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FRACTURA
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FRACTURA: COMPLICACIONESDe la fractura misma:Sndrome de embolia
grasa Sndrome compartamentalLesiones vasculares, nerviosas y
musculotendinosas Como consecuencia del tratamiento podemos
ver:InfeccinRETARDO DE LA CONSOLIDACINPSEUDOARTROSISCONSOLIDACIN
VICIOSARigidez articularAtrofia sea de sudekArtrosis secundaria
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LA INESTABILIDADA favorece la presencia de RETARDO EN LA
CONSOLIDACION O PSEUDOARTROSIS.
CONSOLIDACION PRIMARIACONSOLIDACION SECUNDARIAESTABILIDAD
ABSOLUTA- Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una
fractura .Favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o
sin formacin de callo seo. ESTABILIDAD RELATIVA- Cuando existe
movilidad entre los fragmentos de una fractura hasta de 5
micras.Favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o
con formacin de callo seo.
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CONSOLIDACION PRIMARIALos osteoclastos que producen una
tunelizacin para restablece los sistemas haversianos que permitan
la penetracin de yemas vasculares que se acompaan de clulas
mesnquimas osteoprogenitoras.La tunelizacin se produce en los
llamados conos de corte que avanzan unas 50 m al da se sigue del
revestimiento por osteoblastos y la produccin de matriz sea que
rellena el espacio dejado por los osteoclastos aunque ms
lentamente, aproximadamente 1 m al da, de forma que todo el proceso
puede durar entre 3 y 6 meses.
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1.- FASE DE INFLAMACION Se pone en marcha, tras el impacto al
disiparse energa Isquemia y necrosis avascular de los extremos
seos.Hematoma= base del proceso de consolidacin Respuesta
inflamatoria y proliferacin de clulas mesenquimales. CONSOLIDACION
SECUNDARIAExudado plasmtico ,Edema agudo
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Y son fuente de potentes mediadores que inician la reparacin, la
IL 1, 6 y GTF-B que van a estimular a las clulas mesnquimales para
que se proliferen y se diferencien a osteoblastos.Llegada de clulas
inflamatorias ( macrfagos, PMN, mastocitos )Para la limpieza del
foco de fractura para preparar el terreno de la consolidacin1.-
FASE DE INFLAMACION
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2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO. Implica
revascularizacinResorcin del tejido necrticoProliferacin y
diferenciacin de clulas con potencial fibroblastico, condrogenico,
osteoblastico y osteoclasticoComienza entre 8 y 10 horasTiene lugar
en: la medula la cortical en el periostio y partes blandas
adyacentes.
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2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO.Tiene lugar en:
1) EN LA MEDULAPerdida de la arquitectura trabecular y desaparicin
de los vasos adyacentes al coagulo.Cumple un papel fundamental al
aportar clulas que van expresar fenotipo osteoblastico y formar
hueso.
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2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO.Tiene lugar en:
2) EN LA CORTICALLa hipoxia impide la osificacin intramembranosa y
aparece el callo interno blando.Callo blando = constituido por
cartlago y fibrocartlago En una adecuada estabilizacin de la
fractura. La matriz cartilaginosa se calcifica y es invadida por
yemas vasculares que comienzan la osificacin endocondral.Si existe
movilizacin excesiva se puede retardar la osificacin o incluso
impedir.Entonces los distintos grados de estabilidad
OnteognesisCondrogenesis Inmigracin de macrfagos.
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2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO.Tiene lugar en:
3) EN EL PERIOSTIO Importante al contribuir con factores de
crecimiento y clulas a la formacin del callo. Formacin del callo
duro donde hay adecuado aporte vascular y escasa tensin. Le da
estabilidad precoz a la fractura Se produce la mineralizacin del
callo blando
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3.- FASE DE REMODELADORequiere hasta meses aos para
completarse.Hueso esponjoso inmaduro y desorganizado Por la
actividad osteoclastica y osteoblastica Hueso lamelar organizado
que aade mas la estabilidad al foco fractuario.Cavidad medular es
ocupada por mdula sea
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Proceso de consolidacin sea Factores biolgicos Factores
mecnicosAdquiere las propiedades biomecnicas, fsicas y
funcionales
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Consolidacin Clnica Estado en que la cicatriz sea permite la
funcin normal sin dolor, con movilidad normal y sin uso de soporte
externo.No implica que el proceso histolgico halla finalizado
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RETARDO DE LA CONSOLIDACIN
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RETARDO DE CONSOLIDACINTranscurridos los plazos habituales para
que una fractura consolideno se observan signos clnicos o
radiogrficos que evidencien formacin de callo seoDepende
localizacin y tipo de fracturaMayor a 6 mesesNormal en edad
mayorProceso biolgico de reparacin sea sigue activo.
