CLAN – HOPITAL SAINT NICOLAS, ANGERS Dr Boré, gériatre Mme Grolleau, diététicienne Présentation de la journée de formation du 21 juin 2011
CLAN – HOPITAL SAINT NICOLAS, ANGERSDr Boré, gériatre
Mme Grolleau, diététicienne
Présentation de la journée de formation du 21 juin 2011
Présentation de l’établissement
� Établissement public exclusivement gériatrique en convention de Direction commune avec le CHU d’Angers.
� 412 lits et places :� Secteur sanitaire : 50 lits de soins de longue durée� Secteur EHPAD : 352 lits dont 2 unités spécifiques Alzheimer
et 4 places d’accueil de jour
� 4 résidences, 12 services� GMP : 858 en USLD, 728 en EHPAD� PMP : 411 en USLD, 160 en EHPAD� 1 cuisine (liaison chaude)
Présentation du CLAN
� CLAN créé en 2006, pluriprofessionnel : 1 binôme responsable (cadre-médecin), la diététicienne, 1 binôme IDE-aide-soignantou ASH/résidence (+ 1 référent par service), 2 cuisiniers, 1 kiné+ 1 ergo en fonction des thèmes
� Avant la constitution du CLAN : � Une commission menu pour favoriser l’expression individuelle du
résident� Un protocole « prévention et prise en charge de la dénutrition »� Le « Nicodiet » : un support de planification regroupant toutes les
fiches individuelles avec les goûts, la texture, les compléments alimentaires…
� Un classeur dans chaque office regroupant les différents documents relatifs à l’alimentation
Les troubles de la déglutition
� Formation de la kinésithérapeute, puis de 4 IDE, en 2007 et 2008, pour une meilleure détection des troubles de la déglutition
� Formation des cuisiniers en 2009 pour la préparation d’entrées mixées
� Janvier 2009 : information de 2h par la kiné pour sensibiliser le personnel soignant aux signes d’alerte et à la prévention des troubles de la déglutition
� Grille d’évaluation des troubles de la déglutition utilisée par la kiné et les IDE formées
� Test d’une fiche « signes d’alerte » repérés par les soignants
Journée sensibilisation aux troubles de la déglutition – 21 juin 2011
� Présentation de 6 ateliers par les membres du CLAN, avec mises en situation → participation très active des soignants, meilleure sensibilisation
� 108 personnes ont participé à ces ateliers
Quizz à l’entrée� CLAN : pouvez vous déchiffrer le sigle?
� Comité de lutte contre l’anorexie et la malnutrition� Comité de liaison alimentation et nutrition� Commission liant âge et nutrition� Commission liaison aliments et nutriments
� Texture tendre : quelle indication?� Troubles de la déglutition� Problème de mastication
� Fresubin : quelle indication?� Déshydratation� Perte de poids� Repas non pris
� Utilisation du verre échancré ou à découpe nasale : quelles indications?� Pour les personnes alitées� Pour les personnes à risque de fausse-route� Pour les personnes avec un nez très long� Pour les indications d’eau gazeuse� Pour les personnes avec cervicalgies
Quizz (suite)� IMC :
� Indice masse corporelle� Insuffisance masse corporelle� Indication moyenne de la corpulence
� Déglutir, c’est faire passer le bol alimentaire, le liquide ou la salive de la bouche àl’estomac, en passant par le pharynx puis l’œsophage. Cette action se décompose en 3 temps, buccal, pharyngé et œsophagien. A quel niveau se situe le risque ?� Buccal� Pharyngé� Œsophagien
� Troubles de la déglutition : donner 3 signes d’alerte
� Lors de votre passage par l’atelier « installations et matériels », quelles sont les photos sans erreur?
Atelier 1 : diaporama
� Rappel sur le fonctionnement de la déglutition� Pourquoi le sujet âgé est à risque?� Repérer les signes d’alerte
Introduction
Le trouble de la déglutition est lié à un défaut de protection des voies aériennes lors du passage du bol alimentaire
Mécanisme de protection des voies respiratoires
luette
langue
œsophage
Voile du palais
palais
Cordes vocales
larynx
épiglotte
Comment fonctionne la déglutition normale?
