UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA Kelly Assunção e Silva Maiara de Lima Gester PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA Belém – PA 2009
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Kelly Assunção e Silva
Maiara de Lima Gester
PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA
Belém – PA
2009
Kelly Assunção e Silva
Maiara de Lima Gester
PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Profª.Msc. Lucieny da Silva Pontes.
Belém – PA
2009
S586p Silva, Kelly Assunção e Protocolo de tratamento fisioterapêutico baseado no conceito
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) para a prevenção do ombro doloroso em pacientes hemiplégicos / paréticos por acidente vascular encefálico na fase aguda / Kelly Assunção e Silva; Maiara de Lima Gester -- Belém, 2009.
117 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) --Universidade
da Amazônia, curso de Fisioterapia, 2009. Orientadora: Profª. Msc. Lucieny da Silva Pontes 1. Acidente Vascular Encefálico - AVE. 2. Acidente Vascular
Encefálico - tratamento. 3. Protocolo de tratamento fisioterapêutico. 4. Fisioterapia. I. Gester, Maiara de Lima. II. Pontes, Lucieny da Silva. III. Título.
CDD 615.82
Kelly Assunção e Silva
Maiara de Lima Gester
PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Profª.Msc. Lucieny da Silva Pontes.
Banca Examinadora ___________________________________________ Profª. Ms. Lucieny da Silva Pontes Orientadora ___________________________________________ Prof. Tainá Alves Avaliadora ___________________________________________ Prof. Dayse Silva Avaliadora Apresentado em: 22/12/2009
Conceito:_______
Belém-PA 2009
Dedico este trabalho a Deus, a minha família que sempre esteve presente, me auxiliando, me
dando força necessária para ir em frente, especialmente à minha digníssima mãe, que mesmo
distante, com a saudade apertando em todos os momentos conseguiu “substituir” a saudade e
transformá-la em força de superação para me fazer acreditar que ficar longe da mamãe era
preciso, mas era passageiro! À tia Delsi e à tia Bem, que são minhas mãezinhas. Sempre digo
que sou felizarda, pois Deus me presenteou com três mães maravilhosas, e se sou o que sou
devo integralmente à elas. À minha maninha e aos meus primos que se fizeram presentes no
decorrer do trabalho. Ao Yuri Salgado que sempre me apoiou em todas as horas nunca me
dizendo “não”, sempre me motivando a ir sempre à luta, não me deixando desistir quando eu
achava que não dava mais. À Maiara Gester com quem tive a oportunidade de desenvolver
este estudo, com quem desfrutei grandes momentos desta jornada, contando com sua
paciência e dedicação em todos os momentos, uma amiga que me ensinou que a paciência é
uma virtude, que o companheirismo é fundamental para se desenvolver algo e que a teimosia
não leva ninguém a lugar nenhum. Uma amiga que quero para o resto dos meus dias. Ao tio
Marcos Gester e a tia Mirtes Gester que me acolheram em sua casa em praticamente todas as
nossas reuniões e que me alimentaram para eu não ficar fraquinha (risos). Aos meus amigos
que são irmãos que eu escolhi para estar sempre do meu lado! Só encontro uma palavra para
descrever este momento: OBRIGADA!
Kelly Assunção
Dedico ao todos os meus familiares e amigos que compartilharam a mais uma etapa da minha
vida. À minha mãe Mirtes Gester por ser a razão real de eu estar concluindo esse curso, foi ela
quem me incentivou, me acalentou nos momentos mais difíceis, segurou a minha mão e me
abraçou para que eu não desistisse de tudo. Ao meu pai Marcos Gester que com suas
“soluções infalíveis”, me acompanhou e nunca hesitou realizar os meus pedidos
“impossíveis”. Ao meu irmão Marcos Gester Jr que esteve ao meu lado. Ao meu namorado
Igor Valente que foi de fundamental importância na realização desse trabalho, com seu apoio
e compreensão. A minha amiga Kelly Assunção ou será “Kelly Gester”? Muito obrigada pelas
manhãs, tardes e muitas vezes noites em tua companhia alegre. Fico muito feliz por Deus ter
me colocado em teu caminho. A minha tia Raimundinha sempre rezando para que eu
conseguisse alcançar meus objetivos. Aos meus tão queridos “vóvis” Maria do Socorro
Sampaio, Francisco Lima e Georgina Lima que sempre tinham alguma mensagem positiva em
meus dias mais conturbados. Obrigada por tudo, amo muito todos vocês.
