comenzado la quis-tectoma
y antes de abordar la zona de contacto con lospedculos voluminosos.
Despus de la abertura del quiste yde la evacuacin del parsito, con
las precauciones ya des-critas en el captulo sobre la reseccin de
la cpula promi-nente, la prominencia de los grandes pedculos
vasculares ybiliares se ve generalmente en relieve sobre la pared
inter-na del quiste. Puede ser preferible dejar una pastilla
delga-da de la envoltura periqustica en contacto con estos vasosen
lugar de liberarlos completamente, para evitar una heri-da vascular
o biliar importante (fig. 14). La exresis relati-vamente completa
de estas pastillas residuales de la envol-tura periqustica que
quedan en contacto con los vasos,puede hacerse eventualmente al
final de la intervencin,cuando se ha extrado el quiste. En este
momento, una heri-da eventual se sutura en tejido sano. La cavidad
residual seexamina minuciosamente buscando una hemorragia o unafuga
biliar cuya hemostasia o bilistasia se realizan con pun-tos en X
con hilo reabsorbible. Esta cavidad debe estar secaal final de la
intervencin. La utilizacin de cola biolgicano es necesaria.
Tratamiento de la cavidad residual
Despus de la periquistectoma, la cavidad heptica es fle-xible y
se reduce con mayor facilidad que luego de resec-cin de la cpula
prominente.Despus de la periquistectoma del hgado izquierdo o de
laparte anterior e inferior del hgado derecho, la cavidadheptica es
ocupada espontneamente por los rganos veci-
nos. En las periquistectomas de la parte alta y superior
delhgado derecho, la cavidad heptica no puede reducirse demanera
espontnea y da lugar a un derrame crnico inter-hepatodiafragmtico.
La epiploplastia permite en algunoscasos el llenado de la cavidad y
evita esta complicacin. Norequiere ningn drenaje.
Indicaciones actuales
La periquistectoma es un tratamiento muy bueno para losquistes
perifricos que estn a distancia de los pedculos vas-culares y
biliares voluminosos, sobre todo cuando son multi-loculares con una
envoltura periqustica engrosada y fibrosa.
11 Periquistectoma.Despus de la movilizacin del hgado, se incide
la cpsula deGlisson en contacto con la cara externa de la
periqustica (A).Luego se rechaza progresivamente el parnquima
heptico (B).
A
B
12 Periquistectoma.El quiste se acerca con una mano mientras que
el parnquimaes rechazado suavemente con la ayuda de una esptula
roma.Cuando el surco es un poco profundo, es posible apartar
elborde heptico con separadores.
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Tcnicas quirrgicas TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES
HIDATDICOS DEL HGADO
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La periquistectoma no se recomienda en los quistes jve-nes,
uniloculares, con una envoltura periqustica fina, en loscuales la
reseccin de la cpula prominente es ms fcil.
Tratamiento por laparoscopia
Principio
Recientemente se ha propuesto la laparoscopia para reali-zar la
evacuacin del parsito y la reseccin de la cpulaprominente sin
incisin abdominal.
Ventajas e inconvenientes
Estas tcnicas son recientes y se han utilizado en
pocospacientes.El objetivo es ofrecer un tratamiento de la
enfermedad para-sitaria con un resultado idntico al de la
laparotoma, dismi-
nuyendo la duracin de la hospitalizacin, las molestias
pos-toperatorias y la duracin de la incapacidad socioprofesional.La
experiencia con este tratamiento es an corta para poderapreciar sus
ventajas e inconvenientes potenciales y particu-larmente el riesgo
de diseminacin peritoneal.
Tcnica operatoria
Instalacin del paciente y de la sala de ciruga
El paciente es instalado en decbito dorsal plano. La sepa-racin
de los miembros inferiores puede facilitar la coloca-cin del
cirujano o del ayudante. Como en la ciruga biliary en la ciruga
heptica, el operador se coloca a la izquier-da del paciente o entre
sus piernas. La pantalla de televisinse ubica a la derecha, hacia
la cabeza del paciente. El trocarde 10 mm para la cmara se coloca
en el ombligo. Los otrostrocares se disponen segn la localizacin de
los quistes. Eltrocar utilizado para la aspiracin del contenido del
quistedebe colocarse al frente y lo ms cerca posible de su cpu-la
prominente.
