SEPSI E SHOCK SETTICO LE NUOVE DEFINIZIONI … · SEPSI E SHOCK SETTICO LE NUOVE DEFINIZIONI INTERNAZIONALI Dr. Giuseppe Lombardo UOC Medicina Generale di Empoli . Making Health Care

SEPSI E SHOCK SETTICO

LE NUOVE DEFINIZIONI INTERNAZIONALI

Dr. Giuseppe Lombardo

UOC Medicina Generale di Empoli

Making Health Care Safer Think sepsis. Time matters.


1.400.000

180 – 200.000

10 – 15.000

Ricoveri per sepsi severa, shock settico in

Toscana

2.744 2.859 2.9953.418

3.971

4.472

5.030

5.779

6.231

6.879

7.765

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015


Ricoveri per sepsi severa, shock settico in

Toscana

2.744 2.859 2.9953.418 3.166 3.205 3.409 3.742 4.031 4.200 4.605

0 0 00 805

1.2671.621

2.0372.200

2.679

3.160

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Implicit diagnosis Explicit diagnosis

L’importanza di chiamarsi SEPSI…

NEJM 2014; 370:1673-76 Dr. Giuseppe Lombardo

CODIFICHE DELLA SEPSI/SHOCK SETTICO

ICD IX CM

99592 : SIRS dovuta a processo infettivo con

disfunzione d’organo

78552 : SHOCK SETTICO

(ICD X: R65.21)


23,821,9

26,224,5 25,5

35,338,4 37,7 37,0 35,7 36,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mortalità a 30 giorni nei ricoveri per sepsi

severa, shock settico in Toscana


0

50

100

150

200

250

300

350

0 11 21 31 41 51 61 71 81 91

Età

Ricoveri per età, sepsi severa e shock settico

in Toscana, anno 2015




Infezione SIRS SEPSI SEPSI SEVERA

Presenza di ≥2 di:

-TC >38°C, o <36°C

-FC >90 bpm

-FR >20 atti/min

-GB >12.000/mm3 o

<4.000/mm3 o

=>10% di GB immaturi

SIRS con segni di

infezione documentata

o presunta

SEPSI con ≥ 1 segno tra:

- danno d’organo (criteri di

Marshall o SOFA score)

- ipoperfusione (acidosi

lattica, oliguria o alteraz. della

coscienza)

- ipotensione (PAS < 90 o calo

PAS >40 mmHg)

Bone RC et al, Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55

processo

patologico

causato

dall’invasione da

parte di

microrganismi,

patogeni o

potenzialmente

tali, di tessuto o

fluido o cavità

corporea

normalmente

sterile



SHOCK SETTICO

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012”

Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637. )


PAS < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg o decremento PAS > 40 mmHg

nonostante adeguato rimpiazzo volemico (*)

In assenza di ipotensione, lattacidemia > 4 mmol/l nonostante adeguato

rimpiazzo volemico (*)

(*) Adeguato rimpiazzo volemico = 30 ml/kg di cristalloidi in meno di 30 - 60

minuti)

CCJM 2015 Sep;82(9):615-624.

ACIDOSI LATTICA


IPOTENSIONE PERSISTENTE LATTATI > 4 mmol/l

SEPSI SEVERA

SHOCK CRIPTICO

SHOCK VASOPLEGICO

“DYSOXIC SHOCK” (*)

(*) Shock settico + ipoperfusione: mortalità > 60%

NO

NO

SI

SI

NO

SI

NO

SI

Rev Bras Ter Intensiva. 2013 Oct-Dec; 25(4): 270–278

SEPSI SEVERA - SHOCK SETTICO




SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome

CARS: Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome

MARS: Mixed Antagonist Response Syndrome

C: Cardiovascular Compromise (shock—SIRS dominates)

H: Homeostasis (SIRS/CARS balanced)

A: Apoptosis (SIRS dominates)

O: Organ Dysfunction (MODS – SIRS dominates)

S : Suppression of the Immune System (anergy – CARS dominates)

Bone, R. Sir Isaac Newton Critical Care Medicine 24 (7): 1125-1128, 1996



Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial

therapy is the critical determinant of survival in human septic shock

Da Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,

Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler,

B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., and Michael

Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group*) 2001


http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa010307#footNotesItemFN1

(www.survivingsepsis.org)

ESICM(European Society of Intensive

Care Medicine), SCCM (Society of

Critical Care Medicine), ACCP

(American College of Chest Physicians),

ATS (American Thoracic Society),

ACEP(American College of Emergency

Physicians), ANZICS (Australian and

New Zealand Intensive Care Society),

ESCMID (European Society of Clinical

Microbiology and Infectious Diseases),

ERS (European Respiratory Society),

ISF (International Sepsis Forum), SIS

(Surgical Infection Society), AACCN

(American Association of Critical Care

Nurses)

DICHIARAZIONE DI BARCELLONA

Ottobre 2002

Linee guida con revisione ogni 4 anni


http://www.survivingsepsis.org/

Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock,

The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group, N.

