Proyecto Investigacion Excebio

I. GENERALIDADES

1. TITULO

Índice de pulsatilidad de la arteria uterina como predictor en el desarrollo de

Preeclampsia. Hospital Regional Docente de Trujillo 2012.

2. AUTOR

Adela Margot Escobedo Medina

Médico Residente del 2do año de Gineco-Obstetricia de la Universidad nacional de

Trujillo, con sede en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

3. ASESORAMIENTO

3.1 ASESOR

Dr. Roberto Caffo Marrufo

Asistente del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

Profesor asociado del Departamento Académico de Gineco-Obstetricia de la

Universidad Nacional de Trujillo.

3.2 CO-ASESOR

Dr. Gonzalo Caro Aradolv

Asistente del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

Profesor auxiliar del Departamento Académico de Gineco-Obstetricia de la

Universidad Nacional de Trujillo.

4. TIPO DE INVESTIGACION:

4.1 DE ACUERDO AL FIN QUE PERSIGUE: Aplicada.

4.2 DE ACUERDO AL DISEÑO DE INVESTIGACION: Cohortes.

5. LOCALIDAD E INSTITUCION DONDE SE DESARROLLARÁ EL

PROYECTO:

Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.

6. DURACION DE LA EJECUCION DEL PROYECTO:

12 Meses

7. CRONOGRAMA DE TRABAJO: (Gant)

ACTIVIDAD SET-DIC 2011 ENE-MAR 2012 ABR-JUN 2012 JUL-SET 2012 OCT-DIC 2012 ENE-MAR 2013

1.Elaboración de proyecto

2.Presentación para su aprobación

3.Ejecución del proyecto

Identificación de sujetos de estudio

Extracción y revisión de historias clínicas

4. Recolección de datos

5. Análisis y discusión

6. Elaboración de conclusiones

7. Elaboración de informe

8. Publicación

8. RECURSOS

Personal:

Asesor y autor: Médicos Asistentes especialistas en Gineco Obstetricia y

Residente del 2do año del departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital

Regional Docente de Trujillo.

Equipos:

Computadora Portátil Pentium IV – hp

Ecógrafo Doppler marca Aloka

Materiales:

Historias Clínicas de las pacientes gestantes captadas a las que se les realizará

ecografía Doppler entre las 20 a 24 semanas de gestación.

Locales:

Consultorio del Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.

Consultorio de Ecografía Obstétrica del Hospital Regional Docente de Trujillo.

9. PRESUPUESTO

BIENES

CLASIFICADOR

DE GASTOSBIENES CANTIDAD

COSTO

UNITARIO (S/.)

COSTO TOTAL

(S/.)

5.3.11.30

Material de escritorio

Lapiceros

Correctores para lapicero.

Papel bond

Fólderes manila con fasters.

USB.

08 unidades

02 unidades

03 millares

14 unidades

02 unidades

1.00

6.00

25.00

0.50

50.00

8.00

12.00

75.00

5.00

100.00

COSTO TOTAL – BIENES 200.00

SERVICIOS

CLASIFICADOR

DE GASTOSSERVICIOS

COSTO TOTAL

(S/.)

5.3.11.27 Servicios no personales:

Servicio de procesamiento de datos 280.00

5.3.11.32 Pasajes y gastos de transporte 100.00

5.3.11.33 Servicio de estadística 400.00

5.3.11.36 Tarifas de servicio público

Comunicaciones 100.00

5.3.11.39 Otros servicios de terceros

Fotocopiado

Empastados

200.00

100.00

COSTO TOTAL – SERVICIOS 1180.00

PRESUPUESTO DE BIENES Y SERVICIOS: S/. 1380.00

10. FINANCIAMIENTO: Autofinanciado

II.PLAN DE INVESTIGACIÓN

1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La Preeclampsia es un trastorno multisistémico de etiología desconocida, y

representa una de las causas más importantes de morbimortalidad materna y perinatal

en el mundo, afectando del 2 al 7% de los embarazos en nulíparas sanas1,2. En países

donde el control prenatal no es adecuado, la preeclampsia- eclampsia explica el 40-80%

de las muertes maternas, estimándose un total de 50,000 por año. En Sudamérica

representa el 30% de los casos y es la principal causa de muerte materna3. En el Perú la

preeclampsia fluctúa entre el 3 y 10% en la población general, es la segunda causa de

muerte materna (17 a 21%), y es una de las principales causas de muerte perinatal (18 a

25%). En el Hospital Regional Docente de Trujillo, tiene una frecuencia de 9.9% del

total de partos, siendo una de las principales causas de muerte materna.