Maiara Gester
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos proporcionou a oportunidade de concluirmos mais uma etapa das
nossas vidas.
Ao Coordenador de centro e Curso, por todo apoio nas horas necessárias.
A nossa orientadora Lucieny da Silva Pontes, que se mostrou presente durante toda a
execução do trabalho.
Aos professores do curso pelo conhecimento e oportunidade que nos deram. Seus
ensinamentos serão base para o nosso desempenho profissional.
As nossas famílias que são a base e o alicerce de tudo, sempre nos apoiando,
compreendendo as nossas ausências nos encontros familiares, nos motivando a ir sempre em
frente mesmo quando achávamos que não possuíamos mais forças para seguir, acreditando em
nosso potencial, mais até que nós mesmos. Por nos tornar pessoas melhores a cada dia,
sempre nos rodeando com sentimentos de amor, carinho, solidariedade para que pudéssemos
nos tornar profissionais brilhantes no futuro.
Aos nossos amigos de longa data, que sempre estiveram presentes, mesmo cada um
seguindo seu rumo. E nas horas de folga sempre estavam nos alegrando, nos distraindo,
fazendo com que saíssemos do mundo chamado TCC.
Aos nossos amigos da Universidade especialmente ao nosso grupo de estágio, que
sempre funcionaram como nossos “co- orientadores”, com quem dividimos tardes com grande
companheirismo e horas e horas de risadas, fazendo com que cada tarde se tornasse um
motivo de novas descobertas. Em especial ao Rodrigo Borges, que sempre foi bastante
dedicado e atencioso, aguentando todos os nossos “pitis” e ligações desesperadas, com um
único pedido: “amigo, formata nosso trabalho”!
Aos pacientes que participaram da pesquisa, nos recebendo em suas casas de “portas
abertas”, mostrando dedicação e confiança no tratamento aplicado, obrigada pelas manhãs
alegres desfrutadas com cada um de forma ímpar.
Ao Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco que acreditaram no
propósito do nosso trabalho, nos oferecendo uma oportunidade de aplicarmos nossos
conhecimentos. Aos profissionais atuantes no mesmo que demonstraram aceitação e
paciência, esclarecendo todas as nossas dúvidas.
Nosso Sincero, MUITO OBRIGADA!
“Nunca deixe que lhe digam: que não vale a pena acreditar no sonho que se tem ou que seus planos nunca vão dar certo ou que você nunca vai ser alguém... Quem acredita sempre alcança!”.
Renato Russo
RESUMO
Introdução: o acidente vascular encefálico corresponde a patologia que mais afeta o sistema
nervoso central podendo gerar alterações físico-cognitivas. Encontra-se entre uma das
principais causas de óbito.em muitos países. A seqüela mais freqüente é a hemiplegia/paresia,
sendo a dor no ombro uma das principais complicações para a reabilitação já que ocasiona
importante limitação e incapacidade para a realização das atividades de vida diária. Objetivo:
investigar a eficácia de um protocolo tratamento fisioterapêutico com base no conceito de
facilitação neuromuscular proprioceptiva, para a prevenção da dor, da disfunção do ombro e
independência para as atividades de vida diária em pacientes hemiplégicos/paréticos por
acidente vascular encefálico na fase aguda. Método: este estudo trata-se de uma intervenção
longitudinal prospectiva. Foi realizado no Hospital Venerável Ordem Terceira de São
Francisco, a amostra constou de 10 pacientes acometidos por acidente vascular encefálico na
fase aguda, de ambos os sexos, na faixa etária de 33 a 59 anos. Como instrumentos de
avaliação foram utilizados a escala visual analógica, o índice de Barthel e a escala de Fugl-
Meyer. Foi aplicado um protocolo fisioterapêutico baseado no conceito FNP durante 12
sessões. Resultados: o protocolo mostrou-se eficaz na prevenção do ombro doloroso. Ao final
das 12 sessões do protocolo os pacientes evoluíram sem dor no ombro. Houve melhora
significativa na função motora do membro superior com relação ao membro inferior. Foi
obtida melhora das condições dos pacientes com relação à independência para a realização
das atividades de vida diária. Conclusões: o protocolo de tratamento fisioterapêutico parece
ser eficaz na população investigada, uma vez que os pacientes evoluíram sem dor, com
melhora na porcentagem de recuperação motora, com ênfase na função do membro superior e
melhora na independência para as atividades de vida diária.
