CONSIDERACIONES SOBRE ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Dr. Juan Miguel Chala
Tandrn.______________________________________________________________________________Consideraciones
sobre atencin inicial y cuidados perioperatorios en el paciente
quemado.______________________________________________________________________________
Doc. 1
TRABAJO PRESENTADO EN EVENTOS:Ttulo del recurso: Consideraciones
sobre atencin inicial y cuidados perioperatorios en el paciente
quemado.Autor o Creador: Dra. Liset Jimnez Fernndez. Especialista
de primer grado en Medicina General Integral. Instituto Superior de
Ciencias Mdicas. Santa Clara. Dr. Juan Miguel Chala Tandrn.
Especialista de primer grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital Universitario Dr. Celestino Hernndez Robau. Santa Clara.
Dra. Arlette Linares Borges. Especialista de segundo grado en
Farmacologa. Profesor auxiliar. Instituto Superior de Ciencias
Mdicas. Santa Clara. Dr. Higinio Alemn Aguilar. Especialista de
primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Policlnico
Capitn Roberto Fleites. Dra. Aracelis Oliva Ramos. Especialista de
segundo grado en Ortopedia. Profesor Titular. Hospital
Universitario Dr. Celestino Hernndez Robau. Santa Clara.Palabras
claves: QUEMADURAS, SALUD, ATENSIN PRIMARIA, ANESTESIADescripcin
del contenido del producto: Este trabajo se encuentra en el CD ROM
I Feria de Tecnologas y Gestin del Conocimiento. CIGET IDICT Villa
Clara, celebrada en Santa Clara 14 al 17 de mayo del 2004 en
EXPOCENTRO, recinto ferial de la ciudad, bajo el lema Conocimiento,
Innovacin y Calidad al servicio de la competitividad empresarial.
El mismo fue presentado en la Comisin 1. Sociedad del
Conocimiento.
Tipo de Material o recurso: CD ROM
Idioma: EspaolIdentificador: ISBN:959-234-042-0Informacin de
contacto:
Resumen. Las quemaduras en la poblacin en general constituyen un
serio problema, estas lesiones pueden dejar severas secuelas
invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes
psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida. El plan
de estudio de pregrado y postgrado contempla el tratamiento de
estas lesiones. Generalmente los libros que abordan estas temticas
son comprados en el exterior representando un costo para el MINSAP
en moneda libremente convertible y en ellos estos temas son
pobremente tratados. En Villa Clara no se dispone una bibliografa
nacional que solucione esta problemtica. En esta obra se aborda la
etiologa, fisiopatologa, atencin inicial en la Atencin Primaria de
Salud y los cuidados perioperatorios en nios y adultos. Se ofrece
una solucin viable a la difcil situacin que enfrentamos actualmente
respecto a la disponibilidad de bibliografa actualizada y permite
enfrentar con xito la atencin de estos pacientes en cualquier lugar
del mundo donde se desempee el personal cubano, adems, puede ser
empleada en la confeccin de software educativos. El mayor nivel de
conocimientos sobre el tema permite elevar el por ciento de
pacientes recuperados de las quemaduras graves, mayor satisfaccin
de pacientes y familiares y del personal que participa en el
tratamiento de estos pacientes, acompaado de un empleo ms racional
de los recursos disponibles. Actualmente se emplea en la docencia
de pregrado y en diferentes cursos de postgrado de varias
especialidades y en la asistencia mdica al nivel primario y
secundario con excelentes resultados
Introduccin.La preocupacin e inters del hombre por conocer el
tratamiento y prevencin de las heridas causadas por quemaduras nos
remonta; a tiempos prehistricos, en donde descubri y entr en
contacto con el "fuego", aprendiendo la forma de utilizarlo y
controlarlo para satisfacer, algunas de sus necesidades. Tambin ha
sido visto desde el punto de vista mitolgico, religioso o divino,
recordando que Prometeo rob el fuego del Olimpo, entregndolo al
hombre para su control; creando este a voluntad. Al mismo tiempo
temeroso de la energa, tormentas elctricas y los grandes incendios
a que ellas seguan, aprendi a respetarlo. As las quemaduras han
acompaado a la humanidad desde sus primeros das de existencia.
Teniendo como constancias muy antiguas en la descripcin del
diagnostico y tratamiento, a los Papiros Egipcios.1Las quemaduras
constituyen una de las formas ms costosas y complejas de atencin a
los pacientes traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de
salud. Los ndices de personal a paciente en salas de quemado son
los ms altos de todo el sistema de salud; a menudo, los pacientes
quemados requieren medicamentos y equipos costosos, y generalmente
procedimientos mltiples adems de estancias hospitalarias
prolongadas.2,3 Aunque el costo promedio en nuestro medio vara de $
23 000.00 a $ 34 000. 00 por la atencin a un paciente quemado en
estado crtico, el costo absoluto es incalculable porque este tipo
de lesin no solo afecta a la vctima, sino tambin a la familia, la
comunidad y a la fuerza de trabajo en la que ocurri el fuego, sino
tambin a una amplia gama de profesionales de diferentes servicios
de salud que despus atienden a estos pacientes.1,2Habitualmente se
define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos
por la accin del calor. Tal vez es ms correcto hablar de
"alteraciones trmicas en los tejidos", ya que el fro, custicos
qumicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la accin
irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) tambin las
pueden provocar.1Las quemaduras entonces son lesiones producidas en
un tejido vivo, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o
eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde
el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las
estructuras afectadas.1-6El cuidado integral de pacientes quemados
es el resultado de un trabajo en equipo donde el mdico general y el
anestesilogo juegan un papel clave. Comienza en el cuidado
prehospitalario, resucitacin cardiopulmonar, control de la va area
y contina con el manejo intraoperatorio y de cuidado intensivo.2Con
respecto al lugar de accidente; el hogar es el ms frecuente con un
67% en promedio, seguido de la va pblica e industria. En relacin
con el sexo y edad, encontramos que el hombre se quema con mayor
frecuencia que la mujer, siendo en la edad ms productiva de su
vida, con un promedio del 68% al 32% respectivamente.1,2,7Las
quemaduras graves de piel se asocian a severos cambios
hemodinmicos, pulmonares y metablicos. Muchos de estos cambios slo
se corrigen hasta que las heridas han sido desbridadas e
injertadas. El manejo moderno de las quemaduras se basa en la
escisin e injerto temprano de las lesiones.8 Por la misma razn los
pacientes con quemaduras mayores son sometidos a mltiples
intervenciones en un corto perodo de tiempo. Las anestesias
repetidas para estos procedimientos son una continuacin del cuidado
crtico que estos pacientes reciben en unidades especializadas. Se
necesita un excelente conocimiento de su fisiopatologa y una
extensa preparacin preopeatoria para prevenir y / o tratar
complicaciones como sepsis, cambios hemodinmicos agudos, infeccin
secundaria a catteres y lneas venosas, anemia aguda, coagulopatas,
hipovolemia, hipotermia y trastornos de lquidos y
electrolitos.2,4,5
Etiologa.Los agentes productores de quemaduras son muy variados.
En el Cuadro 1 se observa un resumen de los agentes
etiolgicos:1,3
Clasificacin.Para abordar la clasificacin de las quemaduras, es
necesario recordar las principales caractersticas del rgano ms
grande de la economa corporal. La piel, que es un rgano binario
compuesto por dos capas embriolgicamente distintas; la epidermis y
la dermis, encontrndose en estrecha relacin con el tejido adiposo
llamado hipodermis. Existe variabilidad biolgica entre ellas, dada
por diferentes factores que son la raza, sexo, edad, sitio anatmico
y factores ambientales.8La piel es un rgano termo regulador, de
proteccin, secrecin etc. que tiene un espesor promedio de 2 mm, una
superficie de 1.8 m2 y representa un 6 % del peso corporal total.
La epidermis es avascular y la capa ms superficial de la piel,
compuesta por 5 estratos, yendo de la profundidad a la superficie
encontramos:8,9a) Estrato basal o germinativo. b) Estrato espinoso
o de Malpighi. c) Estrato granuloso. d) Estrato lucido. e) Estrato
corneo.
Cuadro 1. Etiologa de las quemaduras.
Agentes FsicosTrmicos Slidos
Lquidos
Gases
Vapores
Llama o fuego directo
Elctricos Electricidad industrial
Electricidad mdica
Electricidad atmosfrica
Radiantes Sol
Radium
Rayos X
Energa Atmica
Agentes QumicosCusticos Acidos
Alcalis
Agentes BiolgicosSeres Vivos Insectos
Medusas
Peces elctricos
Batracios
Presenta numerosas clulas denominadas "queratinocitos", que
ayudan a los sistemas neuroendocrinos e inmunolgico entre otros.
Cuenta adems, con los melanocitos que dan el color de la piel.8La
dermis, es la fraccin ms grande de la piel, destinada a darle
elasticidad y proteccin a los rganos internos, cuenta con dos capas
que son:8a) Dermis reticular (profunda o interna).b) Dermis papilar
(superficial o externa). Estas capas poseen fibras de colgena del
tipoI y III, rodeando los vasos sanguneos; existe tejido
fibro-elastico denso, linfticos, nervios, glndulas sudorparas,
folculos pilosos etc.8,9 Hipodermis: o tambin llamado tejido
celular subcutneo esta compuesto de clulas adiposas.8,9
Quemadura de primer grado: Solo afecta la capa epitelial de la
piel (figura 1). Estas quemaduras son bastante dolorosas y producen
eritema pero no reaccin cicatrizal. Generalmente tienen
autorresolucin en un lapso de tres das.1-5
Figura 1. Quemadura de primer grado.
Quemadura de segundo grado: Afecta la capa epitelial y en grado
variable la dermis (figura 2). 1-5 De segundo grado superficial:
slo se afecta el tercio superior de la dermis. Clnicamente se
caracteriza por dolor y formacin de ampollas. Hay reepiteilizacin
porque los apndices drmicos no sufren dao. La magnitud del dolor y
la reaccin cicatrizal depende de la profundidad de la lesin drmica.
De segundo grado profunda: afectan la epidermis con afeccin drmica
profunda. El paciente tiene dolor, pero no tan intenso como en las
quemaduras superficiales, hay presencia de edema. Estas lesiones
pueden evolucionar a quemaduras de tercer grado. Requiere injerto.
Hay presencia de una cicatriz densa.
Figura 2. Quemadura de segundo grado
Quemadura de tercer grado: Afecta todo el espesor cutneo e
inevitablemente da lugar a reaccin cicatrizal (figura 3). No hay
dolor debido a la destruccin de terminales nerviosas. Requiere
excisin e injerto.1-5 Quemadura de cuarto grado: se extienden a las
estructuras situadas debajo de la piel, como msculo, aponeurosis y
tendones. El dolor depende de la extensin de la lesin. Requiere
injerto, colocacin de colgajos y en ocasiones, amputacin.2
Figura 3. Quemadura de tercer grado.
Otras formas de clasificacin son las siguientes:A Por el grado
de gravedad:8 Quemadura grave:- Hasta 25% de superficie corporal
total (SCT) de grados 2 o 3 grado, en edades de 0 a 14 aos. - Hasta
35% de SCT de 2do y 3er grado, en adultos. - Quemaduras pequeas
con: lesiones por inhalacin, lesiones significativas preexistentes,
enfermedades previas significativas, quemaduras profundas que
afecten a cara, ojos, perin, mano y pie. Quemadura moderada: Entre
15 y 25 % de SCT de 2 grado, en edades hasta los 14 aos. Entre 20 y
31 % de SCT de 2 y 3 grado, en adultos. Quemadura pequea por alto
voltaje. Quemaduras trmicas o qumicas limitadas al ojo. Quemadura
leve: Hasta 15 % de SCT de 2 grado, superficial hasta los 14 aos.
