Quelle est la perception du “ gut feeling ” dans la prise ...

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Quelle est la perception du “ gut feeling ” dans la prisede décision par des médecins généralistes exerçant dans

le Lot-et-Garonne ?Anne-Sophie Thiry

To cite this version:Anne-Sophie Thiry. Quelle est la perception du “ gut feeling ” dans la prise de décision par desmédecins généralistes exerçant dans le Lot-et-Garonne ?. Médecine humaine et pathologie. 2016.�dumas-01407880�

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01407880

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UniversitédeBordeauxU.F.RDESSCIENCESMÉDICALES

Année2016Thèsen°127

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLÔMED’ÉTATDEDOCTEURENMÉDÉCINE

Présentéeetsoutenuepubliquementlemercredi9novembre2016

ParAnne-SophieTHIRY

Néele29avril1987àMetz(57)

Quelleestlaperceptiondu«gutfeeling»danslaprisededécisionpardesmédecinsgénéralistesexerçantdansleLot-Et-Garonne?

SousladirectiondeMonsieurleDocteurBaptisteLUACES

Membresdujury:

MonsieurleProfesseurJean-PhilippeJOSEPH(Président)MonsieurleDocteurYvesMONTARIOL(Rapporteur)

MonsieurleProfesseurFabriceBONNETMadameleProfesseurNicoleRASCLE

MonsieurleDocteurGuillaumeVALDENAIRE

2

REMERCIEMENTS

J’adressemesremerciementsàceuxquim’ontaidéedanslarédactiondecetravailmaisaussiàtous

ceuxquim’ontaccompagnéesurcelongparcoursdeviequ’estl’apprentissagedelamédecine.

ÀnotrePrésidentdujury,

MonsieurleProfesseurJean-PhilippeJOSEPH,

ProfesseurdesUniversités

CoordonnateurduDESdeMédecineGénérale.

Vousmefaitesl’honneurdeprésidercejurydethèse.

VotredévouementpourleDépartementdeMédecineGénéraleestunexemple.

Soyezassurédemonprofondrespect.

3

Ànosjuges,

MonsieurleDocteurYvesMONTARIOL

DocteurenMédecineGénérale

MaitredeConférences

Vousmefaitesl’honneurderapporteretdejugercettethèse.

Jevousremerciedevousêtreimpliquédanscettethèsedèssoninitiationenayantapportévotre

pointdevuesurleguided’entretieninitial.Lapertinencedevosremarquesaétéappréciable.


MonsieurleProfesseurFabriceBONNET

ProfesseurdesUniversités

PraticienHospitalier

ChefdeservicedeMédecineInterne–MaladiesInfectieusesduCHUSaintAndrédeBordeaux

Vousmefaitesl’honneurdejugercettethèse.

JevousremerciepourlapédagogiequevoustransmettezauxinternesdeMédecineGénéraleaucours

deleurpassagedansvotreservice.


4

MadamelaProfesseureNicoleRASCLE

Vice-PrésidenteduConseildesEtudesetdelaVieUniversitaire

ProfesseurenPsychologiedelaSanté

FacultédePsychologie,BordeauxResearchCentreforPopulationHealth,INSERM

Vousmefaitesl’honneurdejugercettethèse.

Jevousremerciepourlapluridisciplinaritéquevousapportezàcettesoutenance.

Soyezassuréedemonprofondrespect.

MonsieurleDocteurGuillaumeVALDENAIRE


DESCdeMédecined’Urgence

PraticienHospitalier

ChefdeServiced’AccueildesUrgencesduCHUPellegrinàBordeaux

Tumefaisl’honneurdejugercettethèse.

Jeteremerciepourlessixmoispassésàtescotésauseindetonservice.Tuasmarquémonparcours

partonhumanité,tapédagogie,tonécoute,tonhumilitéettondynamismedébordant.

Soisassurédemonprofondrespect.

5

MonsieurleDocteurBaptisteLUACES


MaîtredeConférences

Jeteremercied’avoiracceptédedirigercetravailetdelaconfiancequetum’astémoignée.Jetesuis

reconnaissanted’avoirsum’apporterdévouement,conseilsavisésetsoutientoutaulongdecedur

labeur.Mercidereprésenteraussibiencettedisciplinequ’estlaMédecineGénéralepartapédagogie,

tarigueurettonimplicationauprèsdetespatientsetauseinduDépartementdeMédecineGénérale.

Soisassurédemonprofondrespect.

6

Àceuxquiontaccompagnémonparcoursmédical,

ÀmesMaîtresdestage,pourleurbienveillanceetleurbellepratiquedelaMédecine.Cefutuneriche

etbelleexpériencequedepartagerlaMédecineGénéraleàvoscôtés.

Auxparticipantsdesfocusgroups,pouravoiramenévotrebonnehumeuràcesentretiens.Sansvous,

rienn’auraitétépossible.

Àcellesetceuxquim’ontaidéedansmesrecherchesbibliographiques,notammentauDocteurAlbert

Trinh-Duc pour s’être obstiné à m’apprendre les méandres de zotero malgré mon aversion de

l’informatique,poursapassionde l’enseignementde laMédecineGénérale,poursondévouement

auprèsdesinternesetpoursontravailderelectureappliquéedemathèse,àMagaliDunaspourson

aideprécieuseentantquebibliothécaireduCHd’Agen.

ÀJonathan,poursonaidesurcettethèse.Mercipourtonefficacitédansledoublecodage,pourton

senscritiquesurnoscomparaisonsdedonnées,pourtarapidité.Àtontourdésormais!

À Marco, pour ton génie sans équivoque et ta pédagogie. Je ne me lasserai pas de t’écouter

m’enseignerlamédecine.

Auxéquipesmédicalesquej’aipurencontreraucoursdemoncursus,notammentcelledesurgences

dePellegrinqui a sume faireapprécierpar sabonnehumeur ce stagedifficile, cellesdesCentres

Hospitaliersd'AgenetdeBayonneettantd’autres.

Auxéquipesparamédicalesdechaquesemestre,mercidem’avoirépauléedanstouteslesdifficultés

associéesàl’internatmaiségalementpourtouscesmomentsdedétenteetdeconvivialitéàvoscôtés.

PenséeparticulièreàAmandinedel'UNV,notremaman,Edwige,Popo,QuittrieetJohannapournos

fousrires.

Aux LCL Hauret, CNE Caid et Donnet, pour avoir montré tant d’intérêt à mon sujet, pour votre

ouvertured’espritetlabibliographiequevousavezpumefournir.

7

Àmesamis,

Auxvieuxcopainsdelycée:Polo,Kiff,Gasio,laFouine,Paul,Simon.

Auxbellesrencontresdel’externat:

Mourad,mercipourtasagesselorsdenosinterminablesdiscussionssurlavie.

Ingrid, à nos fous rires en stage d'externat, moments précieux, nos martinis blancs de

décompensation!

Camille,pourtagentillesse,tadouceur.Taprésencememanque.

Hélène,pourcelongparcoursd'étudesmédicalesquenousavonspartagéensemble,tonhumouret

tondynamisme.PourlamerveilleuseMamanquetuvasêtre.

Juliette,j'aitellementdechancedet'avoircommeamie,parcequecommetoutlemondelesait,tues

toutsimplementparfaite.

ÀlateamdeNancyetvotrehumourbiengrasquimefaittoujoursautantrire:BigRoos,Rabbit,Pépé,

theMountain,Bic,Combez…

Àcesrichesrencontresdel'internat:

Annabelle,ànosmomentsdebonheurentoutesimplicité.

Roquetteetsesmultiplesfacettes,sonénergiedébordante,tum'étonnerastoujours!

NicoetFlolesinséparables,Anne-Laure,Margaux,Pierre,Clément,Manu,RaphetCharlotte,àtous

nosbonssouvenirsensemble.

Cyril,lecheflepluscooldumonde.

Àmesnombreuxcolocatairesdel'internatavecquij’aieulachancedepartagerdesvraisinstantsde

joie:Émiliepournosinstants«remiseenforme»etnospapotagesaccompagnésévidemmentd’une

tisane,Mathipourtabonnehumeurpermanenteettesbonspetitsplatsquimemanquent,Christelle

pour tes histoires loufoques hautes en authenticité, Laura, Adeline, Élisa et cette grande coloc de

Bergerac.

8

ÀLaura,onditquelapremièrecointerneauneplaceàpart,jeleconfirme!Mercipourtesconseils

toujoursavisésetpourcemerveilleuxvoyagedefind'internat,laboucleestbouclée!

À ma "famille bordelaise" d'expat’ nancéiens : Élisa, Adeline et Thomas. Pour tous ces moments

mémorables,nospremierspasdansnotrenouvelleviedeSudistes.Quecetteamitiédurelongtemps!

ÀSimon,pouravoireulabonneintuitionpourmoietpourlabellepersonnequetues.

Àmesamiesdelonguesdates,sichères:

Léa,maplusvieilleamie,quedechosesvécuesensemble!Àtonsensdel'humour,nosfousrireset

tesmémorablesmaladresses.

Anne-So,parcequ'onseressembletellement.Ànoslonguessessionsdebavardages,commesirien

nechangeaitjamais.

Amande,pourtajoiedevivre,tondynamisme,etnosweek-endsparisiensentrefilles!

Auxnouvelles rencontresduPaysBasque,notammentaugroupedes grimpeurs, toujoursmotivés

pourorganiserdesweek-endssportifs!

Àmafamille,

ÀMamieCéleste,quiatoujoursététellementfièredemonparcours.Mercid’avoirétéàmescôtés.

ÀMamieThérèseetPapiPierre,pourtouscesmerveilleuxsouvenirsd’uneenfancepaisible.

Àmesparents,parcequ’ilsm’ontsimplementtoutdonné.Mercid’avoirpluscruenmoique jene

croyaisenmoi-même.Vousêtesformidablesetjevousaime.

Àmonfrère,Damien,l’inconditionnelrêveur,ungrandmercipouravoirsauvémesdonnéesdethèse

aprèsdenombreuxbugsinformatiques.Toncheminesttracé,fonce!

ÀTatieMomoetArmando,pourvosvisitesdansmesdifférentslieuxd’internatquim’ontfaitchaud

aucœur!

9

ABRÉVIATIONS

AS:AideSoignante

ASH:AgentdesServicesHospitaliers

EBM:EvidenceBasedMedicine

F:Féminin

GP:GeneralPractitioner

M:Masculin

PNL:ProgrammationNeuro-Linguistique

10

TABLEDESMATIÈRES

INTRODUCTION................................................................................................................12

CONTEXTE........................................................................................................................13

QUESTIONDERECHERCHEETOBJECTIFS..........................................................................16

MATÉRIELSETMÉTHODES................................................................................................17

RÉSULTATS.......................................................................................................................19I. Échantillonobtenu............................................................................................................19

A. Récapitulatifdescaractéristiquesdesparticipantsdufocusgroupnuméro1.................20B. Récapitulatifdescaractéristiquesdesparticipantsdufocusgroupnuméro2.................21

II. Analyse.............................................................................................................................22A. Définitiondifficiledel’intuition..........................................................................................22

1.L’intuitionexiste,touslesparticipantssontd’accordpourl’affirmer..............................................222.Définirl’intuitionaétésourcederéelleréflexionpourl’ensembledesparticipants......................233.Commentl’intuitionpeut-ellesemanifesterànous?......................................................................244.Différentsaspectsdel’intuition.........................................................................................................245.L’intuitionexisteenmédecinegénéralemaiségalementdansd’autresdomaines........................256.Lientrèsétroitentreintuitionetexpérience....................................................................................277.Lienentreintuitionetconnaissancesmédicales...............................................................................298.Lienentreintuitionetapriori............................................................................................................299.L’intuitionpeutsurvenirdefaçonimmédiate...................................................................................3010.L’intuitionpourraitrésulterdel’accumulationd’informationsinconscientes...............................3011.L’intuitioncommeélémentsupplémentaire...................................................................................3412.Rôledel’intuitiondanslesdiagnosticscomplexes.........................................................................3413.Rôledel’intuitiondansl’incertitude...............................................................................................3514.Aufinal,ladéfinitiondel’intuitionrestecomplexe........................................................................35

B. Apportpositifdel’intuition................................................................................................361.L’intuitiongardelemédecinenéveil.................................................................................................362.L’intuitionpermetaumédecind’êtreplusrapide............................................................................363.L’intuitioncommevaleurpositiveajoutée........................................................................................364.Lesensd’alarme.................................................................................................................................375.Lesensderéassurance.......................................................................................................................45

C. Unecertaineméfianceenversl’intuition...........................................................................471.Aspectsnégatifsdel’intuition............................................................................................................472.Lesfaussesintuitionspeuvententraînerdeserreurs.......................................................................50

DISCUSSION.....................................................................................................................53I. Méthodologie...................................................................................................................53

A. Lechoixdelaméthodequalitative.....................................................................................53B. Lasélectiondenotreéchantillon........................................................................................53C. Lesfocusgroups..................................................................................................................54D. Lecodage.............................................................................................................................55

II. Analyse.............................................................................................................................56A. Définitiondifficiledu«gutfeeling»..................................................................................56B. Apportpositifdugutfeeling...............................................................................................69C. Unecertaineméfianceenverslegutfeeling......................................................................72

CONCLUSION....................................................................................................................74

11

BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................76

ANNEXES..........................................................................................................................76Annexe1...................................................................................................................................79

Fichedeprésentationdesparticipantsaufocusgroup..............................................................79Annexe2...................................................................................................................................80

Guided’entretien.........................................................................................................................80Annexe3...................................................................................................................................82

Anecdotesdesparticipantsconcernantl’intuition.....................................................................82

12

INTRODUCTION

L’incertitudediagnostiquefaitpartieintégrantedelamédecinegénérale.Lesconnaissances

théoriques avec l’EBM, l’expérience, le développement professionnel continu limitent le risque

d’erreurdiagnostiqueducliniciendanssapratiquequotidienne.Néanmoins,denombreuxtravauxont

misenévidencequed’autresfacteursnonanalytiquespouvaientintervenirdanslaprisededécision

clinique. En effet, le Docteur Erik Stolper et ses confrères chercheurs néerlandais ont décrit un

sentimentintuitif,unesensationviscéralequis’imposeparfoisànousenconsultationsousleterme

de « gut feeling » comme jouant un rôle prépondérant dans la prise de décision. Ils ont alors

rapidementdistinguédeuxtypesde«gutfeeling»:lesensd’alarmeetlesensderéassurance.(1)

J’y ai été personnellement confrontée lors de mon stage d’internat chez le praticien

généraliste,oùnousavonstousdeuxététraversésparunesensationétrangeque«quelquechose

clochait»cheznotrepatientsansréussiràladéfinirexactement.C’estdelàquenousavonséchangé

surcetteintuitionsiparticulière,peuévoquéedansleparcoursuniversitaireetquemonMaîtrede

stageaqualifiésous letermede«gut feeling»enmefournissantde labibliographiesurcesujet.

Immédiatement intriguée, c’est avec grand intérêt que j’ai voulu me pencher de façon plus

approfondiesurcesujetetc’estainsiquemonmaitredestageestdevenumondirecteurdethèse,

conjointementmotivésparcesujet.

Même si certains ignoraient cette appellation de « gut feeling », on peut penser que les

médecinsgénéralistesontaumoinsunefoisdansleurcarrièreéprouvécesentiment.

Dececonstat,nousnoussommesdemandédequellefaçonle«gutfeeling»pouvaitémergerpendant

lesconsultationsdemédecinegénérale.Peud'étudesontétéjusqu'alorsréalisées.Nousavonsdonc

choisid'apprécierlaperceptiondemédecinsgénéralistesLot-et-Garonnaissurle«gutfeeling»dans

leursprisesdedécision.

Noussouhaitonsparcetteétudeexplorer laperceptiondu«gut feeling»dans laprisede

décisionpardesmédecinsgénéralistesexerçantdansleLot-Et-Garonne.

13

CONTEXTE

Ladécisionestdéfiniecomme« l’actiondedécider (c'est-à-direopterpouruneconclusion

définitivequitranche)quelquechoseoudesedécider,aprèsdélibérationindividuelleoucollective»

(2).Laprised’unedécisionenmédecinegénéraleestcomplexe.Lemédecinseretrouvefréquemment

confrontéàunesituationd’incertitudeetmalgrétoutunedécisiondoitêtreprisepoursonpatient,

parfoismêmedefaçonrapide.Ellereposesurdifférentsfacteurs:

- Certainsquenousappelleronsanalytiques,baséssurdespreuves,deprocessuscognitif

lent,explicite,contrôlé,rationnel,demandantdesefforts(3):ils’agitprincipalementde

l’Evidence-Based Medicine (EBM), défini par le Docteur Sackett en 1996, comme «

l'utilisationconsciencieuseetjudicieusedesmeilleuresdonnées(preuves)actuellesdela

recherchecliniquedanslapriseenchargepersonnaliséedechaquepatient».

- D’autresditsnonanalytiquesqui fontappelàunsystèmeplusautomatique, implicite,

intuitif,rapideetsanseffort,basésurlesautomatismesdepensée.(3)Celaestenrelation

avec différents phénomènes : l’expérience (organisation des informations enmodèles

mentaux, « pattern recognition » précédemment acquis), les émotions, le vécu, la

connaissancedupatient,l’environnement,lecontexte,lapersonnalitédumédecin.

- Nousallonségalementvoirqued’autresphénomènescommel’intuitionpeuventrentrer

danslaprocéduredeprisededécision.

William Osler (1849-1919), médecin canadien, a défini la médecine comme « un heureux

mélangedel’artdel’incertitudeetdelasciencedesprobabilités».

Ilaétéétabliquecesdeuxprocessusanalytiquesetnonanalytiquesinteragissententreeux

dansleraisonnementdiagnostique.

14

Le«gutfeeling»,définilittéralementcommeune«sensationtripale,viscérale»,estrelatécomme

étantunesorted'intuitionspécifiquequis’imposeànousenconsultation,pouvantêtreaccompagnée

desensationscorporelles.Ilaétédéfinideuxsortesde«gutfeeling»:

- Lesensd’alarmeperçucommeunmalaiseparlemédecinquial'impressionque«quelque

chosecloche»avecsonpatientalorsqu'iln'yaaucunélémentobjectifpourétayercette

sensation.Ilperçoitintuitivementqu'uneinterventionestnécessairepoursonpatientafin

deprévenirlasurvenuedegravesproblèmesdesanté:«Ilyaquelquechosequinetourne

pasrond»;

- Lesensde réassurancepour lequel lemédecingénéralisteest sûrde lui concernant le

pronosticetlapriseenchargethérapeutiquesansavoirdediagnosticbienétabli«tout

colle».Ilenémaneunesensationdesécurité.

Cesdéfinitions sont issuesdesnombreux travauxde recherched’Erik Stolper,médecingénéraliste

néerlandaisetdesonéquipedès2004.(1)(4)

AuxPaysBasetenBelgique, l’expression«pluisniet-pluis» littéralementenfrançais«çacolle,ça

cloche»estfréquemmentutiliséeetagitcommeuneboussoledansleprocessusdiagnostique.

Ils’agitd’unconcepttransculturel,désormaisbiendéfinienFrance.(5)

Il apparait que le « gut feeling » est un support pour le raisonnement diagnostique enmédecine

générale. Dans l'incertitude diagnostique, qui est le quotidien du médecin généraliste, il peut

contribuer à la prise de décision en jouant le rôle de compas dans des situations complexes et

incertaines.(6)

L’incertitude semanifestenotammentenpédiatriepuisque les cliniciensde soinsprimaires voient

souvent lesenfantsaudébutdeleurpathologiequandlessymptômescaractéristiquesnesontpas

encoredéveloppés.Danscessituations,lescliniciensserapportentàleurs"gutfeelingofsomething

serious"sansêtrecapabledel'expliquer.(7)

Onconsidèreradoncquele«gutfeeling»estuneformespécifiqueduraisonnementnonanalytique.

Iljoueunrôlesubstantieldansleraisonnementdiagnostiquedesmédecinsgénéralistesetpeutactiver

leraisonnementanalytique.Dans laroutinecommedanslescascomplexes, le«gutfeeling»peut

émerger automatiquement durant une interaction avec le patient et peut guider la procédure

diagnostique.(3)

15

Onpeutalorsdireque«l'intuitionpeutêtredéfiniecommelerésultatd’uneconnaissancehautement

personnalisée,deprocessusnonanalytiquesquipeuventaiderlesmédecinsdanslacomplexitédes

problèmesauxquelsilsfontface.»(8)

Deplus,ilaétémontréquelesensd'alarmeestunoutildiagnostiquepouvantêtreprisausérieuxpar

lestribunauxdisciplinaires.Le«gutfeeling»adoncétéreconnudans lapratiquequotidiennedes

médecinsgénéralistesnéerlandaiscommeunoutilopposableencasdecomplicationjudiciaire.(9)

CeconceptaétélargementétudiéetdéfiniauxPaysBas.Ilsedéveloppeprogressivementen

Francebienquecettenotionsoitencoreméconnuedebeaucoup.Nousavonsvoulu,parcettethèse,

nous pencher sur une population de médecins généralistes Lot-et-Garonnais et connaitre leurs

perceptionsdu«gutfeeling».