Palavras-chaves: AVE, ombro doloroso, FNP, fase aguda, Fisioterapia, prevenção.
ABSTRACT
Introduction: the stroke corresponds to pathology that most affects the central nervous system
and may cause physical and cognitive changes. It is among one of the main causes of death in
many countries. The most common sequel is hemiplegia/paresis, and shoulder pain is the
major complication for rehabilitation because it cases a important limitation and inability to
perform activities of daily living. Objective: To investigate the efficacy of a physical therapy
protocol based on the concept of proprioceptive neuromuscular facilitation, for the prevention
of pain, dysfunction of the shoulder and independence in activities of daily living in
hemiplegic / paretic patients from stroke in the acute phase. Method: This study is a
prospective longitudinal intervention. The study was made on the Hospital Venerável Ordem
Terceira de São Francisco, the sample consisted of 10 patients affected by stroke in the acute
phase of both sexes, aged from 33 to 59 years. Evaluation tools were used to visual analogue
scale, the Barthel index and Fugl-Meyer scale. Was applied a physical therapy protocol based
on the concept concept of proprioceptive neuromuscular facilitation during 12 sessions.
Results: The protocol proved to be effective in the prevention of shoulder pain. At the end of
12 sessions of the protocol, the patients recovered with no shoulder pain. There was
significant improvement in motor function of upper limb with respect to the lower limb. Was
obtained improvement of patients conditions with respect to independence for the conduct of
activities of daily living. Conclusions: The protocol of physical therapy seems to be effective
in the population studied, since the patients recovered with no pain, with improvement in the
percentage of motor recovery, with emphasis on upper limb function and improved
4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 58
4.1. LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................... 584.2. TIPO DO ESTUDO ................................................................................................... 584.3. CASUÍSTICA ............................................................................................................ 584.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 594.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 594.6. MATERIAIS .............................................................................................................. 604.7. ETAPAS DO ESTUDOS ........................................................................................... 604.8. REDAÇÃO ................................................................................................................ 614.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ............................................................. 61
4.9.1. Escala Visual Analógica (EVA) ......................................................................... 624.9.2. Índice de Barthel ................................................................................................. 624.9.3. Escala de Fugl Meyer ......................................................................................... 63
4.10. TRATAMENTO DOS DADOS ............................................................................. 635. RESULTADOS ................................................................................................................ 65
f) Comandos: “leve a perna para frente”; ”depois para trás”.
3.1.13. Avaliação
O processo de avaliação do paciente com AVE deve ser extremamente preciso e
minucioso em que se observam as capacidades e dificuldades dos pacientes. É necessário a
compreensão das alterações sofridas em decorrência do AVE para que assim se possa julgar
os padrões normais dos padrões anormais do movimento.
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Dessa forma o terapeuta no momento da avaliação lançará mão de alguns instrumentos
de avaliação que viabilizem o registro da condição em que o paciente se encontra como o
questionário de identificação, a Escala visual analógica (EVA), índice de Barthel(IB), a
Escala de Fugl-Meyer(EFM), cada qual avaliando funções com suas respectivas
particularidades. Esses instrumentos terão papel de fundamental importância nesse momento,
já que através dos mesmos será avaliada com fidedignidade a efetividade do protocolo de
tratamento sugerido no estudo.