Hasta 10 % de SCT de 2do grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2
grado superficial en adultos.
B Tambin por su grado de gravedad.3,4Quemaduras mayores-
Quemadura >25% SCT.- Nio < 10 aos con quemaduras > 20%
SCT- Ms de 10% de SCT con quemaduras de tercer grado.- Cualquier
lesin por inhalacin de humo.- Quemaduras con corriente de alto
voltaje.- Quemaduras complicadas (trauma mayor, enfermedades
asociadas, lesiones inhalatorias)- Quemaduras que involucran cara,
ojos, manos, pies y perineo que resultan en daos funcional o
cosmtico (figura 4).
Quemaduras menores Quemadura < 15% de SCT. Nio < 10 aos
con < 10 % SCT quemado Quemadura de tercer grado < 2%
SCT.
Tambin podemos tener en cuenta, en cuanto al sentido prctico de
la misma, la regla de la palma de la mano (del paciente) muy til en
quemaduras irregulares (figura 5) y que equivale al 1% de la
superficie corporal (del paciente) en nios y adultos.1-5,8
Figura 4. Quemaduras que provocan dao funcional o cosmtico.
Figura 5. Regla de la palma de la mano. Factores de riesgoEn el
entorno habitual, domstico, profesional o natural, podemos observar
mltiples factores de riesgo. Entre los domsticos, por citar
algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados
demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego
para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado,
cableado elctrico inadecuado o defectuoso. Los factores de riesgo
ms frecuentes en el mbito laboral suelen ser por exposicin a
sustancias qumicas, electricidad o radiacin; y los naturales
abarcan principalmente al sol y a los rayos.1-3
Factores que contribuyen a la mortalidad.La mortalidad de estos
enfermos se encuentra influida fundamentalmente por la extensin de
la quemadura, la edad del paciente, la severidad de las
enfermedades asociadas del mismo, y la presencia o ausencia de
lesin por inhalacin.1-4,8,10-12 En resumen, los factores de riesgo
que incrementan la mortalidad por quemaduras son:1. Ancianidad. Los
ancianos tienen mayor incidencia de enfermedades asociadas, su piel
est atrfica, con una dermis ms delgada que permite la afeccin de
todo el espesor y el proceso de cicatrizacin tiene una tasa de
ploliferacin epidrmica ms lenta.22. Quemaduras extensas.1-5,103.
Presencia de lesiones por inhalacin.1-4,104. Comorbilidad.2,105.
Obesidad mrbida.1-5,10,116. Abuso de alcohol o sustancias
ilcitas.1-37. Quemadura junto a una lesin concurrente por
traumatismo.1-4,10-12La tasa de mortalidad aumenta 20 % en
presencia de lesiones por inhalacin, 40 % en presencia de neumona,
y 60 % en presencia de ambas.2
Fisiopatologa del paciente quemado.
Una quemadura puede afectar cada uno de los principales sistemas
orgnicos; la lesin cutnea inicial desencadena una reaccin local,
celular, humoral y sistmica. En consecuencia, los pacientes
quemados estn en mayor riesgo de infeccin, reaccin inflamatoria
sistmica, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, y
disfuncin de mltiples rganos.2,3,10,11 Como el equipo de
anestesiologa atiende pacientes quemados durante algunas de las
etapas ms crticas del tratamiento de las quemaduras, resulta
fundamental conocer la fisiopatologa que afecta los principales
rganos para propiciar un cuidado perioperatorio seguro y
ptimo.2,10-12
Alteraciones respiratorias: El sistema respiratorio est sujeto a
varios tipos de lesin. Se encuentra lesin por toxinas. Tambin puede
sufrir afeccin respiratoria debido a la constriccin de la pared del
trax por una quemadura torcica circunferencial profunda. Adems
puede haber edema de vas respiratorias superior debido a los
efectos sistmicos de la quemadura y a la reanimacin con
lquidos.2-4,10,11
Lesin Respiratoria en Pacientes Quemados10,11
Obstruccin de la va area superior. Lesin inhalatoria subgltica.
Inhalacin de humo. Lesin trmica. Envenenamiento por monxido de
carbono (tabla 2). Envenenamiento por productos txicos. Quemaduras
circunferenciales del trax.
Lesin por inhalacin: los que sufrieron lesin en un espacio
cerrado presentan lesin por inhalacin. Esta se debe al efecto
combinado de envenenamiento por monxido de carbono, dao trmico
directo y efectos qumicos. A todos los pacientes que presenten
mnimas dificultades de las vas respiratorias se les debe interrogar
acerca de la naturaleza de la quemadura.2,3,10,11 El fuego o
explosin en espacios cerrados, estancia prolongada en el rea de
fuego, y una rfaga de calor en la cara o cerca de ella son factores
que producen lesiones por inhalacin.2,3,10 Los indicadores que
predicen lesin por inhalacin son:2,11A. 0 a 12 horas despus de la
lesin. Presencia de quemaduras faciales, holln en la va
respiratoria, y vibrisas carbonizadas. Hallazgos anormales en la
nasofaringoscopa y broncoscopa, como eritema y edema, y material
carbonizado en las vas respiratorias. Circuitos anormales de
flujo-volumen. Concentraciones de CO > 15 %. Radiografa de trax
puede ser normal. El anlisis de los gases sanguneos puede ser
normal.B. 12 a 24 horas de la lesin. Enfermedad pulmonar
progresiva. Aparicin de anomalas radiogrficas. Deterioro de los
valores gasomtricos con posible acidosis metablica, aumento de
cortocircuito y aumento del gradiente alveolo/arterial.- Lesin por
monxido de carbono (CO): Es un gas incoloro, inodoro y no irritante
que es un producto de combustin incompleta, cuyas concentraciones
en espacio cerrado varan entre 0,1 y 3 % y se presenta lesin grave
por CO con la inhalacin de concentraciones de incluso 0.1 %. Tiene
una afinidad por la Hb 200 veces mayor que la del O2, compite
eficazmente con este gas para unirse con la Hb, lo que desva a la
izquierda y altera la morfologa de la curva de disociacin de la Hb.
La distribucin de O2 a los tejidos se ve gravemente afectada.3,8El
envenenamiento por CO no se detecta fcilmente. La oximetra de pulso
es intil, ya que los monitores no diferencian con precisin entre
oxihemoglobina y carboxihemoglobina.8 El anlisis de los gases
sanguneos puede dar resultados imprecisos en lo que respecta a la
presin alveolar de oxgeno; proporciona informacin valiosa referente
a la concentracin real de monxido de carbono que, si es mayor de
15% sugiere fuertemente la presencia de inhalacin de
humo.2,8,10Saturaciones de HbCO2 mayores del 15% son txicas y si
son mayores del 60 % pueden ser letales, con la administracin de O2
al 21% disminuye la vida media de CO de 4h mientras que con O2 el
100 % se logra en 30 a 60 minutos. El tratamiento con oxgeno
hiperbrico puede hacerlo en menos de 25 minutos.2,3,4,8,10,11- La
temperatura del aire en un fuego en un espacio cerrado puede
alcanzar ms de 500 grados Celsius 60 cm por encima del piso. Por la
combinacin de una eficiente disipacin de calor en las vas
respiratorias altas y al cierre reflejo de la laringe, por lo comn
del aire supercalentado produce lesin trmica solo en las
estructuras de las vas respiratorias que estn por encima de la
carina.8,11 La lesin trmica puede provocar inflamacin masiva de la
lengua, epiglotis y pliegues ariepiglticos con alta posibilidad de
obstruccin mecnica de la va respiratoria.2,3,8,10,11
Tabla 2. Envenenamiento con monxido de carbono y cianuro2
Monxido de carbonoCianuro
Caractersticas
Se forma como producto de la combustin.Derivado secundario de la
combustin de sintticos, como poliuretano.Produce envenenamiento
anxico intracelular con impedimento ltimo de la fosforilacin
oxidativa.
Se une en forma preferencial con la Hb 200 % ms que el O2.
Est afectado el transporte de O2 a los tejidos por la desviacin
de la curva de disociacin de la Hb.
Signos y sntomas0 15 %: ninguno.
Depresin respiratoria convulsiones, acidosis metablica
persistente.
15 20 %: cefalea, confusin.
20 40 %: nusea, fatiga, desorientacin.
40 60 %: alucinaciones, actitud convativa, inestabilidad
cardiovascular.
> 60 %: muerte
Tratamiento
O2 al 100 %.O2 hiperbrico.Apoyo hemodinmico.Se requiere
intubacin y ventilacin mecnica.Ventilacin mecnica con O2 al 100
%.Anticonvulsivos.Sostn hemodinmico.Tiosulfato 12.5 mg EV en
adultos; 1.65 mg/Kg en nios.Nitrato de sodio 300 mg en adultos;
0.33 mg/Kg en nios.
La combustin de muchos tipos de materiales produce sustancias
que son txicas para el aparato respiratorio. Plsticos o caucho
producen al arder dixido de azufre, dixido de nitrgeno, amoniaco y
cloro, que forman cidos y lcalis fuertes cuando se combinan con el
agua de las mucosas. Podran transportarse sustancias liposolubles
(como fsgeno y cloruro de hidrgeno) a la porcin baja de vas
respiratorias en partculas de carbn que se adhieran a la mucosa.
Los adhesivos de muebles laminados y paneles de paredes liberaran
gas cianuro, que se absorbe con rapidez. La lana o el algodn al
arder producen aldehdos que pueden causar edema pulmonar. Cuando la
lesin por inhalacin se asocia a quemaduras de la piel el dao
pulmonar es ms severo. Toxinas y micro-mbolos de las quemaduras
aumentan el dao capilar y el riesgo de coagulacin intravascular
diseminada (CID). Pacientes con lesin inhalatoria requieren ms
lquidos de resucitacin exponindolos a mayor riesgo de edema tisular
y pulmonar iatrognicos.3 - Quemaduras circunferenciales del trax:
Una quemadura circunferencial del trax o hemiabdomen superior
producira afeccin respiratoria an si no se acompaa de lesin por
inhalacin. La escara no es elstica y produce disminucin de la
distensibilidad de la pared del trax. Por debajo de la escara se
produce edema y se crea un efecto de torniquete alrededor del trax,
lo que produce hipoventilacin. La disminucin resultante en la CFR e
incremento en los volmenes de cierre producen atelectasias y
problemas respiratorios. El tratamiento es escarotomas
torcicas.3,4
Alteraciones cardiovasculares y hematolgicas.Estas varan de
acuerdo a la fase en que se encuentre el paciente quemado (tabla
3).La respuesta inicial durante la fase temprana es una disminucin
del gasto cardaco (GC) con decremento del flujo hacia los
principales rganos y tejidos de hasta un 50% en un paciente con
quemaduras graves y se debe a varias razones.3,13,14 El dao del
endotelio microvascular provoca una gran desviacin de lquido del
espacio intravascular al intersticial, que contribuye a la
hipotensin.2,3 Esta permeabilidad se torna generalizada cuando SCT
quemada > 30 %. La destruccin de la membrana permite una
tremenda prdida transvascular de lquidos, electrolitos y protenas
plasmticas. Estos cambios se desarrollan fundamentalmente en las
primeras 12 horas y disminuyen en 24 horas.1,3,10,11,13,14Al
principio hay vasodilatacin, en un intento por disipar la energa
del calor, y luego en reaccin a la liberacin de mediadores
inflamatorios circulantes como histamina, prostaglandinas,
prostaciclinas y endotoxinas. En pacientes con lesiones masivas, la
produccin y reaccin de esos agentes y de otros, algunos producidos
por la extremidad de la inmunidad mediada por clulas, puede ser
abrumadora.3,10,11,14 En la segunda fase el gasto cardiaco aumenta
debido a un estado hipermetablico al incremento del flujo sanguneo
hacia la quemadura lo cual est en funcin del tamao de la quemadura.