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INCIDENCIAMayor incidencia en el adulto joven dejando de lado la
mayor riesgo de sus fracturas por la gran potencia muscular provoca
mayor movilidad de los fragmentos por las simples contracciones
musculares. En el nio es excepcional, incluso con inmovilizaciones
deficitarias, por el gran potencial osteognico del periostio. En el
adulto mayor escasa potencia muscular inmovilizado con mayor
facilidad.
RETARDO DE LA CONSOLIDACIN
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Consolidacin de una fracturaInflamacin
2. Callo blando
3. Callo duro
4. Remodelacin*
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Traumtica o iatrognica - Estabilizacin inadecuada- Resorcin sea
del foco enfracturas simples- Indisciplina:- Carga inapropiada,
fumar, dieta impropia, etc.- Neuropata- Diabetes, parapleja,
alcoholismo crnico etc.Causas del retardo de consolidacin
Vascularizacin pobre (biologa)
Inestabilidad
Infeccin
Otros
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RETARDO DE LA CONSOLIDACINCaractersticas de la lesin: Extensin a
partes blandas: influencia decisiva en la evolucin participacin en
la formacin del callo de fractura, estabilidad de la fractura y en
la vascularizacin de los fragmentos seos mecanismo directo o con
gran desplazamiento.Interposicin de partes blandasIntensidad de la
lesin sea: mayor dao vascular y dificultades en la reduccin e
inmovilizacin.Infeccin del foco de fractura: prolonga la el
proceso, dificultades para inmovilizacin Fracturas asociadas:
problemas para conseguir una inmovilizacin adecuada
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RETARDO DE LA CONSOLIDACINHiperemia por un tiempos mas
prolongadoReabsorcin de extremos fractuariosEnsanchamiento de la
lnea fracturaria y descalcificacin de sus extremos
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Retardo de la ConsolidacinSIGNOS Y SINTOMAS Movilidad del
foco.Tumefaccin y calor local.Dolor a la funcin cargaEn miembros
inferiores, sensacin de falta de seguridad en el apoyo
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Retardo de la ConsolidacinDiferenciar si terminara en callo seo
o en pseudoartrosis Movilidad: limitada y elsticaLocalmente: mayor
tumefaccin calor local actividad proliferativa y una mayor
vascularizacin. Venografa intrasea: paso de contraste entre ambos
fragmentos casi garantiza que la fractura consolidar. Duracin: <
6 meses
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Retardo de la ConsolidacinRADIOLOGIADescalcificacin de los
extremos seos, Canal medular (oprculo) no est cerrado, Sombras de
calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura
(callo seo incipiente).
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Toda fractura que no ha consolidado en 8 meses es una
pseudoartrosisFalsa articulacinFalta de consolidacinNo-
uninMULLERPSEUDOARTROSISEs la falta absoluta de consolidacin de una
fractura apareciendo una falsa articulacin a nivel del foco de
fractura.El retardo de consolidacin como un retraso en la evolucin
del callo de fractura cuya consolidacin se acaba produciendo en un
periodo de hasta 9 meses
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1.- En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal
medular por un oprculo seo.2.- Esclerosis de los bordes de la
fractura y pseudocpsula periostal, apareciendo en su capa celular
ms interna tejido de caractersticas similares a una sinovial con
produccin de lquido y fibrocartlago.3.- Movilidad anmala
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Carencias nutricionales: avitaminosis vit C y vit DHepatopatas y
alteraciones metablicas mltiples: dficit de vitamina D,
alteraciones en el balance de calcio, desrdenes tiroideos y
paratiroideos.La radiacin, interfiere en la consolidacin cuando la
dosis supera los 5000 rads.Frmacos: anticoagulantes, heparina y
dicumarnicos a dosis elevadas administrados durante tiempo
prolongado interfieren en la evolucin del callo. Antineoplsicos ,
quimioterpicos, hidantonas, corticoides a altas dosis as como los
AINES como la indometacina interfieren adems en la
consolidacin.Tabaco: la toxicidad sobre los pequeos vasos favorece
el desarrollo de pseudoartrosis.