Um ponto a ser abordado e a avaliado no estudo é a dor, que corresponde a uma
experiência subjetiva e pessoal podendo estar associada a lesões reais ou potenciais nos
tecidos. A percepção da mesma é caracterizada por uma visão multidimensional,
diversificando em aspectos que envolvem a qualidade e a intensidade sensorial, sendo afetado
por variáveis afetivo-motivacionais. A mensuração da dor é fator de extrema importância no
ambiente clínico, sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento oferece riscos
ou supera os danos causados pelos problemas clínicos, permitindo dessa forma escolher qual é
a melhor e o mais segura entre as terapêuticas. Neste estudo foi utilizada a EVA para
verificação da dor.
Corrêa et al. (2009) utilizou a EVA para avaliar intensidade dolorosa em pacientes
com subluxação crônica após AVE, sendo uma escala de fundamental importância para a
validação do seu estudo, mostrando-se eficiente para avaliar com efetividade a evolução do
quadro clínico dos pacientes. Outro estudo utilizando a EVA foi o de Silva (2000), que foi
eficaz para mensuração da dor dos pacientes com síndrome dolorosa miofascial após o AVE.
Outro ponto abordado no estudo seria verificar o grau de independência dos pacientes
com incapacidades crônicas para a realização das AVD’s, para isso será utilizado o índice de
Barthel que é um instrumento de avaliação de ampla utilização, de fácil aplicação e com
elevado grau de confiabilidade. Foi criado para atender os pacientes com seqüelas de AVE. O
IB foi criado por Mahoney e Barthel em 1965, com o intuito de avaliar a evolução de
indivíduos com problemas neuromusculares em um hospital que atendia doentes crônicos em
Maryland. Em 1988 foi testado e comprovado a confiabilidade da aplicação do índice de
barthel por Lowen e Anderson (MAHONEY,1965;NISHIDA, 2004; FERRIN, 2007).
Cosmo, (2006) realizou um estudo utilizando o Índice de Barthel para avaliar as
habilidades funcionais na prática de AVD’s em um grupo de pacientes com AVE durante a
Fisioterapia. Nishida (2004) também utilizou o IB em pacientes pós AVE em um programa
de Fisioterapia.
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Para se avaliar a capacidade funcional, outro item abordado no estudo, foi utilizada a
escala de desempenho de Fugl-Meyer tem como finalidade avaliar seis domínios
comprometidos em pacientes hemiplégicos/paréticos, sendo eles: a amplitude articular de
movimento (ADM), a dor, a sensibilidade, a função motora das extremidades tanto superior
quanto inferior, o equilíbrio, a coordenação e a velocidade (MAKI et al, 2005).
A primeira escala e mais utilizada com pacientes com AVE, segundo MAKI et al.,
(2005) é a escala de avaliação de Fugl-Meyer, sendo criada e aplicada em 1975 por Fugl-
Meyer, essa escala tem aceitação internacional em razão de sua fácil aplicação e por possuir
uma apropriada mensuração da recuperação motora na reabilitação. As instruções são diretas
e simples e a avaliação não requer nenhum equipamento especial, contrapondo à outras
escalas. Sua tradução para o português foi feita com base na versão original de 1975, esse
processo contou com a contribuição de tradutores bilíngües qualificados e experientes, e
posteriormente foi vertida para o inglês por outros dois tradutores bilíngües independentes,
dando ênfase na tradução conceitual. Após a aplicação desta versão brasileira com um grupo
de pacientes, para verificar se tinha entendimento dos itens avaliados, sob avaliação de uma
banca examinadora estabeleceu-se uma versão final, e ainda, um manual de instruções da
escala detalhando os procedimentos da avaliação e o modelo da escala com sua pontuação
(MAKI, 2005).