La parte mayor del GC se dirige hacia el tejido de granulacin
hipervascular, sin embargo, aumenta el flujo sanguneo (FS) a todos
los rganos principales. El 50% tiene hipertensin arterial (HTA)
intermitente o sostenido, quizs mediado por renina, hormona
antidiurtica (ADH) o catecolaminas.3,10,13- La masa de eritrocitos
disminuye 8% al da por atrapamiento y destruccin de clulas, lo que
da lugar a anemia hemoltica.3- Trombocitopenia por mayor agrupacin
plaquetaria y atrapamiento pulmonar. En 10 a 14 das se produce
trombocitosis que durara varios meses.2,3-5,8,10,11,13,14- En los
primeros 3-5 das puede presentarse coagulopata por consumo de bajo
grado y un aumento de productos de degradacin de fibrina.3,8,10,13-
En la fase temprana hay disminucin de los factores V, VIII y
fibringeno, mientras que en la fase tarda estos y el factor VII
estarn aumentados por varios meses.3,14
Alteraciones del sistema renal.En la fase inicial aguda se
produce una disminucin del FS renal que puede precipitar necrosis
tubular aguda y fallo renal. La oliguria es la manifestacin ms
frecuente como resultado de la administracin inadecuada de lquidos.
La mioglobinuria o hemoglobinuria se aprecian con mayor frecuencia
en pacientes con quemaduras elctricas o > 80 % SCT.2,3,155 10
das despus de una reanimacin adecuada comenzar la diuresis y el
gasto urinario exceder el ingreso. Los pacientes con quemaduras
>10 % SCT tendrn disfuncin tubular.3,8,10,11,15 En esta etapa
puede ocurrir insuficiencia renal relacionada con septicemia e
insuficiencia mltiple de rganos.3,10,11,15
Tabla 3. Fases de una quemadura mayor3,4
Fase IEmergencia / resucitacin 0 a 48 horas.
Fase IIAguda o hipermetablica 48 horas hasta 3 semanas.
Fase IIIRehabilitacin. Heridas cerradas hasta cicatrices
maduras.
Alteraciones del sistema heptico.En la fase temprana se produce
depresin de la funcin heptica por hipotermia, hipotensin y dao
hepatocelular por inhalacin o absorcin de toxinas qumicas, lo cual
se aprecia por elevacin de las enzimas hepticas y el nivel de
bilirrubina.2,3,10 En la fase tarda se produce un incremento de la
funcin heptica debido a hipermetabolismo, induccin enzimtica e
incremento del GC. Puede producirse un incremento en los niveles de
enzimas hepticas y bilirrubina (especialmente con sepsis). El
aumento del FS heptico da lugar a mayor acceso de frmacos al
hgado.3,8,10,11 Se altera la fijacin de frmacos a protenas y la
farmacocintica es impredecible.2
Alteraciones metablicas y nutricionales.Pacientes con quemaduras
graves presentan una notoria respuesta hipermetablica que no cede
hasta que las heridas estn cubiertas por completo, esta respuesta
produce mayor actividad catablica y prdidas de nitrgeno de las
observadas con otros trastornos catablicos. El consumo de O2 y los
gastos calricos son 1.5 a 2 veces lo normal.3,8,10,11 Hay presencia
de altas concentraciones de adrenalina y noradrenalina por perodos
prolongados. Tambin se encuentran problemas con otras funciones
contrarreguladoras como glucagn, glucocorticoides, STH y hormona
tiroidea.3,10Las manifestaciones de hipermetabolismo incluyen
fiebre persistente, taquicardia, emaciacin corporal, mayor consumo
de O2 y mayor produccin de CO2.3,8,10 El grado de hipermetabolismo
se relaciona con el tamao de la quemadura.2,3,10 La catabolia de
protenas, ureagnesis, liplisis, gluconeognesis acelerada,
protelisis de msculo estriado, altas concentraciones de cidos
grasos libres, movilizacin de glucgeno, resistencia a la insulina e
intolerancia a la glucosa son todos indicadores del estado
hipermetablico.11 Es frecuente que haya hipocalcemia durante la
fase aguda que se puede hacer clnicamente notoria si se dan con
rapidez grandes cantidades de citrato durante la transfusin de
glbulos o plasma fresco congelado.2, 8,10,11En un principio esta
respuesta hipermetablica es protectora, ms adelante, esta respuesta
puede producir extrema catabolia que alterara la cicatrizacin de
las heridas y la reaccin inmunitaria.3,8,10 La institucin precoz de
alimentos ricos en caloras, fundamentalmente por va enteral es una
prioridad importante luego de la estabilizacin inicial del
enfermo.2 La alimentacin enteral tambin reduce la incidencia de
lceras por estrs.2,10,11
Alteraciones gastrointestinales.leo paraltico (usualmente
resuelve dentro de 24 h) y aumento de la incidencia de lcera
gstrica de estrs (especialmente en pacientes con sepsis).2,3,10
Alteraciones neurolgicas.Encefalopata de causa hipxica o
neurotxica; convulsiones por irritabilidad al sistema nervioso
central (SNC); aumento de la presin intracraneal (PIC); psicosis de
la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se produce la llamada
reaccin de estrs conducida por el hipotlamo durante la fase
hipermetablica y que se caracteriza por aumento de catecolaminas,
glucagn, glucocorticoides, hormona antidiurtica, renina y
angiotensina debido aun aumento del gasto metablico en
reposo.3,8,10,11
Alteraciones endocrinas.Liberacin masiva de hormonas de estrs
(ACTH, renina, angiotensina, cortisol, ADH); incremento de los
niveles de calcitonina y nivel normal de PTH provocan disminucin
del calcio ionizado; reduccin paradjica de T3, T4 y niveles de TSH;
hiperglicemia.3,10 Alteraciones inmunolgicas. A pesar de todos los
esfuerzos empleados en la lucha contra la infeccin, sta sigue
siendo la primera causa de muerte pasados los primeros das
post-quemadura. Generalmente se produce depresin del nmero y funcin
de clulas T, acompaada de depresin de la actividad quimiottica y
bactericida de los neutrfilos.3Las causas se resumen en: 3
Alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas
(respiratoria e intestinal). Prdida de protenas, incluyendo
aquellas necesarias para la funcin inmunolgica, tanto por alteracin
de la barrera endotelial, como por dficit de sntesis. Alteracin de
los sistemas de defensa humoral y celular.
Atencin inicial del paciente quemado.
Principios bsicos de resucitacin inicial.2-4,7,8,161.- Alto
ndice de sospecha de compromiso de la VA en casos de inhalacin de
humo.2.- Mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y el balance
de lquidos y electrlitos.3.- Conocer medidas de prevencin y
tratamiento de las complicaciones. 4.- Retirar al paciente del
medio agresivo.5.- Control cuidadoso de la temperatura.6.- Examen y
eliminacin definitiva de tejido no viable antes de proceder a un
desbridamiento extenso. En muchos casos es similar a la del
politraumatizado.16 En esta situacin resulta crucial una valoracin
precisa y rpida para mantener las cifras de morbimortalidad lo ms
baja posible.3,4 La valoracin del paciente con quemadura aguda debe
centrase estas reas: vas respiratorias, estado de lquidos y volumen
y lesiones relacionadas.11,16 Detener dao mayor:3,4a. Retirar al
sujeto del lugar.b. Extinguir o eliminar ropa inflamada. c. Lavado
con agua templada, si las condiciones lo permiten durante al menos
30 minutos.d. En quemaduras qumicas. Lavado copioso con agua. No
emplear neutralizantes qumicos Irrigacin ocular prolongada. Remover
ropa contaminada. e. El lavado con agua helada que serva de alivio
al dolor ya no se recomienda.
Atencin de vas respiratorias.A los individuos que presentan
mnima dificultad de las vas respiratorias, se les debe preguntar
respecto a la naturaleza de la quemadura. Los factores que producen
lesiones por inhalacin son fuego o explosin en un espacio cerrado,
estancia prolongada en el rea de fuego, y una rfaga de calor en la
cara o cerca de ella.2-4,10,11,13Es probable que el paciente que
sufre quemaduras por fuego en un espacio cerrado tenga quemaduras
por inhalacin.- Cualquier enfermo con quemaduras en porcin superior
del cuerpo o de la cara, vibrisas chamuscadas o tizne en la boca o
la nariz debe considerarse sospechoso de padecer lesin por
inhalacin hasta no demostrar lo contrario; 2-4,10,11,16 estos
factores estn presentes en ms del 90 % de las personas con
quemaduras en las vas respiratorias.2 La dificultad respiratoria y
la disfona ayudan a confirmar la lesin de las vas respiratorias (50
% de los pacientes con quemaduras de las vas respiratorias
presentan estos hallazgos), mientras que el estridor y los jadeos
se aprecian slo en el 20 % de ellos.2,3,16 La nasofaringoscopia
puede proporcionar informacin por la visualizacin de bucofaringe,
epiglotis y cuerdas vocales fundamentalmente en presencia de edema
supragltico y obliteracin de pliegues ariepiglticos y eminencias
aritenoideas debido a edema.3,4,10,11,16 Tambin puede usarse
broncoscopia fibrptica y curvas de flujo-volumen para confirmar una
lesin por inhalacin.2 A menudo se usan dos pruebas adicionales
medicin de gases arteriales (ABG) y radiografa de trax pero dan
resultados menos confiables en lo que se refiere a la valoracin de
las vas respiratorias.2-4,10,16 - El edema bucofacial y la
inflamacin producen con rapidez obstruccin de la va area. El edema
no slo impide un intercambio adecuado, tambin hace irreconocible
las estructuras y anatoma de la va area.2,3,10,11,16 En este caso
est contraindicado el uso de relajantes para la intubacin. La
intubacin asistida por dispositivos fibrpticos puede ser difcil por
la presencia de secreciones y edema que distorsiona la VA. La
intubacin con el paciente despierto es lo ms
seguro.3,4,10,11,17-21En algunos sitios con personal entrenado los
pacientes con probable lesin inflamatoria pero sin sntomas se
observan y se siguen con nasofaringoscopias peridicas. Si se
detecta edema y lesin en las mucosas se practica broncoscopia y se
entuba nasalmente para as poder continuar las broncoscopias de
seguimiento.3,4,16 Cuando la mucosa est intacta y slo se aprecian
restos carbonceos se recomienda tratamiento conservador: oxgeno
hmedo, terapia fsica pulmonar y broncodilatadores.2-4,10,16 Si no
se tiene el personal apropiado se recomienda intubacin profilctica,
oxgeno hmedo, terapia de drenaje y succin endobronquial
frecuente.3,4,16En el tratamiento de la lesin por inhalacin debe
mantenerse la capacidad funcional residual (CFR) por encima del
volumen del cierre para prevenir atelectasia y mayor
cortocircuito;2,3,16,22 tal vez se requiera presin positiva al
final de la espiracin (PEEP) para mantener oxigenacin adecuada y
prevenir o tratar atelectasias.2-4,10,16,22 Son objetivos
aceptables lograr al menos 15 % de cortocircuito o una relacin PaO2
/ FiO2 > 300.2,3,22 Es probable que las lesiones por inhalacin
se acompaen de broncoespasmo que mejora con
broncodilatadores.3,4,8,10,16 La mucosa y los cilios de la VA
pueden haber sufrido lesin grave lo que da lugar a bronconeumona
necrosante varios das despus de la lesin.2,8,22 Indicaciones para
intubacin inmediata.2 Inestabilidad cardiovascular. Insuficiencia
respiratoria, obstruccin de las vas respiratorias, apnea. Depresin
del sistema nervioso central. Quemaduras masivas (> 60 % SCT,
hipovolemia, afeccin cardiovascular y respiratoria). Quemaduras de
cabeza y cuello. Existe aun controversia sobre la realizacin de la
traqueostoma en estos pacientes debido al riesgo de sepsis y
aparicin de secuelas tardas en las vas areas superiores.2-4,8,16,22
Sin embargo hay dos circunstancias que justifican la traqueostoma
temprana.2,3 Cuando no puede asegurarse la va area con las vas de
intubacin convencionales (laringoscopa directa o broncoscopia
fibrptica). Extubacin traqueal inadvertida cuando el edema en la va
respiratoria es mximo, por lo que resulta casi imposible la
ventilacin por mascarilla y los mtodos comunes de reintubacin.