Exposicin del quiste
Se liberan las adherencias eventuales del epipln mayorcon el
gancho coagulador o con ayuda de tijeras bipolares.Es importante no
coagular en contacto con la pared delquiste para evitar una
fractura de esta pared y la fuga delcontenido qustico.
Prevencin de la contaminacin abdominal por el parsito
Esto puede lograrse ya sea poniendo compresas impregna-das con
solucin escolicida alrededor de la cpula promi-nente [16], o
instilando esta solucin en la cavidad abdomi-nal [12].El paciente
se coloca en posicin de Trendelenburg conuna rotacin de 30 hacia la
derecha o hacia la izquierdaque permita la recoleccin de la solucin
escolicida en lacercana de la cpula prominente. Se recomienda
utilizaruna cantidad suficiente de solucin escolicida para
sumer-gir casi completamente el quiste [12].
Evacuacin del quiste
Se punciona el quiste con la ayuda de una aguja larga y fina(16
a 20 G). Se aspiran de 20 a 50 ml de su contenido y sereemplazan
con la solucin escolicida. Esta solucin sepuede dejar durante unos
diez minutos. La maniobra serepite varias veces. Durante dichas
maniobras de evacua-cin e infusin del contenido del quiste, es
preferible quela presin del neumoperitoneo sea baja (5 a 9 mmHg)
parano favorecer la difusin del contenido qustico en la cavi-dad
abdominal. Luego se introduce un trocar voluminosoen el quiste para
evacuar la totalidad del contenido y losdesechos de las capas
germinativas. La presin de vaciadodebe ser fuerte (250 mbars a 1
bar) [15]. Actualmente, variostrocares estn en curso de elaboracin
para optimizar laevacuacin del quiste. Uno de ellos es un trocar
transpa-rente ligeramente biselado [4]. El extremo del trocar
seapoya sobre la pared qustica. Se ejerce una presin fuertesobre el
conducto del trocar de 10 mm para solidarizar lapared del quiste
con el orificio. Se introduce un trocar finoal interior del
precedente para aspirar el contenido delquiste (fig. 15). Otro
sistema consiste en un trocar provistode un dispositivo
intratubular de trituracin para evitar suobstruccin por los
desechos de capas germinativas y de lasvesculas hijas durante la
aspiracin (fig. 16).
E 40-775
13 Periquistectoma.Numerosos pedculos pequeos llegan del
parnquima hepti-co a la envoltura periqustica. Deben ser ligados
cuidadosa-mente. Si la traccin sobre el quiste es lo
suficientementesuave, estos vasos no se desgarran y la hemorragia
es muymoderada.
14 Periquistectoma.Cuando el quiste es voluminoso, la
periquistectoma se hacedespus de su evacuacin. Un examen cuidadoso
permitedetectar el relieve de los pedculos portales o
suprahepticosvoluminosos. No se debe intentar la liberacin de la
envolturaperiqustica de los vasos, pues el riesgo de desgarro
vasculares importante. Es preferible dejar una pequea pastilla de
laenvoltura periqustica en contacto con los pedculos
vasculares.
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Inspeccin de la pared del quiste
Una vez que se ha evacuado el quiste, se llena con el lqui-do
escolicida. Se introduce luego la cmara en el trocar uti-lizado
para la evacuacin con el fin de examinar las paredesdel quiste y
detectar eventuales fugas de bilis.