16

QUESTIONDERECHERCHEETOBJECTIFS

Notrequestionprincipalederechercheétaitdonclasuivante:Quelleestlaperceptiondu«

gutfeeling»danslaprisededécisiondemédecinsgénéralistesexerçantdansleLot-Et-Garonne?

L’objectif principal était donc d’explorer, à l’aide des focus groups avec des échanges

d’anecdotes, lesperceptionsdesmédecinsgénéralistesLot-et-Garonnaissur le«gutfeeling»dans

leursprisesdedécisionmédicale.

Nousavonsdéfiniinitialementcertainsobjectifssecondaires.Parcesfocusgroups,nousavons

cherché à savoir quelle était la place attribuée au « gut feeling » dans la pratique de médecins

généralistesLot-et-Garonnais,s’ilsconsidéraientcesentimentcommeunapportpositifoucommeun

frein.Pluslargement,nousavonstentédenourrirlaréflexionsurlathéorisationdelaprisededécision

enmédecinegénéraleenyincluantlaperceptiondu«gutfeeling»parlesmédecinsgénéralistesdu

Lot-et-Garonne.

17

MATÉRIELSETMÉTHODES

Nous avons retenu la méthode qualitative comme étant la plus adaptée à ce travail de

recherche.Pourcela,nousavonsréalisédesfocusgroupsàpartird'unéchantillonnageraisonnéde

médecins généralistes Lot-et-Garonnais. Les focus groups sontdesdiscussionsde groupeouvertes

organiséesdanslebutdecernerunsujetderecherche.Pourcefaire,nousavonssollicitédesmédecins

généralistesinstallésdansunezonegéographiqueauxalentoursdelavilled’Agen.Ilsontétérecrutés

deprocheenprocheselonlatechnique«bouledeneige».

Lesmédecinsdevaientremplirunefichederenseignementsaudébutdesentretienssurlaquelleétait

spécifiée le sexe, l'âge, le type d'exercice (temps plein/temps partiel, remplacements), le lieu

d'exercice (rural/semi-rural/urbain), leur expérience (durée d'exercice), leur implication dans le

domaineuniversitaire.Cetteficheaensuiteétéanonymisée.Elleestdisponibleenannexe(annexe1).

Cesfocusgroupssedéroulaientsurunmodesemi-directif,àl'aided'unguided’entretien(annexe2)

élaboréenréférenceauxdonnéesbibliographiquesetpréalablementtestéauprèsdedeuxmédecins

généralistes,maîtresdeconférences,installésenpériphériebordelaise.Cesséancesonteulieuausein

delasallederéunionduservicedesurgencesduCentreHospitalierd’Agen(47).

Cesséancesétaientprésidéesparunmodérateur.Lesujetderechercheétaitvaguement introduit

comme une discussion sur l'intuition en médecine générale. Les différents échanges étaient

enregistréssurdictaphonepuis retranscritsentotalitéetde lamanière laplus rigoureusepossible

pourconstituerdesverbatims.Lesaspectsnonverbauxobservésontégalementétéposéssurpapier.

La retransmission ne figure pas en annexe mais pourra être fournie aux membres du jury à sa

demande.

Le codage des données a été lemoyen de faire face à la richesse des données qualitatives et de

conduireàuneanalysesystématiquedesdonnées.Ilaétéaidéparl'utilisationdulogicielNvivoVersion

n°11.Lesverbatimspouvaientêtreunmotclé,unephrase,uneexpression,unsentiment…Chaque

verbatimétaitcodéenfonctiondesonoccurrence.Nousavonseffectuéundoublecodagepardeux

personnesdifférentespourlesdeuxfocusgroups.Ledeuxièmecodageétaiteffectuéenparallèlepar

unmédecin généraliste remplaçant. L’analyseportait aussi bien sur le verbal que le non verbal et

l’émotionnel.Elleétaitcentréesurlaproblématiqueposée.

18

Lescodeursontmisencommunleurs«verbatims-codes»afindecréerunpremierlivredecodes,

complétéaufuretàmesuredel’avancéedutravail.Celivredecodesapermisdeclassifierlesdonnées

enplusieurs thèmes.Nousavons inclusdesmédecinsgénéralistesdans les focusgroupsavecpour

objectifd’atteindrelasaturation.

Notreanalyseestbaséesur la«groundedtheory»ou« théorieancrée». Il s’agitd’uneméthode

spécifiquedéveloppéeparGlaseretStraussen1967quiapourbutdeconstruirelathéorieàpartir

desdonnéesrecueillies.Notrethéories’estdoncconstruiteàpartirdedonnéesempiriquesissuesdu

terrain.

19

RÉSULTATS

I. Échantillonobtenu

Nousavonssélectionnédeuxgroupesdemédecinspourlaréalisationdesfocusgroups.

Lepremiergroupecomprenait7médecins,ledeuxièmegroupeencomprenait6.

Nousavonsétéconfrontésà2refus,tousdanslesecondfocusgroup(2refussur15médecinssoit

13.3%).

Laduréemoyennedesdeuxfocusgroupsétaitde64,5minutes(1h17pourlepremierfocusgroupet

52minutespourlesecond).

Ilsontrespectivementeulieule11décembre2014etle18mars2015.

Lesretranscriptionsdesfocusgroupsnesontpasintégréesdanslathèsemaispeuventêtrefournies

sursimpledemande.

Lequestionnairedistribuéauxparticipantsnousapermisderemplir lestableauxci-dessoussur les

caractéristiquesdesdifférentsparticipants.

20

A. Récapitulatifdescaractéristiquesdesparticipantsdufocusgroupnuméro1

M=Masculin

F=Féminin

Âge(en

années)

Sexe Expérience

(durée

d’exercice

enannées)

Lieu

d’exercice

Type

d’exercice

Maîtrede

stagedes

universités

Capable

de

définir

legut-

feeling?

Participant1 52 M 19 Semi-rural Tempsplein Oui Oui

Participant2 44 M 16 Rural Tempsplein Oui Oui

Participant3

35 F 6 Urbain Tempspartiel Non Non

Participant4

54 F 27 Semi-rural Tempsplein Oui Non

Participant5

50 M 20 Urbain Temps

plein

Non Oui

Participant6

30 M 1 Rural Remplaçant Non Non

Participant7

60 M 31 Urbain Tempsplein Non Non

21

B. Récapitulatifdescaractéristiquesdesparticipantsdufocusgroupnuméro2

Âge(en

années)

Sexe Expérience

(durée

d’exercice

enannées)

Lieu

d’exercice

Typed’exercice Maîtrede

stagedes

universités

Capable

de

définir

legut-

feeling?

Participant8

65 M >30 Urbain Tempspartiel Non Non

Participant9

39 M 10 Rural Tempsplein Oui Oui

Participant

10

31 F 2,5 Rural Remplaçante Non Non

Participant

11

31 F 3 Semi-rural Remplaçante Non Non

Participant

12

62 M 35 Urbain Tempsplein Oui Non

Participant

13

48 F 17 Urbain Tempspartiel Oui Non

Certainsinterviewésontproposésurlafeuilledeprésentationunedéfinitiondugutfeeling

quenousvousavonsretranscriteici:

- Leparticipant1adéfinilegutfeelingcomme«uneintuition,qu’ellesoitbonneounon

pourlepatient».

- Leparticipant2adéfinilegutfeelingcomme«intuitivité».

- Leparticipant5adéfinilegutfeelingcomme«uneperceptionintuitivetrèsfortequepeut

ressentirunmédecindanslecadredesonexerciceetindéfinissablepourleraisonnement

médical».

- Leparticipant9adéfinilegutfeelingcomme«unsentimentouuneimpressiondegravité

ounonquevousrenvoielepatientparrapportàunsymptômeouunemaladie».

22

II. Analyse

L’analyseaétéréaliséeenséparantlesverbatimsdechaqueparticipant.L’analysedesverbatimsdes

derniersparticipantsn’apasapportéd’idéenouvelle.

Afin de savoir si les participants utilisaient le gut feeling et de connaître leurs perceptions sur ce

sentiment, nous n’avons initialement pas donné de définition précise du gut feeling, préférant

employer le termed’« intuition».Leguided’entretienaétéréalisédetelle façonqu’aucoursdes

séances,nousavonspucentrerlesdiscussionssurlegutfeeling.

Nous avonsmis en évidence trois grandes thématiques et des anecdotes, retranscrites en annexe

(annexe3).

A. Définitiondifficiledel’intuition

Degrandesidéesémergentauseindesdeuxfocusgroupsdemédecins:

1.L’intuitionexiste,touslesparticipantssontd’accordpourl’affirmer

o Le participant 7 rebondit rapidement sur l’intuition : «Moi j’ai toujours eu de

l’intuition»

o Leparticipant1penseavoirdéjàeudel’intuition:«J’aieul’intuition,jecroisque

c’étaitl’intuition».Ilnousapportenotammentaufildufocusgroupdesanecdotes

faisantlienavecl’intuition,quenousdétailleronsplustard.

23

2.Définirl’intuitionaétésourcederéelleréflexionpourl’ensembledesparticipants

Il en ressort que l’intuition est un terme flou, peu utilisée. Elle peut apparaître d’emblée ou

progressivementaufuretàmesuredelaconsultation,dansl’aigucommedanslechroniqued’une

situation.Sasubjectivitéaétéacceptéedetous.

o Leparticipant7,perplexepourdéfinirl’intuition,nousinterroge:«Quandvous

avez choisi ce thème-là de l’intuition, vous avez été regarder dans le petit

Robert?»(…)«Est-cequeçaaunsensenfrançaisprécis?»

o Pourleparticipant4,l’intuition«çanoussemblepasclairdutout»

o Leparticipant6trouvequel’intuition:«C'estquelquechosed'assezrare».Selon

lui,«tupeuxpasl’expliquer»et«c'estdifficileàprouver»

o Selonleparticipant7,l’intuition«c’estpassimple»

o Pourleparticipant8:«C’estplusquelquechosecommeonl’imagineaudépart,

despontané»

o Leparticipant2nousparled’intuitionsurvenantinitialement:«Tuasl’intuition

de l’entrée quand le patient rentre dans le cabinet (…) l’intuition, alors j'ai

l'impressionquequandlepatientrentredanslecabinet,jesaispratiquementce

qu'ila»puisaprèsréflexion:«Ellepeutêtrepremièreouellepeutêtreseconde»

o Pourleparticipant1,l’intuitionestégalementinitiale:«Monintuition,c’estplutôt

audépart»(…)«Moijevoyaisl’intuitioncommequelquechosed’immédiat»(…)

«l'intuition,tuvoisquelqu'unrentrer,instinctivementtutediscelui-làc'estpas

bienouc'estbien»

o L’intuitionsurvientaussibiendansl’aiguquedanslechroniqueselonleparticipant

7:«Moil'intuitionjelavoisàtouteslesétapes»,«c'estvraiment,heinc'estpas

forcementquelecasaigu»

24

o Aprèsdiscussionentreparticipants,lemédecin12faitlepoint:«Onenrevient

toujoursàladéfinition»cequimontrebienquelacomplexitédel’intuitionréside

principalementdanssadéfinition.

3.Commentl’intuitionpeut-ellesemanifesterànous?

Lamanifestation la plus reconnuede l’intuitionpar lesparticipants est celled’une sortedepetite

musiquetournantenboucledanslatêtedumédecin.Personnen’areconnucommemanifestationde

l’intuitionlasensationcorporelle.

o Participant13relate:«Moic’estplutôtlapetitemusiquequimedit«tudevrais

appelerle15,tudevraisappelerle15,tudevraisappelerle15»(…)C’estpasdans

lestripes,maisplutôt,çatournequoi!»

o Participant10confirmelaversionduparticipant13:«C’estplutôtqueçatourne

danslatête»

o Participant 9 est d’accord avec les autres pour ne pas voir de manifestation

corporelleàl’intuition:«Entoutcaspasdesensationcorporelle»

4.Différentsaspectsdel’intuition

L’intuition peut être différente d’un médecin à un autre, d’une personne à une autre. Certains

participantsontmisenévidencequelesmédecinsquiavaientpeuconfianceeneuxdéveloppaient

moinsleurintuitionquelesautres.Ellevarieégalementselonlemomentavecuneintuitionquiserait

différente lors des gardes et en fin de journée. Elle est également fonction de l’état dumédecin

(fatigue,stress,soucispersonnels…).

o Leparticipant4confirme:«Ellepeutinterveniràdifférentsmoments»

o Leparticipant9metégalementenévidencelefaitquel’intuitionconcernantun

patientpuisseêtrevariableselonlesmoments:«Etpourtantcesoir-là,jelesens

pasetpeutêtreunautresoirjel’auraissenti»

25

o Le participant 8 relate plusieurs phénomènes intercurrents à la pose d’un

diagnostic:«Sionn’estpasattentifpouruneraisonouuneautre,fatigué,enfin

dejournée,surbooké,siçavientenfindeconsultations,voilàçapeutêtre,onpeut

trèsfacilements’embarquer,passeràcôté»

o Ilnoussembleévidentque lavisionde l’intuitionesttrèspersonnelleàchacun

commenousl’affirmeleparticipant9:«C’estpropreàchaquepraticien»et«on

voitpasleschosesdelamêmefaçon,àexpérienceéquivalente»

o Leparticipant6penseavoirtrouvéunlienentrelefaitd’êtreincertainetintuitif:

«D’uncôtéjemedisais,l’intuitionc’estl’incertituded’unmédecinpastropsûrde

lui».

5.L’intuitionexisteenmédecinegénéralemaiségalementdansd’autresdomaines

L’intuitionseraitégalementprésentedansd’autresdomaines,médicauxounon.Lesmédecinssont

quasimenttousd’accordpourdirequ’onlaretrouveparticulièrementenmédecineinterne.D’autres

domainessontmisenavant:enchirurgiedigestiveavecl’intuitiondedevoiropéreroudepouvoir

temporiser,enpsychiatrieetmêmeenarchitecture.

Les cas concrets des participants quant à eux, reflètent souvent l’utilisation de l’intuition dans un

contexte d’urgence, aumoment de gardes, avec un exemple plus fréquemment cité : celui de la

douleurthoracique.Lapédiatrieaégalementétémentionnéedanslesanecdotesdeconsultationdes

participantscommeétantparticulièrementassociéeàl’intuition.

o Pourleparticipant8,l’intuition«concernetouteslesactivitésmédicales»

o Leparticipant13estégalementdumêmeavis:«Moijepensequeçatraverseà

peuprès(…)touteslesspécialités»

o Le participant 7 pense que l’intuition « peut se retrouver aussi pour d’autres

spécialitéscliniques»etciteprincipalement«lamédecineinterne!Nosmaîtres

médecinsgénéralistes!»

26

o Leparticipant4ajoutelefaitquelespatientsconsultentleurmédecingénéraliste

avantd’accéderauspécialistecequipeutavoiruneffetd’additiond’intuition:«Et

puisjeveuxdire,ilssontpassésparnotrefiltredoncsinouseffectivementonaeu

un doute on leur a envoyé, voilà c’est que ça commence à accumuler de

l’intuition»

o Leparticipant7ajoutequel’intuitionexiste«enchirurgie,enchirurgiedigestive»

et«l’intuitiondubonmomentd’intervention,c’estpasévident(…)ilyaunepart

d’intuitionpourlechirurgiendetrouverlemoment,c’estpassimple,ilyadestas

dechirurgiensquisententmieuxçaqued’autres,çameparaîtévident.»

o Leparticipant9mentionnecetteintuitionquipeutsurvenirenpédiatrie:«Jesais

pas, peut-être une maman avec un enfant, qui, j’ai l’impression m’envoie un

message,envoie-moiauxurgences,enfinj’ensaisrien,c’estcommeça»

o Leparticipant5cantonneinitialementl’intuitionàlamédecinegénérale«çame

parait propre à la médecine générale » puis ensuite élargit son champ à la

psychiatrie:«alors,moijevoisundomainedelamédecineoùonpeutêtreplus

portéàutiliserl’intuition,(…)c'estlapsychiatrie»

o Leparticipant12étendmêmel’intuitionàunplusvastechampquelemédicalpur

:«Etc’estvraidanstouslesmétiers,jepensemêmeendehorsdelamédecine»

(…)«Unarchitectedupremiercoupd’œilavecsonintuitionvasavoirsiçavase

casserlafigureoupas»

Néanmoins, certains participants considèrent l’intuition plus comme spécifique à la médecine

générale.

o Ainsi,leparticipant1ne«l’imaginepaschezlesspécialistes»

o Etleparticipant5aunevisiondifférentedesautresmédecins:«lapartintuitive

chezlesinternistes,jetrouvepasqu’ellesoitimportante,jetrouveaucontraire

qu’ilyauncôtétrèssystématiqueettrèsscientifique»

27

6.Lientrèsétroitentreintuitionetexpérience

Ilaétéparticulièrementdélicatpour lesmédecinsdedifférencier intuitionetexpérience, lesdeux

paraissant être étroitement intriqués. Il en émerge que l’expérience du médecin de situations

antérieuresmodifiesonintuitionpourlesprisesenchargeàvenir.

o Pour le participant 8, l’intuition « c’est un mille-feuille de l’expérience qui

s’acquiertaufuretàmesuredecequ’onpratique»

o Leparticipant1metenliendirectintuitionetexpérience:«Plustuasd'expérience

etplustuesintuitif»

o Leparticipant9raconte:«C’estcetteexpérience-làquiamodifiémonintuition

surlesautres»

o Leparticipant12ajoute:«Jesaispassic’estdel’intuitionmaisc’estpeut-êtreau

furetàmesured’avoirvudessituationscliniquesdiversesetvariées»

o Le participant 10 pense que ce que l’on prend pour l’intuition serait plutôt de

l’expérience:«Jepensequ’ilyabeaucoupdansl’intuitionqui,dusubconscient

qu’onperçoitpasetquireflèteunpeucequ’onaeucommeexpérience,jepense

que ça transparaît » et « ce qu’on a l’impression que c’est notre intuition, de

manièreinconsciente,c’esttoutesnosexpériences»

o Leparticipant11estd’accordavecleparticipant10:«Jepenseaussiquec’est

plutôtnotreexpériencequifaitqued’uncouponvapenseràquelquechose,sans

vraimentenavoirconscience,parcequ’onserappelle»

o Leparticipant12pensequelesensd’alarmeetlesensderéassuranceestlefait

del’expérience:«Cetteexpériencequifaitqu’onvoittoutdesuitesiçacolleou

çacloche».Selonlui,«aufuretàmesuredes32ansd’exercicequej’aivudes

patients,maintenantilyadeschosesquim’interpellenttoutdesuiteetjedisoup,

là,dèsqu’ilrentre,jepeuxpaslelaisserpasser,ilyaquelquechosequisepasse.»

28

o Pour le participant 1, l’intuition est initiale et l’expérience vient ensuite avec

l’examen clinique : « Une fois que la conversation est engagée, une fois que

l'examen est engagé pour moi c'est plus de l'intuition après, c'est plus

l’expérience»et«pourmoi l'intuitionc'estaudépartaprès le reste c’estplus

l’expérience»

o Leparticipant6évoquesadifficultéàmettreenlienintuitionetexpérience:«En

yrepensant,peut-êtrequ’avecunpeuplusd’expérienceoude,desensclinique

j’auraiseudeschosesquiauraientréveillémonintuition(…)cequivaàcontrario

de l’idée que je me faisais au départ, je me disais l’intuition en fait c’est

l’incertitude des jeunes médecins qui évoluent petit à petit avec l’expérience,

enfin je sais pas ! (…)D’un côté jemedisais, l’intuition c’est l’incertituded’un

médecinpastropsûrdeluiet(…)ilremplaceçapardel’intuition,enfin,pouraller

assurerlecoupjesaispas,enfindisonsdansunesituationd’incertitude(…)jesais

pas si c’est l’intuition qui vient avec l’expérience ou si c’est au contraire avec

l’expérience, c’est le sens clinique qui prend la part de l’intuition et qui fait la

différenceentredeuxsituations».