Valoracin del estado de lquidos y volumen Establecer pautas de
infusin segn el peso del paciente y el rea de superficie corporal
quemada (figura 6). Sonda vesical y medir diuresis
horaria3,4,8,10,16,22, (confiable en ausencia de diuresis osmtica).
El clculo de los lquidos y la velocidad de infusin se basan en el
tiempo transcurrido desde la quemadura.2,3,8,16 Estimado de
requerimientos de fludos (frmula de Parkland). Volumen en 24 horas
(ml): 4 ml x % SCT quemada de 2do y 3er grados. La mitad se
administra en primeras 8 horas y el resto en las 16 horas
posteriores. En nios 30 kg de peso 1 ao soluciones glucosadas hasta
lograr diuresis 1 ml/kg/h.2,3,12,16El paciente con quemadura aguda
grave presenta rpida deplecin de volumen por inicio del edema y
prdida de lquidos a travs de las quemaduras. Es importante la
reanimacin temprana con lquidos.3,4,8,10,16,22. Debe juzgarse si el
reemplazo de volumen es adecuado con base en signos clnicos que
incluyen gasto urinario, tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca
(FC), oxigenacin, estado psquico y equilibrio cido - bsico
(EAB).2-4,8,10,11,22-28Deben evitarse los lquidos que contengan
glucosa ya que el paciente tendr hiperglicemia secundaria a la
respuesta de estrs desencadenada por la
quemadura.2-5,8,10,11-13,16,22 La mayora evita los coloides durante
las primeras 24 h ya que con la prdida de la integridad capilar
producida por esa lesin, se pierden las propiedades intravasculares
para tener lquidos de soluciones con protenas y se promovera la
formacin de edema.2-4,10,16 Los coloides se administran en etapas
ms avanzadas para conservar adecuadas concentraciones de
albmina.2-4,8,10,16,22
Figura 6. Clculo de la regla de los 9 para el paciente
adulto.
Indicadores de una adecuada resucitacin de fluidos:3,4,16a)
Balance cido-bsico normal. b) Relativa estabilidad hemodinmica (no
necesita terapia presora excesiva).c) Adecuado estado del sensorio
(no confiable con sedacin, sepsis y encefalopata).d) Gasto urinario
horario (mnimo 0.5 1 ml / Kg. / h).
Identificar pacientes que deben ser trasladados a una unidad de
quemados.16a) Edad: En menores de 1 ao o mayores de 50 aos que
afecten ms del 10 % de la SCT.(2do y 3er grado) Compromiso mayor
del 20 % SCT en otros grupos de edad (2do y 3er grado) Quemaduras
de 3er grado que afecten ms del 5 % en cualquier grupo de edad. b)
Localizacin: (2do y 3er grado) Cara, ajos, odos, manos, pies,
genitales, perin y articulaciones mayores.c) Condicin de la vctima.
Lesin por inhalacin. Otras lesiones graves, fracturas Quemaduras
menores en pacientes con enfermedades preexistentes. Nios en
hospitales sin personal calificado ni equipos. Necesidad de
tratamiento especial social emocional rehabilitacin por perodos
prolongados (sospecha de nio maltratado abandonado).d) Etiologa:
Quemaduras elctricas. Quemaduras qumicas Quemaduras
circunferenciales. - Extremidades (mantener circulacin perifrica).
3,16,32a) Quitar anillos y pulserasb) Evaluar estado de la
circulacin perifrica: cianosis, retardo del llenado capilar, signos
neurolgicos progresivos (parestesias dolor profundo, valorar
perifricos con medidor doppler ultrasnico)c) Escaratoma previa
consulta con ciruga.- Torax: Si dificultan movimientos
respiratorios, escaratoma bilateral en lnea axilar anterior.
Tabla 4. Algunas frmulas empleadas para la reposicin de
volumen.
Frmulas con coloides y cristaloides.29
ElectrolitosColoideSegundas 24 h.
Evans
BrookeSlater
BETSalino al 0,9% 1 ml/kg/%SCQDextrosa al 5% en agua 2000ml
Ringer Lactato 1,5ml/kg/% SCQDx5% en agua 2000ml
Ringer Lactato 2 L/24 hRinger Lactato 220cc/m2SCQ /h1
ml/kg/%SCQ
0,5 ml/kgPFC 75ml/kg/24 hSeroalbmina10% 0-8 h7,5% 8-16 h5% 16-24
h50% coloide y 50% cristaloide del primer da
coloide 0,3-0,5 ml /kg /% SCQSeroalbmina2,5% 24-40 h0% >40
h
Frmulas con cristaloides.30
ParklandBrooke modificadaRinger Lactato4 ml/kg/ % SCQ (1/2 en 8
h y 1/4 en cada una de las siguientes 8 h)Ringer Lactato2
ml/kg/%SCQColoide 0,3-0,5 ml/kg/% SCQ
Frmulas salinas hipertnicas.31
MonafoWarden (Hipertnica modificada)
Volumen para mantener diuresis a 30 ml/hFluidos con 250 meq
Na/l-Ringer Lactato + 50 meq NaHCO3 (180 meq Na/l) durante 8 h para
diuresis 30-50 ml/h-Continuar con Ringer Lactato simple para
idntica diuresis.1/3 - 1/2 de las necesidades del primer da
Frmula con dextrano.14
Demling-Dextrano 40 en salino: 2 ml/kg/h (durante 8 h)-Ringer
Lactato: para diureis de 30 ml/h-PFC: 0,5 ml/kg/h (durante 18 h,
pasadas las primeras 8 h).
-Fasciotoma indicada en:16,32 - Trauma esqueltico asociado. -
Lesin por aplastamiento - Quemadura elctrica de alta tensin. -
Compromiso de tejidos por debajo de la fascia.
Otras medidas: Sonda nasogstrica con succin ante compromiso de
ms del 20 % SC, nuseas, vmitos y distensin abdominal,
traslado.3,16,17 Los narcticos, analgsicos y sedantes tienen uso
limitado, de ser necesario utilizar dosis bajas.10,11,33-35 Cuidado
de la quemadura : Cubrir las quemaduras de 2do grado con sbanas
limpias.3 - No romper ampollas, no utilizar agentes
antispticos.3-5,8,16 Eliminar cualquier agente aplicado con
anterioridad al uso de tpicos antibacterianos adecuados.3,4 Las
compresas fras pueden conducir a hipotermia.3,16,36-39 Nunca
aplicar agua fra a un paciente con quemaduras extensas.36-39
Antibiticos especficos para infecciones coexistentes, raramente
indicadas al inicio.2,3-5,8,10,11,13,14 Hoja de balance de lquidos
desde el ingreso a UCIE hasta su traslado a unidad de
quemados.2-4,8,10,12,13 Obtener estudios basales de laboratorio y
radiolgicos.2-5,8,10-14,40- Sangre: Biometra hemtica completa.
Hemoclasificacin y pruebas cruzadas. Carboxihemoglobina. Qumica
sangunea. Electrolitos. Pruebas de embarazo en toda mujer en edad
frtil. Gases arteriales. Radiologa: Trax despus de IET y CVC.
Criterios de seleccin del paciente quemado para tratamiento
ambulatorio.Los factores a considerar en la decisin de tratar a un
paciente ambulatoriamente, lgicamente, acompaados de una buena
dosis de sentido comn, son los siguientes: edad del paciente,
extensin de la quemadura, profundidad de la misma, enfermedades
previas, lesiones asociadas y situacin social.2-4,8,41 Edad: Los
pacientes menores de 5 aos y los mayores de 60 tienen un riesgo
aumentado de morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura, por
lo cual no son idneos para su atencin ambulatoria.2,3,16,22
Extensin: A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. Debern ser
ingresados todos aquellos pacientes que requieran fluidos
intravenosos, lo cual comprende a aquellos adultos con SCQ > 20%
y a los nios con SCQ > 10%, as como a aquellos que, por la causa
que fuere, estuvieran previamente deshidratados.2,3,5,13
Profundidad: La profundidad de la quemadura tiene menor importancia
a la hora de determinar la necesidad de cuidado hospitalario. Una
excepcin son aquellas quemaduras cuya profundidad haga prever de
entrada que requerirn intervencin quirrgica.3,5,12 Enfermedades
previas: La existencia de enfermedades previas ensombrecen la
evolucin de la quemadura. Algunas de ellas hacen que los pacientes
sean candidatos a ser hospitalizados, como por ejemplo la
insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin
arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diabetes
mellitus, secuelas de alcoholismo, uso de esteroides y obesidad
mrbida.2-5,8,10,11,13,16 Lesiones asociadas y etiologa:
Especialmente en las quemaduras elctricas o en accidentes de
trfico, el paciente puede haber sufrido alguna lesin grave asociada
que empeore el pronstico de la quemadura. Las quemaduras qumicas y
las elctricas pueden tener consecuencias graves como, por ejemplo,
alteraciones del ritmo cardaco en las elctricas o hipocalcemia
severa en las producidas por cido fluorhdrico.2,3,42-47 Localizacin
de la quemadura: Los pacientes ambulatorios deben tener quemaduras
en sitios que por su localizacin y funcin no limiten la
independencia del paciente (manos, pies, cara, perin y
articulaciones), ni que requieran actuaciones especiales, como las
quemaduras circunferenciales, que pueden precisar
escarotoma.2,3,5,13,42,44Situacin social: Los pacientes externos
deben presentar unas condiciones sociales que permitan el cuidado e
higiene correctos de la lesin, as como disponibilidad para acudir
al hospital a fin de realizar las curas locales y revisiones
necesarias.2 Agentes tpicos.Hay tres agentes antimicrobianos tpicos
de eficacia contrastada (sulfadiacina argntica, nitrato de plata y
acetato de mafenida),3-5,12,16 cada uno de ellos tenga sus propias
ventajas y desventajas. El ms utilizado es la sulfadiacina
argntica, si bien debe evitarse su uso en el caso de pacientes
alrgicos a las sulfamidas o cuando se haya desarrollado resistencia
bacteriana a su accin (un problema creciente en los hospitales). El
de segunda eleccin, en dichos casos, es el acetato de
mafenida.3,5,41Adems de los tres agentes nombrados, existen otras
posibilidades de tratamiento tpico antimicrobiano, como los
siguientes:3,41,48 Clorhexidina: aunque en determinadas
formulaciones (con nitrato de plata, como difosfonilato) Tiene un
espectro de accin similar a la sulfadiacina y presenta el
inconveniente de provocar dolor al aplicarla. Povidona yodada: a
pesar de presentar una excelente eficacia desinfectante al ser
aplicada sobre piel sana, en la piel quemada han aparecido
problemas secundarios a su absorcin sistmica (toxicidad renal,
tiroidea, sobre los fibroblastos). Nitrato de cerio asociado a
sulfadiacina argntica: presenta una actividad antimicrobiana clnica
similar a la sulfadiacina (superior in vitro) pero con menos
complicaciones secundarias (alteraciones electrolticas,
metahemoglobinemia). Antibiticos tpicos: (gentamicina, polimixina,
mupirocina, nitrofurantona) su uso se limita a los casos de
infeccin por grmenes concretos.En cualquier caso, y cualquiera que
sea el agente utilizado, debe aplicarse con prontitud, antes de que
ocurra una invasin bacteriana de la quemadura.