Emgl. J. Med 2014). 1600 pazienti arruolati. Nessuna differenza

nella mortalità a 90 gg tra EGDT e Usual care (18.6% vs18.8%)

La risposta della commissione della SSC non tarda a mancare

Il documento

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-

Response-Process-Trial.pdf conferma la riduzione della mortalità dei

casi di sepsi e shock settico laddove si rispettino i principi di

miglioramento della qualità

2014 L’ANNO DELL’ATTACCO ALL’ EGDT


The ProCESS Trial —A Randomized Trial of Protocol-Based Care for

Early Septic Shock. The ProCESS Investigators, N Engl J Med 2014)

Assegna casualmente a 439 pazienti l’approccio della EGDT e a 446

l’approccio standard: a distanza di 90 giorni fino ad 1 anno non è

stata dimostrata riduzione della mortalità nel gruppo assegnato alla

EGDT, ma semmai incremento (38,2% vs il 26,4%)

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Responds-Process-Trial.pdf








La risposta della commissione della SSC non tarda a mancare: il documento

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Response-

Process-Trial.pdf conferma la riduzione della mortalità dei casi di sepsi e shock

settico laddove si rispettino i principi di miglioramento della qualità

2014 L’ANNO DELL’ATTACCO ALL’ EGDT


Critical Care Medicine:

January 2015 - Volume 43 - Issue 1 - p 3–12

Special Article

Surviving Sepsis Campaign: Association Between Performance

Metrics and Outcomes in a 7.5-Year Study 29,470 subjects (218

ospedali) entered into the SSC database from January 1, 2005,

through June 30, 2012)

Conclusioni: This analysis demonstrates that increased compliance with sepsis

performance bundles was associated with a 25% relative risk reduction in

mortality rate. Every 10% increase in compliance and additional quarter of

participation in the SSC initiative was associated with a significant decrease in

the odds ratio for hospital mortality.









http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/2015/01000













SEPS

IS

Sepsis is not a specific illness but rather a syndrome encompassing a still-uncertain pathobiology

Singer M. et al. JAMA. 2016;315(8):801-810

no gold standard diagnostic test exists

JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903338

DEFINIZIONI ORMAI DATATE E BASATE SULLA SIRS

MOLTO SPESSO SI USA SEPSI AL POSTO DI SEPSI SEVERA

IL TERMINE SEPSI SEVERA VA QUINDI ELIMINATO

DEFINIZIONI DIVERSE RISULTATI DIVERSI

RISPOSTA DISREGOLATA: NELL’INFEZIONE E’ REGOLATA

DISFUNZIONE D’ORGANO: SEPSI (= SEPSI SEVERA)

COSA VERAMENTE DISTINGUE LO SHOCK SETTICO?

LA MORTALITA’, DETERMINATA DA IMPORTANTI

ANOMALIE NON SOLO CIRCOLATORIE MA ANCHE

CELLULARI E METABOLICHE








SEPSI

SHOCK VASOPLEGICO

SHOCK CRIPTICO

“DYSOXIC SHOCK” (*)

SHOCK SETTICO

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012”

Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637. )


PAS < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg o decremento PAS > 40 mmHg

nonostante adeguato rimpiazzo volemico (*)

In assenza di ipotensione, lattacidemia > 4 mmol/l nonostante adeguato

rimpiazzo volemico (*)

(*) Adeguato rimpiazzo volemico = 30 ml/kg di cristalloidi in meno di 30 - 60

minuti)


LUCI ED OMBRE DELLA TERZA DEFINIZIONE DI SEPSI

e

CONCLUSIONI




- q SOFA

> 2

> 1

> 1

2 - > 4


> 2

> 0

> 0

0 - > 2 MANCA L’EMOCROMO !

- SIRS


- SHOCK INDEX

Shock Index: HR / PAS PROCESS)

GRAZIE

SEPSIS

BUNDLE

3 hours

6 hours

Rhodes A et al. Intensive Care Med; 2015, 41:1620–1628