Es esencialmente, una enfermedad endotelial sistémica, en relación al estado

fisiológico de vasodilatación en la gestación normal, representa un estado de marcada

vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción del endotelio vascular. A

este estado se puede llegar por la existencia de múltiples combinaciones, que en grado

muy variable incluyen casi siempre una implantación placentaria deficiente, junto con

la existencia de uno o más factores predisponentes en la madre1,4.

En la gestación normal, la implantación placentaria sustituye la capa muscular de las

arterias espirales por células trofoblásticas, permitiendo que las arterias espirales se

dilaten marcadamente y puedan transportar varias veces su caudal pregestacional, lo

que parece esencial para garantizar un correcto aporte sanguíneo a la unidad

fetoplacentaria. Esta invasión no se produce o lo hace de forma incompleta en una parte

importante de las mujeres que desarrollan preeclampsia, las arterias espirales conservan

su anatomía, y por tanto, vasos sanguíneos de alta resistencia persisten hasta el final de

la gestación. La idea más aceptada actualmente es que los mecanismos fisiológicos de

reconocimiento y protección inmunológica necesarios para garantizar la implantación y

desarrollo placentarios se desarrollan de forma subóptima en la preeclampsia 5-7.

La implantación trofoblástica se da en dos periodos; el primer periodo se conoce

como primera oleada de invasión trofoblástica y ocurre entre las 8 y las 10 semanas.

Luego, el proceso se reinicia y la invasión trofoblástica se prolonga a la porción

intramiometrial de las arterias espirales, en lo que se conoce como segunda oleada de

invasión trofoblástica, que concluye aproximadamente a las 18 semanas. Los resultados

de la invasión trofoblástica son sencillos de interpretar. Las arterias espirales que deben

nutrir al espacio intervelloso se transforman en vasos que terminan en marcadas

dilataciones saculares, que proporcionan un adecuado volumen de flujo. Esto se

manifiesta en una notoria disminución de la resistencia periférica que se reflejará en las

formas de onda de velocidades de flujo de las arterias espirales, arcuatas y uterinas. La

forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina es única, se distingue por

flujo continuo durante la diástole y alta velocidad al final de la misma.

La técnica para efectuar el estudio se basa en la exploración de las arterias uterinas

mediante ultrasonografía Doppler por vía transabdominal. Tanto el Doppler de onda

continua como el de onda pulsada se han usado para evaluar la circulación

uteroplacentaria. El Doppler de la arteria uterina es una forma de rastreo para establecer

el riesgo de padecer algunas enfermedades o para predecir con alto grado de certeza el

desarrollo de un embarazo sin estas complicaciones. 8-10

La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina se analiza utilizando

Doppler color; se puede examinar la arteria uterina y considerar como anormal el

resultado cuando cualquiera de las arterias uterinas o el promedio de ambas se

encuentre alterado. La evaluación de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria

uterina nos alerta cuando su índice de resistencia es anómalo (IR más de 0.62) o haya

un notch (muesca) protodiastólico. Si una de las dos arterias uterinas muestra un índice

de resistencia mayor a 0.62 o tiene un notch a partir de la semana 20, es indicación de

resultado anormal11,12.

En relación con el notch, se trata de un fenómeno subjetivo difícil de cuantificar. Se

puede utilizar en forma más práctica el índice de pulsatilidad (IP), ya que ha mostrado

un valor similar o superior a otros índices de evaluación. De acuerdo con los resultados

analizados, se afirma que es conveniente utilizar esta técnica como predictor en el

segundo trimestre del embarazo para identificar a las pacientes que estén en alto riesgo

de sufrir preeclampsia y poder instituir alguna terapia profiláctica11-14.

En conclusión, el Doppler de arterias uterinas es una herramienta que permite

detectar pacientes con riesgo de complicaciones como Preeclampsia; sin embargo, su

valor predictivo negativo (la capacidad de excluir la posibilidad de sufrir esta

complicacione) es superior y se incrementa si se utiliza en condiciones idóneas15-16.

Así según los resultados de investigaciones, el desarrollo de trastornos hipertensivos

se asocia significativamente con un incremento del índice de pulsatilidad de la arteria

uterina a las 12-13 semanas de gestación. Igualmente, establecen que un índice de

pulsatilidad por encima del percentil 95 presenta una sensibilidad del 27% para la

preeclampsia, produciéndose un aumento de ésta en función de la gravedad del cuadro

hipertensivo17-18. Se describe una tasa de detección del 24% con un IP superior al

percentil 95 y comunican de igual forma una incidencia superior de muesca bilateral en

las gestaciones que desarrollarán una preeclampsia19-20.