L’intuitiondel’entouragedupatientquial’expériencedesituationsantérieuresleconcernant,certes,

une expérience non professionnelle comparativement à celle dumédecin, est également prise au

sérieuxparlesmédecins.

o Leparticipant8enparledelafaçonsuivante:«C’estl’acquisaussiqu’ilsont,s’ils

comparentauxsituationsprécédentesouàl’antériorité»

Ilaétéégalementmisenévidencepartousquel’intuitionestsubjectiveàl’opposédel’expérience

quielleestobjective.

o Celaestconfirméparleparticipant4:«ça(l’intuition)sembleêtretrèssubjectif

alorsquel’expérienceelleestobjective»

29

7.Lienentreintuitionetconnaissancesmédicales

Danslemêmeregistrequel’expérience,ilpersisteégalementunflouparmilesparticipantspoursavoir

sil’intuitionneseraitpasenliendirectaveclesconnaissancesmédicalesacquisesdurantcelongcursus

d’étudesmédicales.

Ladiscussionentrelesparticipants3et4montreàquelpointilestdifficiledesepositionnersurlelien

entrel’intuitionetlesconnaissancesmédicales:

o Participant3:«Audébutjemesuisdit,jel'aivu,voilà,onpeutlevoircommeune

intuitionmaisaprèsvoilà,ouiuneconnaissancemédicale»

o Participant4:«C'estdifficile,hein,defairelapartdeschoses»

o Participant3:«Ouic’estdifficile»

o Pourleparticipant10,unepartinconsciented’acquisjoueunrôledansl’intuition

quepeutavoirlemédecin:«Cequ’onal’impressionquec’estnotreintuition,de

manière inconsciente, c’est toutes nos expériences ou connaissances acquises

avantquitransparaissentsansqu’onarriveàmettrevraimentnidemotoudefait,

nidesouvenirmaisçatransparaitquandmême«ahfaudraitquejepenseàça!»,

onal’impressionquec’estquelquechosequisortdenullepartmaisc’estquand

mêmejepenseunebonnepartiedelasommedenosconnaissancesdontonse

rendpasbiencomptemaisquiressortcommeça,enfinc’estcommeçaquejele

voisaussi»

8.Lienentreintuitionetapriori

Certainsparticipantsontémisunquestionnementsurlefaitquel’intuitionpouvaitêtreconsidérée

commedel’apriori.

o Leparticipant3s’interrogeàcepropos:«Jemesuisdemandéesil'intuitionetles

aprioric’étaitpasparfoisunpetitpeulamêmechose»

o Le participant 7 établit un lien entre intuition négative et a priori : « Si elle

(l’intuition)estnégative,c’estquej’avaisdesapriorietquelàjemesuisplanté»

(…)«oualors t’étaisdans l’apriori, voilàon revient, c'estàdirec'est lavaleur

négative»

30

9.L’intuitionpeutsurvenirdefaçonimmédiate

Lesmédecinsgénéralistesontmentionnélefaitqueparfois,aupremierregardqu’ilsportentsurle

patient, ils ont cette sensation immédiate de savoir ce qui amène le patient et si ce dernier est

inquiétantounon.

o Pourleparticipant2,lapremièrevisionqu’iladupatientorientesapriseencharge

:«Alorsmoil'intuition,alorsj'ail'impressionquequandlepatientrentredansle

cabinet,jesaispratiquementcequ'ilaetcequejevaisluidonneràlafinetjeme

suisaperçuquedans80-90%descasjenechangeaispaslediagnostic»

o Leparticipant1insistesurl’importancedupremierregardqueportelemédecin

sur lepatient :« l'intuition, tuvoisquelqu'un rentrer, instinctivement tu tedis

celui-làc'estpasbienouc'estbien»

10.L’intuitionpourraitrésulterdel’accumulationd’informationsinconscientes

Cequi estprispourde l’intuitionne serait-cepas finalementunafflux inconscientdedonnéesde

l’environnementquisontintégréesparnotrecerveauquivaensuiteadaptercesinformationsdansla

priseenchargedupatient?

Eneffet,ilexisteunecommunicationnonverbaledupatientquinepeutêtreignorée,toutcomme

sonenvironnement.

o Leparticipant4metenavantlerôledelacommunicationnonverbale:«Dansla

communicationnonverbale,làilyadeschosesquipeuventpasserettu,toituvas

analyser»

o Leparticipant11jugeimportantdenepassecontenteruniquementdesdiresdu

patient:«Quandonvoitlepatient,unpetitsigne,soitsonvisage,sonattitude,

enfincequ’ildit»

31

o Pourparticipant9,l’accentestmissurl’impressiondumédecinsurlepatient:«Je

l’imaginesurtout,enfindansmapratique,parexempledesdouleursabdos,des

suspicionsd’appendicite,qu’estcequifaitqu’unjourjel’envoieauxurgenceset

qu’unautrejourjetemporise?Parfoisc’estsûr,benj’imaginequec’estça,euh,

surl’impressionquemerenvoieunpeulepatientoulapatiente»

o Le participant 7met en avant son passé de régulateur du centre 15 : « Il y a

l'intuitionquelegarseneffet,jefaisunpeuderégulation,desfoisàlavoixdes

genstutedisqu'ilyauncoupfoireuxlà!»

o Pourleparticipant5,l’intuitionestinfluencéepartouslessens:«Sionavaitles

yeuxfermés,sionavaitquelesensauditifoulesenstactile,àmonavisceserait

différent»

o Leparticipant11impliquelesensvisueldansl’intuition:«Parcequejepenseque

c’estenvoyantlepatient»

o Leparticipant4metbienenévidencel’analyseinconscientedunonverbal:«Oui

maisest-cequetucroispasqu’àcemoment-làtonintuitionelleestpasparasitée

quelque part par une espèce de donnée d’angoisse qui est véhiculée dans les

paroles,danslecomportementetquetuperçoispourunetpaspourl’autre,sans

que ce soit quelque chose de formalisé, c’est plus dans une ambiance

comportementalejediraisquetuperçoispourunetquetuvaspaspercevoirpour

l’autre»

o Pourparticipant3, l’analysedel’environnementdupatientn’estpasforcément

de l’intuition : « la présentation, lamanière de voilà, si on trouve la personne

anxieuse, (…) ça peut être son cadre de vie, pourmoi c'est pas forcément de

l'intuitionc'estplusunrecueildedonnées,jelevoisplusçacommeça»

o Demême,leparticipant3suggèrelachosesuivante:«Jemesuisditvoilàque

parfoiscequejeprenaisunpeupourdel’intuition,c’étaitpeut-êtreplus,entre

guillemets,unpetitpeuplusréfléchi»

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Lesparticipantspensentégalementquelaconnaissancedupatient,ainsiquedesonterrain,joueun

rôlefondamentaldansl’intuition.Uncomportementinhabituelchezunpatientconnudumédecinva

provoquerchezcedernierunsentimentd’alarme«quequelquechosenevapas».Parailleurs, la

connaissancedupatient et de sonenvironnement va influencer sa prise en charge, la décisiondu

médecin.Lesparticipantsontsouventmisenévidenceladifférenceentreuninterneouunmédecin

remplaçantquineconnaîtpaslepatientetaunregardneuf,etunmédecinquisuitsonpatientdepuis

longtemps.

o Leparticipant 12 argumente : « Il y a quelque chosequi nous accrochequand

même,unefaçond’être,unefaçonde…,unpetittrucquin’estpasforcémenttrès

alarmant,maischezcettepersonnequ’onconnaît,danslafaçondontils’exprime

ilyaquelquechosequi,quinoustitille»

o Pourleparticipant2,l’intuitionestdifférenteselonsilemédecinconnaîtlepatient

ounon:«Onapaslamêmeintuitionsurunpatientqu'onajamaisvuquesurun

patient qu'on suit depuis 15 ou 20 ans » (…) « quelqu’un qu’on voit pour la

premièrefois,c’estpaspareilquoi»

o Le participant 13 nous apporte un exemple concret, mettant en évidence à

nouveauladifficultédefairelapartdeschosesentreintuitionetconnaissancedu

patient : « Ça aurait été quelqu’un que je connaissais pas, je me dis, bon, il

m’emmerde,jevaispasluifaire,enfinçameseraitjamaisvenucommeidéedelui

faireunetroponine.C’estparcequec’étaitunpatientque jeconnaissais.Donc

pourmoic’estpasdel’intuition.»

o Le participant 12met en avant l’intuition concernant une prise en charge, en

fonction de la connaissance du patient : « on a l’intuition vraiment que chez

certainespersonnesilfautsebattreparceque,ilva,ilvasebattreluiaussi,ilva

essayer,ilvaaiderlestraitements,etpuischezd’autrespersonnes,àtraverstoute

laviequ’ilavécue,à travers toutcequ’ilnousadit,à traverss’iladonnédes

directivesanticipées, (…)ona l’intuitionquec’estpas lapeinede faire tropde

chosesdisproportionnées.Maisc’estuneintuitionquiest,sionl’étudiebien,qui

estquandmême,defaçonsous-jacente,onpeutl’étayer.»

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o Selonleparticipant13,l’intuitionengardeseraitdifférenteaveclespatientsque

lemédecinneconnaîtpas,notammentavecunsensd’alarmeplusdéveloppé :

«Enfin,ilyaqu’àvoirquandonestengarde,quandc’estpasnospatients,ona

tendance à hospitaliser beaucoup plus facilement que quand c’est les patients

qu’onconnaît»

o Pour le participant 13, l’intuition a un support : « Toi c’est parce que tu le

connaissais tu savais qu’il y avait des risques, on s’accroche quand même à

quelquechose,alorspeutêtrequ’onnefaitques’accrocher»

o De même, le participant 13 met en évidence un sens d’alarme devant le

comportementinhabitueld’unpatientconnu:«C’estparcequejeconnaissaisce

patient,jesavaisqu’iln’appelaitpaspourrienetques’ilmedisaitqu’ilétaitpas

bien,qu’il se sentait pasbien, il avaitmêmepaspu venir au cabinet alorsque

d’habitude il venait » et « c’est parce que jeme disais qu’il y avait forcément

quelquechosevuquecepatient-làd’habitudenem’appelaitpaspourrien.»

o Le participant 12 relate une intuition d’alarme de l’entourage devant un

comportementinhabitueld’unproche:«C’estl’intuitiondel’entouragequialerte

lesoignantendisant«écoutezonleconnaitbien,d’habitudeiln’estpascomme

ça!»Alorscommenousc’estlapremièrefoisqu’onlevoit»

Decefait,selonlesmédecinsprésentsauxfocusgroups,ilseraitplusfacilederésoudreuncasclinique

surpapierquedanslavieréelle.

o Leparticipant3ajoute:«Moijediraisquedansuncasclinique,çaauraitétéplus

facile.(…)Ouieffectivementsuruncascliniqueçaauraitétélimiteplussimple»

34

11.L’intuitioncommeélémentsupplémentaire

Les participants voientmajoritairement l’intuition comme un plus, un élément supplémentaire ne

remplaçantpasl’attitudescientifiqueduraisonnementdumédecinetunexamenrigoureuxmaislui

permettantd’avoirunapportpositifadditionnel.

Avoiruneintuitionderéassurancepourunpatientn’empêchepaslemédecindefaireunepriseen

charge diagnostique complète avec un examen clinique appliqué. Elle est prise plutôt comme un

élémentsupplémentairenousconfortantverslediagnosticsupposé.

o Le participant 1 étaye cette donnée : «Quand je suis rentré dans la chambre,

j'avais l'intuition que le régulateur avait bien fait de m'envoyer, ça m'a pas

empêchédel'examinercommeuninfarctusoucommeuneemboliepulmonaire

peu importe mais l’intuition quand je suis rentré dans la pièce et que j'ai vu

commentilétait,j'avaisl'intuitionque...çam'apasempêchédefaireunexamen

complet que j'aurais fait pareil si j'avais eu l'intuition que c’était un infarctus

j'auraisfaitpareil»

Demême,l’intuitionjoueunrôled’élémentsupplémentairequipeutinfluencerladécision.

o Pourleparticipant6, l’intuition«c'estquelquechosedesupplémentairequiva

modifierladécision».Illadéfinitcomme«quelquechosedetempsentempsqui

faisaitpencherlabalance»

o Leparticipant6relatecetexemple:«Surunedouleurthoraciqueparexemple,

onestquasimentsûrquec'estunedouleurpariétaleparcequ'onalesarguments

maisilyaunesorted'intuitionsupplémentairequivanousdire…»

12.Rôledel’intuitiondanslesdiagnosticscomplexes

Ilsembleraitquel’intuitionsoitplusfréquemmentutiliséedanslesdiagnosticscomplexes.

o Eneffet,leparticipant5associeintuitionetdiagnosticcomplexe:«alorssoitle

diagnosticestquandmêmesimple,facileàfaireetonn’apasbesoind’intuition»

35

13.Rôledel’intuitiondansl’incertitude

L’intuitionapparaîtlorsdesituationsd’incertitude,cequiestunedescaractéristiquesmajeuresdela

médecinegénérale.

o Pourleparticipant6,l’intuitiondansl’incertitudesertà«assurerlecoup».C’est

aussiun«élémentsupplémentairedansunesituationd'incertitudequ’onaen

médecinegénérale»

o Leparticipant6meten lien incertitude, intuitionetexpérience :« Jemedisais

l’intuitionenfaitc’est l’incertitudedesjeunesmédecinsquiévoluepetitàpetit

avecl’expérience»

Lebutfinalselonlesparticipantsn’estpasd’avoirlebondiagnosticmaisd’éviterlapertedechance

aupatientcommel’étayeleparticipant7:«Onestjugé,(…)surnotrecapacité,etçac’estleterme

médico-légal,ànepasfairedepertedechanceaupatient,chance,çatuvasmedirequec’estpasun

trucquiestpastrèsmédicalhein,maisl’emmerdantc’estqu’onsoitjugélà-dessusetc’estpourça

quej’aipasd’aprioridéfavorableàparlerd’intuition,commejedisais,enlavoyantquesoussonangle

positif,soussonangled’incitationpermanenteàêtreenéveil»et«l’intuitionétaitpremièreavant

mêmedefairel’examenparcequelàilfallait,c’estlapertedechancequiprime,fautpasqu’ilyaitde

pertedechance»

Plusieursparticipantsontainsiévoquéleurcrainted’unprocèsnotammentencasd’orientationde

priseenchargesuruneintuitioncommelesuggèreleparticipant12:«Maisc’estdifficileàtenirhein

(l’intuition).Siunjourquelqu’unporteplaintecontreça,j’espèrequeçatiendralaroute»

Leparticipant5nemetpasenliendirectbonneintuition-bondiagnostic:«Parcequ’àmonavis,c’est

pasunebonneintuitionquifaitunbondiagnostic»

14.Aufinal,ladéfinitiondel’intuitionrestecomplexe

Alafindudeuxièmefocusgroup,leparticipant8s’interrogeencoresurladéfinitiondel’intuition,ce

quiprouvequemêmeaprèsunelonguediscussionpouressayerdeladéfinir,sonsensprofondn’est

pasencoreclair:«Alorsqu’est-cequ’ilrestedel’intuitionauboutdetoutça?»

36

B. Apportpositifdel’intuition

Latrèsgrandemajoritédesparticipantsvoitl’intuitionsousunanglepositif.

1.L’intuitiongardelemédecinenéveil

Selonlesparticipants,l’intuitionpermetaumédecind’êtredefaçonpermanenteenéveil:

o Leparticipant7prônelavaleurajoutéedel’intuition«enlavoyantquesousson

anglepositif,soussonangled’incitationpermanenteàêtreenéveil»

o Le participant 8 trouve que l’intuition permet d’avoir ses sens en éveil afin de

déjouerlespiègesfréquentsenmédecinegénérale:«Oui,ouic’estvraiqu’ilya

despiègesàtouslescoinsderue»

2.L’intuitionpermetaumédecind’êtreplusrapide

Lesmédecinsontremarquéquel’intuitionleurpermettaitparfoisd’êtreplusrapidesenconsultation.

o Pourleparticipant8,avecl’intuition,«tuanticipeslaréalité»

o Demêmepourleparticipant7:«L’intuitionc’estaussidanslagestiondutemps»

o Le participant 12 en est persuadé, l’intuition joue un rôle sur la rapidité du

médecin:«Ilyadesfois,(…)l’intuitionpermetd’allerplusvite»et«moiçame

permetd’allerbeaucoupplusvite!»

3.L’intuitioncommevaleurpositiveajoutée

Lesparticipantsvoientprincipalementl’intuitioncommeunevaleurpositive.

o Le participant 7 notamment nemanquait pas d’arguments positifs au sujet de

l’intuition:«jeluidonnetoujoursuncaractèrequandmêmepositif»;«c’estune

valeurpositiveajoutée»;«c'esttoujoursunplus»

37

o Ilajoutemême:«Dansd’autrescas,onal'intuitionquinoussauvedesfoisun

peulamiseetenconsultationonseditilfautquejefasseunbilanetonrajoute

letrucquiva»

o Leparticipant6alemêmeavissurl’intuition:«Pourmoic'étaitpareil,quelque

chosedepositif»

o Initialement,pourleparticipant5,l’intuitionestvuesousunversantdesauvetage

puisqu’ilaffirme:«Jeraccrochaiscommeunerouedesecoursàmonintuition»

Les participants voient également la valeur positive de l’intuition lorsqu’elle se vérifie avec un

diagnosticquiétaitfinalementcorrect:

o Leparticipant5metenévidenceuneautosatisfactiondumédecinàavoireu la

bonneintuition:«Etsionaraisonenfait,onestcontent,onditahj’aieuune

bonneintuition»et«ilyaunesorted'autosatisfactionendisantahj'aifaitun

bondiagnostic»

o Selonleparticipant3:«Doncl'intuitionlàçavoudraitdirequeonfinalonaraison

enfait,moijelecomprendscommeça»

o Pourleparticipant7,l’intuitionestbonnequandellesevérifie:«D'ailleurston

intuition(…)elleteprouvequet'avaisraison»

o Leparticipant13relatedes«casoù l’intuitionnousaaidédans lebonsens,si

c’étaitl’intuition»

4.Lesensd’alarme

L’apportpositifdel’intuitionrésideessentiellementdanscequenousappellerons«lesensd’alarme»,

unsentimentd’inquiétudedumédecinpoursonpatient,sansqu’ilpuisseforcémentledéfinirdefaçon

claire,quivalepousseràréaliserunepriseenchargeplusexhaustive.

Cesentimentd’alarmeestsouventmisenévidenceparlesparticipantsaucoursdesfocusgroups.

38

Lesparticipantsrelatentsouventd’êtreréveilléslanuitparunsentimentd’alarme.

o Leparticipant12nousdonneuneversionde lamanifestationnocturnede son

inquiétudepourunpatient:«Jesaispassic’estdel’intuitionmaisçam’estarrivé

plusieursfoisetçam’atoujoursétonné,demeréveilleraumilieudelanuit,en

medisant,enrepensanttoutd’uncoup,maisp*****,t’espasséàcôtédecetruc,

c’estévidentqu’ila(…)Ilyaquelquechoseauqueljen’avaispaspensé,oualors

un élément clinique auquel, qu’on a vu mais qui a pas fait tilt et qui revient

subitementaumilieudelanuit»

o Leparticipant8argumente:«Çarevientcommeunflash»

Uneintuitiondegravitéestparfoisressentieparlesmédecinspourunpatient.

o Leparticipant13nousraconteuneanecdotemarquanted’intuitiondegravité:

«Unefoisoùj’aiétéappeléparunpatientquimeditqu’ilavaitmalauxdents,il

sortaitd’hospitalisation,ilavaitappeléle15,onluiavaitditquec’étaitunemycose

(…)etjenesaispaspourquoij’aidemandédesenzymescardiaquesetilavaitune

troponineà10 (…)maisaprès surdesdouleursdentaireshabituellement jene

demandepasdetroponine»

o Leparticipant9luirépondconcernantlaprescriptiondetroponine:«Lefaitd’y

avoirpensé,tutedisaisqu’ilyavaitquelquechosedegrave,potentiellement»

o Leparticipant1racontesonintuitiond’infarctusdumyocardepourunpatient:

«Etlàobjectivementj’avaisriendeplusquecequej’avaisd’habitude,euhjelui

aipasfaitd’électroparcequej’avaispasenviedemeretrouveravecunélectro

normal,doncjel’aienvoyéauxurgencesdeNérac,ilaétéprisunpeudehautpar

l’urgentistequi lui a fait unélectroqui était normal etune troponinequi était

positive»

o Leparticipant7al’intuitiondedevoirmédicaliserlapriseenchargeavecleSMUR

:«Jepensequelàl’intuitionc’estaussidedire,bonlàlegars,ilaeuleSMURqui

estvenulechercheraussitôt»

39

o Leparticipant5rebonditsuruneanecdoted’unpatientblancetdyspnéiqueen

disant : « Je sais pas ce qu’il amais c'est quelque chose de grave », avec une

approbationdesautresparticipantsverslesentimentdegravité;leparticipant1:

«Ouimaistudisquet'asl'intuitionquec'estgrave»;leparticipant2:«Nonmais

t'asl'intuitionquec'estgrave»;etànouveauleparticipant1:«T’asl’intuition

quec’estgrave»

o Le participant 1 met en avant l’intuition de gravité chez patient blanc et

dyspnéique:«Ouimaistuvaspaslegarderchezlui»

Etestappuyéparleparticipant2:«Blancetdyspnéiqueentoutcasmoijevais

paslegarderchezmoi»

o Leparticipant3évoquelesensd’alarmesansélémentobjectifàl’examen:«Moi

çameparleraitpluspour(…)effectivementl’intuitionilyaquelquechosedegrave

alorsqu’iln’yariend’objectif»

o Leparticipant6voitplusenl’intuitionunsensd’alarme:«Enfinjevoispastrop

l'intuition,enfin, jevoispasà laplacede l'intuition,non jepensepasquec'est

grave,l'intuitionmeditquec'estpasgrave,plutôtl'intuitiondeouic'estgraveet

jevaisallercherchermêmesionsetrompe.»