Lesiones relacionadas.La quemadura puede coexistir con fractura
de huesos grandes, lesiones craneoenceflicas cerradas, fractura de
crneo y lesiones de bazo. Tambin puede haber lesin de corazn, hgado
y rin. Los quemados podran haberse encontrado ebrios antes de la
lesin y tener depresin inducida por el alcohol o drogas de los SNC,
cardaco y respiratorio.2La valoracin del paciente puede verse
afectada por la ausencia de informacin inmediata sobre problemas
mdicos de importancia, consumo de medicamentos, alergias y
trastornos crnicos.2,8,10,11
Farmacologa del paciente quemado.
Una quemadura que afecte de 10 a 15 % del cuerpo dar lugar a una
secuencia de respuestas fisiolgicas sistmicas. Los trastornos
fisiolgicos que alteraran el metabolismo de los frmacos incluyen
cambios cardiovasculares, de la funcin heptica y renal, de los
compartimientos lquidos y fluctuaciones de protenas plasmticas, por
lo cual estos pacientes presentarn anomalas en la farmacocintica y
farmacodinmica.2,10,11,49Hay otros factores que interactan para
alterar la farmacocintica de un medicamento como la sepsis,
administracin de productos que inducen o inhiben las vas
metablicas, administracin de otros hepatotxicos, desnutricin y
nutricin parenteral.2,10,11,48,49
Benzodiacepinas.La farmacocintica de las benzodiacepinas, no es
igual para cada una de ellas, probablemente estas diferencias sean
la base para la eleccin de una u otra, segn la condicin y estado
del paciente quemado.10,48,50La va oral est limitada por el estado
del paciente y por la posibilidad de realizar un control paramdico
adecuado. Por todas estas razones, la va endovenosa de eleccin para
administrar benzodiacepinas.10,11 Una vez que la droga administrada
llega a la sangre, se une a protenas especficas del plasma,
albmina, alfa 1 glicoproteina (AGP) y lipoproteinas.10,11,48,50La
unin del diazepn con la albmina oscila entre el 96 y 99 %, el
midazola aproximadamente el 97% y el lorazepan entre el 85 y
93%.10,48,50 El metabolismo de las benzodiacepinas no es igual para
todas las drogas del grupo. El diazepan y el midazolan se
metabolizan por oxidoreduccin con metabolitos activos, con el
citocromo P-450, estando en la fase I del quemado alterado, con la
consiguiente menor metabolizacin de droga.10,48,50El lorazepan se
metaboliza por conjugacin con metabolitos inactivos, no teniendo
mayor compromiso esta fase en el quemado.48,50El sistema heptico de
la enzima P-450 estar deprimido por la quemadura por lo que frmacos
como el diazepn y el clorodiacepxido, tendrn un efecto prolongado
despus de dosis repetidas. La vida media del diazepn es el doble de
lo normal, aunque se ha observado que la duracin del efecto es
breve y las dosis repetidas provocan saturacin tisular.10,11,50
Sera preferible emplear lorazepn que no utiliza esa va metablica o
midazolan que apresura la recuperacin neurolgica del
paciente.2,10,50,51
Relajantes musculares:Las quemaduras producen desnervacin del
tejido, lo que provoca que toda la membrana del msculo esqueltico,
en oposicin a la placa motora terminal, desarrolle receptores de
acetilcolina.2,8,10,11,13,48 Cuando se administra succinilcolina,
un nmero exagerado de receptores de acetilcolina son
despolarizados, lo que da lugar a una salida masiva de potasio de
la clula hacia el lquido extracelular, con hiperpotasemia
resultante.2,10,11 La administracin de dosis pequeas
desfasciculantes de frmacos no despolarizantes no evita de manera
confiable la reaccin hiperpotasmica exagerada.2,10,11,48,52
Clnicamente, el potasio se incrementa en el primer minuto, alcanza
el mximo en cinco minutos, y comienza a declinar en los siguientes
10 a 15.2,3,8,10,11,48 La hipersensibilidad a la succinilcolina
comienza 48 horas despus de la desnervacin, pero el perodo mas
crtico en la gran mayora de los pacientes es a partir del 8vo da, y
puede persistir hasta por dos aos. Por tanto, puede usarse con
seguridad succinilcolina en las primeras 48 horas de lesin por
quemadura, y es mejor evitarla despus. 2,10La reaccin a agentes no
despolarizantes es de hiposensibilidad o resistencia, lo cual slo
se observa en pacientes con ms del 40 % SCT quemada en los que los
requerimientos pueden incrementarse de 2 a 2.5 veces.2,10,52 El
atracurium se metaboliza por efecto Hoffman y esterasas plasmticas,
no habiendo evidencia de alteraccin de estas vas de
biotransformacin en el paciente quemado.10 El pancuronio se
metaboliza en el hgado, siendo probable que las hepatopatias de los
pacientes quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media
de eliminacin. 2,10 El pancuronio y la d-tubocurarina se excretan
por va renal, con mayor proporcin del primero. Es probable que la
insuficiencia renal del quemado altere esta excrecin pudiendo
aumentar el tiempo total de relajacin muscular.2,10,52
Analgsicos. El quemado necesita analgesia tanto en el
intraoperatorio como en el postoperatorio.10,11,13,16,22,33,44El
uso de opioides es beneficioso para disminuir la alta respuesta al
estrs y al dolor del paciente quemado. La va de administracin es la
endovenosa. Al administrarse la droga directamente al torrente
circulatorio, depende del volumen de distribucin para llegar a su
sitio de accin, volumen que se encuentra disminuido en el quemado
agudo.2,10,11,33,44 En la fase aguda de las quemaduras o cuando los
pacientes quemados no han recibido narcticos durante muchas horas,
hay una mayor potencia de los opioides. Se requieren dosis mayores
durante la fase hipermetablica y aparece con rapidez tolerancia a
estos frmacos, probablemente debido a saturacin de las vas endgenas
durante la reaccin al estrs. Es prudente ajustar las dosis segn el
efecto.10,11,33,44La vida media de distribucin puede acortarse en
el paciente quemado por aumento del flujo al grupo de tejidos muy
irrigados, especialmente en el caso de la meperidina y fentanilo.2
La falta de excrecin renal puede prolongar la accin de la morfina y
la meperidina, algo menos de la nalbufina y escasamente del
fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.11
Adrenrgicos: Estos pacientes tienen concentraciones de
catecolaminas mayores que las observadas en otros tipos de
estrs.2,10,11,17,53 Adems con frecuencia se inyecta adrenalina en
las heridas para disminuir la hemorragia durante los procedimientos
de extirpacin del injerto.2,10,53 Se ha apreciado concentraciones
plasmticas de adrenalina de hasta 10 veces lo normal durante estos
procedimientos, sin que se hayan notificado arritmias.53 Ketamina.
Si bien la ketamina es una droga discutida en la prctica
anestesiolgica, para pacientes quemados su uso es menos
controvertido, utilizndosela como analgsico y anestsico nico o
combinado con otros frmacos.10,11,54 Es un frmaco til,
fundamentalmente en procedimientos menores, como cambios de
apsitos, en especial cuando se realizan en la cama o en un lugar
fuera del quirfano.2,10,11,54 Su administracin de puede realizarse
por cualquier va. La va EV es la ms segura, teniendo un comienzo de
accin mayor que el tiopental o el propofol, de 1 a 2
minutos.10,11,48,54,55Como hemos visto, tanto la rpida distribucin
a los rganos muy irrigados como la importante redistribucin de esta
droga, nos induce a ser cautos en el paciente descompensado
hemodinamicamente.2,10,11,48,54 Debido a la mayor oferta de droga a
cerebro y corazn, como tambin a una redistribucin eficiente, una
concentracin de la misma durante mayor cantidad de tiempo, hace que
se prolongue el tiempo de recuperacin.10,11,48,54 Los pacientes
quemados choqueados pueden tener su respuesta simptica agotada, por
el alto y constante estrs, no pudiendo la ketamina mediar sus
efectos por va simptica. Si esto fuera as estara comportndose como
un depresor miocrdico directo.2,10-12,48,54 La tolerancia es una
posibilidad en la administracin repetida de ketamina, lo cual hace
necesario aumentar la dosis, entre los das 5 y 25 posteriores a la
quemadura.2,10,11,54 Agentes por inhalacin. Los agentes
inhalatorios son muy utilizados como droga nica en la prctica
anestesiolgica, sin embargo su uso ha sido discutido en el paciente
quemado.10,11,48 No deben ser utilizadas por como frmaco nico en
estos enfermos. Sin embargo su uso como complemento en la anestesia
balanceada, es sumamente til.10,11 El isoflurano disminuye la
presin arterial y produce depresin miocrdica al igual que el
enfluorano, el halotano, o el sevofluorano, dependiendo de las
dosis equipotentes medidas en valores de concentracin alveolar
media (CAM) y no de concentracin inspirada. El sevoflurano,
aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversin
ms rpida y predecible.48 El quemado, por otro lado tiene un dficit
relativo de Ca++, que podra explicar la mayor sensibilidad del
msculo cardiaco.2,10-12Si el paciente quemado agudo intenta
compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y de la
resistencia perifrica, la utilizacin de lquidos voltiles, que
bloquean estas respuestas, har crtica la situacin del enfermo. Sin
embargo, si se utilizan concentraciones menores como complemento de
una anestesia balanceada, estos efectos pueden minimizarse.10,11No
consideramos aconsejable el uso reiterado de halotano en quemados
por aumentar los riesgos de morbimortalidad, si bien es cierto que
en muchos trabajos con amplia casustica se afirma que la repeticin
de su uso no se acompaa de riesgo adicional.2,11 Con respecto al
xido nitroso, si bien es uno de los complementos ms usados en la
anestesia balanceada, la exposicin continua a esta droga puede
traer aparejado trastornos de tipo hemtico, sobre todo en la serie
roja, la cual debe ser tenida en cuenta debido a que es posible que
disminuya la inmunidad al igual que el halotano.10,11,48Se
considera que la administracin concomitante de lquidos voltiles
como complemento de una anestesia general balanceada es adecuada en
el paciente quemado, debiendo tener en cuenta que la administracin
de cualquier agente inhalatorio empleado como droga nica puede no
ser lo adecuado en estos enfermos.10 El xido nitroso, por otra
parte, debe ser considerado en cada anestesia, evaluando el
beneficio/riesgo.10,11 Control del dolor.Cual es el objetivo de la
analgesia en el quemado?Obtener un paciente lcido, calmado y con
dolor tolerable, que colabore con su tratamiento, utilizando la
menor cantidad de droga posible.33,56,57 Note que dice dolor
tolerable no sin dolor. Esto ltimo en un quemado es casi imposible
de hacer sin anestesia general. Tener al paciente en coma y/o
curarizado no es el objetivo.Como medimos si llegamos al objetivo?A
- Gradacin en cuatro puntos:16,33,56,571) Paciente tranquilo con
los ojos abiertos.2) Ojos cerrados que se abren a la voz.3) Ojos
cerrados que se abren con el estmulo doloroso.4) No abre los
ojos.Nuestros pacientes deben estar en 1 (a lo sumo en 2).B- Adems
de esto se le pregunta al paciente si 0 es sin dolor y 10 es dolor
intolerable en cuanto pondra su dolor?33Definiremos 2-6 como dolor
tolerable y 7-10 como dolor intenso.Los narcticos son la base del
tratamiento del dolor en el paciente quemado, pudiendo
administrarse uno de accin prolongada como la metadona, el parche
transdrmico de liberacin sostenida de fentanil puede ser de
utilidad.8,10,11,33,57 Tambin puede emplearse el tramadol por va IV
a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de SSF durante 20
minutos.10,48,58-,60,Podra requerirse alivio complementario para
procedimientos dolorosos como cambio de apsitos o fisioterapia que
puede proporcionarse mediante el empleo EV de ansiolticos,
diprivan, ketamina, narcticos o una combinacin de ellos.10,33,51 La
analgesia controlada por el paciente (PCA) tal vez sea beneficiosa
en algunos casos.10,33 El apoyo psicosocial es de gran utilidad y
puede llegar a disminuir los requerimientos de frmacos.33,51Mezclas
inhaladas de N2O O2 tambin son tiles para procedimientos dolorosos
breves, sobre todo en combinacin con analgsicos. El paciente
presentar analgesia en 20 segundos y el efecto mximo se alcanza en
uno a dos minutos. Esa mezcla puede autoadministrarse y tiene
mnimos efectos cardiovasculares.33
Atencin anestsica del paciente con quemadura aguda.