En nuestro país se observan pocos datos en lo referente al índice de pulsatilidad

asociado a preeclampsia. Esta carencia de datos al respecto, también es evidente en las

distintas provincias, donde actualmente se observan casos de preeclampsia. En el Perú,

al igual que en los demás países de las Américas, durante las últimas décadas se ha

observado un incremento de los casos de preeclampsia, sin embargo, al mismo tiempo,

ha aumentado la conjeturas en cuanto al diagnostico preventivo. Es así que con el

objetivo de determinar el índice de pulsatilidad de arteria uterina como predictor del

desarrollo de preeclampsia en gestantes que se atienden en el Hospital Regional

Docente de Trujillo, nos planteamos la realización del presente trabajo de investigación:

2. PROBLEMA

¿Es el índice de pulsatilidad alto de la arteria uterina predictor para el desarrollo de

preeclampsia en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo

2012?

3. HIPÓTESIS

El índice de pulsatilidad alto de la arteria uterina si constituye un predictor para el

desarrollo de preeclampsia en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente

de Trujillo 2012.

4. OBJETIVOS

GENERAL

Determinar los índices de valoración diagnóstica del índice de

pulsatilidad de la arteria uterina como predictor en el desarrollo de

preeclampsia.

Determinar si el índice de pulsatilidad de la arteria uterina es un buen

predictor en el desarrollo de preeclampsia en gestantes.

ESPECIFICOS

Determinar la frecuencia de gestantes con preeclampsia según índice de

pulsatilidad de la arteria uterina.

Compara los índices de pulsatilidad de los grupos de pacientes con IP

alto e IP no alto.

Determinar si existe asociacion entre el nivel de índice y la presencia

de preeclampsia

5. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación se ajusta a un diseño de Cohortes, que puede representarse en

el siguiente esquema:

5.1 MATERIAL DE ESTUDIO:

TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO: La presente investigación se ajusta a un tipo de estudio

prospectivo, longitudinal, correlacional y observacional. Se desarrollará en el Hospital

Regional docente de Trujillo entre el primero de Enero al 31 de diciembre del 2012.

POBLACIÓN MUESTRAL: La población bajo estudio estará conformada por el total de

gestantes de 20 a 24 semanas de gestación y con posterior atención de control prenatal en el

Hospital Regional docente de Trujillo durante el primero de Enero al 31 de diciembre del

2012.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: Para determinar tamaño de la muestra se hace uso de la

fórmula que nos brinda el muestreo cuando el interés es estimar proporciones en un estudio

descriptivo.

n0 = Z 2 PQ Reajustándose d2

n = n0 Donde 1 + n0

N

n0 : Tamaño preliminar de la muestraZ : Valor estándar asociado a un nivel de confianzaPQ: Varianza para variable cualitativaD : Error de muestreoN : Tamaño de poblaciónn : Tamaño final de muestra

Asumiendo las exigencias del 95% de confianza (Z= 1.96) una varianza máxima que

asegure un tamaño de muestra suficientemente grande (PQ= 0.25), un error de muestreo de

d=0.05 para una población N= 400 se obtiene:

n = 196

Es decir la muestra estará conformada por 196 gestantes.

Para determinar el tamaño de muestra aplicamos la formul que corresponde a

estudios de cohorte, dada por:

Considerando:

Remplazando en la formula obtenemos:

Asi la muestra estará constituida por un total de 234 pacientes, 78 pacientes con

preeclampsia y 156 sin preeclampsia.

Nota:

Es conveniente tener la seguridad que en el periodo de estudio vas a conseguir

el numero de pacientes establecidos para la muestra. De no ser posible, la muestra

debe ser ajustada y se obtiene 42 pacientes con preeclampsia y 84 sin preeclampsia.

TU DEBES DECIDIR ESTO. Incluyo la formula y el procedimiento:

Muestra ajustada: Es dada por

Donde = 78 , tamaño de muestra calculado previamente

Remplazando los datos en la formula anterior obtenemos:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los criterios de selección a considerar son:

Pacientes orientados en tiempo, espacio y persona.

Pacientes con información consentida.

