BAB IILAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : Sdr. Abu sakim Jenis Kelamin : Laki -
laki Umur : 15 thnSuku : MaduraAlamat : Jln. Jeriping kulon Kec.
Kelampok Pekerjaan : PelajarMRS : 14 04 2015II. ANAMNESAA. Keluhan
utama :Panas 5 hariB. RPS : 5 hari Sebelum MRS pasien mengeluhkan
demam tinggi, muncul mendadak, terus menerus dan naik turun, tidak
menggigil, keringat dingin (+), otot dan persendian pegal-pegal (+)
tetapi tidak hebat, nyeri dibelakang mata (-), badan terasa lemas,
sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri
tidak berkurang setelah makan, batuk berdahak (-), sesak napas (-),
nafsu makan berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, perdarahan dari
gusi (-), sariawan (-) bintik-bintik kemerahan pada tubuh (-).
Awalnya menurut pasien demam dirasakan selama 3 hari. kemudian
pasien berobat ke puskesmas dikatakan mengidap demam berdarah,
pasien lalu diberi obat penurun panas sehingga demamnya
berkurang.Sejak 5 jam Sebelum MRS pasien mengeluhkan demam naik
kembali makin tinggi, mual (+), muntah (+) 2 x lebih banyak air
dari pada sisa makanan dan darah, nyeri ulu hati (+), batuk
berdahak (-), sesak napas (-), nafsu makan berkurang, tidak ada
sakit tenggorokan, perdarahan dari gusi (-), sariawan (-),
bintik-bintik kemerahan pada tubuh (-) petekie (+). Keluhan
disertai mencret berwarna kuning, lebih banyak air daripada
ampasnya. Mencret sebanyak 2 kali dan pasien merasa lemas. Kemudian
pasien dibawa ke RSUD MOH.SALEH Pada saat di IGD RSUD MOH.SALEH tes
rumple leed positif dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.
C. RPD :Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes (-)Riwayat asthma
(-)Riwayat kejang (-)Riwayat alergi (-) tidak ada alergi makanan
dan obat D. RPK :Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang
samaE. Riwayat pengobatan sebelumnya :Berobat kepuskesmas
(Paracetamol dan antasida)F. Riwayat sosial :Pelajar, merokok (-),
alkohol (-)III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum : Terlihat
lemahKesadaran : Compos mentisB. TTV : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 64 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 39,1 C C. Status generalis :1.
Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata :
konjung tiva anemis (+), sclera ikterus (-), pupil bulat, isokor
dengan diameter 3/3 mm, reflek cahaya (+/+), mata cekung () Leher :
pembesaran KGB (-), massa (-)
2. Thorax:Jantung : Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi
(-), iktus kordis tidak tampak Palpasi : Gerakan dinding dada
simetris, iktus kordis tdk teraba Perkusi : Batas jantung kesan
normal Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas
ketinggalan (-) Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan
sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama. Perkusi : sonor
di seluruh lapang pandang Auskultasi : suara nafas vesikuler,
rhonki (-), wheezing (-)3. Abdomen :Inspeksi : distensi (-), tidak
ada tanda trauma, supelPalpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium,
meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi :
timpaniAuskultasi : bising usus (+), normal4. Ektremitas : Atas:
Akral hangat (+/+), odem (-/-)Bawah : Akral hangat (+/+), odem
(-/-)IV. PEMERIKSAAN PEUNJANGPemeriksaan Laboratorium
(14/04/2015)Darah lengkapHematokrit46 %Haemoglobin 16.0 g/dl
Leukosit 2,620 /cmm Hitung jenis Eosinofil
2%Basofil0%Neutrofil33%Limfosit46%Monosit14%Trombosit 29.000 /cmm
Eritrosit5,6 juta/cmmTotal eosinofil50Uji widal :S typi O (-)S
thiphi H (-)S parathypi A (-)S Parathypi B (+) 1/80
V. ASSESMENTDengue hemorraghis fever Drajat III
VI. TERAPIPlanning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit, LVT,
RVT
Planning terapi:Inf. Asring 20 TpmInj. omeprazol 30 mg/ivInj.
Ranitidin 1 amp / 12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr
4x Cth II
Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda
pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisNapsu makan.