Leparticipant3metenévidenceque leparticipant6associe l’intuitionavec le

sensd’alarme:«Ducouptul'utiliseraisplusdansleschosesgravesenfait»

o Leparticipant7racontesonhistoiredesuspiciond’infarctusdumyocardechezun

patient:«L’intuitionétaitpremièreavantmêmedefairel’examen»

o Leparticipant3nousdonnesavisiondel’intuition:«Moijel'imaginepluscomme

çaeffectivement,unpeulefaitvoilàdepercevoirdèsledépartsic'estgraveou

pasgrave»

o Leparticipant9racontesonsentimentd’alarmedevantunedouleurthoracique

atypique:«bon,etpaf,quoi,douleuratypiquequandmême,jemedis3-4jours

doncvoilà,etdonc,etmalgrétout(…)commeellefumait,elleestvenuequand

même,j’aifaitunetroponine»

40

o Leparticipant12estvigilantdevantunsentimentd’alarme:«unenfantquesa

mamanm’amènepourdiarrhées,vomissementsquidortdanslesbras,quetuas

de lapeineà réveiller,de la fièvreetc… jedirais là faut vraimentque je fasse

attention,c’estquelqu’unpeutêtrequivamonterdirectementauxurgences»

o Le participant 10 a un sentiment de gravité pour son patient avec douleur

thoracique:«çametentaitpas,jeluiaiditonvaalleràSaintHilairechezvotre

cardiotoutdesuite»

o Leparticipant7nousdonneunexemple : «À l'appel, des fois, ondécroche le

téléphoneetonentend la respirationdu typeeton seditp*****çayest,on

décolledesuite!»

Sansqu’ilyaitforcémentunsentimentdegravitéimmédiate,lemédecinpeutparfoisressentirune

inquiétudepoursonpatient,unsentimentque«quelquechosenevapas,quequelquechosecloche»,

mêmesansavoirunélémentobjectifàl’examenencesens.Celapeutamenerlemédecininquietpour

sonpatientàpousserlesexamenscomplémentaires.

o Leparticipant13nousmontreàquelpointl’intuitionquequelquechosenevapas

chezsonpatientlapousseàélargirlebilandiagnostique:«Làmoij’aiparexemple

en cemoment un patient, qui fait desmalaises, qui a déjà fait deux embolies

pulmonaires,troisphlébites,ilaeu4bilanscardio,jenesaiscombiendebilans

bio(…)Etpourtantàchaquefois,ilavaitfaitlesurgences,benvoilà,etjustement

ilavaittous lesbilans,tous lesbilanssontnégatifs,etmoi jepersisteàmedire

qu’ilaquelquechosequivapas!Donclàjeviensd’organiserunehospitalisation

enrythmologie! [Rires]Jeveuxdire, je…cetype-là, jemedisqu’ilyaquelque

chosequivapas !Alorsque tous lesbilanssontnégatifshein ! (…) Jesaispas,

justement,(…)quandonlevoitilestpasinquiétant.Etjeluiaiquandmême,enfin

c’estlapremièrefoisquej’envoiequelqu’unenrythmologiequandmême!Après

15ans!»

o Leparticipant13raconte:«Ilyavaitunpetitgarçonquiavait39,5°-40°C,queje

trouvaisinquiétanttoutça,doncjenesaispaspourquoij’aifaitunebiologie»

41

o Leparticipant6amènesavisiondel’intuitionautraversd’unexemple:«Moij'ai

unexemplequim'aétérapportéparunmaîtredestage,quiavaitunepersonne

avec une altération de l'état général, alcoolo-tabagique, une cinquantaine

d'années,c'étaitunhomme,etellem'avaitracontéqu'elleavaitétéjusqu'àfaire,

enfinilyavaiteu2scannersquiétaientnormauxpourvérifierqu'iln'yavaitpas

de cancerORL et c'était au troisième examen, avec un examenORL, avec une

biopsiequelecanceravaitététrouvéfinalement,c'estdifficileàprouvermais,elle

avait,enfin,malgrétouslesexamensquiétaientnormaux,elleavaitpousséàfond

verscediagnostic-là,jepensequeçarentreunpeudansl’intuition(…)ilyavait

des raisons objectives mais il y avait quand même beaucoup d'arguments de

normalité qui rentraient, qui auraient pu rassurer enfin c'est plus sur un truc

comme ça que je voyais l'intuition qui va amener à faire, à aller plus loin ».

Onvoiticiquelesexamenscomplémentairesauraientpurassurerlemédecinsur

lediagnosticdecancer,maismalgrétout,elledécidedepoursuivrelebilan.

o Leparticipant3rebonditsurlanécessitéd’approfondirlorsqu’onalesentiment

d’alarmepourunpatient:«Lepatient-làquiavaituncancerORLdonconvadire

ouij'ail'intuitionqu'ilaquelquechosedoncjevaisfairedesexamens,jevaisfaire

desexamensetàlafinilavaitquelquechose».Lefaitdesentirqu’ilyaquelque

chose chez ce patient pour le participant 3 va l’amener à faire des examens

supplémentaires:«L'intuition,onlecomprendpluscommeça,commevoilà je

sensqu'ilyaquelquechosedoncjefais»

o Leparticipant7alesentimentquesonpatientaquelquechosemalgréunexamen

cliniquerassurant.Cesentimentd’alarmelefaitallerplusloindansladémarche

diagnostique:«tuasfaitunexamencommetudiscliniquebienfichuetc,t'asrien

vu,etc…maisintuitivementtutediscemecilaquelquechosedoncc'estça,tu

recherchesl'élémentpositifquivatediremalgrétout,cegars-làilaforcément,je

pensequ'ilyaquelquechose,ilfautquej'ailleplusloinetc'esttonintuitionqui

tepousseàterenseigner».Ilajoute«Aprèst'aslecadre(…)del'examenclinique,

ilestnormal,t'astoutfaitetc…maistutedisjepensequ’ilyaquelquechose»et

«c’esteneffetlapersonneoùvousêtespersuadéd’avoirfaitcequ’ilfaut,examen

cliniquenormalintuitivementvousditesqu’ilyauntruc»

42

o Pourleparticipant6,l’intuitionestcommeunélémentajoutéquinouspousseà

allerplus loinplutôtquede temporiser commecelaauraitété le casdansune

autresituation:«D’allerpluspousserundiagnostic,avecdel'imagerieaulieude

temporiser, admettons une douleur abdominale qui vient, depuis un peu plus

d'unesemaine,deuxsemainesetrapidementversuneéchographieouunscanner

plutôtquedetemporiser,parcequebon,enfin,voilà,commesic’étaitquelque

chose de supplémentaire qui venait et qui venait un peu en lieu et place du

raisonnementcliniquehabituel.»

o De plus, l’intuition amène à ne pas se contenter d'examens normaux pour le

participant6:«L'intuitionquivaameneràfaire,àallerplusloin»

o Leparticipant13relatel’importancedesuivresonintuition:«Aufinalpeut-être

ilyaurarien!Maisaumoinsjeseraisalléejusqu’aubout!»

o L’intuitionguidelemédecinpourchercherautrechosemalgrélefaitqu’ilaitun

examen clinique normal chez son patient selon le participant 7 : « Après un

examencliniquenormal,bienfaittoutsontrucetc…onseditouionaquelque

choseetl'intuitionelleestlàalorspourm’aiguilleràchercherautrechose»

o Pourleparticipant3,l’intuitionpourraitêtredevouloirchercherplusloinpourun

patient:«Audébutçapeutêtrel'intuitiondesedirebonbenvoilà,voilàpourquoi

allerchercherplusloincettefoiscialorsquequelqu'unquiditqu’ilestessoufflé

lesoirbon…»

o Selonleparticipant2,onpeutégalementavoirparfoisl’intuitionquelapriseen

charge d’un patient sera complexe : « Je sais pas si c’est de l’intuition ou de

l’expérience mais on sait que sur certaines fractures de cheville, entorses de

chevilleunpeugraves,certainespersonnesdéveloppentdesalgodystrophies»

43

L’inquiétudedel’entouragedéclencheunsentimentd’alarmechezlemédecin.Elleestimportanteà

prendreencompteparlemédecin.

o Le participant 4 considère qu’il ne faut pas négliger le sentiment d’alarme du

patientquiestpersuadéd’avoirquelquechose:«Ilyauneespèced’inquiétude.

Mêmelespatients,lespatientsquisaventetquiviennentendisant«docteurj’ai

quelquechose»,onexaminebien,rien,«vousvoyezdocteurj’aiquelquechose»!

Bon!Lapersonneressentbienquelquechosedanssoncorpsquenousonestpas

capabledetrouversurunexamenclassiqueetdoncquelquepartjecroisqu’ilfaut

aussiqu’onaccèdeàcetteformulationqu’ontlesgensquiestpourquoicelui-là

meditetmeditc’estsurj’aiquelquechose!»

o Leparticipant8l’affirme:«L’intuitiondumalade,ouic’estimportant»

o Leparticipant4 racontequ’elle adéjàprescritunbilan complémentaire faceà

l’angoissedelamèredesapatientesanscroireàlanécessitédelefaire:«Alors

lamèreétaitdansuneanxiétéphénoménaledoncgrossomodo faitesquelque

chose (…) donc effectivement, cet examen quelque part, il a été fait sous

pression»

o Pourleparticipant9,avecunexamencliniqueidentique,lapriseenchargesera

différenteselonlemessagesubliminalenvoyéparl'entourageaumédecin:«Sur

quasimentunexamencliniqueidentique,alorsjesaispas,(…)soitpeutêtrec’est

liéàl’horaire,jesaispas,peutêtreunemamanavecunenfant,quij’ail’impression

m’envoieunmessage,envoiemoiauxurgences,enfinj’ensaisrien,c’estcomme

ça,enfinjesaispas,pourmoic’estcommeça»

o L’avisdumédecinquivoitpourlapremièrefoisl'enfantestcontrebalancéparles

dires de l'entourage qui le connait bien et est inquiet selon le participant 12 :

«C’estl’intuitiondel’entouragequialertelesoignantendisant«écoutezonle

connait bien, d’habitude il n’est pas comme ça ! » Alors comme nous c’est la

premièrefoisqu’onlevoit»

44

o Leparticipant4 intègre leressentid’inquiétudede l’entouragedans laprisede

décision:«c’estcommelesmèresquiamènentleursnourrissonsàlaconsultation

(…)pourdelafièvre,onlesexamineeffectivementetungamin,onvaenprendre

deux, ils auront cliniquement rien si ce n’est de la fièvre par contre il y a une

mamanquivadireiladelafièvre,onregarderademaincequeçadonneetl’autre

quiquelquepartvaavoiruneespèced’inquiétudemajeureetquelquepart,(…)

pournousçaentreen lignedecomptepourdirequesi,sicettemamanesten

pleine inquiétude par rapport à son enfant c’est qu’elle doit percevoir un

sentiment,quelquechosed’urgentquenousonneperçoitpassurnotreexamen

etdoncilfautaussil’intégrerdansnotrepriseencharge»

o Leparticipant12vadanslemêmesensd’alarmequesonpatientenétantinquiet

delanonévolutiondesessymptômes:«etilvientmevoirdonc15joursaprès

enmedisantécoutezçafait15joursquej’ailagrippeçafaitquandmêmeunpetit

peulongtempsetjeluidisouaiseffectivementouais»

o Leparticipant1distinguel’intuitiondumédecindel’intuitiondupatient:«Oui

maislàonretombesurl’intuitiondupatient!Puisquelà,c’estlesdeuxmêmesqui

sonttouslesdeuxànousdirej’aiquelquechoseetnotreintuitionseraitdedire

luiouietluinon!Puisquesiluiila,c’estluiquial’intuitiond’avoirquelquechose!

S’ilsonttouslesdeuxl’intuition,lanôtrec’estdesavoirpourlequelon…»

o Le participant 12 relate l’intuitionde l’entouragedupatient : «Alors c’est pas

l’intuitiondumédecinmaisc’estl’intuitiondel’entouragequialertelesoignant»

o Pour leparticipant9, lepatientetsonentourageontégalementune intuition :

« Le patient qui est pas professionnel de santé ou lamaman elle a aussi une

intuitiondesonenfant(…)l’intuitiondelapatienteelle-même,delamaman,c’est

quecommeelleapascebagagequ’onadeprofessionneloud’expérience,ellea

uneautreintuitiondoncducoup,doncellec’estlefaitqu’elleaunevisiondenon

professionnelquifaitqueçaal’airplusgravequenousquandonvoitcetenfant»

45

Il arriveparfoiségalementque lemédecin complèteunepriseenchargepour se réassurerencas

d’incertitudeourassurerl’entouragedupatient.

o Leparticipant10aadresséunpatientauxurgencespourserassurersurlefaitqu’il

nes’agissaitpasd’uninfarctusdumyocarde:«Al’hôpitaldeNéracpourqu’ilait

sesdeux tropoet sonECG,auxurgencesdeNérac (…)Maisc’estpareil j’aipas

appeléletransport.Jemesuisditnonc’estjustepourmerassurer!»

5.Lesensderéassurance

Cesentimentaétémoinsmisenévidenceparlesparticipants,illeurparaissaitmoinsimportantque

lesensd’alarmedoncsecondaire.

o Leparticipant3reconnaiteneffetplusl’intuitiondanslesentimentd’alarmeque

dans le sentiment de réassurance : « Moi ça me parlerais plus pour (…)

effectivement l’intuition il y a quelque chose de grave alors qu’il n’y a rien

d’objectif, plus que l’intuition de j’ai rien trouvé, mais ça me rassure, enfin

l’intuitiond’êtrerassuréejelavoismoins»

Lemédecinpeutéprouverunsentimentrassurantconcernantl’étatdesantédesonpatient.

o Leparticipant5:«L’intuition(…)çapermetdeserassurer»

o Leparticipant13adéjàeulasensationqu’intuitivement,sonpatientestrassurant

:«Moijetrouvec’estlàoùintuitivementtutedisilyarien»

o Le participant 7 rebondit devant l’histoire de malaise de l’adolescent de son

confère:«T’avaisl’intuitionqu’ilyavaitrien»

46

Lesensderéassuranceseretrouveégalementdanslefaitquelemédecinalesentimentquelepatient

nenécessitepasunepriseenchargeurgente.

o Leparticipant2conteunesituationpendantunegarde:«Lerégulateur,ilavait

l'intuitionqu'iln'yavaitpasbesoindeSMUR(…)j’avaisl'intuitionquelerégulateur

avaitbienfaitdem’envoyer"

Ce sentiment de réassurance amène le médecin à ne pas vouloir pousser les examens

complémentairespoursonpatient.

o Leparticipant7proposedes'arrêterdansladémarchediagnostiquesil'examen

clinique est normal et qu'il pense que le patient n'a rien : « Si après l'examen

médicaltuvoisuntypeettutediscemecilarien,basta!»

o Le participant 12 répond au participant 7 qui n’a pas orienté le patient avec

douleur thoracique vers un plateau de coronarographie : « Je pense que ta

décisionadûêtredictéeparune intuitionparticulièrequetuavais,c'est-à-dire

quetuaspeut-êtrepenséquecen’étaitpasunedouleurcoronarienne»

Lamédecinegénéralepermet,en l’absencedesigned’alarme,detemporiser lapriseenchargedu

patient en prenant de ses nouvelles à distance. Cela permet au médecin de se rassurer en cas

d’incertitudediagnostique,unefoisl’urgenceéliminée.

o Le participant 8 : « Tu sens qu’il y a une possibilité de temporiser »

Demême, lesentimentderéassurancepoursonpatient luipermetdeprendre

sontempspourlapriseencharge:«Tuaspeutêtrepaslescritèresdegravitéet

tupeuxtedonnerunpeudetemps»

o Pourleparticipant5:«Ilyapasderisquevital,ilyapasd’urgence,ilyapasde

gravité,bonalorsévidementçapeutattendre»

47

o Le fait de faire revenir les patients en cas d’incertitude diagnostique est une

stratégiepourrassurerleparticipant2enl’absencedesignesd’alarme:«Quand

çateplaitpasetquec’estpasuneurgencevraie,t’asl’avantagedepouvoirfaire

revenirlespatients,tuterassurescommeça(…)endisantbensiçavapasdans2-

3jours,vousrevenez»

o Leparticipant13utiliseaussicettestratégieens’adressantà lamamandeson

patient : « et donc du coup moi je l’ai temporisé « s’il va pas bien vous me

rappelez»»

C. Unecertaineméfianceenversl’intuition

Mêmesilatrèslargemajoritédesparticipantsavul’intuitioncommeunapportpositifàleurpratique

demédecinegénéralepour laquelle ledoutediagnostiqueest fréquent, certainsmédecins se sont

montrés parfois méfiants envers l’intuition, notamment le participant 5, qui ne nie pas avoir de

l’intuitionmaisquis’efforcedeluttercontrecettedernière.

1.Aspectsnégatifsdel’intuition

Il est ressorti de ces focus groups les termes suivants pour caractériser l’intuition : hasardeuse,

irrationnelle,irraisonnée.

o Le participant 13 affirme : « Pour moi l’intuition c’est quelque chose de pas

rationnel»

o Par là même, le participant 8 trouve l’intuition comme : « quelque chose (…)

d’irréfléchipeut-êtreoud’irraisonné»

o Leparticipant6qualifieàsontourl’intuition:«Ouimaisc’estunélémentunpeu

irrationnel»

o Leparticipant5estembarrassédefaireunemédecineimpréciseethasardeuseen

sebasantsurl’intuition:«Moiçamegêne,defaireunemédecinecommeçaun

peuaunezquoi,poufpouf,aupifomètreet jepensequec’est lameilleuredes

façonsdefairedeserreurs».

48

Certainsparticipantséprouventunecertaineméfianceenversl’intuition.

o Pourleparticipant3:«L'intuition,çapeutêtredangereux»

o Demêmepourleparticipant2:«çapeutêtretrèsdangereux»

o Leparticipant5refusedeposerdeshypothèsesdiagnostiquessuruneintuition:

«Pourmoilediagnosticn'estpasfaitparl’intuition»

o Leparticipant2temporiseenajoutantqueleshypothèsesdiagnostiquesposées

surl’intuitiondoiventêtrevérifiées:«Onal'intuitionqueçapeutêtreçaouça,

aprèsbiensûronfaituninterrogatoirestrict,unexamencliniqueetàlafin,c'est

une sorte de jeu, (…) tu te dis ben ça, peut-être ça, ça et ça puis après tu vas

vérifier»

o Leparticipant5sepositionnecontrel’intuition:«Moijesuisanti-intuition,enfin

entoutcasmapropreintuition»;«maistoujoursjem'enméfie,jemetslesgarde-

fous»;«moipersonnellementjeveuxsurtoutpasêtreinfluencé»;«endernier

recoursjedirais,bonsionaquesurintuitionsurlaquelleseraccrocher»;«jevais

refusermapremièreintuition»;«cediagnosticintuitifdontjememéfie»

o Ilmetenlienlefaitdenepasvouloirsefieràsonintuitionaveclefaitd’avoirune

faibleconfianceen lui :«Alorsc'estpeut-êtrepossibleparceque j'aipasassez

confianceenmoi»

o Leparticipant5décidemêmedeluttercontresonintuitionaupointdeserefuser

àlasuivremêmequandinstinctivementilseditqu’ilyaquelquechosechezson

patient:«Etbenmoinon,moijem’arrêtelà»

49

o Decefait,leparticipant5tentedetrouverdesstratégiesafindeluttercontreson

intuition.