Pacientes con datos completos en la historia clínica

Pacientes con o sin factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, a las que

se les realiza ecografía doppler entre las 20 y 24 semanas de gestación.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes que no acepten participar en el estudio

Pacientes con datos incompletos en la historia clínica

VARIABLES DEL ESTUDIO

Las variables del presente estudio por su relación de dependencia, tipo y escala de

medición pueden ajustarse a la siguiente clasificación:

VARIABLERELACION DE

DEPENDENCIATIPO

ESCALA DE

MEDICIÓN

INDICE DE

PILSATILIDAD

ALTO DE LA

ARTERIA

Independiente categórica Ordinal

UTERINA

PREECLAMPSIA Dependiente Categórica Nominal

5.2 MÉTODOS Y TÉCNICAS:

METODOLOGÍA DE LA CAPTACIÓN DE DATOS

Luego de obtener el permiso para el estudio, se procederá a captar a las gestantes de

20 a 24 semanas de edad Gestacional, y previo consentimiento informado de la paciente se

realizará un estudio Doppler donde se determinará el índice de pulsatilidad de la arteria

uterina derecha e izquierda, y se estimara el IP pro medio, siendo alto cuando éste es > P95.

Pacientes deben cumplir con los criterios de selección; se hará una clasificación de las

pacientes según el IP promedio de la arteria uterina, conformándose dos grupos de estudio;

un grupo conformado por gestantes con IP promedio alto y otro grupo conformado por

gestantes con IP medio no alto. Se hará un seguimiento para su posterior evaluación sobre

presencia o ausencia de preeclampsia, los datos serán recolectados en una ficha ad-hoc de

recolección de datos, la misma que consta de los siguientes aspectos (ANEXO): datos

generales, datos sobre índice de pulsatilidad y grupo, datos sobre preeclampsia.

DEFINICION DE VARIABLES

INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA UTERINA:

CONCEPTUAL: Relación que existe entre la velocidad de flujo sistólico máximo

menos la velocidad de flujo al final de la diástole entre el flujo medio de ambos.

Durante el embarazo, el índice de pulsatilidad es inversamente proporcional a la edad

Gestacional5.

Valores percentiles del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas por semana de gestación

Edad Gestacional (sem.) P95

20 1.83

21 1.71

22 1.75

23 1.56

24 1.47

OPERACIONAL: Presencia de Flujo alto, cuando IP > P95

Ausencia de flujo alto, cuando IP < P95

PREECLAMPSIA:

CONCEPTUAL: Trastorno Hipertensivo del Embarazo que se caracteriza por el

aumento de la presión arterial con proteinuria que se presenta a partir de las 20

semanas de edad Gestacional hasta las doce semanas postparto1.

OPERACIONAL: Preeclampsia: PA > 140/90 más proteinuria (>300mg/día)

ANALISIS ESTADÍSTICO:

Los datos consignados en las correspondientes fichas de recolección, serán

procesados de manera automatizada con el soporte del paquete estadístico SPSS-18.0 para

luego presentar los resultados en tablas estadísticas de doble entrada y de acuerdo a los

objetivos planteados.

Para el análisis estadístico se hará uso de indicadores de IP promedio y por grupos

(IP alto e IP no alto). Se aplicará la prueba T de Student para compara si el IP promedio de

los grupos fueron significativamente distintos. Así mismo se efectuará el análisis del IP

como predictor de Preeclampsia, para lo cual se determinará la Sensibilidad y la

Especificidad correspondiente.

Los datos serán recolectados en una hoja disenada por la autora en base a los

objetivos propuestos (Anexo 01) y serán procesados empleando el programa SPSS V.18.

Los resultados eran presentados en cuadros bivariantes con frecuencias absolutas y

relativas porcentuales. Se emplearan gráficos de barras para facilitar la comprensión de los

resultados.

Para determinar si existe asociación entre el nivel del índice y la presencia de

preeclampsia se aplicara la prueba chi cuadrado para independencia de factores. Si P < 0,05

existirá asociación y para su medición se calculara el OR puntual e intervalico al 95% de

seguridad. Asi un índice alto será predictor de preeclampsia.

ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

Para la ejecución de la presente investigación, se seguirán las pautas éticas internacionales

para la investigación biomédica en seres humanos propuesta por el Consejo de

Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) desde 1982, se pondrá

énfasis en:

1era pauta: pues esta investigación es una forma de beneficiar la salud de las personas,

respetándolas y protegiéndolas.

4ta pauta: se obtendrá el consentimiento informado voluntario de la paciente o en caso de

una paciente incapaz de dar su consentimiento informado, la autorización de un

representante legal.

16 y 17ava pautas: La presente investigación se realizará en mujeres embarazadas sin

ninguna discriminación, estas pacientes serán informadas de los beneficios para ellas, su

embarazo, y sobre sus fetos.