Valoracin preoperatoria.Se presta especial atencin a problemas
especficos del paciente quemado como estado respiratorio y de
volumen. Es necesario corregir los trastornos metablicos.2,10-12,61
La exploracin fsica se enfoca hacia caractersticas como VA
(bucofaringe, cuello, laringe), distensibilidad de la pared
torcica, acceso vascular, datos de afeccin cardiovascular y estado
basal de conciencia.2,10,11,61-65Complentarios: Hb, hematocrito
(HTO), urea, creatinina, coagulograma, ionograma, glicemia,
gasometra, protenas totales, Rx de trax.3,10-13,61-65Debe darse
confianza de que se mantendr la comodidad del paciente durante la
ciruga y despus de ella para reducir la ansiedad de ste.51
Premedicacin:a) Anticolinrgicos: son tiles cuando se administran
como antisialogogos, especialmente cuando se usar
Ketamina.10,11,54,62,63b) Bloqueadores H2: por va oral requieren 90
minutos para actuar y no tienen efecto cuando previamente hay
acidez o contenido gstrico.10,11,48c) Metoclopramida: oral requiere
30 60 minutos para actuar, EV 1-3 minutos puede facilitar el
vaciamiento gstrico.8,10,11,48,59d) Anticidos: desprovistos de
partculas como el citrato y bicarbonato de sodio dados 30 minutos
antes de la induccin pueden aumentar el PH gstrico.10,11,63.e)
Pueden utilizarse narcticos.2,10,11,51f) Pueden emplearse los
ansiolticos teniendo en cuenta el estado de las funciones
respiratoria y cardiovascular del paciente.10,51
Induccin y mantenimiento de la anestesia.El traslado hacia el
quirfano debe ser expedito pero no apresurado ya que el movimiento
puede ser doloroso, es necesario evitar la prdida de calor.2 Como
mnimo deben vigilarse los ruidos cardacos, el color y la perfusin,
si el paciente se encuentra intubado y ventilado se conservan los
ajustes del ventilador durante el transporte.2,10,11 La induccin
anestsica cuando el paciente est en la camilla eliminar la molestia
generada al moverlo a la mesa del quirfano.2 Monitorizacin.Deben
colocarse monitores al paciente antes de la induccin, el manguito
de TA puede colocarse sobre quemaduras o apsitos,10,11,66 los
contactos del EKG pueden requerir grapas o agujas, o de manera ms
sencilla mediante la aplicacin de ungento de antibiticos como
sulfadiazina debajo de los electrodos para incrementar la
conductancia elctrica.10,66 No debe haber manchas de nitrato de
plata en los dedos que puedan interferir con las mediciones del
oxmetro de pulso, el mismo puede en la lengua, oreja, mejilla y
labio.2,10,67 Tambin se monitoriza la concentracin de relajantes
con estimulador de nervio perifrico.10 La presencia de la lnea
arterial en el gran quemado disminuye el dilema de la incapacidad
para monitoreo de la presin arterial y permite obtener muestras
para saturacin y tensin de oxgeno arteriales si la oximetra de
pulso resulta problemtica.2 Si se anticipan dificultades con la VA
y la intubacin, debe mantenerse la respiracin espontnea hasta
asegurar la va area.17-20 Si hay quemaduras faciales sera til una
mascarilla de plstico transparente con cojinete inflable suave.
Cuando se prev intubacin prolongada, quizs sea preferible intubacin
nasal para brindar al paciente comodidad, estabilidad e higiene
bucal.2,10,113 a 5 das despus de la quemadura el paciente presenta
un estado hipermetablico con mayor demanda de O2 y produccin de
CO2, el gasto cardiaco y ventilacin minuto pueden alcanzar el doble
de lo normal,1-5,8,10,11,13,14,17,68 la incapacidad transoperatoria
para identificar y compensar esto, con incremento de la ventilacin
producir hipercapnia transoperatoria.10,22 Puede presentarse
insuficiencia respiratoria por falta de distensibilidad de la pared
torcica y los pulmones cuando se usa un tubo endotraqueal (TET)
pequeo y hay diferencias en la relacin
ventilacin/perfusin.22,68Cualquier PEEP aplicada durante el
preoperatorio debe mantenerse durante el transoperatorio
(TO).2-4,8,10-12,16,69Es indispensable el monitoreo del CO2 al
final de la espiracin, sin embargo debe esperarse una mayor
diferencia entre PaO2 y CO2 al final de la espiracin debido a
cortocircuito intrapulmonar, aumento del espacio muerto fisiolgico,
atelectasias y neumona. Debe hacerse gasometras TO
frecuentes.2,10El agente de induccin se selecciona en relacin con
la estabilidad hemodinmica del enfermo.El mantenimiento de la
anestesia puede hacerse con tcnica de N2O y narcticos,10,11
ketamina,2,10,11,54,70,71 diprivan10,11,70,71-75 o un anestsico
voltil, preferentemente sevofluorane o desfluorane.10,76 Los
pacientes muy enfermos requieren menos anestsicos pero necesitan
dosis de relajantes musculares mayores que lo normal.2Si se da
ketamina para procedimientos prolongados puede originar emergencia
y recuperacin prolongados;2,10-12,48 esta es un depresor directo
del miocardio cuyos efectos se ven normalmente enmascarados por
estimulacin del SN simptico. El paciente quemado puede tener ya una
estimulacin mxima del SN simptico y por tanto no podr contrarrestar
los efectos depresores y sobreviene hipotensin.2,20,11,48,54La gran
prdida de calor por evaporacin en la piel no protegida y lesionada,
junto con la incapacidad de la microcirculacin para autorregular
los cambios de temperatura ambiental, contribuyen a la hipotermia
en quemados.3,8,10,37-39 Esto sucede, por lo comn, durante el
transporte al quirfano y desde l, y tambin durante la preparacin
quirrgica para excisin, cuando se retiran los vendajes, lo que
permite que se pierda el calor, a travs de otro mecanismo, la
radiacin.37-39Es importante mantener en el quirfano caliente al
paciente quemado.2,3,10-12,16,37-39 Cada calora que se pierde hacia
el entorno es prdida para la cicatrizacin de la herida. La
combinacin de quirfano fro, grandes reas de piel expuestas con
alteracin de las caractersticas para retener calor, grandes
volmenes de lquidos y procedimientos prolongados contribuye a la
prdida de calor.3,10,11,38 Otras medidas de utilidad incluyen
radiadores, soluciones calentadas para preparacin asptica, frazadas
calientes, cubiertas para el paciente, gases inspirados calientes,
nariz artificial, lquidos EV y sangre calientes.8,10 La temperatura
ms adecuada para un paciente quemado es de unos 38 C.2 Los
escalofros pueden contribuir a la prdida del injerto.38,39El equipo
que atiende traumatizados debe realizar todos los intentos para
limitar la prdida de calor y conservar un entorno ambiental entre
28 y 33 C.2La alimentacin enteral solo se suspende 1 a 2 h antes de
la ciruga y se reanuda cuando el paciente regresa a su unidad y est
totalmente despierto, ya que una nutricin adecuada ayuda a
disminuir la degradacin de protenas.2,3,10,11,77Generalmente el
descenso de la temperatura corporal y el consumo de O2 producidos
por los anestsicos generales disminuyen los requerimientos de
glucosa. Adecuados niveles de anestesia, buen control del dolor y
un ambiente caliente reducen el estrs y los requerimientos de
caloras. Un cierre temprano y completo de la herida ayuda a reducir
la catabolia.2,10A menudo los enfermos en la fase hipermetablica
presentan un alto consumo de oxgeno y produccin de dixido de
carbono, fenmenos que requieren un gran volumen minuto. Los
pacientes con quemaduras extensas pueden tener volmenes minuto de
ms de 20 L/min.2,8,10,22 Los mayores de 30 L/min, exceden la
capacidad de las mquinas de anestesia estndar.2 Adems, deben
tomarse medidas para altos flujo de oxgeno y presin positiva al
final de la espiracin, que por lo comn se instituye para conservar
la permeabilidad de las vas respiratorias y la oxigenacin.2,10,22
En el quirfano se necesitan ventiladores capaces de administrar
altos volmenes por minuto y cifras de PEEP.2,10
Aspectos a lograr en el manejo anestsico del paciente
quemadoFactores asociados a complicaciones
TA normal FC < 120 x Electrolitos normales Temperatura
ambiental 37.5 - 38.5 grados Pcap 14 10 mmHg Diuresis 20.5 ml x Kg.
x h HTO de 30% PVC 8-14 cm H2O Tiempo quirrgico de 2 a 3 h.
Temperatura central 15 % de la volemia.
En los pacientes que presentan afeccin ocular relacionada con
lesiones por inhalacin debe emplearse lubricantes para evitar
abrasin corneal.2,10
Prdida y transfusin de sangre.En pocos procedimientos de
hemorragia es tan grande como en la excisin de una quemadura
grande. La hemorragia puede ser difcil de cuantificar, sobre todo
si es rpida.2,10,11,16,53,78 Como clculo por cada % de rea de
superficie corporal extirpada tangencialmente se pierde el 2% del
volumen sanguneo.78 Otros plantean prdidas de 1-4 ml de sangre por
cada cm cuadrado de excisin de piel.53 Durante la extirpacin de
quemaduras faciales las prdidas pueden ser mayores. Se requiere la
determinacin transoperatoria de hematocrito.2,10-12,53,78Puede
usarse la frmula general de 100 a 200 ml de sangre perdida/l % de
tejido extirpado, sin embargo, tal regla no considera el volumen
sanguneo circulante.2,10Una frmula ms especfica usa la razn de
prdida respecto al rea:2Porcentaje por extirpar x prdida de rea x
volumen sanguneo calculado (ml)
__________________________________________________________________________100-
Por lo comn, la razn de prdida respecto al rea es de 4 a 8.- Se usa
un mayor porcentaje en nios y en reas muy vascularizadas.- Se usa
menor proporcin slo para desbridamiento o reas menos
vascularizadas.Durante perodos de rpida prdida de sangre es
fundamental realizar titulaciones seriadas de HTO, ionograma,
gasometra, glucosa y calcio ionizado. 2,10,11,16,53,78Una
estrategia para disminuir la prdida de sangre es la inyeccin
subcutnea de solucin de Pitkin (Ringer lactato 1 litro + 2 mg de
epinefrina) por medio de una bomba de rodillo bajo la
herida.2,10,11,53 Debe transfundiese sangre para conservar HTO en
los lmites de 25 a 30 %. Los hemoderivados deben calentarse antes
de la transfusin.2,10,11La transfusin rpida de sangre o plasma
fresa congelado (PFC) exacerbara hipocalcemia preexistente debido a
la unin de calcio con citrato, lo cual debe sospecharse ante
hipotensin inexplicable durante la transfusin. Se ha demostrado que
el halotano potencia la depresin del miocardio producida por
hipocalcemia.2Las complicaciones producidas por la prdida de sangre
podran reducirse al limitar la duracin del procedimiento a menos de
2 h, el rea extirpada a menos del 15 % del SCT y la prdida de
sangre a menos del 50% de la volemia del paciente.10 Otras
Consideraciones.Los medicamentos locales podran tener efectos
sistmicos en el paciente quemado:8,10,11,16,48,79a) Nitrato de
plata: promueve la absorcin de grandes volmenes de agua libre de
los apsitos y prdida de sodio, potasio y otros electrolitos. El
nitrato es convertido a nitrito por los grmenes presentes en la
herida el cual produce metahemoglobinemia.b) Sulfamylon: es un
potente inhibidor de la anhidrasa carbnica y puede causar acidosis
metablica por prdidas urinarias del lcali.c) Sulfadiacina de plata:
produce concentraciones sanguneas de sulfamidas conjugadas lo
bastante altas para causar leucopenia.