▪ Ainsi,ilpréfèreraprendreunsecondavisquedesuivresapropreintuition

: «Moi j'aurais plus tendance à faire confiance à un deuxième avis de

quelqu'und’autre» ;« ilvautmieux (…)croiser les regards, lesavis,et

pointsdevuequedesefieràelle(l’intuition)»;«jepréfèreprendrel'avis

personnelquellequesoitsafonctioninfirmier,ASouASH,plutôtquede

medire,parcequ’onpourraitdirequej'aiaucuneintuition,maisnonc'est

pasça,c'estquej'essaiedelalimiterlepluspossible»;«unconfrère(à

quijepeuxenparler),jepréfèreraisfaireçaplutôtquesuivremapropre

intuition»;«àdéfautdeprendrel'avisd'unconfrèrespécialistequi,qui

permettrad'évacuercetteintuition»

▪ Iltentedelimiteraumaximumsonintuitionenrenforçantaumaximum

sesconnaissancesmédicalesetlapratiquedelamédecine:«Jepenseque

finalementlapratique,l’expérienceetlamémoire,lefaitdeserappeler

quandmêmedeschosesoudeliredeschoses,lefaitd’apprendreet(…)

le fait de progresser ou de se former soi-même, fait qu’en fait on va

justement évacuer diminuer, enfin pour moi le plus possible ce côté

d’intuition»

Certainsparticipantsontégalementvul’intuitionsousunanglenégatif

o Leparticipant2définituneintuitionnégativedelafaçonsuivante:«L’intuition

négativeçapeutêtredesedire(…)cettepersonneaquelquechose,enfaitellea

rien»

o Selonleparticipant5,l’intuitionempêchelemédecindeprogresser:«Çafaitpas

progresser,onprogressepas,enfinàmonavissionsefixesursonintuition»

50

2.Lesfaussesintuitionspeuvententraînerdeserreurs

Lesmédecinsontamenédesanecdotesdefaussesintuitions.Leurintuitionlesaparfoisguidésvers

unehypothèsediagnostiquequis’estensuiterévéléeêtrefausse.

Lesfaussesintuitionspeuventainsiinduireàdeserreursdepriseenchargedupatient.

o Leparticipant9pensaitavoirl’intuitiondudiagnosticd’anginebactériennepour

certains de ses patients mais la mise en place des streptatests a révélé qu’il

s’agissaitenfaitdefaussesintuitions:«C’étaitavantquejefasselesstreptatests,

dèsquejevoyaisuneangineblancheà40°,jemedisaisc’estforcément,c’estun

antibio,c’estpaspossible.Etdesfoisjesuisdéçuquecesoitnégatifquoi!»

o Le participant 4 et son interne ont eu une intuition similaire pendant une

consultation pour une adolescente ayant fait unmalaise, celle que la patiente

n’avaitrien.Ellesontnéanmoinsfaitunbilanbiologiquepourrassurerlamèrede

lapatienteetcebilans’estavéréêtreperturbé.Lesdeuxmédecinsontdonceula

mêmefausseintuition:«Brefenfinbon,l’examen,ilestpourrialorsquetoutes

lesdeuxonétaitpersuadéqu'onnetrouveraitriensurlaprisedesang.Bondonc

làonétaitdansune,finalementdansunefausseintuition»

o Leparticipant2raconteégalementuneanecdotedefausseintuition:«Lasemaine

dernière dans la salle d'attente, il y avait un gamin qui hurlait, hurlait, (…)

diagnostic,ilauneotite,(…)enfaitcetenfant(…)ilfaitpareildanstouteslessalles

d'attente!(…)Etonl'aexaminéetilavaitpasd'otite.L'expérienceditquequand

un enfant hurle dans la salle d'attente comme ça, c’est souvent l'otite et tu la

cherchesquandmême!»

o Leparticipant10metenavantunefausseintuitiondecancerdelaprostatedevant

des PSA très élevés et se focalise donc sur cette intuition de gravité, ne lui

permettantpasd’élargirsonchampdiagnostique:«Maismoi j’avais l’intuition

queçasentaitpastrèsbonalorsque(…)voilà, j’aipas fait l’ECBUce jour-làen

consultation alors que je me serais pas laissé aller à mon intuition, j’aurais

commencéparfaireunECBU…»

o Leparticipant11luirétorque:«Çat’afaussé»

51

o Selon le participant 5, plusieurs phénomènes intercurrents peuvent fausser

l’intuition:«L’intuition(…),c'estfausséparl’auditifavecquelqu’un,l’intonation

delavoix,c'estfaussésilapersonneenfaceousisoitmêmeonestpeuàl'écoute,

onestfatigué,stresséenfinvoilà»

o Leparticipant12raconteunehistoired’intuitionversundiagnostics’étantrévélé

fauxaprèsexamencomplémentaire :«Oualorsdedireaupatient,bon jesuis

absolumentsûrc’estunecoxarthrosed’ailleursàl’examen,etpuisondemande

uneradio,vousallezvoiretlaradioelleestnormale»

o Leparticipant13s’interrogesurl’intuition:«Est-cequ’iln’yapasdesfoisoùça

nousinduitenerreur?Ondit«ahhçadoitêtreça»etducouponpartsurcette

voie-làetpuisnonc’étaitpasça»

o Leparticipant5luttecontresapropreintuitionqui,pourlui,estsourced’erreur

:«C’estpasquejesuispasintuitif,maispourmoic'estlameilleuredeschoses

poursetromper»

Lesmédecinsquivonttropvitesurleurdémarchediagnostiquedufaitdel’intuitionsontplusàmême

defairedeserreurs.

o Le participant 12 pense en effet que le fait d’aller trop vite avec l’intuition

provoquedeserreursennes’ouvrantpasàd’autreshypothèsesdiagnostiques:

«Ilyadesfois,quandjedisquel’intuitionpermetd’allerplusvite,jepenseque

c’estvraimais il yades foisoùonva tropvite,oùonoublieeffectivement les

différentespossibilitésetonaéliminétropvitelesautres»

o Leparticipant13vadanslemêmesensqueleparticipant12:«Jepensequedes

foisducoup,ilyadeschosesoùondoitpasseràcôté»

o Le participant 12 met en avant que le fait de poser un diagnostic initial

précipitamment sur une intuition nous fait faire des erreurs : « Les fausses

intuitions(…),çam’estarrivéplusieursfoiseneffetauboutde3minutesd’avoir

undiagnostic,(…)etpuisonvatoujourslevérifieravecunexamenclinique,eton

seditahnonc’estpaspossible,onpartversunmauvaischemin.(…)j’aiététrop

viteàcemoment-là!»

52

Deplus, ilsembleraitquelesmédecinsquisefocalisenttropsur leur intuitioninitialesontmoinsà

mêmederemettreenquestionleurshypothèses,celapouvantlesameneràfairedeserreurs.

o Le participant 2 avoue rarement revenir sur son intuition de départ : « Tu as

l’intuitiondel’entréequandlepatientrentredanslecabinetetensuitetuaffines

doncaveccequetuconnais,toninterrogatoire,tonexamenclinique,voilà,pour

arriveràlafin.Souventjenerevienspassurcequ'onasentiaudépart»

o Le participant 5met en avant le coté réducteur de l’intuition : « c'est un peu

commesi,(…)l'intuition,onsefocalisaitsurquelquechose(…)maisaprèsonpasse

àcôtéd'autrechosec'est-à-dire,çaécarte,c'estcommesionfaisaitunfocus,une

focale,unzoomsurquelquechose,onlevoitonestcontentmaisàcôtédeçaon

oublie de s'occuper des choses qui sortent de notre champ, entre guillemets,

intuitif»

o Selon le participant 5, l’intuition nous focalise sur quelque chose et nous fait

oublierlereste:«maisàcôtédeçaonoubliedes'occuperdeschosesquisortent

denotrechamp».

Il sembleraitquecetteméfianceenvers l’intuitionet l’énumérationdetoussespointsnégatifssoit

principalementlerefletdelapenséed’unseulparticipant,lemédecinn°5,quimetenavantunelutte

contresonintuitionetentretientunidéaldepratiquemédicaleraisonnéesansaucuneplacelaisséeà

l’intuition. Ilneniepasavoirdel’intuitionmaisserefuseà lasuivre. Ilsetrouveégalementquece

médecinaexpliquésonmanqued’intuitionparsapersonnalitéenclineàundéfautdeconfianceen

lui:«c’estfauted’êtresûrdemoi(…)j'aipasassezconfianceenmoi»etdetypeanxieuse:«jepense

quejesuisd'unnaturelanxieux».Celal’amèneàprescrireplusd’examenscomplémentairespourse

rassurer«jefaisçapourrassurerlepatientetpourmoiaussimerassurer(…)c’estpeut-êtrepluspar

inquiétude».Ilpensequel’intuitionestutilepourrassurerlesmédecins,maisqu’ellenelerassure

pasàtitrepersonnel.

53

DISCUSSION

I. Méthodologie

Cetteétudeestdifférentedesprécédenteseffectuéesjusqu’àprésent.

Alors que beaucoup d’études qualitatives ont été réalisées aux Pays-Bas, peu ont étémenées en

France.Quelquesthèsessesontpenchéessurlesujetdugutfeeling.(10)(8)(11)(12)(13)L’originalité

denotreprojetestqu’ilaétéchoisid’étudierunepopulationvariéedemédecinsgénéralistesLot-et-

Garonnais.Deparleurdistancedel’universitédemédecinedeBordeaux,seulementcertainssontdits

universitairesetsontenseignantsoumaitresdestagepourlesinternes.Celapeutexpliquerlefaitque

peud’entreeuxconnaissaient letermedegutfeeling.Celaenfaitunepopulationmajoritairement

noviceenmatièredegutfeeling.

A. Lechoixdelaméthodequalitative

Nousnoussommesorientéspourcesujetversuneméthodequalitative.Cetypedeméthodeest

particulièrementappropriélorsquelesfacteursétudiéssontdifficilesàmesurerdefaçonobjective,

notamment pour répondre à des problématiques de soins primaires. Elle permet l’exploration de

données verbales d’un champ vaste notamment celui de l’affect et de l’expérience. Cela nous

paraissait donc pertinent de l’utiliser pour notre étude, également parce que peu d’études

quantitativesontétémenéesjusqu’àprésent.(14)

B. Lasélectiondenotreéchantillon

D’aprèslesobjectifsdel'étude,ils'agissaitdesélectionnerdespersonnesquiavaientunpointde

vue, des connaissances et des expériences qui étaient à la fois réelles et complémentaires. Placés

ensemble, les individus ainsi sélectionnés devaient être en mesure d'échanger de manière

suffisammentétayéepourvenirconfirmerleshypothèsesdel'étudeetsuffisammentcréatricepour

générerdesélémentsnouveauxdontonnesoupçonnaitpasl'existence.(15)

54

Nous avons choisi de sélectionner nos participants de façon homogène « médecins

généralistes Lot-et-Garonnais aux alentours d’Agen », avec des critères de représentativité de la

populationcibléeafindepouvoirgénéraliserà l'ensemblede lapopulationdesdonnéescollectées

auprèsd'unnombreréduitd'individus.

L’échantillon était raisonné donc non probabiliste. La population sélectionnée répondait à

l’ensemble des critères recherchés. Elle était représentative de la population avec une bonne

variabilitéentermesd’âge,desexe,d’expérience,detyped’exercice,decarrièreuniversitaire.

Nousn’avonseuquedeuxrefusdeparticipationsurles15médecinsinitialementcontactés.

C. Lesfocusgroups

Alors que les principaux travaux français réalisés utilisaient des rondes Delphi (16) afin

d’obtenir un consensus sur le gut feeling, nous avons choisi d’utiliser une méthode qualitative

différente,celledesfocusgroups.(17)(18)Cettetechniquederecueildedonnéesnousparaissaitla

plusadéquatpourcetravail.Eneffet,grâceà ladynamiquedegroupe, ilsconstituaientunmoyen

rapide et fiable pour collecter des données de qualité. (19) Leur rôle était de générer des idées

nouvellesenfavorisantl'expressionetleséchangesdepointsdevue.(20)Ilsétaientplusinteractifs

que des entretiens individuels et permettaient donc la stimulation des témoignages par l’effet de

groupe, l’émission d'idées issues de la comparaison des expériences et des connaissances ce qui

s’avéraientêtreintéressantpournotreétude.Ilsproduisaientenpeudetempsunegrandequantité

d’informationsnotammentsurlevécudesituationsetsurlesmotivationsdechacun.(21)

L’inconvénientprincipaldecetteméthodeétaitl’effet«leaderd’opinion»quipouvaitparfois

apparaitre au sein du groupe, lorsque certains participants étaient plus àmêmedepartager leurs

opinions.C’étaitl’undesprincipauxreprochesfaitaufocusgroup,leurtendanceàlisserlesopinions

individuellesauprofitdecelledugroupe.(22)Dansnotreétude,celaapuêtreressentilorsdusecond

focusgroupoùlesparticipantes10et11ontclairementmoinsprislaparole.

Lorsdesentretiens, lemodérateuravaitutilisé l’alternancedequestionsouvertes,questionsrelais,

rarementdequestions ferméeset de techniquesde reformulation : il s’agissait d’entretiens semi-

directifs. Cela entraînait une discussion à la fois agréable et utile afin de faciliter les échanges et

l'autonomiedugroupe.(23)

55

Nous avions décidé demodérer nousmême les entretiens. Le premier focus group a été

modéréparunmédecingénéralisted’expérience,j’étaisalorsobservatrice,mêmesij’aianiméparfois

quelqueséchanges.Pourlesecondfocusgroup,jefaisaisfonctiondemodérateur.Nousavonsessayé

deresterleplusneutrepossibleafindenepasorienterlesparticipantsversnotrepointdevuedece

sujetquenousmaitrisionsdéjàbienafindenepasfavoriserlesbiais.

Nousavonsfaitaumieuxpournousintéresseràchaqueparticipant,pournepasparticiperaux

débats,pourmontrerquel'onestprêtàtoutentendre,pourassureruneparticipationéquilibréedes

personnesprésentesetpourfavoriserledialogueentrelesparticipants.(24)

Lesentretiensétaientenregistrésaumoyend’undictaphonepermettantunebonnequalité

d’enregistrementetde réécoute.Cetappareilétait silencieuxetaucunvoyant lumineuxclignotant

n’étaitprésent,legroupen’étaitdoncpasperturbé.

Laduréedesfocusgroupsétaithétérogène,commecelaétaitattendu.

Notreétudeprésentenéanmoinscertainsbiais.Nouspouvonseneffetfairel’hypothèsequemon

absenced’expériencepour lamodérationd’unfocusgroupapualtérer laqualitédes informations

récoltées.Ilm’aétéeneffetdifficiledefavoriserlacommunicationdetouslesparticipantsetderester

totalementneutre.Celaconstitueunbiaisd’intervention.

D. Lecodage

Cettephasedoitêtrereproductiblec'est-à-direquenousdevonsobtenirlesmêmesrésultats

que l’analyse soit faite par une personne ou une autre de façon indépendante. Afin de vérifier la

validitéintrinsèquedenotreanalyse,nousavonseffectuéundoublecodage.Ledeuxièmecodageétait

réaliséparunmédecingénéralisteremplaçantquiavaitl’habituded’utiliserlelogicielNvivopuisqu’il

avait réalisé sa thèse avec lemême logiciel. Ce logiciel a été conçu pour gérer des données non

numériquesdesméthodesqualitatives.

56

II. Analyse

A. Définitiondifficiledu«gutfeeling»

C’est par le terme « intuition » que nous avions choisi d’introduire notre sujet lors des focus

groups,enrecentrantensuiteladiscussionplusspécifiquementsurlegutfeeling.Cesentimentaété

reconnudel’ensembledesmédecinsgénéralistesLot-et-Garonnaisdesdeuxfocusgroup.

Celavadanslemêmesensqueplusieursétudes.Ilestétabliquelegutfeelingestunconceptfamilier

auxPays-Bas(4)etcetarticleprouveque«personneneremetencausel’existencedece6èmesens.»

(25)Parailleurs,uneétudede2013confirmelatransculturalitédugutfeeling.C’estaussiunconcept

bien défini en France. Il est reconnupar les experts demédecine générale comme jouant un rôle

essentieldanslaprisededécision.(5)

Il avait déjà été montré que les médecins généralistes de terrain se reconnaissaient dans ce

phénomène et l’utilisaient dans leur pratique quotidienne. (11) Il a été admis que l’intuition est

«pratiquecouranteenmédecinegénérale.(…)L’intuitionjoueincontestablementunrôledansleur

pratique.»(26)

Lesparticipantsontéprouvédeladifficultéàdéfinircesentiment.Mêmeaprèsunelongue

discussion,ils’estavéréquasimentimpossiblepoureuxd’établirunedéfinitionclairedugutfeeling.

Celaaégalementétédémontrélorsdeprécédentesétudes.

Eneffet,unarticlede2009d’ErikStolper(27)dégagel’idéequ’ils’estavéréimpossibledetrouverune

seuledéfinitionqui comprenne tous lesaspectsdugut feeling.Parfois, trouverunconsensuspour

définir le gut feeling a pris du temps. Il a par exemple fallu trois rondes Delphi pour obtenir un

consensus sur 8 critères finaux de définition du gut feeling en tant que sens d’alarme et sens de

réassurance dans la thèse d’E. Chipeaux. (11) Le gut feeling est également décrit comme un

«sentimentparticulierquel’onressentetquel’onessaiedeconfirmeravecdesfaits».(3)

Lesparticipantsdenotreétuden’ontpasreconnulesdéfinitionsdugutfeelingproposéespar

lesfrançais(28)commeétantun«sentimentd’étrangeté».Ilsn’ontpasnonplusutiliséleterme«

mauvaispressentimentoumauvaiseprémonition»quiétaitressortipendantuneétudede2010.(28)

Danscetteétudeestdresséletableaud’unmédecinappeléauchevetdesonpatientpourdouleurs

abdominalesdansuncontexted’obésitéetdetraitementchroniqueparcorticoïdespourunasthme.

Riend’objectifn’alarmaitcemédecinlorsdel’examencliniquedesonpatientmaisnéanmoins,elle

décidedel’adresseràl’hôpitalaveccommeintuitioncellequesonpatientvamourir,cequisepasse

effectivementaudécoursdesapriseenchargehospitalière.(26)

57

Certainsmédecinsdesfocusgroupsontparléde«flair»,cequipeutêtremisenparallèleavec

l’intuitionmédicaleappeléele«clinicalnose»danscetteétude.(4)

Lesparticipantsn’ontpasreconnulasensationviscéralecommemanifestationdugutfeeling.

C’est pourtant ce qui avait été retenu par cette étude de 2001 (29) qui affirmait que « les

pressentimentsou"instincts"sontbasésenpartiesurlaperceptiond'indicesviscéraux.»Uneautre

étudearetrouvécettemêmemanifestationviscéraledugut feeling :«Cesentimentparfoisperçu

commeunesensationviscérale.»(30)

Nousnoussommesrenducomptependantnotretravailqueleparticipant5,quiaffirmaitavoir

peu confiance en lui, avait plus de difficultés que les autres participants à utiliser son gut feeling,

préférantsebasersurunemédecinefactuelleetrationnelle.

Cetaspectaétémontrédanslalittérature.Ainsi, lesmédecinsquisontdits«rationnels»auraient

ainsidumalàdévelopperleurgutfeeling.Demême,onpeutobserverquelescliniciensayantpeude

confianceeneuxpossèdentpeudesensderéassurance.(4)Ilaaussiétéditquelesmédecinsanxieux

étaientplusincertains.(31)

Nousavonspuconstateraufildenotreétudequel’ensembledesparticipantsaunevisiondu

gutfeelingquiluiestpropre.Chacunamèneaufuretàmesuredufocusgroupunpointdevuetrès

personnelsurcesentiment.

Eneffet,ilaétémontréquelesmédecinsgénéralistesdécrivaientunprocessusnonanalytiquedans

leurprisededécisionquiétaitdifférentpourtoutunchacun.(32)

Nousavonsmisenévidence,ennousbasantsur lesanecdotesdesparticipants,que legut

feelingapparaissaitplusfréquemmentlorsdesituationsdegardedemédecinegénérale.

