ODS PTERYGIUM Pembimbing: Dr. Djoko Heru Sp. M KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS 2015 disusun oleh : Desia Laila Dian S. (012106117)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ODS PTERYGIUMPembimbing:
Dr. Djoko Heru Sp. M
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
2015
disusun oleh :Desia Laila Dian S. (012106117)
IDENTITAS PASIENNama : Tn. PNo CM : 509615Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamBangsa : IndonesiaPekerjaan : PetaniAlamat : Kedungwaru Lor 04/01
Karang Anyar DemakMRS : 4 Maret 2015
PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAlloanamnesa dan Autoanamnesa dilakukan
pada hari Rabu, 4 Maret 2015 pukul 10.30 WIB.
Keluhan Utama : Terdapat selaput pada kedua matanya
• Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Kudus dengan keluhan terdapat selaput pada kedua matanya. Pasien mengaku keluhan muncul sejak ± 5 tahun yang lalu dan semakin bertambah sampai mengganggu aktifitasnya. Awalnya pasien melihat seperti adanya bayangan pada matanya sehingga penglihatan seperti ada yang mengahalangi. Ketika pasien mencoba melihat di kaca terlihat adanya selaput putih seperti daging yang merembet pada mata kanan dan kiri. Pasien mengaku keluhan tersebut tidak hilang dengan istirahat dan obat tetes mata.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)
• Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah, silau saat melihat, perih, penglihatan kabur, dan ngganjel. Keluhan keluar kotoran, nrocos, gatal, dan cekot-cekot disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riwayat penyakit yang sama : disangkal• Riwayat kelainan mata (kornea) : disangkal • Riwayat memakai kacamata : disangkal• Riwayat trauma atau masuk benda asing pada
mata : disangkal• Riwayat operasi pada mata : disangkal• Riwayat DM : diakui sejak 1 tahun yang lalu• Riwayat hipertensi diakui sejak 1 tahun yang lalu
• Riwayat penyakit yang sama : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Pasien menggunakan BPJS
• Kesan ekonomi cukup
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Status Presens Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign Tensi darah: 180/100 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20
x/menit Suhu : 36,7 C
PEMERIKSAAN FISIK
KETERANGAN :1. Pada mata kanan (OD) terdapat jaringan fibrovaskular berwarna putih berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus kornea sekitar 1 mm pada bagian nasal.2. Pada mata kanan (OS) terdapat jaringan fibrovaskular berwarna putih berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus kornea sekitar 1 mm pada bagian nasal.3. Pada mata kiri (OS) terdapat jaringan fibrovaskular berwarna putih berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus kornea sekitar 4 mm pada bagian temporal.
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/9 Visus Jauh 6/15 F2
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoresi
Gerak bola mata
normal, enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Bulbus okuliGerak bola mata
normal, enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan(-),
blefarospasme (-),
ptosis (-)
lagoftalmus (-),
ektropion (-), entropion
(-)
Palpebra
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
ptosis (-)
lagoftalmus (-)
ektropion (-), entropion
(-)
injeksi konjungtiva (+),
injeksi siliar(-),infiltrat (-),Konjungtiva
injeksi konjungtiva (+),
injeksi siliar (-), infiltrat (-),
Putih Sklera Putih
Bulat, edema (-),
infiltrat (-), sikatriks (-)
Keratik presipitat (-),
Terdapat jaringan
fibrovaskular berwarna
putih berbentuk segitiga
dengan apex melewati
limbus kornea sekitar 1
mm pada bagian nasal.
KorneaBulat, edema (-),
infiltrat (-), sikatriks (-)
Keratik presipitat (-)
Terdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk segitiga
dengan apex melewati limbus kornea
sekitar 1 mm pada bagian nasal.
Terdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk segitiga
dengan apex melewati limbus kornea
sekitar 3 mm pada bagian temporal
Kedalaman cukup
hipopion (-), hifema (-)
(COA) Kedalaman cukup
hipopion (-), hifema (-)
Kripta(+), warna coklat (+), edema(-),
synekia (-)Iris
Kripta(+),warna coklat (+),
edema(-), synekia (-),
bulat, diameter : ± 3mm, sentral,
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Pupilbulat, diameter : ± 3mm, sentral,
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Jernih Lensa Jernih
Papil N. II bulat, batas tegas, ablatio
retina (-), perdarahan (-), eksudat (-),
C/D Ratio 0,3
Retina Papil N. II bulat, batas tegas,
ablatio retina (-),perdarahan(-),
eksudat (-), C/D Ratio 0,3
+ Reflek
Fundus
+
Normal TIO Normal
Epifora (-), lakrimasi(-) Sistem
Lakrimasi
Epifora (-), lakrimasi(-)
Subjektif• Pasien datang dengan keluhan terdapat selaput
pada kedua matanya. Awalnya pasien melihat seperti adanya bayangan pada matanya sehingga penglihatan seperti ada yang mengahalangi. Ketika pasien mencoba melihat di kaca terlihat adanya selaput putih seperti daging yang merembet pada mata kanan dan kiri.
• Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah (+), silau saat melihat (+), perih (+), penglihatan kabur (+), ngganjel (+), Riwayat kelainan mata (kornea) : disangkal
RESUME
Objektif
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/9 Visus Jauh 6/15 F2
injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva injeksi konjungtiva (+)
Terdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk
segitiga dengan apex melewati
limbus kornea sekitar 1 mm
pada bagian nasal.
KorneaTerdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk
segitiga dengan apex melewati
limbus kornea sekitar 1 mm
pada bagian nasal.
Terdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk
segitiga dengan apex melewati
limbus kornea sekitar 3 mm
pada bagian temporal
DIAGNOSIS BANDING
• ODS Pterygium• ODS Pseudopterygium• ODS Pinguekula
DIAGNOSIS SEMENTARA
ODS Pterygium • OD Pterygium Grade II• OS Pterygium Grade II bagian
nasal• OS Pterygium Grade III bagian
temporal
Dasar Diagnosis• ANAMNESISTerdapat selaput pada kedua matanya.Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah (+), silau
saat melihat (+), perih (+), penglihatan kabur (+), ngganjel (+), Riwayat kelainan mata (kornea) : disangkal
PX FISIKOCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva injeksi konjungtiva (+)
Terdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk segitiga
dengan apex melewati limbus
kornea sekitar 1 mm pada bagian
nasal.
KorneaTerdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk segitiga
dengan apex melewati limbus kornea
sekitar 1 mm pada bagian nasal.
Terdapat jaringan fibrovaskular
berwarna putih berbentuk segitiga
dengan apex melewati limbus kornea
sekitar 3 mm pada bagian temporal
PENATALAKSANAANFarmakoterapi• Inmatrol ED 4x1 gtt II ODS• C-Lyteers ED 4x1 gtt II ODS Non farmakologi• Operatif• OS : Dilakukan eksisi pterygium karena ukurannya
3mm dan mengganggu penglihatan• OD : Dilakukan eksisi pterygium jika terdapat
indikasi tertentu (ukuran >3mm dari limbus, kosmetik, mengganggu penglihatan dan pergerakan bola mata, dan berkembang progresif)
PROGNOSIS
OCULI
DEXTRA(OD)
OCULI
SINISTRA(OS)
Ad visam
Ad sanam
Ad kosmetikan
Ad vitam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
ad bonam
EDUKASI
• Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita dan terapi setiap stadiumnnya
• Menjelaskan kepada pasien agar menggunakan obat dengan teratur
• Menjelaskan kepada pasien mengenai operasi eksisi pterygium dan tujuannya
Related Documents