Maki et al. (2005), realizaram um estudo com a escala de Fugl-Meyer no Brasil
objetivando testar sua confiabilidade, afim de verificar a aplicação intra-observador e inter-
observador. O estudo foi feito com 50 pacientes com AVE crônico, sendo esses submetidos a
duas avaliações: a primeira realizada de forma intra-observador por três fisioterapeutas, e
posteriormente, uma segunda avaliação de forma inter-observador. Ao término das avaliações
foram comparadas as avaliações e foi constatado que não houve nenhum conflito entre as
mesmas.
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4. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade da Amazônia (UNAMA) (ANEXO1), após o aceite da orientadora (Apêndice I),
após o aceite da instituição envolvida (Apêndice II), após a assinatura da carta de privacidade
pelas autoras e pela orientadora do estudo (Apêndice III) e após os pacientes participantes
assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) redigido para este fim
(Apêndice IV).
4.1. LOCAL DO ESTUDO
Foi realizado no município de Belém do Pará, no Hospital da Venerável Ordem
Terceira de São Francisco, localizado na Travessa Frei Gil Vila Nova, 59 - Centro – CEP:
66010-050.
4.2. TIPO DO ESTUDO
O presente estudo trata-se de uma intervenção longitudinal prospectiva.
4.3. CASUÍSTICA
O estudo contou com a análise de 33 prontuários, sendo que destes foram excluídos 23
por meio dos critérios de exclusão. A amostra do estudo contou com indivíduos em faixa
etária de 33 a 59 anos com média de idade de 49.6 anos, de ambos os sexos que
apresentavam AVE isquêmico ou hemorrágico conforme demonstra o Quadro 1.
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Quadro 1: Descrição da Amostra. PACIENTES SEXO IDADE (ANOS) TIPO DE AVE
1 F 42 AVEI 2 M 45 AVEI 3 M 48 AVEI 4 M 33 AVEI 5 F 57 AVEH 6 M 45 AVEH 7 M 59 AVEH 8 F 55 AVEI 9 F 53 AVEH 10 F 59 AVEH RESUMOS F = 50% Média = 49.6 AVEI = 50% M = 50% Desvio padrão = 8.5 AVEH = 50%
FONTE: Das Autoras, 2009.
4.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
pacientes internados no Hospital da Venerável Ordem Terceira de São Francisco;
pacientes com AVE do tipo isquêmico ou hemorrágico diagnosticado por Tomografia
Computadorizada;
pacientes com prescrição de Fisioterapia.
pacientes com seqüelas sensório-motoras de hemiplegia/paresia transcorrido após 48
horas do evento.
ambos os sexos.
idade de 18 a 65 anos.
residentes em Belém e/ou áreas metropolitanas.
indivíduos com bom nível cognitivo, de acordo com o Mini Exame de Estado Mental
(MEEM) (ANEXO IV) com pontuação ≥ 24.
4.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
pacientes que estavam realizando tratamento fisioterapêutico com outro profissional.
pacientes hemodinamicamente instáveis.
60
indivíduos que apresentavam histórico de dor no ombro anterior ao AVE.
pacientes com histórico de fraturas no ombro.
pacientes com histórico de cirurgias e traumas no ombro.
pacientes com patologias de ordem reumática com diagnóstico médico.
pacientes com déficit cognitivo grave pontuação < 24 no MEEM (ANEXO IV).
indivíduos com déficit visual e auditivo.
4.6. MATERIAIS
Para a realização das sessões de Fisioterapia foram necessários um esfigmomanômetro
da marca Premium® e dois estetoscópios Rappaport da marca Premium® para aferição da
pressão arterial sistêmica no início e após a sessão de Fisioterapia. O programa foi adaptado
ao ambiente domiciliar do paciente como a utilização de almofadas, mesa, cadeira.
4.7. ETAPAS DO ESTUDOS
1ª Etapa: Triagem
O estudo teve início a partir da verificação dos critérios de inclusão, análise dos
exames complementares, verificou-se também se o paciente possuía a prescrição para
fisioterapia, uma das etapas também foi a aplicação do Mini Exame do Estado Mental
(ANEXO IV).