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Localizaciones anatmicas de la fracturadetermina la
inestabilidad de uno de los fragmentos yadems su de
vascularizacin.Pseudoartrosis congnitas.Las ms frecuentes en:
Fracturas abiertas, en traumatismos de alta energaque producen un
gran despegamiento peristico y lesin de las masas musculares.
Fracturas multifragmentarias, con aporte vascular alterado,
generalmente del fragmento medio. Fracturas infectadas, activas o
latentes que segnMerle dAubigne suponen entre el 8 y el 25% de
loscasos de pseudoartrosis.
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Fracturas con tratamiento ortopdico inadecuado, yesos
almohadillados que no inmovilizan suficientemente en las fases
iniciales el segmento del miembro afectado y no permiten los
estmulos funcionales necesarios o no mantienen la inmovilizacin un
periodo de tiempo suficiente.2. Material de osteosntesis
incorrectamente indicado y/o aplicado: placas con un nmero
insuficiente de tornillos, clavos no fresados , etc.
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HistoriaSignos clnicos:- Dolor- Movilidad del focoNo progresin
de la consolidacinEn las pseudoartrosis infectadas, hay adems
claros signos inflamatorios: tumefaccin, calor, rubor,se forman
abscesos y despus su fistulizacin.
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Junto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento
esqueltico afecto1.- ASIMETRIA: acortamientos que tienen un
significado diferente en los miembros superiores y en los
inferiores. En los inferiores habr varios niveles de gravedad:a -
de 0 a 2 cm,b - de 2 a 6 cm,c - de 6 a 10 cm,d - ms de 10 cm.2.-
DEFORMIDAD: angulacin, mal rotacin. Rigideces articulares como el
flexo de rodilla, el pie equino, etc.
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3. ESTADO DE LAS PARTES BLANDAS: Cobertura cutnea, cicatrices
con retracciones, injertos previos, prdidas de masa muscular.4.
EXPOSICIN SEA5. LA MOVILIDAD ANORMAL
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Persistencia de la lnea fracturara e incluso ensanchamiento. Es
importante la falta de progresin del callo o la persistencia de la
misma imagen fracturara a lo largo de 3 controles radiogrficos
mensuales consecutivos.Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura,
cuando la imagen radiogrfica no es clara, debe recurrirse a otras
exploraciones complementarias como son la gammagrafa, la
medulografaintravenosa, TAC y la RNM.
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APRETADASFLOTANTESINFECTADASPSEUDOARTROSISLas ms frecuentes
aparecen en la difisisIncidencia 3-4%.Localizacin huesos
largosfmur, la tibia y el hmero.Las fracturas abiertas pueden
alcanzar ndices de fracaso de la consolidacin se aproxima al
30%.
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HIPERTROFIADA- PIE DE ELEFANTEATROFICAPS CERRADA HIPERTRFICA LOS
FRAGMENTOS UNIDOS POR TEJIDO FIBROSO, SUPERFICIE SEA ESCLEROSADA,
CONDUCTO MEDULAR OCLUIDO POR UN OPRCULO SEO ESCLERTICOOPRCULO
SEOFORMA ATRFICA LA POCA ACTIVIDAD BIOLGICA OSTEOPOROSIS,
ADELGAZAMIENTO Y REABSORCINHIPEREMIA, POCO DOLOR,AUMENTO DE LA
TEMPERATURA,ESCASA MOVILIDAD DEL FOCO,MNIMA SEPARACIN DE LOS
FRAGMENTOSPOCO DOLOR, HIPEREMIA LEVE,EXTREMOS AFINADOS, MARCADA
MOVILIDAD LOCAL, SEPARACIN INTERFRAGMENTARIAPSEUDOARTROSIS
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Biologa: buena Falta de estabilidad
Por lo tanto, el tratamiento consiste en:EstabilizarCorregir
cualquier deformidad, si existe No es necesario el injerto seo
Caractersticas de la seudoartrosis hipertrfica
VascularizadaHipertrfica / viablePata de elefantePezua de
caballo
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- Biologa: mala Por lo tanto el tratamiento consiste en:
Estabilizar Aporte de injerto seo autlogoAtrficaAvascularNo
viable?Caractersticas de la seudoartrosis atrfica
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SE RECONOCE PORQUE LOS EXTREMOS ESTN ADELGAZADOS Y
SEPARADOSINDICA UN ACCIDENTE PASADOFRACTURA EXPUESTA, INFECCIN
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Biologa: ausente Inestabilidad?