18ava pauta: Se establecerá protección segura sobre la confidencialidad de los datos de

cada participante.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gilstrap L, Ramin S. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetrics and Gynecology 2002; 99(1): 159-67.

2. Mohamed A, Nodarse A, Pérez J, Pouymiró T, Guzmán R, Nápoles M, et al. Valor de la flujometría Doppler de arterias uterinas para la predicción de algunas complicaciones en gestantes con hipertensión arterial. Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2):14-20.

3. Cortés Y. Doppler de arterias uterinas en el primer trimestre del embarazo para la detección de los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2009; 60(4): 328-33.

4. Medina N, Figueroa H, Guzmán, Hernández A. Valores de referencia del índice de pulsatilidad de las arterias uterina y umbilical durante el embarazo. Ginecol Obstet Mex 2006; 74: 509-15.

5. Papageorghiou A, Yu C, Nicolaides K. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004; 18(3): 383–96.

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7. Lin S, Shimizu I, Suehara N, Nakaayama N, Toshihiro A. Uterine artery Doppler velocimetry in relation to trophoblast migration into the myometrium of the placental bed. Obstetrics and gynecology 1995; 85: 760-5.

8. Yu C, Smith G, Papageorghiou A, Cacho A, Nicolaides K. An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 193: 429-36.

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10. Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of the fetus. Clinical obstetrics and gynecology 2002; 45(4): 1015-25.

11. Bower S, Bewley S, Campbell S. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Obstetrics and gynecology 1993; 82: 78-83.

12. Espinoza J, Romero R, KaeNien J, Gomez R, Kusanovic J. Gonzales L, et al. Identification of Patients at Risk for Early Onset and/or Severe Preeclampsia With the Use of Uterine Artery Doppler Velocimetry and Placental Growth Factor. Am J Obstet Gynecol 2007 April; 196(4): 326-33.

13. Albaiges G, Missfelder H, Lees C, Parra M, Nicolaides . One-Stage Screening for Pregnancy Complications by Color Doppler Assessment of the Uterine Arteries at 23 Weeks’ Gestation. The American College of Obstetricians and Gynecologists April 2000; 96(4): 559-64

14. Papageorghiou A, Campbell S. First trimester screening for preeclampsia. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006; 18:594-600.

15. Peña H, Camacho M, Escobedo F. Velocimetría Doppler de las arterias uterinas en el embarazo. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008; 13(4):177-80

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17. Jurkovic D, Jauniaux E, kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides K. Transvaginal color Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstetrics and gynecology 1991; 77(3): 3365-69.

18. Thaler I, Weiner Z Itskovictz J. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients. Obstetrics and gynecology 1992; 80(2): 277-82.

19. Chan F, Ddu F, Pun T, Lam C, Khoo J, Lee C, et al. Pregnancy screening by uterine artery Doppler velocimetry—which criterion performs best?. Obstetrics and gynecology 1995; 85: 596-602.

20. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, Kujansu E, Ranta T. Doppler assessment of the uterine and uteroplacental circulation in the second trimester in pregnancies at high risk for pre-eclampsia and/or intrauterine growth retardation: comparsion and retardation between different Doppler parameters. Ultrasound Obstet. Gynecol 1999; 9: 330-8.

III ANEXO

1. FICHA TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

ÍNDICE DE PULSATILIDAD ALTO DE LA ARTERIA UTERINA COMO PREDICTOR EN EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA. HOSPITAL

REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2012.

I. DATOS GENERALES

1. Edad: ____ años.

2. Estado Civil:

Casada Soltera Conviviente

Viuda Divorciada

3. Grado de Instrucción:

Analfabeta. Primaria Secundaria Técnica Universitaria

4. Ocupación:

Ama de casa Independiente Dependiente Otro: ________

II. ANTECEDENTES :

5.- G: ____ Paridad: ___-___-___-___.

6.-Indice de masa corporal:

<20 20-25 26-30 31-35 >35

7.-Antecedente de preeclampsia:

Si No

8.- Historia familiar de preeclampsia:

Si No

9. Hábitos nocivos:

Ninguno Tabaco Alcohol

10. Enfermedades previas:

Ninguna Endocrina Cardiovascular Inmunológica Otra: …………

III.-INDICE DE PULSATILIDAD

Medición del IP a las 20-24 semanas:

IP arteria uterina Derecha: ….………

IP arteria uterina Izquierda: ………….

IP promedio: ……………….

IV.-DESARROLLO DE PREECLAMPSIA

1.-Preeclampsia leve

2.-Preeclampsia severa