�Invisible�Complexe�La déglutition est l’acte d’avaler =
faire passer le bol alimentaire, les liquides, lasalive, de la bouche vers le pharynx puis du
pharynx vers l’œsophage et l’estomac�Activité sensori-motrice
3 temps
�Le temps buccal� La phase préparatoire� La phase de propulsion
�Le temps pharyngé�Le temps œsophagien
Le temps buccal : automatique mais volontaire
La phase préparatoire: � préhension et introduction des aliments dans la cavité
buccale� section, mastication, salivation, gustation et formation d’un
bolus homogène sur le dos de la langue7 à 8000 capteurs sur la langue et le voile du palais
- Les informations sur la texture sont envoyées au cortex- La stimulation des papilles gustatives participe au plaisir
de manger- Ce temps labio-buccal stimule le péristaltisme intestinal,
les secrétions pancréatiques et biliaires, et la digestion des glucides débute par la sécrétion de l’amylase salivaire
Le temps buccal : automatique mais volontaire (2)
La phase de propulsion :la langue pousse le bol alimentaire versl’arrière de la bouchele voile s’élève pour obturer le rhinopharynxet éviter la remontée alimentaire vers le nezdurée : 1 seconde
Le temps pharyngé : réflexe, involontaire
�propulsion dans le pharynx, fermeture du larynx pour protéger les voies respiratoires et ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage
�durée: 1 seconde�Le temps pharyngé est le temps majeur car dangereux pour la
déglutition :Fermeture velopharyngée, occlusion laryngée,ascension du larynx, péristaltisme pharyngé,ouverture du sphincter supérieur del’œsophage
�Mouvement de bas en haut du larynx, mouvement de haut en bas du pharynx
La déglutition : une activitécomplexe
�Activité sensori-motrice :6 nerfs crâniens: V,VII, IX, X, XI,XIInoyaux dans le bulbe rachidien35 muscles pour réponses motrices bucco-laryngo-pharyngées et respiratoires
�ContrôleCortex frontal pour activation des muscles facio-bucco-masticateurs, de la langue, et du reflexe de déglutition
Pourquoi le sujet âgé est à risque?
�Le vieillissement physiologique : presbyphagie�Les contextes à risque :
� Les pathologies � Les facteurs favorisants
Le vieillissement physiologique�Temps buccal
� Le temps bucco-labial est ralenti (tendance à suçoter)� La force et la dynamique musculaires (langueet muscles masticateurs) sont affaiblies� Le mauvais état dentaire réduit l’efficacité dela mastication� Les récepteurs gustatifs sont altérés (saveurs moins bien
perçues)�Temps pharyngé
� Le vieillissement de la musculature pharyngée perturbe la propulsion et la protection des voies aériennes supérieures
� Phase reflexe donc pas de compensation� Mais l’âge en lui-même n’augmente pas le risque
d’inhalation
Les facteurs favorisant�Troubles de la vigilance (somnolence, fatigue)� Troubles praxiques (difficulté pour se servir, manger, mâcher ou avaler),
� Troubles de la posture (hyperextension de la nuque, position allongée…),
� Maladies neurologiques dégénératives (Démence, SLA, SEP, Parkinson…),
� Pathologies vasculaires cérébrales (Démence, post-AVC),� Affections sphère ORL (Cancer ORL ou voies digestives hautes,
diverticule Zencker),�Affections musculaires et rhumatologiques (myopathies, scoliose…),�Reflux gastro-oesophagien (premier ou favorisé par une sonde naso-
gastrique en place),� Mycose oro-pharyngée (douleur et hyposensibilité endo-buccale),� Mauvais état bucco-dentaire et troubles masticatoires (prothèses
inadaptées, hygiène),� Dyspnée sévère (temps d’apnée raccourci).
Les médicaments
�myopathies (corticoïdes, colchicine, …)�hyposensibilité endobuccale (stomatite toxique, soins de
bouche à la xylocaïne)�sècheresse muqueuse (Oxygène, antidépresseurs,
anticholinergiques, morphiniques…)�diminution du niveau de conscience (benzodiazépines,
neuroleptiques, antiémétiques, antihistaminiques)
Prévalence chez le sujet âgé
�15% à domicile et en foyer-logement�25 à 30% en hospitalisation en court séjour�30 à 50% en EHPAD et SLD
Repérer les signes d’alerte
Remettre en cause l’idée classique :
� Avoir des troubles de la déglutition c’esttousser au moins une fois aprèsl’absorption d’une gorgée ou d’une bouchée �
Repérer les signes d’alerte
�Pendant la déglutition :� Fausse-route : toux, suffocation, apnée (=> décès)� Reflux par le nez� Modification de couleur des lèvres, du visage
�Apres la déglutition, signes plus discrets :� Raclement de gorge,� Modification de la voix,� Larmoiement, � Rhinorée
Les troubles peuvent être silencieux�En dehors des repas :
� Résidus alimentaires en bouche� Bavage� Haleine fétide� Difficulté de prise des médicaments
�Retentissement respiratoire = gravité� Encombrement bronchique,� Pneumopathies à répétition,� Pics fébriles inexpliqués
�Retentissement nutritionnel = gravité� Perte de poids inexpliquée, � Déshydratation
Atelier 2 : Repérer les troubles de la déglutition
�Examen de la déglutition :
présentation d’un bilan par 3 IDE: secteurs Le Clos, Les Provinces, Les Sources.