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
Estabilizar Injerto seo u otro tipo de reconstruccin
necrticadefectoNo viableCaractersticas de las seudoartrosis no
viables
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Pseudoatrosis congnitasPseudoartrosis adquiridasPostraumticas
PostquirrgicasLa pseudoartrosis congnita ms frecuente, es en la
tibia.
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La localizacin de la fractura constituye un importante factor
pronstico de la falta de unin.sabemos que el hueso esponjoso de las
epfisis consolida con ms rapidez y eficacia que el cortical
diafisario1. Pseudoartrosis
epifisariasIntraarticularesExtraarticulares2. Pseudoartrosis
metafisarias3. Pseudoartrosis diafisarias
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Tipo A: Prdida sea < 1cmA1: mvilA2: rgida : A2-1: sin
deformidadA2-1: deformidad-Tipo B: Prdida sea >1 cmB1: defecto
seo-no acortamientoB2: acortamiento no defectoB3: defecto seo +
acortamientoClasificacin de Paley
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Clasificacin de Weber y Cech Hipervasculares o hipertrficasA:
pata de elefanteB: casco de caballoC: oligotrficas Avasculares o
atrficasD: cua de torsinE: conminutaF: defecto seoG: atrfica
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La pseudoartrosis y la infeccin, que empeora drsticamente el
pronstico. La infeccin se puede asociar a pseudoartrosis
hipervasculares pero es ms frecuente en las avasculares
contribuyendo a la desvitalizacin de los fragmentos y a la detencin
del proceso reparativo.
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Remocin de los tejidos infectados o desvitalizados aplicando
compresin fuerte y sostenida1.- Erradicacin de la eliminacin de
fistulas, cavidades, secuestros dudosos. (Saucerizacion)3.-
Injertos esponjosos antes de los 30 das. 2.- Fijador externo4.-
Plsticas cutneas
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Acorde al peligro es el rebrote de la infeccin
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Resea historica
En 1881, Richard Von Volkma describio las consecuencias de
aplicar torniquetes o vendajes apretados. En 1911 Bardenheuer
describio la fasciotomia como tratamiento.1940 griffithis describio
5 Ps .1970 rorabeck se utiliza tecnecio radioactivo . writesides
comprobe que una isquemia de 4hs producia dao del 5% y si duraba 8
hs producia un dao de hs.
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Es el conjunto de signos y sntomas secundarios al aumento de la
presin en una celda fascial o compartimiento muscular de un
miembro, lo cual provoca una disminucin de la presin de perfusin
capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha
celda.
Presion normal : 0-8 mm de Hg o inferiores a 10 mm Hg (en
reposo)
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aumento el contenido reduccin la distensibilidad Presin
intracompartimiento 30-40 mm de Hg
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Las 6 Ps: Pain( Dolor )ParestesiasPalidez
(tardia)PresinParlisis/ parecaPulseless (del pulso)Adems tambin
hay:CianosisHinchazn DebilidadDisminucin de la motilidadDisminucin
de la sensibilidadEntumecimiento y hormigueo
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Dolor desproporcionado al presionar que aumenta con extensin
pasivaTurgencia aumentadaElasticidad disminuidaPulso
puINSPECCINHinchazn en el reaPalidez (despus puede verse
ciantica)Piel tensa y brillosaPALPACIN
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Dolor difuso o profundoPuede haber alteracin del
sensorioCompartimiento anterior o lateral de la pierna 12 mm Hg
reposo 20 mm Hg 5 min post a ejercicioes el aumento transitorio de
la presin intracompartimental como consecuencia de movimientos
repetidos o ejercicios fsicos
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Si la descompresin del compartimento no se realiza a tiempo
pueden presentarse
Contractura isqumica de Volkmann : fase de secuelas del sndrome
compartimental volar o anterior profundo del antebrazo.
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Referencias bibliograficasArturo Patio Bravo. Sindrome
CompartimentalSociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica// Curso Bsico Fundacin Secot// Pseudoartrosis. Pg
259. 2008. Ramos Bertiz. Traumatologa y Ortopedia.Fracturas con
retardo de consolidacin sea o pseudoartrosis. Medigraphic Artemisa.
2001Usquil F. L. Factores que disminuyen el proceso de consolidacin
sea en fracturas. Universidad Nacional de Trujillo Facultad de
Ciencias Medicas.Mrquez lvaro. Consolidacin sea Post Fractura.
Temas de inters general en salud. 15 Julio 2011.
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