Effectivement, ilaétémontréque le faitde travaillerendehorsdeshorairesd’ouvertureensoins

primairesinfluaitsurleraisonnementcliniqueetsurlaprisededécisiondumédecingénéraliste.Cela

estidentifiéparlesmédecinscommeunpotentielenvironnementdehautrisqueetilsadaptentleur

approchepratiqueàcemilieu.(33)

58

Lesrésultatsdel’étudeGutFeelinginGeneralPractice(2010,Stolper)(28)démontrentaussiquele

pourcentage du sens d’alarme double en dehors des heures d’ouverture, également pour les

pathologiescardiovasculaires,gastroentérologiquesouorthopédiques.(3)

Pourallerdanslemêmesens,lathèse«éclairageduconceptdugutfeelingparuneapprocheparles

sciencescognitives:legutfeelingenpreventiondel’erreur»(8)relatequeledegréd’expertise,les

distractionsetinterruptions,lafatigueetlestress,l’absencedecommunicationentreprofessionnels

etlamauvaiseergonomiedessituationsdetravailfavorisentl’erreur.

CelapeutêtremisenparallèleaveclathèsedeMartheBourgyintitulée «l’adaptationcognitiveetl’improvisationdanslesenvironnementsdynamiques:pouruneintégrationdel’expériencesensible

dans les modèles de l’activité experte » (34) qui concerne plus spécifiquement le domaine

aéronautique, système complexe où l’erreur n’est pas permise et la sécurité repose sur une

anticipationdesévènements.Qu’enest-illorsdesituationsimprévuesoùunedécisiondoitêtreprise?

Elleaétudiéunepopulationdepilotesdechassedel’Arméedel’Airaveccommeobjectifd’améliorer

laprisededécisiondecesexpertsensituationimprévue.Sontravailmontreleslimitesd’unmodèle

strictementcognitif:ensituationimprévue,lesconnaissancesacquisesnesuffisentpaspourgarantir

uneorientationrapidedusystèmecognitifversdesinformationsutilesàtraiter.Ellenousamènealors

versuneextensiondumodèlecognitifdel’adaptation,qu’estl’intuition,afindecomprendrecomment

unindividuadaptesonactivitéauxparticularitésdessituationsrencontrées,prévuesouimprévues.

Dans ce modèle cognitif-intuitif, le contact direct avec l’expérience sensible et la capacité de

représentation sont considérées comme des ressources complémentaires pour comprendre les

capacitésd’adaptation.L’ancragedusystèmecognitifdansl’expériencesensiblepourraitalorsaider

celui-ciàs’orienterdemanièrepertinenteensituationimprévue.

LesmédecinsgénéralistesLot-et-Garonnaisontsouventévoquédesanecdotesmettantenlien

gut feeling et pédiatrie. Cela ne nous a pas semblé surprenant dans la mesure où la pédiatrie

représenteunepart importantedesconsultationsdemédecinegénérale.Deplus, il règnesouvent

danslesconsultationsdepédiatrieunepartd’incertitudedufaitdesymptômesvaguementdéfinispar

lesenfantssurvenantdansuncontextefréquentd’inquiétudeparentale.

59

Lapédiatrieaété l’objetd’étudessur legutfeeling.L’article«Clinician’sGutFeelingaboutserious

infections in children : observational study » (7) met en lumière l’intérêt du gut feeling dans la

détectiondesinfectionssévèresdel’enfantenl’absencedesignesdegravitéobjectifs.Legutfeeling

seraiticidéfinicommeuneréponseinstinctiveduclinicienfaceàl’apparencegénéraledel’enfantet

àl’inquiétudedesparents:«Legutfeeling«quelquechosenevapaschezcetenfant»mêmesicela

estinexpliquéparl’évaluationcliniquechezlesmédecinsdesoinsprimairesaunegrandespécificité

etunehauteprobabilitépourlesinfectionssérieuses.»

La thèse de Thomas Pernin, premier travail de recherche français sur la transdisciplinarité du gut

feelingauxurgencespédiatriques,propose13critèresdedéfinitionconsensuelsdugut feelingaux

urgencespédiatriquesdanslecadredesinfectionssévèresdel’enfant.(13)

Nousavonsvuquelegutfeelingétaitsouventmisenlienparlesparticipantsavecdesdouleurs

thoraciquesautraversdeleursanecdotes.

Ilsembleraiteneffetquelegutfeelingsoitunoutilassezprécisdanslecasdesdouleursthoraciques.

(35)Parailleurs, l’articlede2009 intitulé«GPs’ reasons for referralofpatientswithchestpain :a

qualitative study » (36) montre que les médecins généralistes pensent qu’ils n’utilisent pas

exclusivement les signes classiques dans leur procédure de prise de décision pour les patients se

présentantavecdouleurthoracique.Lecontexte,laconnaissancedupatient,lesidéespersonnelles

dumédecinetlegutfeelingsontaussiimportants.

Néanmoins,nousn’avonspastrouvéd’étudesmentionnantd’autresspécialitésmédicalesutilisantle

gut feeling dans leur pratique, hormis celles sus-citées lors des gardes : les pathologies

cardiovasculaires,gastroentérologiquesouorthopédiques.(3)

Nouspouvonségalementmentionnerl’étude«predictionscoresorgastroenterologists’GutFeeling

fortriagingpatientsthatpresentwithacuteuppergastrointestinalbleeding»(37)quicompare les

scorescliniquesdeBlatchfordetRockallaugutfeelingdesgastroentérologuespourl’estimationdela

probabilitéd’intervention,delaprobabilitédel’hémorragieetdelaprobabilitédemortalitéchezles

patients présentant une hémorragie digestive haute. Cette étudemontre que l’association du gut

feelingauxscorescliniquesapportelesmeilleursrésultatsprédictifs.

60

Lemédecingénéralisteacquiertaufuretàmesuredesapratiqueunecertaineexpériencequi

luipermetparlasuited’êtreplusapteetplusrapideàreconnaîtredessignesinquiétantsoucertains

modèlesdéjàrencontrésl’amenantàposerplusrapidementundiagnosticcorrect.Alorsqu’ilobserve

etécoutelepatient,leclinicienorganiseautomatiquementlesinformationsreçuesendesensembles

qui ressemblent à des modèles mentaux (représentations mentales, pattern recognition)

précédemmentacquis.Cesmodèlessontdonclefruitdesonexpérience.«Lesintuitionssontsouvent

baséessurlesrésultatsde̋ reconnaissancedeformesʺfamilières».(3)Celacorrespondànosrésultats

àsavoirquel’expériencedumédecindesituationsantérieuresmodifiesonintuitionpourlesprisesen

chargeàvenir.

Undesobstaclespourlesparticipantsdenotreétudeaétédedifférenciergutfeelingetexpérience,

lesdeuxétantprofondémentintriqués.

Nousavonstrouvédifférentesbibliographiessurlegutfeelingetl’expérience.

- Certainesattestentque«l’expériencenouspermetdecroireplusennotregutfeeling».

(3) L’apprentissage et l’expériencemédicale ont été cités commedéterminants du gut

feeling.Ilaétéétabliquelaréflexionpouvaitêtreunmoyendedévelopperlegutfeeling

etquelesjeunesmédecinspouvaientpasseràcôtédeleurgutfeelingenétantdébordés

parleflotd'informationsdonnéesparlepatient.(4)Parlàmême,lapopulationd’internes

depremier semestredemédecine générale sélectionnéedans la thèsedeC.Volant le

Berren’areconnuquepartiellementleconceptdegutfeeling.Celaétantenrelationavec

lerôledel'expériencedanscephénomène.Lapartd’intuitionquiexistedanslaprisede

décision médicale est en lien avec une automatisation du raisonnement suite à

l'expérienceacquise.(10)

- Selon l’étudedeT.Greenhalghenfin, il sembleraitque l’intuition soituneméthodede

prise de décision utilisée de façon inconsciente par les médecins expérimentés mais

inaccessibleauxmédecinsnovices.Celaestargumentédelafaçonsuivante:lemédecin

noviceadhèredefaçonrigideauxrèglesenseignéesdurantsoncursusd’études.Ilaune

perceptiondelasituationpeudéveloppéeetnedétientpasdejugementdediscernement.

Contrairement à lui, lemédecin expert ne se repose pas exclusivement sur des règles

enseignées,ilaunecompréhensionintuitivedessituations.Ilpossèdelacompétencepour

répondre à des signaux subtils. Il ne bascule vers le système analytique que dans des

situationsnouvellesoulorsquedesproblèmesapparaissent.(26)

61

Certainesétudesnéanmoinsontétabliunlieninverseentreexpérienceetgutfeelingenmettanten

avantquel’expériencenepermettaitpasdedévelopperlegutfeelingdumédecin.

Selon les résultats de l’étude Gut Feeling in general practice (2010, Stolper) (28), les médecins

généralistes expérimentés rapportent un sens d’alarme en consultation dans 7.4% des cas de

l’ensembledespatientsquiontétévuspendant lesheuresdebureauet lesmédecinsgénéralistes

inexpérimentésdans11.4%.(3)L’étudepilote2004décrivaitque«lesentimentnietpluisétaitplus

ressentiparlesmédecinsenformation».Cetteétudedepédiatriede2012montreque«lavaleur

diagnostiquedugutfeelingapeuchangéavecl’expériencecliniquebienquepluslesmédecinssont

anciens,moinsilsontdeprobabilitéd’éprouverungutfeeling»(7)Ilestmontréque«lesmédecins

moins expérimentés rapportent plus souvent le gut feeling que leurs seniors, suggérant

l’augmentation des diagnostics certains avec l’expérience, ou alors que les représentations

déclenchantungutfeelingsontassimiléesàdesprocessusderaisonnementdiagnostiqueconscients

aufildutemps.Cependant,lepouvoirdiagnostiquedugutfeelingn’estpasmeilleurchezlesmédecins

expérimentésquechezlesnonexpérimentés.»(7)

On se rendbien compte ici enanalysant labibliographie combien il est complexed’établirun lien

logiqueentrel’acquisitiond’unecertaineexpérienceetledéveloppementdenotrepropregutfeeling.

Celavadanslemêmesensquenosrésultatspuisquelelienentreintuitionetexpérienceavaitposé

grandquestionnementànosparticipants.

Les médecins de notre étude ont appuyé le fait que l’inquiétude de l’entourage était

importanteàprendreencompte,particulièrementquandlesparentsrelatentquel’épisodeactuelde

leurenfantestdifférentdeceuxqu’ilsontconnusauparavant.

Lesdonnéesdelalittératuresontsimilaires:«Lescliniciensexpliquentquel'intuitionestbaséesurles

conditionsdel'enfant,lecomportementdesparents(…)lesentimentintuitifchezlemédecinensoins

primaires était aussi fortement influencé par la préoccupation parentale spécifiquement quand la

maladie était différente d’une expérience précédente. (…) Cela peut être expliqué par les

préoccupationsparentalesquiencouragentlasensibilité,quiangoissentsurlaprésenced’uneinfection

sévèremêmeavecunexamencliniquerassurant.»(7)Demême,lecritère6bdelarondeDelphide

ThomasPerninvadans lemêmesens :« LeGutFeelingparentalestunélémentde surveillanceà

prendreencompteetàencouragerauxurgencespédiatriques.»(13)

62

Commenousl’avonsvudansnosrésultats,ilaétéégalementdifficilededistinguerpourles

participants connaissances médicales, expérience et gut feeling, le tout formant un ensemble

s’articulantparfaitement.

C’estcequiaététrouvédansl’articled’E.Stolperde2011:«Suiteauxdonnéesd’unerevuedela

littérature,ilaétémontréqueladécisionmédicaleétaitbaséesurl'intuitionetlesconnaissancesdues

à l'expérience.Avec l'expérience, lesconnaissancesaugmententet leraisonnementnonanalytique

estplussouventutilisé.(1)Lesconnaissancesmédicalespermettentaumédecindeprévenirl’erreur:

«Cequiapparaîtdefaçonsûre,c’estquelemanquedeconnaissanceestunimportantfacteurd’erreur

diagnostique. Pour réduire l’erreur diagnostique en soins primaires, il faut se focaliser sur une

reconnaissanceprécoceetsystématiqueincluantcequiaétéappelédansl’étudelesʺcoupsévitésde

justesseʺetunrenforcementdudéveloppementprofessionnelcontinu.»(38)

Certainsmédecinsdugroupeontévoquéunlienentreintuitionetapriori.Letermeintuition

étaitalorsperçucommeunpréjugéparlesparticipants.Ilsn’ontpasassociécespréjugésauxsignes

d’alarmecommecelaavaitétélecaslorsdecetteétudede2015.(38)Nousn’avonsdoncpasretenu

cesdonnéesquinecorrespondaientpasàladefinitiondugutfeeling.

Nous avons pu nous rendre compte combien les médecins généralistes Lot-et-Garonnais

mettaientenavantlapremièreimpressionqu’ilsressentaientenvoyantimmédiatementlepatient.

Danssathèse,ThomasPerninrelateaussil’importancedu«firstlook»:«Quandilaétédemandé

auxmembresdufocusgroupd’expliquercequ’étaitlegutfeelingpoureux,cesderniersontexprimé

l’importancedupremiermoment,dupremierregardéchangéavecl’enfant.»(13)

Les participants de notre étude ont montré que le gut feeling était le fait de différentes

donnéesquiproviennentdupatient,desonenvironnement,desconnaissancesmédicales.

Selon la thèse le « gut feeling chez desmédecins généralistes de terrain du Finistère : définition,

modélisationetimplications»(11),«laconnaissancedupatientapparaîtcommefacteurfavorisant

l’apparitiondugutfeeling».Cettedonnéeestappuyéeparcetteétudequimontrequelesmédecins

sontengénéralplusintuitifsaveclespatientsqu’ilsconnaissentbien.Pourpreuve,ilestrelatédans

cetextel’histoired’unmédecinchirurgienquireçoitunappeld’unefamille,inquiètepourleurfillede

3ansquiprésentedesdiarrhéesetuncomportementinhabituel.Cemédecinconnaissaitbiencette

famille.Alerté, il interrompt sonplanningdechirurgiepouraller leur rendrevisiteetdiagnostique

63

rapidementuneméningiteàméningocoque.Cetteintuitionque«quelquechosen’allaitpas»aété

ressentieautéléphonealorsquelafamilleluiaseulementexposédeuxsymptômesnonspécifiques.

(26)

Lebutdelarevuedelalittératurede2011aétédemontrerque«legutfeelingenmédecinegénérale

étaitbasésuruneinteractionentrelesinformationsquiémanentdupatientetlesconnaissancesdu

médecin généraliste. » (1) De même, « le gut feeling proviendrait probablement d’un méli-mélo

d’informationsquenousnemettonspastoutdesuitedansunorganigrammeformelmaisdansnotre

mémoireassociative.Onpeutensuiteallersoitverslesensderéassurancesoitverslesensd’alarme.

Certainesinformationsdéclenchentlegutfeeling.Celapeutêtreparfoissubtil,commequelquechose

dansl’histoiredupatient,l’incertitude,unesortedesentimentgénéral,unecombinaisondechoses

spécifiques. Ainsi, quand quelque chose nous parait étrange, on continue l’interrogatoire, on

approfondit.Celapeutêtreunehistoireinhabituellepourquelqu’unquiesthabituellementtoujours

en forme.» (3)Parailleurs, ilaétémisenévidenceque« les règlesdedécisionétaientbaséesen

grande partie sur des apports subjectifs » (38) Plus encore, « l’intuition serait contextuelle et

impliqueraituneattentionsélectiveauxpetitsdétails.»(26)

Parlàmême,ilexistedefaçonindéniableunepartaffectivelorsdesprisesdedécision,mêmesiles

participantsdenotreétudenesesontpaspenchéssurcedomaine.

Ilaétémontréque«lesémotionssontlesinterprétationsinconscientesdesinformationsquiémanent

del'environnement,accompagnéespardessensationscorporellesetphysiques.»(1)

Larelationentrel’apparitiondugutfeelingetlesdifférentesinformationsémanantdel’environnement

dupatientetdupatientlui-même,defaçonplusoumoinsconsciente,aétésourcedequestionnement.

Denombreuseslittératuresdiversesetvariéessontintéressantesàajouterpournousaideràprendre

encomptececoncept.

Selonl’ouvrage«Gutfeelingstheintelligenceoftheunconscious»deGerdGigerenzer,lesintuitions

ontunelogiquefondéesurdesraisons.(39)Ilrelateque«danslapenséeoccidentale, l’intuitiona

d'abordconstituélaformedereconnaissancelaplussûre,pourfinirméprisée,considéréecommetrop

peu fiablepourguiderunevie. Il futun tempsoù l'onpensaitque lesangeset lesêtres spirituels

avaientdesintuitionsd'uneclartéimpeccable,supérieuresauraisonnementpurementhumain,etoù

les philosophes disaient que l'intuition pouvait nous amener à "voir" les preuves évidentes en

mathématiquesetenmorale.Pourtant,aujourd'hui,l'intuitionestdeplusenplusconsidéréecomme

uneréactionviscérale,sanslienaveclaréflexion,etlacertitudeangéliqueaétéréduiteàunsimple

64

sentiment.Enfait, l'intuitionn'estniparfaite,nistupide(…)elleexploite lescapacitésévoluéesdu

cerveau et repose sur desméthodes empiriques qui nous permettent d'agir rapidement avec une

exactitudeétonnante. Laqualitéde l'intuition tientà l'intelligencede l'inconscient : la capacitéde

savoirsansréfléchirquellesrèglesappliquerdansunesituationdonnée.(…)l'intuitionestparfoisplus

opérantequelesraisonnementsetlesstratégiesdecalculpluscomplexes,etaussicombienellepeut

êtreexploitéeetnouségarer.(…)onnepeuts'enpasser,sansintuitionnousn'irionspasbienloin.»

(40)

Certaineslittératuresmettentenavantlesheuristiques.Ils’agitderèglesrationnellesapproximatives

fournissant des réponses satisfaisantes, sans être optimales selon Herbert Simon (1915-2001,

économisteetsociologueaméricain,prixNobeld’économieen1978).Ilsuggèreainsiquelesindividus

utilisent des règles approximatives pour prendre des décisions plutôt que de considérer tous les

paramètresd'unproblème.

AmosTversky(Docteurenpsychologie)etDanielKahneman(psychologue,économisteetProfesseur

desuniversités)développenten1974l’idéequelesindividusneprennentpastoujoursleursdécisions

demanièrerationnelle.Eneffet,seloneux,lesindividusutiliseraientdesraccourciscognitifsappelés

lesheuristiques,quisontdesopérationsmentalesintuitives,rapidesetautomatiques.Lesheuristiques

peuventapparaîtrequotidiennementetparhabitudedanslaprisededécisionenpermettantungain

detempsnotammentdanslessituationsd’incertitude.Cesauteurssontàl'originedesheuristiquesde

jugement qui comprennent les heuristiques de représentativité, de disponibilité, d'ancrage et

d'ajustement.Cependant,leurmiseenœuvrepeutaboutiràdesbiais.(41)

L’heuristiquedereprésentativitéconsisteà«estimerlaprobabilitéd’appartenanced’unobjetàune

classed’objetsàpartirdesaressemblanceavecuncasprototypiquedecetteclasse».L’heuristique

dereprésentativitéseraitaussiutiliséepourcatégorisersocialementlesindividusenfonctiondeleur

ressemblanceaveclesstéréotypescaractérisantcescatégories.

L’heuristiquededisponibilitéapournaturede«jugerlafréquenceoulaprobabilitéd’unévénement

enfonctiondelafacilitéaveclaquelleonpeutseremémorerdesexemplesdecetévénement».Ce

phénomèneestexpliquéparlefaitquelesindividusserappellentmieuxdesexemplesd’événements

trèsfréquentsquedesexemplesd’événementspeufréquents.(41)

65

Leparticipant5mettaitenavantque les sensnous influençaientdansnotreprisededécision. Ila

énoncéprincipalementlessensauditifetvisuel.CelaabienétéétudiéparlaProgrammationNeuro-

Linguistique(PNL)quiestunmodedecompréhensiondesréalitéspsychologiquesobservablesdansle

comportement.(42)

LaPNL, est néeenCaliforniedans les années70, de la rencontredeRichardBandler, étudiant en

mathématiques et informatique, et de John Grinder, Professeur de linguistique. (43)

Ensemble, ils définissent laPNL comme« l'étudede la structurede l'expérience subjective». (44)

Ilsétablissentplusieurstypesde«filtres»quiinfluencentlaperceptiondumondeainsiquelesactions

quivontendécouler.Lespremierssontappelés«filtresneurologiques»etreprésententlescinqsens.

