Quemaduras Térmicas Diana Patricia Cárdenas Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia.

QuemadurasTérmicas

Diana Patricia CárdenasResidente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Problemas de una Problemas de una quemaduraquemadura

• Riesgo de muerte, por shock• Riesgo de toxemia, por exposición a sustancias• Pérdida de la piel como barrera• Fatiga por la continua lucha para recuperarse.

HistoriaHistoria

• 1905: Haldor Sneve– SS oral, enfriamiento por: enemas, trasfusiones,

hipodermoclisis, baños por inmersión.

• 1919: Fauntleroy y Hoagland– 28% muertes: proctoclisis con SS + HCO3

• 1921: Frank P. Underhill, Yale– Fluido de una ampolla: Ultrafiltrado de plasma

HistoriaHistoria

• 1950: Phillips y Cope– 9% de quemaduras fatales hacen falla renal.

HistoriaHistoria

• Evans: solución de electrolitos igual al plasma• 1953 Carl Moyer: Fórmula de Brooke– Solución no coloide: DAD 5% 2000cc– 1.5cc x kg x SCT– Plasma: 0.5 cc/k/SCT

GeneralidadesGeneralidades

ClasificaciónClasificaciónApariencia Sensibilidad Tiempo de cura

Superficial Seca, roja, blanquea a la presión

Dolorosas 3-6 dias

Superficial de espesor parcial

Ampollas, húmeda, roja, supura, blanquea con la presión

Dolorosas a T° y aire

7-21 dias

Profunda de espesor parcial

Ampollas, húmeda, color variable, no blanquea con la presión

Solo sienten presión

> 21 días

Espesor completo Blanca a negra, seca, inelástica, no blanquea con la presión

Sienten presión profunda

Raro sin tto Qx

Cuarto grado Fascia-músculo Sienten presión profunda

Nunca sin tto Qx

A quienes hospitalizar?A quienes hospitalizar?

• Quemaduras en áreas especiales• Mayores del 10%• Quemaduras eléctricas o químicas• Quemaduras de tercer grado • Lesión por inhalación• Patología médica importante o trauma

American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the operations of burn units.

American College of Surgeons; 1999. p. 55–62

Porcentaje: regla de los 9Porcentaje: regla de los 9

Wilderness Medicine, – Emergency Care of the Burned Victim. Roberta Mann David M. Heimbach

Tabla de BerkowTabla de Berkow

FisiopatologíaFisiopatología

Respuesta sistémica a la Respuesta sistémica a la lesiónlesión

Cambios tempranosCambios tempranos Cambios tardíosCambios tardíos

CardiovascularCardiovascular Shock Estado hiperdinámico

PulmonarPulmonar Hipoventilación Hiperventilación

EndocrinoEndocrino Catabolismo Anabolismo

SNCSNC Agitación Obnubilación

UrinarioUrinario Oliguria Diuresis

GastrointestinalGastrointestinal Íleo Hipermotilidad

Piel Piel Hipoperfusión Hiperperfusión

InmunológicoInmunológico Estimulación Supresión

FisiopatologíaFisiopatología

• Hipovolemia y formación de edema

• Mediadores inflamatorios

• Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas

• Serotonina, catecolaminas, radicales libres

• Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II

• Vasopresina, Factor liberador de corticotropina

FisiopatologíaFisiopatología

• Consecuencias hemodinámicas

– Disfunción miocárdica

– Aumento de resistencia vascular sistémica

DiagnósticoDiagnóstico

Sepsis…?Sepsis…?• Infección documentada por cultivo, patología

o respuesta clínica a antibióticos + 3:– T° >39°C ó <36.5°C– Taquicardia progresiva (>110/min)– Taquipnea progresiva (> 25/min)– Trombocitopenia 3 d post resucitación (<100.000)– Hiperglicemia, sin DM previa (>200)– Intolerancia a alimentación enteral >24 hrs

American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 2007;28:776–90.

ManejoManejo

ResucitaciónResucitación

ResucitaciónResucitación

• Hipertónicas

– Monafo: 25 mEq Na/L, para tener diuresis 30cc/h

– Warden: Hartmann + 50 mEq NaHCO3 x 8 horas.

Luego, Hartmann para diuresis 30-50cc/h

Coloides…?Coloides…?

• Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized trial of efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on hemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983;197:520–8.

– Hartmann vs Albúmina 2.5%• Albúmina:

– Mejor índice cardiaco– Mejor diuresis– Menor requerimiento hídrico– Más edema pulmonar

Coloides…?Coloides…?

• O’Mara MS. A prospective randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:1011–8.

– Hartmann vs Hartmann + Plasma fresco• Coloides: menos requerimientos hídricos• Menos complicaciones

– Albúmina 5%, 0.3-0.5cc/k/SCT, 8-12 hrs post lesión

– Iniciar si LEV alcanzan 120-200% de lo predicho

Coloides…?Coloides…?

Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for difficult fluid resuscitation in complicated burn care.

Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for hypotension in complicated burn care

Trasfusiones: A quiénes?Trasfusiones: A quiénes?

• Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL• Estudio TRICC – Mortalidad intrahospitalaria– Porcentaje de complicaciones cardiacas– Incidencia de falla multiorgánica

• Cada unidad trasfundida, aumenta el riesgo de infección en 11%

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–17.

Catéter de arteria pulmonar: A Catéter de arteria pulmonar: A quiénes?quiénes?

• Enfermedad pulmonar y cardiaca previa• Lesión por inhalación asociada• Trauma• Pacientes adultos mayores

Otras alternativasOtras alternativas

• SS hipertónica

• Eco-doppler esofágico

• Termodilución invasiva

• Plasmaféresis

Otras alternativasOtras alternativas

Otras alternativasOtras alternativas

EscarotomíaEscarotomía

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed.

ComplicacionesComplicaciones

Consecuencias de la Consecuencias de la resucitaciónresucitación

SINDROMES POR RESUCITACIÓN EXCESIVASíndrome compartimental abdominal

Síndrome compartimental de extremidades no quemadasEdema cerebral

Neuropatía óptica isquémica anteriorEdema pulmonar

Edema de la vía aérea

En pacientes quemados:En pacientes quemados:

Recibir más del 25% del peso corporal en

líquidos de resucitación, predispone a la

aparición de síndrome compartimental

abdominal.

Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387–91

Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal

En el paciente severamente quemado, es una entidad común,

rápidamente fatal y pobremente tratada.

Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal

• PIA sostenida > 20 mm Hg, asociada a una disfunción o falla orgánica intrabdominal nueva.

– Hipertensión intrabdominal: 36-70%– Síndrome compartimental abdominal: 1-20%• Mortalidad: 43-73%

Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal

Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal

• Recomendaciones para prácticas futuras

– SS hipertónica o coloides en casos especiales

• Monitoreo estrecho de la osmolaridad

– Monitoreo intravesical de PIA contínuo

• Guía de resucitación y Dx temprano de HIA

EntrenamientoEntrenamiento

• Advanced Burns Life Support Course (ABA)

• Emergency Management of Severe Burns

(Burns Association, Australia/Nueva Zelanda)

• EMSB-UK (British Burn Association)