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SHOCK SETTICO:QUALI STRATEGIE NEL DEA

Dipartimento di EmergenzaAzienda Sanitaria Salerno

P.O. “S. Luca” - VALLO DELLA LUCANIA

Antonio Tomei– CPS Coordinatore Dipartimento di Emergenza exASL SA/3 -

Dal punto di vista infermieristico

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IMPARARE ……. DALL’EVIDENZA ………. DALL’ERRORE

VENERDI’ 10 DICEMBRE 2010

Quale ruolo riveste?Cosa fa?

Assistenza o osservazione

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SHOCK SETTICO

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Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score(Vincent J-L, Int Care Med 1996)

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E’ NECESSARIO UNINFERMIERE CON

COMPETENZE AVANZATE

L’infermiere svolge un ruolo fondamentale nella pratica

assistenziale quotidiana, in particolar modo nel tempestivo

riconoscimento dei segni e sintomi di sepsi e sindromi correlate,

attraverso un attento e continuo monitoraggio delle funzioni vitali

della persona assistita..

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VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLE FUNZIONIVITALI: COINVOLGIMENTO DELL’INFERMIERE

Gli organi e apparati

principalmente interessati

nella sepsi e sindromi

correlate sono:

sistema nervoso centrale,

polmone, rene, sistema

cardio-circolatorio, apparato

digerente, aspetto emo-

coagulativo.

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SISTEMA NERVOSO CENTRALE (SNC)Nella sepsi il livello di coscienza è spesso alterato.

La confusione acuta è frequente nel paziente

anziano con sepsi da Gram-negativi o nel

paziente con danno neurologico preesistente. I

criteri diagnostici e le cause di confusione

acuta (presente da meno di sette giorni) da

considerare nella diagnosi differenziale sono:

1. variazione acuta del livello di coscienza e

sue successive fluttuazioni

2. difficoltà a focalizzare l’attenzione

3. ideazione disorganizzata e incoerente

4. alterato livello di coscienza: Vigilante,

Letargico, Stuporoso, Comatoso

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L’infermiere è dunque coinvolto in una attenta valutazione neurologica(coscienza, riflessi e risposta motoria) ed il suo monitoraggio attraversol’utilizzo di scale come la GCS (Glasgow Coma Scale)

Il monitoraggio neurologico prevede, inoltre, la esecuzione sistematica di

“finestre” di valutazione in corso di sedazione continua e la sorveglianza

durante la somministrazione di farmaci anestetici endovenosi, analgesici e

curari.

Per quanto riguarda la valutazione soggettiva della sedazione/agitazione

del paziente critico, è indubbiamente utile usufruire di scale come la SAS

(Riker Sedation- Agitation Scale), la MASS (Motor Activity Assesment

Scale), la Ramsey Scale,8

GCS (GlasgowComa Scale)

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SAS(RikerSedation-Agitation Scale)

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APPARATO RESPIRATORIO

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L’infermiere :• svolge un ruolo fondamentale nel tempestivo

riconoscimento dei segni e sintomi di compromissionerespiratoria : tachipnea, ipossia, sub-cianosi, cianosi,sudorazione, agitazione, confusione e aritmie cardiache;

• mette in atto sistemi di monitoraggio specifici: SpO2,EGA seriati, frequenza respiratoria , parametriventilatori forniti dalla ventilazione meccanica (volumecorrente, volume minuto, pressioni di picco delle vieaeree, compliance), EtCO2;

• gestisce le protesi ed i supporti ventilatori invasivi e noninvasivi atti ad ottenere una ventilazione ottimale esceglie i sistemi di umidificazione riscaldata delle vieaeree più idonei ; 12

• è attento ai rischi di ipercapnia ,

desaturazione improvvisa e

verifica regolarmente il rapporto

PaO2/FiO2;

• provvede alle manovre di

broncoaspirazione e alla precoce

raccolta delle secrezioni

bronchiali a scopo microbiologico

colturale;

• si occupa di drenaggio posturale e ginnastica respiratoria (valvola PEEP e

triflo) e, se necessario, richiede l’intervento e/o consulenza del fisioterapista.

• Previene e tratta le lesioni da pressione.

(SONDINO PER BRONCOASPIRAZIONE A CIRCUITO CHIUSO)

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SISTEMA CARDIO-CIRCOLATORIO

La compromissione

cardiovascolare è un fenomeno

precoce. L’ipotensione è

sempre presente, ma solo

parzialmente dipendente da una

disfunzione isotropa cardiaca.