Ils constituentenPNL le« systèmede représentation».Viennent s’ajouter les« filtres culturels»

comprenantlesmythes,lesvaleursetlescroyances.Etenfinles«filtrespersonnels»quienglobent

l'histoiredeviedechaquepersonne,sonmilieusocial,sonéducation,lesinfluencesexercéesparson

entourage,lesexpériencesvécues.Celaimpactesurlafaçond'interpréterlaréalité.(45)

On peut donc voir ici qu’en effet, nous sommes influencés par des informations qui émanent de

l’environnementet interagissentavecnotrepropre représentationdumonde. Lesparticipantsont

égalementcitélacommunicationnonverbalecommejouantunrôledansleurprisededécision.

LaPNLdistinguetroistypesdelangageobservablesencommunication:lelangageverbal(lesmots),

le langagepara-verbal (le tonde lavoix)et le langagenonverbal (l’expressioncorporelle).L'artde

l'observationrésidedanslacapacitéàreleverlessignessubtilsdulangageducorpsetdutondevoix

d'unepersonne.(46)

OncomprenddoncquepourlesmédecinsgénéralistesLot-et-Garonnais,ilseraitplusfacilede

résoudreuncasclinique«surpapier»quedanslavieréelle.Enmédecinegénérale,c’estaumédecin

de«déjouerlespièges»,d’avoirl’intuitiondepousserdansunecertainedirectionlapriseencharge

alorsquedansuncasclinique,ilseraitévidentdefairetelleoutellepriseencharge.Celan’apasété

évoquédanslalittérature.

Lesmédecinsdenotreétudeontvulegutfeelingcommeunélémentsupplémentaire,prenant

place sur une démarche médicale scientifique et rigoureuse. Certains ont réalisé que même si

l’EvidenceBasedMedicineamélioraitsanscontestelapriseenchargedupatient,parfois,ilnesuffisait

paspourlessituationsparticulièresdecertainspatients.Ilaétémontréquelesmédecinsétaientplus

intuitifs avec les patients qu’ils connaissaient bien alors que des situations inhabituelles les font

basculerversdesapprochesplusrationnelles.(26)

66

Eneffet,uneconstanteinteractionentrelessystèmesdepenséeanalytiqueetnonanalytique

intervientdans lecheminementdepenséedumédecin.Commenous l’avonsvuprécédemment, le

système analytique est un système lent, basé sur les preuves, rationnel alors que le système non

analytiqueestintuitif,automatique,rapideetsanseffort.

«Pendant la consultation, lesprocédésanalytiquesetnonanalytiques interfèrentconstammentet

déterminent la« course»depenséedumédecinetde sesactions. Le raisonnement cliniqued’un

médecinexpérimentépermetdefairedesdiagnosticsrapidesetefficacesdesituationscomplexesmais

peutêtrelentetonpeutbasculerversleraisonnentanalytiquequandl’approcheautomatiquen’est

passuffisantepourexpliquerlasituationdupatientouquandnotresensd’alarmeintervient.»(3)

Ainsi,selonSirPeterMedawar(1915-1987),biologistebritannique,prixNobeldemédecineen1960,

il y a une partie de la médecine fondée sur les preuves (« la science ») et une partie basée sur

l’interprétation subjective de l’histoire du patient (« l’art »). Il distinguait donc l’Evidence Based

Medicinede l’intuition : « s’il y a un grandet profondélément scientifiquedans la pratiquede la

médecine,ilyaaussiunartindéfinissable,unaperçudel’imaginationetlamédecinenaitd’unmariage

entrelesdeux»(26)

De par sa capacité à prendre des décisions dans un temps limité et parce qu’il n’a pas à

dispositionlesexamenscomplémentairesnécessairesàlaposeimmédiated’undiagnostic,lemédecin

généralisteestfréquemmentconfrontéàdessituationsd’incertitude.(47)

L’incertitudeestdéfiniecomme«l’étatdequelqu'unquinesaitquelpartiprendre,ouétatplusou

moinspréoccupantdequelqu'unquiestdansl'attented'unechoseincertaine.»(48)

CommelesouligneM.Lorenzodanssathèse,«l’incertitudeestunepartieconstituantedelamédecine

générale».(31)

Ainsi,ilaétémisenévidencequelemédecingénéralistenepouvaitaboutiràundiagnosticdemaladie

quedans30%descas.(49)

Il semble donc établi que la gestion de l’incertitude appartient aux compétences du médecin

généraliste(50).Lesparticipantsontmisenévidencequel’intuitionapparaissaitencasd’incertitude

notammentdansdessituationscomplexes.

Ils’avèrequelesdonnéesdelalittératurevontdanslamêmedirection.

Ilapparaitque«legutfeelingestunsupportpourleraisonnementdiagnostique.Dansl'incertitude

diagnostique,ilpeutcontribueràlaprisededécisionchezlesmédecinsgénéralistesenjouantlerôle

decompasdansdessituationscomplexesetincertaines.»(6)Ilaétédécritque«l’intuitionaidele

clinicienpourdéciderdanslessituationscomplexes»(1)Plusprécisément,«legutfeelingagitcomme

67

uncompasdanslessituationsd’incertitudeetlamajoritédesmédecinsgénéralistesontconfianceen

ce guide. » (28) Cela est semblable avec le fait que « le gut feeling est un outil utile dans le

raisonnementdiagnostique,surtoutdans lessituationsdediagnostic incertain.»(3)Danssathèse,

MathieuLorenzoévoquel’implicationdugutfeelingdanslatolérancedesmédecinsgénéralistesface

à l’incertitude. (31) Celle de Thomas Pernin relate qu’un critère a été retenu de l’ensemble des

participantslorsdelarondeDelphi:«LeGutFeelingaideàlaprisededécisionparlemédecinaux

urgencespédiatriquesdansdes situationsd’incertitude» (critère 14) (13)Devant l’incertitudedes

diagnosticsenmédecinegénérale(51),uneapprochedetype«giletdesauvetage»aétéélaborée.

(52)

Lebutdesmédecinsdanslessituationsd’incertitudeestd’éviterunepertedechanceàleurpatient.

Ils font donc une estimation du risque. Parfois, l’estimation de ce risque se fait au moyen de

phénomènesintuitifs.(31)

La définition de l'erreur diagnostique est la suivante : un diagnostic qui est inintentionnellement

retardé,fauxoumanqué.

Unerevuesystématiquedel'erreurdiagnostiqueensoinsprimairesauRoyaume-Uniamontréune

grande proportion de fautes professionnelles desmédecins généralistes. « Sur 1000 réclamations

contredesmédecinsgénéralistesauRoyaume-Uni,631étaientpourdesretardsdiagnostiques.»(38)

Legutfeelingpourraitavoirunrôledansl’évitementdeserreurspuisque«lesensd’alarmeseraitun

outildepréventiondeserreursdiagnostiques»(35)

LesmédecinsgénéralistesLot-et-Garonnaissesontmontréssoucieuxquantàéviterlapertedechance

deleurspatientsetc’estparlàmêmequelegutfeelingpouvaittrouversaplaceetsonimportance.

Celarejointlesdonnéesdelalittérature.

Ilsontparailleursmontréleurscraintesquantàlapeurd’unprocès,danscecontexted’incertitudeet

d’estimationdurisquepourunpatient.

Delabibliographieaététrouvéeconcernantàlafoislejudiciaireetlegutfeeling:

Ilsembleraitquelestribunauxeuropéensaientparfoisaccordéuneplaceaugutfeelingdanscertains

procès. Le sensd'alarme,qui estune formedegut feeling, joueparfoisun rôledans lesdécisions

publiquesdestribunauxdisciplinairesmédicauxdesPays-Bas.Lesensd'alarmeaétéréférécommeun

outildiagnosticpourévaluerlasituationdupatient,bienquelesjugementsindiquentqu'ildoitêtre

suiviparplusieursétapesdiagnostiquesenaccordaveclesstandardsprofessionnels.

68

LerôledugutfeelingdanslesdécisionsdestribunauxdisciplinairesenEuropen'estpasclairmaisle

sens d'alarme comme outil diagnostic peut être pris au sérieux par les tribunaux disciplinaires

allemands.(9)

D’autrepart, leparticipant1a racontéavoirétéunpeuprisdehautparunurgentistepouravoir

adressésonpatientauxurgencespoursuspiciond’infarctussuruneintuition.

Lalittératuremontrequ’ilestparfoisdélicatpourlesmédecinsd’assumerleurgutfeeling.

«Ilsembleraitquecertainsenfantssoientenvoyésauxurgencespédiatriquespard’autrespraticiens

surleurgutfeelingmaisquecesderniersnel’assumentpaspleinementdansleurlettrededemande

depriseencharge.Lesurgentistesdugroupepréfèreraientplusdetransparenceetcomprendraient

certainstransfertssurcritèresde«gutfeeling.»(13)Danssathèse,Anne-CécileAndrodeSchotten

affirmequecertainsmédecinscraignent l’avisde leursconfrèresspécialistesencasd’admissionde

leurpatientsurlesseulscritèresdegutfeeling.(8)

Onserendbiencomptequ’ilestdifficilepourcertainsmédecins,parcrainted’être jugéspar leurs

pairs,demettreenavant l’intuitiond’undiagnosticoud’unepriseencharge.Dansson livre,Gerd

Gigerenzerpensequebeaucoupdemédecinsutilisentl’intuitionsansforcémentenavoirconscience.

«Mapropreconvictionestquelesmédecinsutilisentdéjàdesméthodesempiriquessimplesmaisse

refusentàl'admettre,parpeurdepoursuitesjudiciaires.Ilslesutilisentsanslesavoir,ousecrètement,

ce qui ne leur permet guère d'en tirer des enseignements. La solution que je propose est de

transformer en sciences les décisions intuitives, d'en débattre ouvertement, de relier aux preuves

existantesetdeformerensuitelesétudiantsenmédecineàleurusage.»(53)

Cetteétudesuggèreégalementquelesmédecinsneseréfèrentpasàleurintuition:«Lescliniciensà

travers l’Europe mentionnent le gut feeling dans leur pratique quotidienne. Nos observations

suggèrentquelavaleurdiagnostiquedanslaréponseintuitiveestsouventécartée.»(7)

Lathèsed’Anne-CécileAndrodeSchottenconsidèreque«legutfeelingpourraitdoncêtreunbon

élémentdepréventiondel’erreur,àconditiondel’accepter»(8)

69

B. Apportpositifdugutfeeling

Lesmédecinsgénéralistes Lot-et-Garonnaisonténuméré lesapportspositifsdugut feeling

pourleurpratiquequotidienne.Ilsontmontréquecesentimentleurpermettaitd’allerplusviteen

ayantunraisonnementnonanalytiquesansquetoutefoisceraisonnementnesoitfigépuisqu’ilsont

évoquélefaitdepouvoirrevenirenarrièredansleurpriseencharge.

D’autresétudesontmisenévidencel’automatismedugutfeelingqui«peut,danslaroutineetlescas

complexes, émerger automatiquement durant une interaction avec le patient et peut guider la

procédurediagnostique.»(3)

Les participants des focus group ont exposé le fait de se réveiller la nuit en étant alerté

«commeunflash»parunesituation.Nousavonsintégrécesdonnéesàladéfinitiondusentiment

d’alarmedansnosrésultats.

Lesnéerlandaisn’avaientpasdémontrécetyped’idéedansleursétudes.

Lesmédecinsdenotreétudesesontmajoritairementreconnusdansladéfinitionnéerlandaise

dusensd’alarmeà savoir le sentimentquequelquechosenevapaschez leurpatient sansque le

médecinaitdesargumentsobjectifsàl’examencliniquepourpouvoirl’affirmer,uneméfianceenvers

la situationdu faitde l'incertitudedupronosticde l'affection, lebesoind'une interventionafinde

prévenirdesérieuxproblèmesdesanté.

Legutfeelingaétévuparlamajoritédesparticipantscommeunevaleurpositiveajoutéenotamment

pourlesensd’alarmequiencourageaitlesmédecinsàallerplusloindansleurapprochediagnostique

etdansleurpriseenchargeglobaledupatient.

C’estainsiquelathèse«Eclairageduconceptgutfeelingparuneapprocheparlessciencescognitives

:legutfeelingenpréventiondel’erreur»(8)soulignelavaleurpositivedugutfeeling:«Leconcept

degutfeelings’intègreauraisonnementexpertetpourraitbienêtrevucommeunmoyenpréventif

del’erreurdanssacomposante«sensdel’alarme».»

L’apportpositifdugutfeelingseretrouveaussiici:«L’associationobservéeentrelegutfeelingetles

marqueurscliniquesd’uneinfectionsérieusesignifiequeparlerefletdelagenèsedeleurgutfeeling,

lesclinicienssontcapablesd’aiguiserleurscompétencescliniques.»(7)

De plus, « le gut feeling est un élément vital qui peut guider la procédure diagnostique quand le

médecinhésiteentreplusieursoptionscommeobserveretattendreouintervenir.»(3)

70

Lesmédecinsgénéralistesdesfocusgroupsontbienreconnulesensd’alarme.Ilsemblerait

doncqu’ils’agissed’unsentimentcommunàlapratiquedemédecinegénéralecommelefaitressortir

cetteétudede2011,fondéesuruneenquêteauprèsde128médecinsgénéralisteseuropéens.

Ellemontreque«lesensd'alarmeestunphénomènefamilierdanslapratiquedemédecinegénérale

enEurope.Dèslors,ilestdécidéd’utiliserletermede«gutfeeling»pourlesrecherchesultérieures.»

(30)

Les participants l’ont fréquemment associé, tout au long de leurs anecdotes, avec un

sentimentdegravité.Ilsontsoulignél’intérêtdenepasnégligercesensd’alarmequandilvientàeux.

Celavadanslemêmesensquel’étudede2012:«Legutfeeling«quelquechosenevapaschezcet

enfantmêmesicelaestinexpliquéparl’évaluationclinique»chezlesmédecinsdesoinsprimairesa

unegrandespécificitéetunehauteprobabilitépourlesinfectionssérieuses.Ils’agitd’uneréponse

instinctivedescliniciensquisebasesurlesdiresdesparentsetl'apparencedel'enfant.(…)Ilnedoit

doncpasêtreignorémaisutilisédanslaprisededécision.»(7)

Dansl’étude«Validatingadecisiontreeforseriousinfection:diagnosticaccuracyinacutelyillchildren

in ambulatory care » (54), il a étémontré que « la sensibilité et la spécificité de détection d’une

infection sévère chez un enfant se présentant pour une pathologie aiguë est supérieure chez le

médecingénéraliste.»

Enfin,«lesensd’alarmeaétédéfinicommeunsentimentalarmantquipermetdedistinguerl'urgent

dunonurgent».(4)

Lesparticipantsontmisenexerguelefaitqu’ilsressentaientparfoisquequelquechosen’allait

pasavecleurpatient,uncertainmalaise,sansforcémentavoiruneimpressiondegravité.Celaaété

misenlienavecle«nietpluis»néerlandaisautrementditle«çacloche».

« Les médecins généralistes utilisent l’expression « quelque chose ne correspond pas » pour

manifesterleursensd’alarme.Ilsdécriventunprocessusnonanalytiquedansleurprisededécision

quiestdifférenttoutàchacun.»(32)

Nousavonsvuquecesentimentque«quelquechosecloche»chezleurpatientlesamène

parfoisàpousserlesexamenscomplémentairesouàdemanderunavisspécialisé.

«Ungutfeelinginexplicableestunsignediagnostiqueimportantetunebonneraisonpourrechercher

l’opiniondequelqu’un avecplus d’expertiseoud’examensde revuesdepédiatrie (…) avoir un gut

71

feeling « alarmant » amène lemédecin à faire trois choses obligatoires : l’exécution d’un examen

completetprudent,larecherchedeconseilsauprèsdesmédecinsplusexpérimentésetprévenirles

parentsavecdesconseilsprudentspourqu’ilsagissentcommeun«filetdesécurité».»(7)

Les participants de notre étude ont placé le sens de réassurance au second plan

comparativementausensd’alarme,l’évoquantnettementmoinsdansleursanecdotes.Nouspouvons

peut-êtreexpliquercelaparlefaitquelesmédecinsdesfocusgroupontl’impressionquerienneles

rassure totalement. Ce sentiment d’inquiétude permanente n’a pas été retrouvé tel quel dans la

littérature.Néanmoins,lecritère5delarondeDelphideMagaliCoppensexposelefaitquel’assurance

dumédecinconcernantsonsensderéassuranceest«provisoire,temporaire,carildoitgarderune

attitudedeprudenceindispensableafinderevenirsursapositionaumoindredoute.»(55)

Lesmédecins Lot-et-Garonnais ont déjà éprouvé un sentiment de réassurance concernant

l’étatdesantéde leurpatientmêmes’ilsn’ontpasutilisé le termede«sécurité», citéàmaintes

reprisesdanslesétudes,enévoquantcesentiment.

Cesontlesnéerlandaisquiavaientinitialementdéfinile«pluis»,traduitmotàmotcomme«duvet»

commesentimentdesécurité.Celaestenaccordavecladéfinitiondusensderéassurancequiestun

«sentimentdesécuritéquisurvientmêmeencasd’incertitudediagnostique.Lemédecinestsûrde

sonpronosticcar«toutcolle».»(27)

Le«6esensréassurance»estdéfiniparuneimpressiondesécuritépourlasuitedelapriseencharge

dupatient,mêmesilediagnosticn’estpasclairementétabli:«toutcolle».(25)

Lesensderéassurancedesparticipantss’estmanifestéparlesentimentqueleurpatientne

nécessitaitpasunepriseenchargeurgente.Cecritèred’urgencen’apasétécitédanslalittérature

maisnouspouvonsconcevoirqu’ils’agitd’uncritèreimplicitedusensderéassurancesus-défini.

Lesparticipantsayantéprouvécesentimentderéassurancedisentnepasallervers laprescription

d’examenscomplémentaires.Celaestconfirméparlecritère6delarondeDelphidelathèsedeMagali

Coppens : « « Ça colle » implique que le médecin généraliste est suffisamment sûr de lui pour

l’instaurationd’untraitement.»(55)

Lesmédecinsquiontunsentimentderéassuranceenversleurpatientpensentqu’ilestpossiblede

temporiserenleréévaluantparexempleàposteriori.MathieuLorenzometeneffetenavantdanssa

thèse(31) le facteurtempsqu’ildit«primordialdanscette logiquedetoléranceà l’incertitude.Le

contexte doit permettre la tolérance à l’incertitude : le médecin doit pouvoir offrir une nouvelle

consultationencasd’aggravationoudepersistancedessymptômes.»

72

Lesparticipantsn’ontpasévoquélefaitqueleursensd’alarmeinitialpouvaitprogressivement

se transformer en sentiment de réassurance au fur et àmesure de la consultation. Cela avait été

montré dans l’étude d’E. Stolper : « Le sens d’alarme est souvent remplacé par un sens de

réassurance»(27)etdanslathèsedeThomasPernin:«LeGutFeelingnégatif(sentimentd’alarme)

peut se transformer enGut Feeling positif (sentiment de réassurance) si le tempsd’observation a

permisd’écarterunpossibleévolutionversuntableaud’infectionsévèredel’enfant.»(13)

Danslapartierésultats,nousavionsvuquelemédecinpouvaitparfoiscompléterunepriseen

chargepourserassureroupourrassurerl’entouragedupatient.Ilpeutainsienveniràprescriredes

examensafindeconfirmersonsensderéassurancepoursonpatient.Nouspouvonscependantnous

demandersicelaestréellementlesensderéassurancedugutfeelingàproprementparlerouplutôt

lapriseenchargebanaled’unmédecinpeusûrde luiquipréfèreargumenterpardespreuvesson

instinctderéassurance.Eneffet,legutfeelingdanssacomposante«sensderéassurance»amène

unsentimentdesécuritépoursonpatient,deconfianceensabonneévolution,desûretéenversson

pronostic.(56)Nousavonsdoncdécidédenepasfairerentrercettedéfinitiondusensderéassurance

danscelledugutfeeling.

C. Unecertaineméfianceenverslegutfeeling

Certainsmédecinsdenotreéchantillonontémisdelaréservefaceaugutfeeling,éprouvant

delaméfianceenverscesentiment,letrouvantparfoisdangereux.

Lalittératureaaussimontréquecertainsmédecinsseméfiaientdeleurgutfeelingqu’ilsconsidèrent

commenonscientifique.(26)

D’autresquenoussesontdemandéssil’onpouvaitsefierànotregutfeeling.