Plannging Edukasi:IstirahatDiet tinngi kalori tinggi
proteinBanyak minum, jenis minuman : air bening, teh manis, sirup,
jus buah, susu.
FOLLOW UP 15-04-2015S:- panas hari ke 6 - badan terasa lemas-
pusing (+) cekot cekot di belakang kepala- nyeri perut (+), mual
(+), muntah (-)- napsu makan membaik- mobilisasi minimal- tidur
nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (-) terakhir kemaren malam jam
3, fices cair warna kuning 1 xO:- Keadaan umum : terlihat lemah-
Kesadaran: Compos mentis,-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi :
64 x/mnt RR : 24 x/mntSuhu : 36,5 C -Status generalis :Kepala
leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva
anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa
(-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-),
iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris,
iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal-
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :-
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas
ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan
sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi :
sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi
(-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio
epigastrium, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak
teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+),
normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan
Laboratorium Hasil tanggal 15/04/2015Darah lengkapHematokrit47
%Haemoglobin 17.5 g/dl Leukosit 2,940 /cmm Hitung jenis Eosinofil
5%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit12%Trombosit 13.000 /cmm
Eritrosit6,0 /cmmTotal eosinofil140 /cmm
Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam 14.00 : 1000 ccJam 04.00 :
1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000 ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500
cc
A:DHF grede IIIP:Planning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit,
LVT, RVT
Planning terapi:Terapi cairan: Ballans cairanI = PU + = 300 +
500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj. omeprazol 30 mg 1 amp /12
jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol
2x1Episan syr 4x Cth II
Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda
pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring
Produksi urinNapsu makan.
Follow up 16-04-2015S:- panas hari ke 7 menurun, demam (-)-
badan terasa lemas- pusing (-)- nyeri perut (-) , mual (-), muntah
(-)- napsu makan baik- mobilisasi minimal- tidur nyenyak- BAK (+)
300 cc/18 jam- BAB (-) 2 hariO:- Keadaan umum : Compos mentis,
terlihat lemah-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR
: 20 x/mntSuhu : 36,4 C -Status generalis :Kepala leher: Kepala :
bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva anemis (-),
sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa
(-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-),
iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris,
iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal-
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :-
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas
ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan
sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi :
sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi
(-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio
epigastrium berkurang, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien
tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+),
normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan
Laboratorium Hasil tanggal 16/04/2015Darah lengkapHematokrit47
%Haemoglobin 15,6 g/dl Leukosit 5,520 /cmm Hitung jenis Eosinofil
0%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit8%Trombosit 14.000 /cmm
Eritrosit5,3Total eosinofil0
Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam 14.00 : 1000 ccJam 04.00 :
1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000 ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500
cc
A:DHF stadium IIIP:Planning diagnosa:DL sereal, serum
elektrolit, LVT, RVTPlanning terapi:Terapi cairan: Ballans cairan I
= PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj. omeprazol
30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj. Ketorolak
2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II
Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda
pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring
Produksi urinNapsu makan.
Follow up 17-04-2015S:- panas hari ke 8 menurun , demam (-)-
badan lemas- pusing (-) cekot cekot di belakang kepala- nyeri perut
(-) , mual (-), muntah (-)- napsu makan baik- mobilisasi minimal-
tidur nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (-) 3 hariO:- Keadaan
umum : Compos mentis, terlihat lemah-TTV :Tekanan darah : 110/80
mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 19 x/mntSuhu : 36,5 C -Status generalis
:Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata :
konjung tiva anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB
(-), massa (-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris,
retraksi (-), iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding
dada simetris, iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung
kesan normal- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur
(-)Paru :- Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan
nafas ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru
kanan sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi
: sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi
(-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio
epigastrium, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak
teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+),
normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan
Laboratorium Hasil tanggal 16/04/2015Darah lengkapHematokrit47
%Haemoglobin 15,6 g/dl Leukosit 5,520 /cmm Hitung jenis Eosinofil
0%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit8%Trombosit 14.000 /cmm
Eritrosit5,3Total eosinofil0 Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam
14.00 : 1000 ccJam 04.00 : 1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000
ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500 cc
A:DHF stadium IIIP:- Planning diagnosa:DL sereal, serum
elektrolit, LVT, RVT Planning terapi:Terapi cairan: Ballans cairan
I = PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj.
omeprazol 30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj.
Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II
Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda
pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring
Produksi urinNapsu makan.
Follow up 17-04-2015S:- panas hari ke 9 menurun demam (-)- badan
lemas- pusing (+) cekot cekot di belakang kepala- nyeri perut (-) ,
mual (-), muntah (-)- napsu makan baik- mobilisasi minimal- tidur
nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (+) normalO:- Keadaan umum :
Compos mentis, terlihat lemah-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi
: 80 x/mnt RR : 20 x/mntSuhu : 36,5 C -Status generalis :Kepala
leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva
anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa
(-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-),
iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris,
iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal-
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :-
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas
ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan
sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi :
sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi
(-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio
epigastrium berkurang, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien
tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+),
normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan
Laboratorium Hasil tanggal 16/04/2015Darah lengkapHematokrit47
%Haemoglobin 15,6 g/dl Leukosit 5,520 /cmm Hitung jenis Eosinofil
0%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit8%Trombosit 59.000 /cmm
Eritrosit5,3Total eosinofil0 Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam
14.00 : 1000 ccJam 04.00 : 1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000
ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500 cc
A:DHF stadium IIIP:- Planning diagnosa:DL sereal, serum
elektrolit, LVT, RVT Planning terapi:Terapi cairan: Ballans cairan
I = PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj.
omeprazol 30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj.
Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II
Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda
pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring
Produksi urinNapsu makan.
(Pasien dipulangkan)ANALISIS MASALAH1. DemamDari anamnesis
didapatkan sejak demam tinggi sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit, muncul mendadak, terus menerus dan naik turun, gusi
berdarah, badan terasa lemas, sakit kepala, otot dan persendian
pegal-pegal, petekie, trombositopenia. Hal ini sesuai dengan
kepustakaan kriteria klinis dari demam berdarah dengue yaitu demam
tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus
selama 2-7 hari, disertai nyeri kepala, mialgia dan artralgia,
petekie, rumple leed positif dan trombositopenia (100.000/mm3 atau
kurang. Pada pasien ini tidak mempunyai riwayat perdarahan lama,
mudah berdarah, dan mudah memar. Pada pasien ini nyeri pada
persendian tidak hebat, tidak terus menerus, anggota gerak tidak
sulit digerakkan sehingga menyingkirkan diagnosis chikungunya
haemorragic fever. Demam tifoid mungkin bisa dipikirkan karena pada
pasien ini, didapatkan demam baru dialami sejak 5 hari SMRS maka
perlu dilakukan tes widal.
2. Mual, muntah dan nyeri ulu hatiMual, muntah dan nyeri ulu
hati juga merupakan gejala dari demam berdarah dengue. Mual dan
muntah ini dalam kepustakaan disebabkan setiap infeksi yang
menyerang tubuh manusia akan menyerang retikuloendothelial sehingga
sistem ini bisa terganggu menyebabkan reaksi antigen antibodi yang
merangsang sistem hipothalamus, sehingga menimbulkan peningkatan
suhu tubuh serta mengaktifasi anafilaksis dan kompensasinya adalah
nyeri ulu hati, selain itu juga dapat berpengaruh pada saluran
pencernaan yang dapat mengganggu asupan makanan dan cairan karena
mual, muntah dan anoreksia. Pada pasien ini bisa dicurigai adanya
dispepsia. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh mual, muntah,
nyeri ulu hati, kadang terasa kembung, cepat kenyang, pasien juga
memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, menyukai makanan pedas
dan asam, dan memiliki riwayat gastritis sebelumnya. Hal ini bisa
mengakibatkan peningkatan sensitivitas mukosa lambung terhadap asam
sehingga menimbulkan rasa mual, rasa tidak enak di perut.
3. HepatomegaliHepatomegali terjadi karena peningkatan
permeabilitas kapiler pada demam berdarah dengue sehingga terjadi
ekstravasasi cairan ke ekstravaskuler. pada kasus terjadi
eksrtravasasi cairan ke serosa hati.
4. TrombositopeniaDari pemeriksaan laboratorium pasien
didapatkan trombositopenia, yaitu trombosit