Tratamiento de la cavidad qustica
Despus de la inspeccin visual de la cavidad qustica, sereseca la
cpula prominente que emerge del parnquimaheptico con un gancho
coagulador o con tijeras coagula-doras. Se examinan de nuevo la
cavidad y los bordes de lareseccin para detectar posibles fugas
biliares, cuya suturase realiza con hilos finos. Es preferible
utilizar la tcnica denudos intracorporales. Luego puede movilizarse
una partedel epipln mayor, eventualmente pediculizada con laayuda
de tijeras coaguladoras, para colocarla en la cavidaddel quiste. El
drenaje abdominal no es necesario, excepto sipersisten dudas sobre
una fuga biliar. El tamao de la cavi-dad residual puede disminuirse
dejando un dren en la cavi-dad qustica [15] con aspiracin continua
durante variosdas. Esta tcnica facilita la formacin de adherencias
den-tro de la cavidad qustica y su colapso rpido.
Indicaciones actuales
Todava es demasiado pronto para apreciar el beneficio
deltratamiento laparoscpico de los quistes hidatdicos delhgado. Sin
embargo, es muy probable que esta tcnica rela-tivamente simple
ocupar un sitio importante. Debe reser-varse a los quistes jvenes,
uniloculares, no calcificados,cuya cavidad puede reducirse
fcilmente y que no comuni-can con una va biliar importante. El
hallazgo durante laexploracin laparoscpica de una comunicacin
biliarimportante indica una conversin y la eleccin de otro
pro-cedimiento teraputico.
Reseccin heptica
Principio
La reseccin heptica consiste en resecar la parte del hga-do
donde est localizado el o los quistes.
Ventajas
La reseccin de la parte del hgado que contiene el o losquistes
presenta la ventaja de realizar un tratamiento radi-cal de la lesin
pasando a distancia del quiste y no dejandopersistir ninguna
abertura biliar en el campo operatorio.
Inconvenientes
Se reprocha a la reseccin heptica el hecho de ser unaintervencin
desproporcionada para el tratamiento de unalesin benigna, que adems
comporta una morbilidad yuna mortalidad especficas.
Realizacin
Se emplea una tcnica idntica a la de las resecciones hep-ticas
para tumor del hgado [8]. Se moviliza completamente la parte del
hgado que va aresecarse. Como las hepatectomas estn indicadas en
los casos dequistes voluminosos, es preferible evacuar el quiste
con lasprecauciones ya descritas para facilitar la movilizacin
hep-tica y la exposicin.
Particularidades tcnicas de la hepatectoma por quiste
hidatdicoUna vez que se ha reducido el quiste, la reseccin
hepticageneralmente es simple. En los quistes hidatdicos
volumi-nosos, para los cuales se aconseja esta intervencin, el
quis-te puede sobrepasar los lmites anatmicos de las hepatec-tomas
convencionales. En estos casos, la parte ms profun-da del quiste
constituye el lmite de la hepatectoma que, aese nivel, se realiza
como una periquistectoma (fig. 17A).Cuando las exploraciones
morfolgicas preoperatoriasdemuestran conexiones entre el quiste y
pedculos vascula-res importantes (en particular la vena
supraheptica media-na) en las hepatectomas derechas o izquierdas,
es preferi-ble dejar una pastilla de pared qustica en contacto con
elvaso (fig. 17B). El clampeo peroperatorio del pedculoheptico
disminuye los riesgos de hemorragia peroperato-ria. Rara vez est
justificada una exclusin vascular hepti-ca, pero puede considerarse
para los quistes muy volumi-nosos adosados a la vena cava inferior
y a la confluenciacavosupraheptica. La hepatectoma resuelve
completa-mente las fstulas bilioqusticas resecando la parte del
hga-do donde se encuentra la comunicacin abdominal.En estas
condiciones, no es indispensable un drenaje abdo-minal.
Indicaciones actuales
Son controvertidas; ciertos cirujanos estiman demasiadoalto el
riesgo de estas intervenciones para una enfermedadbenigna. En
ciertos pases, el riesgo de las hepatectomaspor lesiones benignas
es mnimo. Las resecciones hepticasestn indicadas particularmente en
los quistes voluminososque ocupan casi la totalidad de un
hemihgado, del lbuloderecho o del lbulo izquierdo (fig. 3, 18),
sobre todo siexisten signos evocadores de una comunicacin
biliaramplia y la proximidad de vasos intrahepticos mayores
[11].