Essa è piuttosto, determinata

dalla diffusa vasodilatazione e

dalla ipovolemia secondarie al danno capillare generalizzato, alla

eccessiva pespiratio insensibilis, al vomito e alla diarrea,che possono

coesistere. 14

Accessi vascolari per il monitoraggioinvasivo della pressione arteriosa

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Sistema di monitoraggio invasivodella pressione arteriosa

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L’infermiere è in terapia intensiva il principalegestore dei sistemi di monitoraggio :

• Monitorizza ECG, PA(non invasiva e cruenta), PVC e riconosce le

principali alterazioni del ritmo, variazioni di pressione arteriosa e pressione

venosa centrale;

• Assiste il medico durante le manovre di inserimento e rimozione dei

cateteri di Swan Ganz e PiCCO; rileva i parametri da essi ottenuti attraverso

manovre di termodiluizione, conosce il significato clinico dei parametri

rilevati/derivati e avvisa il medico quando non nella norma;

• Conosce ed utilizza le apparecchiature necessarie alla determinazione dei

calcoli cardiaci (monitor Marquette, monitor Vigilance, monitor PiCCO);

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• Gestisce in asepsi gli accessi venosi e arteriosi;

• Esegue EGA (emo-gas-arteriosia) ed EGV (emo-gas-venosa) seriati;

• Sorveglia la somministrazione di amine in relazione alle SVRI

rilevate

• Sorveglia la somministrazione di Xigris (proteina C attivata);

• Controlla lo stato acidosico e alcalotico verificando che il Ph si

mantenga 7,35-7,45;

• Sorveglia durante la alcalinizzazione farmacologia e la correzione

elettrolitica;

• Calcola il bilancio idro-elettrolitico e sorveglia le manovre di

riempimento vascolare;18

APPARATO DIGERENTELe complicazioni gastrointestinali sono da mettere in relazione

alle alterazioni della motilità dovute al danno fisiologico eipossico.

Un intestino ipossico ed ipoperfuso va in contro ad atrofia, causa difenomeni di traslocazione batterica dall’intestino al circolosistemico.

Tali alterazioni possono manifestarsi con nausea, vomito, diarrea e,in alternativa, ileo paralitico (generalmente reversibile).

Una necrosi intestinale ischemica può complicare lo shockprolungandolo. L’emorragia digestiva a livello del trattogastrointestinale superiore può essere la manifestazione diulcera da stress.

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L’infermiere: Riconosce tempestivamente le manifestazioni cliniche di: sanguinamento

acuto, ittero, edema e anasarca, occlusione intestinale, diarrea profusa,gastroplegia con abbondante ristagno gastrico, acidosi metabolica e turbeglicemiche;

Monitorizza l’eventuale sanguinamento in atto e ricerca la presenza di sangueocculto;

Controlla frequentemente il bilancio idro-eletrolitico; Esegue seriati controlli ematici di funzionalità epatica; Gestisce la somministrazione di terapia enterale ; Sorveglia le caratteristiche dell’alvo e gestisce la stipsi adottando protocolli

condivisi dal team intensivo; Provvede alla raccolta di campioni fecali per eventuale coprocoltura; Monitorizza e gestisce l’andamento glicemico adottando un protocollo

intensivo condiviso dal team

20

Pubblicato l’8 Novembre 2001 sul “The new england journal of medicine” intitolato “Intensive insulin therapy in critically ill patients”

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COINVOLGIMENTO RENALE

L’oliguria è frequente in corso di sepsi.Un’insufficienza renale acuta (IRA) si osserva nel50% dei casi di sepsi grave e di shock settico.L’IRA può essere sia pre renale che intrinseca.L’IRA pre renale è determinata dall’ipovolemia edall’ipotensione; l’IRA intrinseca può esseresecondaria all’ischemia renale esitodell’iperazotemia pre-renale.

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L’infermiere• È attento ai segni di oliguria ed anuria;

• Monitorizza la diuresi oraria : target 0,5 ml/kg/ora e PVC;

• Controlla frequentemente il bilancio idro-elettrolitico;

• Controlla eventuali episodi di nausea e vomito come possibili effetti

dell’uremia;

• Verifica la diuresi in relazione alla risposta di riempimento vascolare;

• Esegue la raccolta di campioni di urina a scopo microbiologico colturale e

per analisi chimico-fisiche;

• Gestisce in asepsi il posizionamento e mantenimento del catetere vescicale;

• Conosce e gestisce i presidi atti alla depurazione extra-renale.

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ASPETTO EMO-COAGULATIVOL’attivazione della risposta infiammatoria sistemica della sepsi attiva

di pari passo una risposta del sistema coagulativo e fibrinolitico.

L’infermiere: Esegue prelievi seriati per controllo emo-coagulativo: PT, PTT, fibrinogeno,

conta piastrinica, D-Dimero; Gestisce eventuali sanguinamenti in atto; Esegue le manovre assistenziali con estrema delicatezza per cercare di

mantenere l’integrità della cute ed evitare traumatismi, potenziali fonti disanguinamento;

Previene e tratta le lesioni da pressione;

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L’assistenza nello shock settico nonbasta, è necessario anche

Osservazione

Assistenza

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Ecco l’ICI(infermiere per il controllo delle infezioni)

Alla luce del riconoscimento della professione

infermieristica, tra le professioni intellettuali, gli infermieri

si vedono assegnate nuove responsabilità e nuovi spazi

operativi.