� BILAN TROUBLES DE LA DEGLUTITION(à faire par la kiné ou les IDE formés ou les PH)préconisé en cas de signes d'alerte ou de score à l'é chelle clinique prédictive de FR < 25
� Vigilance : exécution des ordres simples � Toux volontaire � Sensibilité buccale :
• Chaud froid • Piquer langue • Piquer joues • Sucré
• Salé• Acide
� Motricité buccale : • Serrer les lèvres • Faire la moue
• Mettre la bouche en cul de poule • Gonfler les joues, • Souffler • Bouger la langue en haut en bas et sur les cotés
• Claquer la langue • Tirer la langue
� Test aux liquides ( eau fraîche) en augmentant la quantité : 4 cuillères à café puis 4 cuillères àsoupe puis 1 verre (90 ml bu sans interruption)
� Test au mixé : 4 cuillères à café puis 4 cuillères à soupe
� Echelle clinique prédictive du risque de fausses rou tes (à faire par le médecin)
score < 25 : poursuivre le bilan + attitude thérapeutique adaptée
score > 25 : simple surveillance
7 Déglutition volontaire :1 doigt sur l’articulation mandibulaire, 1 autre sur l’os coracoïde et 1 sur le menton
7
Absence de dysphonie 6
Reflexe nauséeux 6
Reflexe vélo palatin ( émettre la voyelle « aaaeu ») 8
Absence de reflexes archaïques (réflexe de succion, réflexe palmo-mentonnier, réflexe de morsure)
12
Total 39
Atelier 3 : Comment sécuriser le patient?
�Présentation de : � l’installation au fauteuil et au lit� des différents matériels à disposition à Saint Nicolas : verre
échancré, couverts adaptés, rebord d’assiette, set de table antidérapant
�Par Kiné, Ergo, AS secteur Provinces
Lors du repas, voici nos conseils d’installation
� Assis au lit :� La tête est penchée vers l’avant� Le tronc est droit et calé pour libérer les membres
supérieurs� Les membres inférieurs sont légèrement fléchis :
Utilisation de la plicature du lit ou du traversin sous les genoux
� Utiliser une adaptable ou adaptation sur les barrières
� Assis au fauteuil roulant:� L’appui tête est bien réglé� Les pieds bien à plat sont posés au sol ou sur les cales
pieds� Le dossier est droit� L’assise est peu inclinée� Le résident est près de la table ou de l’adaptable
� Privilégier la chaise au fauteuil roulant, car elle permet d’être plus près de la table et moins haut a u dessus de la table
� Qu’en est–il de la posture du soignant ?Pour accompagner un résident, vous devez :
� Etre assis confortablement de préférence sur un tabouret àroulettes permettant un déplacement plus facile et réglable en hauteur pour favoriser l’ergonomie
� Avoir suffisamment d’espace autour du fauteuil roulant pour pouvoir se mettre en face ou latéralement
� Monter le lit pour être à la bonne hauteur� Pouvoir regarder le résident dans les yeux� Maintenir la tête à partir du cou en cas d’hypotonie� Faire attention à la vigilance du patient� Vérifier l’état dentaire� Proposer des aides techniques ou des couverts adaptés au
handicap
Atelier 4 : Comment alimenter et hydrater?
�Connaître les habitudes alimentaires et les goûts (recueil de donnés et observation au moment des repas)
�Adapter la texture�Les aliments à éviter�Fractionner les prises alimentaires�Enrichir les préparations�Hydrater (eau gélifiée, rappel des dosages pour l’épaississant)
�Atelier et dégustation animés par une diététicienne, un cuisinier, deux AS
Atelier 5 : conduite à tenir en cas de fausse-route
�Présentation des gestes et matériel d’urgence par une IDE et une AS
Atelier 6 : Importance des soins de bouche
�Présentation par le groupe de travail CLUD – Soins Palliatifs avec des AS du secteur Eau Vive