15 Puncin de un quiste hida-tdico por laparoscopia.Se aplica una
aspiracinfuerte a travs de un trocarde 12 mm para provocar
eladosamiento firme de lapared contra el orificio deltrocar. El uso
de un trocartransparente permite con-trolar mejor la maniobra.
Lautilizacin de un trocar conextremo biselado aumentala superficie
de aplicacinde la pared del quiste.Luego se punciona el quis-te y
se evaca con unaaguja de gran calibre intro-ducida a travs del
trocarde 12 mm.
16 Trocar triturador.Este dispositivo permitir evitar la
obstruccin del trocar duran-te la aspiracin del contenido del
quiste.
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Tcnicas quirrgicas TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES
HIDATDICOS DEL HGADO
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Tratamiento de las fstulas quistobronquiales
Las fstulas quistobronquiales son debidas a la ruptura delquiste
a travs del diafragma y el parnquima pulmonarcontiguo, hacia un
bronquio. Esta complicacin no ocurreen general sino en quistes
superiores del hgado derecho,abiertos hacia las vas biliares y
abscedados. El tratamientoconsiste en una erradicacin completa del
absceso hepticoy el tratamiento de la fstula biliar. La reseccin
hepticaasociada con la sutura del diafragma ofrece las
mejoresposibilidades de curacin, ya que suprime la cavidad qusti-ca
abscedada y la fstula biliar. La mayora de las veces estareseccin
heptica es una hepatectoma derecha. En estaindicacin, una
epiploplastia es particularmente til parallenar la cavidad de la
hepatectoma y evitar la formacin deuna nueva coleccin de lquido
bajo la sutura diafragmti-ca. Es preferible drenar la celda
residual con un drenconectado a un sistema cerrado. No obstante, se
trata deuna intervencin importante en pacientes con
frecuenciadesnutridos y debilitados por una supuracin
prolongada.Los otros tratamientos, en especial la reseccin de la
cpu-la prominente con cierre del diafragma, se asocian con unalto
riesgo de recidiva de la fstula. Si se realiza una resec-cin de la
cpula prominente por razones de ambiente qui-rrgico, debe hacerse
todo lo posible para llenar la cavidadresidual con el epipln mayor,
con el objeto de separar elcierre diafragmtico de esta cavidad y de
la sutura de lascomunicaciones biliares.
Quistes hidatdicos mltiples del hgado
En este caso, cada uno de los quistes debe ser tratado de
laforma ms apropiada. El tratamiento puede comportar
variasresecciones de cpula prominente, varias periquistectomas,una
hepatectoma programada asociada con una periquistec-toma
contralateral o una hepatectoma del territorio hepticodonde estn
localizados varios quistes. En algunas localizacio-nes (quistes
centrales o del segmento I), es necesaria una lobec-toma izquierda
para acceder a la cpula prominente (fig. 18).
Tratamiento mdico
Se ha demostrado que los derivados del imidazol, en parti-cular
el albendazol que es un antihelmntico de amplio es-pectro, permiten
suprimir el crecimiento del parsito e in-cluso su muerte si se
utilizan en forma prolongada. La vita-lidad de los esclex disminuye
al cabo de 2 meses de trata-miento [9]. Sin embargo, la
esterilizacin del quiste se con-sigue mucho ms lentamente. Por
estas razones, no es nece-sario hacer un tratamiento con albendazol
ni antes del tra-tamiento quirrgico ni en el postoperatorio.