Manejo anestsico del paciente quemado sometido a
reconstruccin.Las cicatrices en cuello y cara son especialmente
problemticas porque suelen restringir la movilidad cervical y la
abertura de la boca. En estos pacientes el cuidado de la va area no
difiere del que requiere cualquier sujeto con una area difcil. Son
de gran importancia la identificacin y la preparacin.10,11La
respuesta a frmacos puede permanecer alterada mucho despus de la
lesin inicial. La succinilcolina carece de lugar en el equipo de
anestesilogo que atiende a estos pacientes.2,8,10-12,16 Los
requerimientos de narcticos y ketamina pueden permanecer altos por
perodos largos.2,10,11,33 El quemado persiste como un reto
anestsico mucho despus de haber sufrido el cuadro agudo.
VALORACIN DE OTROS TIPOS DE QUEMADURAS.A Quemaduras
elctricas.Las lesiones elctricas son resultado de los efectos
directos de la corriente y de la conversin de la energa trmica
conforme la corriente atraviesa los tejidos corporales.2,42-46,80
Con frecuencia son ms serias de lo que aparentan en superficie,
conllevan a menudo afeccin multisistmica y pueden producir
morbilidad y mortalidad importantes.42-46 Cada ao causan unas 7
vctimas mortales por cada milln de habitantes y comprenden del 3 al
5% de los ingresos en centros para quemados.46 Existen tres tipos
de lesiones por electricidad a saber:45,46 Quemaduras de contacto:
De entrada y de salida, observada con frecuencia en nios que
muerden un cable elctrico. Quemaduras por arco voltaico: Cuando
adems del efecto elctrico hay lesin trmica al incendiarse la ropa
de la vctima. Quemaduras trmicas: Cuando la corriente elctrica por
el calor generado, destruye a su paso los tejidos internos.
Fisiopatologa.A - Factores relacionados con lo gravedad de la
lesin.42,43,45,46 Potencia (voltaje), intensidad (amperaje
descargado), y tipo de corriente (alterna: tetaniza al paciente;
continua: despide al paciente). Resistencia de los tejidos. Duracin
del contacto (instantneo o prolongado) y circunstancias en torno a
la lesin, rea de superficie de contacto afectada y trayectoria de
la corriente: horizontal (de mano a mano), vertical (de mano a pie
o de cabeza a dedos del pie) o a horcajadas (de pie a pie). Grado
de afeccin multisistmica.B- Lesiones celulares: cambios en la
permeabilidad de la membrana celular y rotura celular en las clulas
del msculo estriado, del sistema nervioso y de otras clulas por el
calor y la electroporacin (proceso por el que la corriente elctrica
crea defectos en la membrana celular).42,45C- Daos hsticos: por
lesin electrotrmica de conduccin y por traumatismo trmico no
conductivo.45,46- Conforme la corriente elctrica fluye desde los
puntos de contacto, los tejidos con menor resistencia elctrica
(nervios, vasos y msculos) sufren la mayor densidad de corriente y
calor destructivo.- La amplitud de la destruccin de tejido
subyacente no se correlaciona con el dao observado en la piel.Los
efectos netos de estos procesos: afeccin neurovascular, isquemia,
necrosis local detejidos, junto con el dao electrotrmico al tejido
muscular y la liberacin correspondiente de los pigmentos
(mioglobina y hemoglobina), dan por resultado un patrn de lesin que
semeja ms una lesin compresiva que una quemadura trmica.42,45,46
Las lesiones cutneas no conductivas pueden ser resultado de la
exposicin a arcos de corriente elctrica y son similares a las
quemaduras trmicas convencionales.46 Manifestaciones clnicas.1-
Cardiovasculares. Muerte sbita por:42,43,45,46,80- Fibrilacin
ventricular (corriente alterna). - Asistolia (corriente continua).
Arritmias: presentes en el 30% de las veces (taquicardia sinusal y
extrasstoles ventriculares son las ms frecuentes), la mayor parte
inmediatamente despus del choque elctrico, aunque algunas se
presentan hasta 24 horas despus del accidente.42,43,45,46 Anomalas
del segmento ST-T.45 Dao miocrdico: dolor precordial, infarto de
miocardio (sobre todo subepicrdico).42,43,45 Trastorno cardaco
funcional, hipocinesia global ventricular, disfuncin ventricular.
42,43,45,46 Hipotensin, por depleccin de volumen o hipertensin por
descarga de catecolaminas endgenas. 42,43,45,46 Trombosis vascular;
hemlisis intravascular; rotura tarda de vaso, sndrome
compartimental.42,452- Pulmonares. Paro respiratorio secundario
a:42,45,46- Inhibicin del centro respiratorio bulbar (corriente que
pasa por el cerebro). Parlisis de la musculatura de la pared
torcica y del diafragma. Edema pulmonar. Neumona por aspiracin,
contusin pulmonar.3- Neurolgicas.43,45,46 Alteraciones del SNC:
alteracin del grado de conciencia, convulsiones, amnesia, cefalea,
cuadripleja, parapleja, debilidad motora focal, afasia, tinnitus,
sordera, trastornos visuales, disfuncin de la mdula espinal
(diferida o retardada). Neuropatas perifricas. Secuelas
neuropsiquitricas (trastorno cognoscitivo, insomnio, labilidad
emocional).4- Cutneas.3,42,43,45,46,80 Quemaduras cutneas elctricas
(rea central carbonizada, rodeada de una zona media firme adyacente
con apariencia de color blanco-grisceo, y una regin ms exterior de
tejido daado rojo, ms brillante y tumefacto) con heridas de entrada
y de salida. Quemaduras trmicas secundarias (ignicin de las ropas,
calentamiento de objetos de metal). Quemaduras por arco (sin
contacto elctrico): son como las quemaduras trmicas.5- Renal y
Metablica.45,46Insuficiencia renal aguda (secundaria al depsito del
pigmento hem e hipovolemia), mioglobinuria, acidosis metablica
lctica, hipocaliemia. hipocalcemia, hiperglicemia.6-
Gastrointestinal: Ileo paraltico (electroleo), perforacin
intestinal, hemorragia esofgica, hemorragia gastrointestinal,
necrosis heptica y/o pancretica, lceras por estrs.45,46 7-
Muscular: mionecrosis, sndrome compartimental, miositis, fibrosis
muscular.42,43,45,468- Esquelticas: en un 5-15 % de los pacientes
que sufren choque elctrico se producen fracturas vertebrales, de
huesos largos, escapulares bilaterales (contracciones musculares
tetnicas). Luxaciones de hombro, necrosis aspticas, quemaduras
peristicas. Osteomielitis.42,469- Infecciosas42,43,45,46
Infecciones locales en los tejidos superficiales quemados o en
zonas con tejidos necrticos profundos ocultos, celulitis.
Infecciones sistmicas (septicemia, neumonas, etc). 10- Quemaduras
bucales: hemorragia retardada de arteria labial, cicatrizacin y
deformidad facial, desarrollo retardado del habla, crecimiento
hipoplsico mandibular; desarrollo alterado de la denticin.4611-
Oftalmolgicas: quemadura de la crnea, formacin retardada de
cataratas, hemorragia o trombosis intraocular; uvetis,
desprendimiento de retina, fractura orbitaria.8012- Auditivas:
prdida de la audicin, tinnitus, perforacin de la membrana
timpnica.4313- Fetales: aborto espontneo, muerte fetal,
oligohidramnios, retardo del crecimiento intrauterino.42,45
Diagnstico.1- Historia clnica completa:45,46 Magnitud del voltaje,
tipo de corriente, tiempo de contacto, probable trayectoria.
Sntomas que sugieren complicaciones multisistmicas. Condiciones en
la que ocurrieron las lesiones elctricas. Factores desencadenantes:
intoxicacin, intencin suicida, violencia. Preguntar por la
presencia de afecciones mdicas subyacentes.2- Examen fsico completo
para valorar el dao hstico evidente e identificar posibles
complicaciones:2,45,46 Valoracin de la va respiratoria y de la
respiracin. Valoracin del estado hemodinmico con ECG y
monitorizacin cardaca continua. Examen neurolgico y vascular
minucioso. Bsqueda de signos de quemaduras cutneas y de
traumatismos secundarios.3- Estudios de laboratorio:8,45,46
Hemograma y estudio de la coagulacin, grupo sanguneo y pruebas
cruzadas, en caso de lesiones graves que puedan requerir
intervenciones quirrgicas. Bioqumica sangunea: glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, calcio, magnesio, protenas totales,
amilasa, mioglobina, valores de CPK (fraccin MB). Estudio de la
funcin heptica. Gasometra arterial. Analtica de orina:
mioglobinuria.4- Radiografas de la regin cervical y descartar
posibles fracturas.10,45,46 Tratamiento.1- Medidas de soporte vital
bsico y avanzado Reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el lugar del
accidente.- La RCP debe ser enrgica, ya que suelen ser vctimas
jvenes y sin enfermedades cardiopulmonares previas, en los que est
indicado el triage inverso (son los primeros a tratar en caso de
paro cardiorrespiraorio).43,45,46 Esta reanimacin debe ser
prolongada puesto que la midriasis, durante la RCP carece de valor
diagnstico y pronstico.80 Adems puede darse el caso de que los
msculos respiratorios estn en situacin de parlisis, por la
electricidad recibida, durante ms tiempo que el miocardio, pudiendo
haber recuperacin de la funcin cardiaca y persistir la parada
respiratoria de origen perifrico por parlisis muscular. Algunos
pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la
reanimacin por lo que se debe insistir en esta medida.43,45
Garantizar la seguridad del personal de rescate, desconectar fuente
elctrica y utilizar material aislante para separar a la
vctima.43,45,46,81 Asegurar la permeabilidad de la va area, con
proteccin y/o inmovilizacin espinal.43,45,46,81 Apoyar la
respiracin y asegurar una oxigenacin adecuada. 43,45,46,81
Estabilizar la circulacin: canalizacin de va venosa para:
Administracin intravenosa rpida de lquidos (solucin salina
fisiolgica y/o Ringer lactato): bolo inicial de 10-20 ml/Kg en
paciente hipovolmico y administracin posterior de lquidos para
conseguir una diuresis de 1 ml/Kg/h. Los requerimientos de lquidos
son casi dos veces mayores que en quemaduras trmicas, debido a la
lesin de tejidos blandos.43,45 Administracin de frmacos segn
protocolo de soporte vital avanzado.82 Monitorizar al paciente.