Dans la préfacede son livre,GerdGigerenzermet enexergue le fait que« la sociéténe cessede

réprimerl'intuition.Nous,lesEuropéensetparticulièrementnous,lesFrançaisnousavonsconstruit

notremondesurlasupérioritédelaraison.»(57)

Freudaditqu'ilest«illusoired'attendrequoiquecesoitdel'intuition».«Nossystèmeséducatifs

attachentdelavaleuràtoutsaufàleurl'intuition.L'intuitionestmystérieuseetinexplicable.»(58)

73

Les dires de certains participants sur les erreurs dues à de fausses intuitions n’ont pas

réellementétémisenévidencedanslalittérature.

Ainsi,seloncetteétude,lesfaussesalarmesexistentmaispermettentaumédecind’êtreplusalertesur

lesautrescas:«sebasersurlegutfeelingalepotentieldeprévenirdeuxsursixdescasquiontété

oubliés(33%)auprixde44faussesalarmes(1.3%)»(7)

Anne-CécileAndrodeSchotten,danssathèsevoitmêmelegutfeelingcomme«unmoyenpréventif

del’erreurdanssacomposante«sensdel’alarme».Elledonneun«cadreconceptuelcompletaugut

feeling (…) et montre son intérêt dans le cadre de la consultation demédecine générale : éviter

l’erreur.»(8)

Lesparticipantsdenotreétudeontmontréquesefocalisersurl’intuitionpouvaitêtresource

d’erreur. Lesétudesont surtoutmontréquenepas se fierà songut feelingpouvaitentraînerdes

erreurs:«L’ignorancedugutfeelingamèneàfairedeserreurs».(38)

74

CONCLUSION

Laperceptiondugutfeelingaétéparticulièreàchaqueparticipant.Cesentimentaétéreconnupar

l’ensemble des participants des deux focus groupsmais il a été très délicat pour eux de la définir

clairement.

Saprincipalemanifestationétait«unemusiquetournantenboucledanslatête»,celan’ayantpasété

évoquédansd’autresétudes.

Selon les participants, desmédecins d’autres spécialitésmédicales étaient également susceptibles

d’éprouvercesentimentcommelapédiatrie,lamédecineinterne…Lesconditionsdetravailhorsdes

horairesd’ouvertureshabituellesentraînaientplusfréquemmentungutfeeling.

Un lien très étroit, parfois inconscient, a été trouvé entre le gut feeling, l’expérience et les

connaissancesmédicales, la connaissance du patient et l’interprétation de sa communication non

verbale,l’inquiétudedel’entouragedupatientetdupatientlui-même.Legutfeelingpourraitdonc

résulter de l’accumulation d’informations diverses et inconscientes ce qui nous laisse également

penserquelaprisededécisiondumédecingénéralistepoursonpatientdécouledemultipleséléments

diversetvariés.

Le gut feeling s’était surtout imposé dans les situations d’incertitude de médecine générale

notammentdanslescascomplexes.

Le gut feeling a été reconnu comme étant une valeur positive supplémentaire pouvant être pris

comme un outil, une aide au diagnostic. Le sens d’alarme avait une place prépondérante dans le

discoursdesparticipantsalorsquelesensderéassuranceétaitmisenévidencedefaçonplusdiscrète,

enlienaveclefaitquelesmédecinsnesemblaientjamaisêtrerassurés.

Legutfeelinganéanmoinsparfoisétéqualifiédedangereuxparcertainsparticipants,notammentdu

faitdesonirrationalitéauregardd’uncursusmédicaltrèsEBM.Certainsmédecinsontprislepartide

s’enméfierafind’évitercequ’ilsappellentles«faussesintuitions».

Même si certains éprouvent uneméfiance envers ce sentiment, onpeut dire en se basant sur les

perceptions des médecins généralistes Lot-et-Garonnais, qu’il semble être pertinent de ne pas le

négligeretdel’utilisercommeunoutilsupplémentaire,cedernierpouvantêtreuneplus-valuequant

àlapréventiondel’erreurdiagnostique.

75

Cetravailconstituedoncuneréflexionsurlacomplexitédelaprisededécisionenmédecinegénérale.

Desoutilsperformantssurl’utilisationdugutfeelingcommeaidedanslaprisededécisionseraientà

développerencesens.

Nouspourrionségalementapprofondirlafaçondontlegutfeelingpourraits’intégreràl’EBMdansla

priseenchargeglobaledupatient.Legutfeelingyseraitintégrécommevariabled’ajustementcentrée

sur le patient dans un cadre établi de données de la science permettant une prise en charge

personnaliséeetadaptéeàchaquepatient.

L’hypothèsed’unenseignementdugutfeelingaétéévoquéedansplusieurstravaux.

Peut-être pouvons-nous envisager de commencer par intégrer au sein des groupes de pairs des

discussionssurlegutfeeling,afind’ouvrirlavoieàdespartagesd’expérienceentrepairs?

76

BIBLIOGRAPHIE

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ESF Editeur. 2011. p. 20. 45. Sarazin M. S’initier à la PNL, les fondements de la programmation neurolinguistique. ESF Editeur. 2011. p. 25. 46. Sarazin M. S’initier à la PNL, les fondements de la programmation neurolinguistique. ESF Editeur. 2011. p. 75. 47. Société Française de Médecine Générale : La notion de risque lié à l’incertitude diagnostique en médecine de premier recours [Internet]. Disponible à: http://www.sfmg.org/publications/les_theses/la_notion_de_risque_lie_a_l_incertitude_diagnostique_en_medecine_de_premier_recours.html 48. Larousse É. Définitions : incertitude - Dictionnaire de français Larousse [Internet]. Disponible à: http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/incertitude/42222 49. Société Française de Médecine Générale : Démarche diagnostique [Internet]. Disponible à: http://www.sfmg.org/theorie_pratique/demarche_diagnostique/ 50. Référentiels métiers et compétences : médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues-obstétriciens. Paris: Berger-Levrault; 2010. 155 p. 51. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, Lasserson D, et al. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ. 2009;338:b946. 52. Almond S, Mant D, Thompson M. Diagnostic safety-netting. Br J Gen Pract. 1 nov 2009;59(568):872‑4. 53. Gigerenzer G. Gut feelings the intelligence of the unconscious. Dans: Le Génie de l’intuition : intelligence et pouvoirs de l’insconscient [Gut feelings the intelligence of the unconscious]. Belfond. 2009. p. 213. 54. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Aertgeerts B, Bullens DMA, et al. Validating a decision tree for serious infection: diagnostic accuracy in acutely ill children in ambulatory care. BMJ Open. 2015;5(8):e008657. 55. Coppens M. Le 6ème sens en médecine générale : validation d’un consensus néerlandais. [Thèse de Doctorat en Médecine]. Bretagne Occidentale; 2009. 56. Coppens M, Barraine P, Barais M, Nabbe P, Berkhout C, Le Reste J-Y. L’intuition en médecine générale : validation française du consensus néerlandais « gut feelings ». Exercer. 2011;(95):16‑20. 57. Gigerenzer G. Preface. Dans: Gut feelings the intelligence of the unconscious. Belfond. 2009. 58. Gigerenzer G. Première partie : l’Intelligence inconsciente. Dans: Le Génie de l’intuition : intelligence et pouvoirs de l’insconscient [Gut feelings the intelligence of the unconscious]. Belfond. 2009. p. 35.

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ANNEXES

Annexe1

Voicilafichequiétaitremiseàchaqueparticipantaudébutdechaquefocusgroup.Illeurétaitlaissé

untempspourlaremplir.

Fichedeprésentationdesparticipantsaufocusgroup:(lesdonnéesserontanonymisées)

• Nom:

• Prénom:

• Age:

• Lieud'exercice(rural,semi-rural,urbain):

• Nombred'annéesd'exercice:

• Mi-tempsoutempsplein:

• Cabinetdegroupeouindividuel:nousnel’avonspasutiliséaufinal

• Remplaçant(oui/non):

• Carrièreuniversitaire(oui/non):

• Pouvez-vousdéfinircequ'estlegut-feeling?

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Annexe2

Guided’entretien

Introduction : nous travaillons sur le thème de l'intuition en médecine générale. Qu'en

pensez-vous?

Avez-vousdesanecdotesànoussoumettredevotreexpérienced'intuitiondanslapratique

demédecinegénérale?

- Celavousa-t-ilamenéàréaliserdesprescriptions/investigationspluspoussées?

- Pensez-vousquevotreprisededécisionauraitétédifférenteparexemplesivousaviezeu

àlaprendre"surlepapier"(casclinique)?

- Est-cequecetteprisededécisionvousaparuétonnanteàposteriori?

Considérez-vouscetteintuitioncommeunapportpositifdansvotrepratiquedemédecine

généraleouaucontrairecommeunfreinetpourquellesraisons?

- Vousarrive-t-ilsouventdefaireconfianceàcetinstinct?

- Enquoicelapourrait-ilêtreunapportbénéfiqueàvotrepratique?

- Aucontraire,enquoicelavousinfluencerait-ilnégativementdansvotrepratique?

Deparlessituationscomplexesetlesplaintesvaguesdespatients,lesmédecinsgénéralistes

sont souvent contraints de prendre des décisions dans un climat d'incertitude. Certains

reconnaissent que parfois, l'intuition les pousse à orienter leur consultation vers une issue

initialementnondéterminée.Cetteintuitionquevousdécrivezbienaétédéfinieparlesnéerlandais

souslenomdegutfeeling.Ils'agitd'unsentimentintuitif,viscéralquis'imposeànousaucoursde

laconsultation.Deuxsentimentsopposéspeuventapparaître:lesensderéassurancequiestdéfini

commeunsentimentdesécurité.Lemédecinestalorssûrdupronosticetdesapriseenchargesans

avoirdediagnosticbienétabli:onpeutletraduireparun«toutcolle»etlesensd'alarmequiest

perçucommeunmalaiseparlemédecinquial'impressionque«quelquechosecloche»alorsqu'il

n'y a aucun élément objectif pour étayer cette sensation. Il perçoit intuitivement qu'une

intervention est nécessaire afin de prévenir la survenue de graves problèmes de santé pour le

patienttraduitpar«Ilyaquelquechosequinetournepasrond,quicloche».

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- Quelestvotreavissurcettedéfinition?

- Est-ceque cela correspondaux sentiments intuitifs évoquésauparavantou ce concept

voussemble-t-iltropabstraitetplutôtdedéfinitionuniversitaire?

Quelleest selonvous l'importancedugut-feelingenmédecinegénérale (par rapportaux

autresspécialitésnotamment)?

- Pensez-vous que le non suivi des recommandations debonnepratique soit dû au gut-

feeling?

Tempslibre:Ya-t-ildeschosesquenousn'avonspasabordédontvoussouhaiterieznous

fairepart?

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Annexe3

Anecdotesdesparticipantsconcernantl’intuition

Les participants avaient peu d’anecdotes à raconter, notamment du fait que l’intuition est un

phénomènerare.Néanmoins,ilenressortquelquesexemples.Jedétailleraiprincipalementceuxqui

nel’ontpasététotalementfaitdansleschapitresprécédents.

Le participant 12 a raconté l’histoire d’un patient qu’il suivait auparavant mais qui avait

consulté un autremédecin traitant pour un syndromepseudo grippal au retour duChili, évoluant

depuis15jours,étiquetégrippe.

Devantl’absenced’améliorationsoustraitementsymptomatique,lepatientconsulteànouveaumais

cettefois leparticipant12.Lemédecinaalors l’intuitiondefaireunesérologieVIHchezcepatient

avecunegrippetraînante:«Etmoijeconnaissaislecocounpeuavecsesmœursparticulièresetil

vientmevoirdonc15joursaprèsenmedisantécoutezçafait15joursquej’ailagrippeçafaitquand

mêmeunpetitpeulongtemps,etjeluidisouaiseffectivementouais.

Maisj’auraisvulapremièrefoisj’auraisditc’estlagrippemaisleconnaissant…doncj’aidemandé

unesérologiepourleVIHeteffectivement,maseuleséroconversionprimo-infectionpourleVIHmais

bon,commetudisc’estparcequ’onconnaitlepatient.»

CemédecinestdiplômépourlesuividespatientsVIH.IladoncunecertainehabitudeàpenserauVIH

quandd’autresmédecinsmoinsexpérimentésn’ypensentpas.

Mais néanmoins, une part d’intuition pour le diagnostic de ce patient ne peut être éliminée.

Onserendbiencompte iciqu’intuition,connaissancedupatient,expériencede lapratiqueduVIH

sontétroitementliées.

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Leparticipant1nousafaitpartuneanecdotesurunedouleurthoracique:

«J’aieuunedouleurthoracique,ilyapastrèslongtemps,d’unpatientcoronarienquiavaitdéjàfait

uninfarctusquiétaitstentéetquivientmevoirdetempsentempspourdesdouleursdeparoiscomme

ça,etilavaiteuuneépreuved’effortrécemment,ilya2-3mois,etlàobjectivementj’avaisriende

plusqueceque j’avaisd’habitude, (…) je luiaipasfaitd’électroparceque j’avaispasenviedeme

retrouveravecunélectronormal,doncjel’aienvoyéauxurgencesdeNérac,ilaétéprisunpeude

hautparl’urgentistequiluiafaitunélectroquiétaitnormaletunetroponinequiétaitpositive,etj’ai

eu,enfinaprès,moijesaispassic’estl’intuitionmais(…)ilm’avaitdéjàfaitçailya10ans,ilya10

ansdéjàilm’avaitfaitunespècedemalaisevagalautravail,untrucetbonilsetrouvaitqu’ilfaisaitun

infarctus inférieuretdoncestquec’est l’expériencedupremierépisodeouest-cequec’est jesais

pas!»

On voit ici qu’expérience d’une situation antérieure, connaissances du patient et de son terrain,

intuitiondegravitérentrentenlignedecomptepourlapriseenchargedecepatient.

Leparticipant13nousaapportéuneanecdote:

«Moijepensepeutêtreàunexemple.Unefoisoùj’aiétéappeléparunpatientquimeditqu’ilavait

malauxdents,ilsortaitd’hospitalisation,ilavaitappeléle15,onluiavaitditquec’étaitunemycose

quand il lui a dit qu’il avaitmal aux dents, et je ne sais pas pourquoi j’ai demandé des enzymes

cardiaquesetilavaitunetroponineà10.Maisjepensepasquec’étaitdel’intuition.C’estparceque

jeconnaissaiscepatient,jesavaisqu’iln’appelaitpaspourrienetques’ilmedisaitqu’ilétaitpasbien,

qu’ilsesentaitpasbien, ilavaitmêmepaspuveniraucabinetalorsqued’habitude ilvenait.Mais

quandj’aifaitjemesuispasditçac’estuninfarctusc’estsûr!Jel’aifaitparcequejecherchaisquelque

chose.»

Anouveau,àtraverscetexempleimagé,onpeutmettreenévidencequeplusieursphénomènessont

intriqués:connaissancedupatientavecnotammentlefaitquelemédecindétectechezsonpatient

uncomportementinhabituel,expériencedumédecinetpourquoipasunepartd’intuitioncommele

soulignent les autres participants puisque faire le lien entre douleurs dentaires et infarctus du

myocarden’estpassirationnelquecela.

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Leparticipant12nousarelatéunehistoirequiamarquésacarrière:

«Moi je retourne toujours aux internesqui passent, unedes anecdotesquim’aPROFONDEMENT

marqué,profondémentchangémamanièredefaire;jevoislefilsdemaconcierge,audébutdemon

installation,j’étaisdansunimmeuble,etlaconciergem’amènesonfilsquiavaitmalauventre,etje

mesouvienstoujoursdecettephrase,«écoutezmadame,jenesaispascequ’àvotrefils,maisilya

unechosequejesais,c’estqu’iln’apasd’appendicite»[rires].

Troisjoursaprèsilétaitopéréd’unepéritonite![Rires]Depuisjenedisplusjamaisça!»

Leparticipant12aiciéprouvéunefausseintuition,unsensderéassurancequil’aamenéàéliminer

undiagnosticquiallaitsecompliquer.Onremarqueégalementiciquel’expériencedecetépisodea

modifiésonintuitionpourlessituationsfutures.

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SERMENTMÉDICAL

Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de

l’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousseséléments,

physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Jerespecteraitouteslespersonnes,leurautonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselon

leurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesou

menacéesdansleurintégritéouleurdignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaipasusagedemes

connaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerai lespatientsdesdécisionsenvisagées,de leurs raisonsetde leursconséquences. Jene

tromperai jamais leurconfianceetn’exploiteraipas lepouvoirhéritédescirconstancespourforcer

leursconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraipasinfluencer

parlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admisedansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimesontconfiés.Reçueàl’intérieurdes

maisons,jerespecterailessecretsdesfoyersetmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne

provoqueraijamaislamortdélibérément.

Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Jen’entreprendrairien

quidépassemescompétences.Jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxles

servicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.

Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses:queje

soisdéshonoréeetmépriséesij’ymanque.

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Abstract

«Gutfeeling»isaspecificintuitionthatcanbealongwithvisceralsensations.Onecoulddefineitby

eitherthesenseofalarmthatgivesthe generalpractitioner(GP)asensethat"somethingiswrong"

withhispatientandthesenseofreassurancewithwhichdoctorfeels"everythingfitsin",eventhough

hemightnothaveaproperdiagnosis.

ThemainpurposewastounderstandthewayGPsperceive«gutfeeling»intheirdecisionmaking

process intheLot-et-GaronneregioninFrance.Wealsofocusedonimportancegiventothat«gut

feeling»and tried to show if itwasGPsconsidered itasapositivecontribution to thepracticeof

medicine.

WeusedaqualitativemethodbyconductingfocusgroupsfromapurposivesamplingofGPsintheLot-

et-Garonne.

Participantsadmittedthatthisfeelingwasrareandstruggledtodefineit.Theysawitasavalueadded

tothediagnosticandhighlighteditsimportantroleinanuncertainmedicaldiagnostic.GPsoftenrefer

toitasa"musictunethatloopsintheirhead".Consciouslyorunconsciously,theexperienceandthe

medical knowledge of the doctors, their patients’ knowledge, the nonverbal communication

expressions,andtheconcernofrelatives interfereand iscloselyrelatedtothe«gutfeeling».The

meaningofthesenseofalarmandreassurancewassimilartopreviousstudies,althoughmanydoctors

saidtheywerenevercompletelyreassuredfortheirpatient.Thenocturnalawakeningwasaddedto

thedefinitionofthesenseofalarm.The«gutfeeling»existsinothermedicalspecialitiesandinother

areas.Finally,thisfeelingwasalsocharacterizedasdangerous.

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Résumé

Le«gutfeeling»estuneintuitionspécifiquepouvantêtreaccompagnéedesensationscorporelles.Il

estdéfiniparlesensd’alarmequiprocureaumédecinunsentimentque«quelquechosecloche»

chezsonpatientetlesensderéassurancepourlequellemédecin,sansavoirdediagnosticbienétabli,

estcertainque«toutcolle».

L’objectifétaitdeconnaitre laperceptiondu«gut feeling»dans laprisededécisiondemédecins

généralistesLot-et-Garonnais.Lesobjectifssecondairesétaientdesavoirquelleétaitlaplaceattribuée

augutfeelingparlesmédecins,s’ilsconsidéraientcesentimentcommeunapportpositif.

Nousavonsutiliséuneméthodequalitativeenréalisantdesfocusgroupsàpartird'unéchantillonnage

raisonnédemédecinsgénéralistesLot-et-Garonnais.

Les participants qualifiaient ce sentiment de rare et ont éprouvé des difficultés à le définir. Ils le

considéraient comme une valeur positive ajoutée, ayant un rôle prépondérant dans les situations

d’incertitudedemédecinegénérale.Samanifestationétait«unemusiquequitournaitenboucledans

la tête ». L’expérience et les connaissancesmédicales dumédecin, la connaissance du patient, sa

communication non verbale, l’inquiétude des proches étaient étroitement intriquées avec le gut

feeling,parfoisinconsciemment.Lasignificationdessensd’alarmeetderéassuranceétaitsemblable

àcelledesprécédentesétudes,mêmesibeaucoupdemédecinsaffirmaientn’êtrejamaistotalement

rassurépour leurpatient.Leréveilnocturneaétéajoutéà ladéfinitiondusensd’alarme.Le«gut

feeling » existerait dans d’autres spécialitésmédicales et dans d’autres domaines. Par ailleurs, ce

sentimentaégalementétéqualifiéededangereux.

Quelle est la perception du “ gut feeling ” dans la prise ...

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