Sntesis teraputica (fig. 19)
Se ha considerado durante mucho tiempo que la reseccinde la
cpula prominente es un tratamiento aceptable en lamayora de los
quistes hidatdicos del hgado, debido a susimplicidad, a pesar de la
gran frecuencia de supuracionescrnicas y de fstulas biliares
externas prolongadas que seobservan con esta tcnica cuando los
quistes son viejos, conla envoltura periqustica engrosada,
centrales y multilocula-res. Los progresos de la ciruga y de la
anestesia estn modi-ficando esta actitud. En Europa, la mayora de
los quistesperifricos, incluso voluminosos, pueden tratarse
actualmen-te con periquistectoma [1, 2, 10]. La utilidad de la
laparoscopia,comparada con la laparotoma, en el tratamiento de los
quis-tes uniloculares perifricos merece ser evaluada. Los
quisteshepticos centrales, situados en la proximidad de los
pedcu-los portales y de las venas hepticas mayores, deben
tratarsecon hepatectoma. Debe descartarse el concepto de que
lahepatectoma es una intervencin cuyo riesgo es demasiadoimportante
para una afeccin benigna. Es muy posible quepuedan aplicarse
principios idnticos en los pases conmenor desarrollo econmico. La
relacin coste/eficacia dela hepatectoma realizada en un centro
especializado es talvez mejor que la de la reseccin de la cpula
prominente enlos quistes voluminosos con una comunicacin amplia
hacialas vas biliares. El tratamiento debe adaptarse sobre todo
altamao y a la localizacin del o de los quistes hepticos [1].
E 40-775
17 Hepatectoma por un quiste hidatdicovoluminoso.A. La pared del
quiste corresponde alplano de diseccin parenquimatosa.B. Puede
dejarse una pastilla de laenvoltura periqustica al nivel de
losprincipales pedculos: vena suprahep-tica mediana, pedculo
heptico izquier-do y vena cava inferior.
A B
18 Tomografa computadorizada que muestra un voluminoso quis-te
hidatdico central del hgado. Fue necesaria una lobectomaizquierda
para acceder a la cpula prominente y resecarlaampliamente. El
quiste se haba roto hacia una vena suprahe-ptica.
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E 40-775 TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES HIDATDICOS DEL
HGADO Tcnicas quirrgicas
A B C D
E F G H
19 Sntesis teraputica.A. Pequeo quiste de la cara inferior del
hgado derecho. La peri-quistectoma es simple. En esta localizacin,
la reseccin de lacpula prominente no conlleva muchas
complicaciones.B. Quiste de la cpula heptica. La reseccin de la
cpula promi-nente deja una cavidad de drenaje difcil. Es preferible
la periquis-tectoma, ya que deja una cavidad ms flexible.C. Quiste
voluminoso lateral del hgado derecho. Este tipo dequiste es
bastante fcil de retirar por periquistectoma con quistecerrado.D.
Quiste del borde anterior del segmento IV o perifrico del lbu-lo
izquierdo. La periquistectoma es simple.E. Quiste centroheptico del
hgado derecho. Este tipo de quistees difcilmente accesible para una
periquistectoma. La mejorsolucin es una hepatectoma derecha.
F. Quiste muy voluminoso de la parte superior del hgado
derecho,desbordando sobre el IV. Una periquistectoma es prolongada
ypeligrosa al nivel de las venas hepticas derecha y mediana y delos
pedculos portales del hgado derecho. Es preferible una hepa-tectoma
derecha despus de la reduccin del parsito. Se puededejar una
pastilla de la envoltura periqustica en contacto con losprincipales
elementos vasculares detectados sobre la pared inter-na del
quiste.G. Quiste voluminoso del lbulo izquierdo. El tratamiento
mssimple es una lobectoma izquierda.H. Quiste central voluminoso
del segmento IV que elonga la bifur-cacin de la porta y el
confluente biliar superior. Este tipo de quis-te puede abrirse a la
vez en los canales derecho e izquierdo.Puede escogerse una
hepatectoma izquierda dejando una pasti-lla de la envoltura
periqustica sobre el pedculo portal derecho.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo original: Franco D et Vons C. Traitement chirurgical des
kystes hydatiques du foie.Encycl. Md. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Techniques chirurgicales - Appareil digestif,
40-775, 1999, 12 p.
Bibliografa