Questo cambiamento ha inevitabilmente coinvolto gli

infermieri nel controllo delle infezioni ospedaliere.

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Competenze

Gli infermieri addetti al controllo delle infezioni ospedaliere

necessitano di competenze avanzate.

Il Master in Infermieristica che forma il personale è quello in

“Sanità Pubblica” ed in “Risk Management” entrambi

prevedono uno specifico modulo definito "Infermieristica

nella sorveglianza del rischio infettivo“, in assenza di

personale con qualifica le Direzioni Sanitari possono avvalersi

di infermieri esperti e comunque che non siano direttamente

implicati nell’assistenza.

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Nei paesi anglosassoni, fin dagli anni ’60 sono stati avviati corsi di

specializzazione per le Infection Control Nurse (Icn) ed in Gran Bretagna

nel 1981 la formazione di Icn è stata ratificata da parte del National

Executive Committee.

Inoltre,nel 1983 il Consiglio d’Europa ha emanato,per tutti gli Stati membri

raccomandazioni specifiche relative alla formazione di una figura

definita “Infermiera Igienista”.

L’Italia inizia ad uniformarsi solo 11 anni dopo ((DM 739/94), ma ancora

insufficiente e lontano dagli altri paesi membri dell’UE.

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• La capacità di influenzare le cure prestate all’utente, favorendo a

livello degli operatori l’interiorizzazione dei principi del controllo

delle I.O., il cambiamento di modalità operative inadeguate, lo

sviluppo di comportamenti finalizzati alla prevenzione delle I.O.;

• La capacità di influenzare, a livello di organizzazione, l’assunzione

di decisioni finalizzate al reperimento e all’allocazione delle

risorse (materiali ed organizzative) necessarie per la realizzazione

del programma di controllo delle I.O.

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1. Funzione di prevenzione econtrollo;

2. Funzione di sorveglianza;3. Funzione di

informazione/formazione;4. Funzione di ricerca.

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Funzione di prevenzione e controllo:

Comprende tutti gli interventi preventivi a vari livelli mirati

all'individuazione dei fattori di rischio, alla definizione delle

misure di controllo nei confronti dell'utente, degli operatori e

dell'ambiente, all'individuazione delle fonti e alla definizione

della misure di controllo atte a contenere la diffusione delle

I.O.;

ESEMPIO:

Corrette politiche di disinfezione e sterilizzazione(superfici, tute e camici dell’equipe, teli).Verifica: del lavaggio accurato e metodico delle mani delladoccia o bagno preoperatorio (es. con clorexidine).Misure di igiene personale del paziente e del personale 31

Funzione di sorveglianza

comprende tutti i programmi di monitoraggio sullafrequenza, sulle caratteristiche delle I.O. e sulleprocedure e aree a rischio al fine di attivare unastrategia diretta al controllo della infezioni;

Che può essere:

ATTIVA

PASSIVAma pur si sà

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Comprende tutti gli interventi informativi/educativi e di formazione rivolti aglioperatori sanitari e agli utenti atti ad indurreun cambiamento dei comportamenti;

Funzione diformazione/informazione

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comprende gli interventi di sviluppo di una pratica

infermieristica basata su metodologie innovate, evidenza

scientifica attraverso l'attivazione di progetti o con

l’utilizzo di risultati già a disposizione.

Funzione di ricerca

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CONCLUSIONIIl paziente con sepsi severa o shock settico è un paziente estremamente critico,

che necessita elevata complessità assistenziale.La competenza infermieristica posta in essere riguarda prevalentemente: la gestione dei processi diagnostici: dal monitoraggio complesso alla raccolta

dei campioni microbiologici, dall’assistenza alle procedure diagnosticheinvasive (broncoscopia) alla gestione del paziente in coro di esami complessi(TAC..)

la gestione delle prescrizioni terapeutiche, dalla somministrazione di farmacivasoattivi (noradrenalina..) all’attivazione di trattamenti di emofiltrazione.

la decodifica dei bisogni di assistenza considerata l’impossibilità della personaad interagire la pianificazione e la compensazione dei bisogni effettuatadirettamente o attraverso il demando agli operatori di supporto

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CONCLUSIONI

La figura dell’infermiere epidemiologo e/o ICI, è un professionista clinico con

esperienza consolidata nel lavoro dell’U.O., coinvolto nel programma di

sorveglianza delle IO, che ha frequentato un corso formativo specifico.

L’ICI non deve essere coinvolto nella cura dei pazienti, in modo da escludere ogni

flusso soggettivo sull’analisi.

Esso si pone, nel vertici apicale della figura infermieristica, al di sopra dei

coordinatori di UU.OO. e collabora direttamente con la Direzione Sanitaria,

dipende funzionalmente dal CIO e collabora con i coordinatori infermieristici

di Dipartimento.

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SHOCK SETTICO:QUALI STRATEGIE NEL DEA

Dal punto di vista infermieristico

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Infermiere(assistenza e osservazione)

MEDICO

Creazione del “SEPSI TEAM”

Sperando di non avervi ridotto così!!

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