Retirar prendas quemadas, calzados y cinturones para evitar
aumentar las lesiones trmicas. 43,45,46,81 Evacuar al paciente
hacia un centro mdico dotado de UCI o mejor un centro de
quemados.2- Medidas posteriores de estabilizacin:43,45
Mioglobinuria: alcalinizacin urinaria, para aumentar la solubilidad
de la mioglobina, aadiendo bicarbonato de sodio a los lquidos
intravenosos (44 -50 miliequivalentes de bicarbonato por cada litro
de solucin salina). Se debe conseguir una diuresis horaria de
100-125 ml/h. Incrementar el flujo urinario con manitol a dosis
inicial de 25 g por va intravenosa. Dosis posteriores de 12,5 g/h
va EV hasta que la orina est limpia del pigmento hem. Pueden ser
necesarias dosis renales de dopamina para tratar la mioglobinuria.
Cuando hay quemaduras trmicas adems de la lesin elctrica, no se
debe administrar manitol. Profilaxis antitetnica.2,42,43,45,463-
Tratamiento definitivo de las quemaduras: intervenciones de ciruga
plstica y funcional. Indicaciones de valoracin hospitalaria43
Exposicin a corriente de alta tensin, mayor de 1000 V. Sospecha de
flujo de corriente conductiva, en especial la que comprende la
corriente a travs del pecho (mayor riesgo de arritmias), el tronco
o la cabeza. Sntomas sugestivos de afeccin sistmica: aparato
cardiovascular (dolor en el pecho, palpitaciones), respiratorio
(disnea), gastrointestinal (dolor abdominal, vmito), o neurolgico
(cefalea, prdida de conciencia, confusin, debilidad, parestesias).
Lesin elctrica que afecta una extremidad o un dedo, con probable
afeccin neuromuscular. Quemaduras electrotrmicas con signos o
sospecha de afeccin de tejidos subcutneos. Datos anormales en el
ECG (arritmias demostradas o sospechadas). Datos anormales en la
exploracin fsica y/o en los estudios de laboratorio o en el anlisis
de orina. Antecedentes de enfermedad cardaca, enfermedad renal u
otros problemas mdicos subyacentes. Lesiones elctricas asociadas
con probable violencia, abuso o intento de suicidio. Lesiones
asociadas que requieren ingreso hospitalario. Ante cualquier duda
por parte del personal sanitario.
B - OTROS TIPOS DE LESIONES POR CALOR
Calambres83,84Colapso o Agotamiento84-86Golpe de calor87,88
- Por prdidas de sudor.- Duran minutos.- Son benignos.- Por
deplesin de agua y sales.- Es la ms frecuente.- Se da en ancianos y
en tratamientos con diurticos. Se caracteriza por: Sudoracin.
Deshidratacin. Debilidad. Ansiedad. Sed. Cansancio. Cefalea.
Vrtigo. Nauseas, vmitos. Diarreas. Calambres. - Fallo en la
termorregulacin que lleva al fracaso multiorgnico.- Con temperatura
> 30 oC y humedad > 60 %. Hipertermia (rectal > 40 oC).
Alteracin de la conciencia. Anhidrosis (50 %). Taquicardia.
Taquipnea. Hipotensin.- Clsico: en ancianos con enfermedades
previas como diabetes, insuficiencia cardiaca. A las 48 horas del
inicio de una ola de calor.- Activo: jvenes deportistas que
producen mucho calor endgeno.
- Reposo en ambiente fresco.- Reposicin salina oral.- Si
enfermedad de base ingreso previa perfusin de Ringer Lactato.-
Reposo en ambiente fresco.- Reposicin salina oral.- Si enfermedad
de base ingreso previa perfusin de Ringer Lactato.
C- Quemaduras qumicas.Se producen cuando la piel entra en
contacto con sustancias qumicas, como cidos y lcalis fuertes u
otros materiales corrosivos.44,47,77 La gravedad de la lesin
producida por los productos qumicos depende de la duracin del
contacto, de su concentracin, y de la cantidad de agente que entre
en contacto con la superficie corporal.8,44 El manejo de estas
lesiones se basa, fundamentalmente, en retirar el producto qumico
del contacto con la piel de la vctima, tan rpidamente como sea
posible.44 Las pautas de actuacin son:44 Iniciar cuanto antes el
lavado generoso de la piel, con agua abundante o suero fisiolgico,
pero no a presin. Deben retirarse todos los objetos en contacto
directo con la piel: ropa, zapatos, relojes, pulseras, anillos y
otras joyas. Hay que tener especial cuidado en no tocar la
sustancia qumica al manejar al lesionado. Las quemaduras de los
ojos deben lavarse al menos durante 20 minutos. Deben cubrirse las
reas quemadas con apsitos estriles y hmedos. Algunas sustancias
qumicas, como el fenol, no son solubles en agua, debiendo
utilizarse aceite como elemento de limpieza. Deben investigarse los
signos y sntomas que puedan expresar lesiones de rganos vitales,
para iniciar las maniobras de soporte vital inmediatamente.
PARTICULARIDADES DEL NIO QUEMADO.
Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio
problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el nio quemado, que
es mayor que el del adulto, estas lesiones pueden dejar severas
secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn
desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la
vida.12,89 Desde el punto de vista de salud pblica el tratamiento
de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante
tiempos que suelen ser prolongados, como ocurre con la prevencin y
manejo de las infecciones luego de la quemadura, as tambin en la
preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en
la ciruga reparadora de las secuelas retrctiles.12 Pero tal vez lo
ms importante, es que se trata de un problema en el cual la
prevencin juega un rol fundamental. 12,61,89,90-92Los pacientes
peditricos quemados difieren de los adultos quemados en varias
formas: anatoma de vas respiratorias, gasto metablico, composicin
de la piel y en el ndice SCT (figura 7, tabla 5) respecto al peso
corporal.12,57,90
Figura 7. Diferencias en el clculo de la regla de los 9 entre el
nio y el adultoTabla 5. Clculo del rea de superficie corporal
quemada en nios y adultos.
Parte anatmicaNio Adulto
Brazo9%9%
Cabeza y cuello18%9%
Tronco anterior18%18%
Tronco posterior18%18%
Pierna 14%18%
Las vas respiratorias de los pacientes peditricos son ms pequeas
y se obstruyen con mnimo edema. Una lengua edematosa grande puede
ocluir la totalidad de la laringe, que se sita en un punto ms alto
del cuello.12,61,64,65,90 Adems, el gasto metablico es mayor en
nios en comparacin con adultos; por tanto, sobreviene con ms
rapidez hipoxia frente a la deplecin de oxgeno.2 Tambin es ms rpida
la fatiga respiratoria en lactantes y en nios que en adultos,
porque los msculos respiratorios de aqullos no estn bien
desarrollados. En los nios debe asegurarse la va respiratoria al
principio en un intento por evitar que se obstruya por
completo.61,64,92Como sucede en ancianos, la capa drmica de la piel
es ms delgada en nios.2,3-5 Puede haber lesiones ms graves por
menor exposicin al calor. Adems, existen diferencias regionales de
SCT entre nios y adultos, en que la regin de la cabeza y el cuello
representa el 21 % de SCT en nios, en comparacin con 9% en
adultos.12,61,64,65,90 Este fenmeno se traduce en mayor prdida de
agua por evaporacin, mayores requerimientos de lquidos, y mayor
tendencia a la hipotermia.61,64,65 Prevencin de las quemaduras.Si
bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son
estimulantes, el tratamiento ms efectivo es y seguir siendo la
prevencin. Con respecto a esta ltima, la educacin pblica es una de
las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo
de salud que maneje este tipo de lesiones. Es all donde debiera ser
puesto el nfasis en la medicina familiar del futuro.3,89,90,92
Evaluacin inicial.I- DiagnsticoLos conceptos bsicos para el
diagnstico de una quemadura infantil son cuatro:12 Profundidad
Extensin Localizacin Edad Profundidad.La profundidad de la
quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su
determinacin no es fcil, sobretodo en las primeras
horas.12,65,79,89,90 Extensin.La determinacin de la superficie
corporal quemada debe ser determinada en el nio, con mucha
exactitud, ya que expresa el pronstico vital de la lesin.12De la
extensin depende en gran parte la posibilidad de choque del
paciente. Si se sobrestima, se corre el riesgo de sobrehidratacin.
Por otra parte, si se subestima, el nio se deshidratar. Todas las
frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la
extensin.12,65,68En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de
Pulasky-Tennison. Los segmentos corporales tienen valores iguales a
9 o mltiplos de esta cifra. As la cabeza y los miembros superiores
representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara
posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%.2,12Esta
regla no puede ser aplicada a los nios ya que la superficie de los
segmentos corporales vara de acuerdo con su edad. As el RN tiene
muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros
inferiores (14%). Esta diferencia ir cambiando con el crecimiento
(tabla 6).12,57,90
Tabla 6. Clculo de la SCT quemada en nios segn su edad
reaEdad en aos
Recin nacido151015
Cabeza181715119
Tronco3232322418
Miembro superior99999
Miembro inferior1516171818
Un mtodo til y prctico en los pequeos, consiste en aplicar la
regla de la palma de la mano para medir la extensin de la
superficie quemada. Para estos efectos se considera que la
superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%.1-5,8
Localizacin.La localizacin de una quemadura ser responsable del
pronstico. As una lesin profunda que afecte pliegues de flexin,
generar retraccin y secuelas funcionales con toda
probabilidad.Existen "zonas especiales" que son potenciales
productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin, cara, manos
y pies. Como se podr ver, quemaduras profundas localizadas en zonas
especficas podran no tener gravedad del punto de vista vital, pero
s, desde el punto de vista funcional o esttico (quemaduras de cara
o de mano).3,4 Edad."Los nios no son adultos pequeos". El nio tiene
un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo
cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto
menudo. De ah que presenten respuestas diferentes ante una misma
agresin.- Diferencias adulto - nio:12,65,68,89,901. Labilidad
hdrica. Los nios tienen muy pocas reservas de agua. El recambio
diario de lquidos en un lactante representa la mitad de su lquido
extracelular. El adulto solo moviliza la sptima parte en 24 horas.
Por eso el nio cae fcilmente en choque hipovolmico. Al mismo tiempo
es ms fcil su recuperacin.2. La piel infantil es ms fina, por lo
que un mismo agente produce en el nio quemaduras ms profundas que
en el adulto. El tejido subcutneo infantil es ms laxo y se
edematiza con gran facilidad. 3. Los segmentos corporales tienen
diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. As la
cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie
contra un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminucin de
superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que
es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el nio
tiene menos superficie disponible para injertos. 4. Existen
diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardaco y
respiratorio. Pronstico.El resultado de una quemadura es muy
variable. Una lesin sin importancia vital puede ser muy grave como
dao esttico o funcional.Existen entonces diversas gravedades:121.
Gravedad Funcional. Depende de la localizacin y la profundidad. 2.
Gravedad Esttica. Tambin dependiente de la localizacin y
profundidad. 3. Gravedad Psquica. Es difcil evaluar el dao psquico
que sufre el nio quemado. Las reacciones durante el tratamiento o
las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente
personales. Todo esto en el contexto de una personalidad en
formacin y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa
de los padres, con la tendencia a la sobreproteccin del nio luego
del accidente. 4. Gravedad Vital. El mdico chileno M. Garcs ha
formulado un cdigo de gravedad para determinar la gravedad
vital.
IG =40 - edad del paciente en aos + % quemadura 1er grado%
quemadura 2do grado% quemadura 3er grado
Interpretacin clnica del ndice de gravedad.
0 - 40Leve
41 - 70Moderado
71 - 100Grave
101 - 150Crtico
> 151 Extremo
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURASI. Detener dao mayor:12,81,89,90
Extinguir o eliminar ropa inflamada. En quemaduras qumicas. 1.
Lavado copioso con agua. 2. Irrigacin ocular prolongada. 3. Remover
ropa contaminada. El lavado con a