2ª Etapa: Entrevista e Avaliação
Nesta etapa ocorreu a seleção dos pacientes de forma que os mesmo juntamente com
os responsáveis receberam informações a respeito da pesquisa e tiveram livre arbítrio para
decidir se participariam ou não da mesma. Concordando em participar, assinavam o TCLE
(Apêndice IV) e respondiam a um questionário de identificação (Apêndice V) contendo todas
as informações pessoais do mesmo.
Por conseguinte, iniciou-se a avaliação, com aplicação da escala analógica visual, do
índice de Barthel (ANEXO II) e por fim da Escala de Fulg-Meyer (ANEXO III). Foram
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realizadas 12 sessões diárias, com duração em média de 45 minutos, sessões estas divididas
em 4 programas distintos, o programa 1 e 2 foram realizados por um dos autores enquanto o 3
e 4 foram realizados pelo outro autor, escolhidos de forma aleatória. Para àquele que
receberam alta hospitalar antes do término do tratamento, o procedimento foi concluído com
atendimento domiciliar.
3ª Etapa: Reavaliação e Orientações Domiciliares
A finalização das sessões contou com uma reavaliação utilizando os mesmos
questionários (Escala Visual Analógica, o Índice de Barthel, e a Escala de Fugl Meyer) que
foram aplicados na avaliação inicial, a fim de obter parâmetros quantitativos com relação ao
estado em que o paciente se encontrava após a aplicação do protocolo de tratamento. Após a
reavaliação foram dadas orientações domiciliares com relação a exercícios a serem realizados
em seu ambiente domiciliar, com auxílio de um cuidador e posicionamentos adequados como
forma de dar continuidade do tratamento, além do encaminhamento para a Fisioclínica -
Clínica Escola de Fisioterapia da UNAMA.
4ª Etapa: Análise estatística e discussão
Após a coleta dos dados realizou-se o tratamento dos dados e, por conseguinte deu
início a discussão do estudo.
4.8. REDAÇÃO
Para a formatação deste trabalho foram utilizadas as regras contidas no Manual para
Elaboração de Trabalhos Científicos do Centro de Ciências Biológicas da Saúde da
Universidade da Amazônia (2009), de acordo com as regras da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT).
4.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO
62
Os métodos de avaliação que foram utilizados durante o estudo incluem um
questionário de identificação (Apêndice V), a escala visual analógica (Ilustração 4), o índice
de Barthel (ANEXO II) e a escala de Fugl-Meyer (ANEXO III).
4.9.1. Escala Visual Analógica (EVA)
A EVA de acordo com a figura 4 consiste em uma escala subjetiva para quantificar a
dor, por meio dela sabe-se à intensidade da mesma pela percepção do próprio paciente, com
isso se pode direcionar o tratamento e saber se o mesmo está sendo danoso para o paciente a
ponto de intensificar o quadro álgico. Assim, quando for solicitado ao paciente o mesmo terá
que marcar ou falar qual o grau de dor que está sentindo no momento. De acordo com
Caraviello et al. (2005), a EVA é comparada a uma régua numerada de 0 a 10, de forma que o
0 representa ausência de dor e com o avançar dos números a dor tende a intensificar e chegar
ao quadro extremo que será representada pelo número 10.
ILUSTRAÇÃO 4: Escala Visual Analógica de dor (EVA) FONTE: <http://www.eletroterapia.com.br/>, 2009.
4.9.2. Índice de Barthel
O Índice de Barthel (ANEXO II) irá avaliar o grau de independência de indivíduos
para a realização de AVD’s como alimentar-se, fazer a higiene pessoal, usar sanitários, tomar
banho, vestir-se e despir-se, controle dos esfíncteres, deambular, realizar transferências da
cadeira para cama, subir e descer escadas. Na versão original do índice, o 0 corresponde ao
maior grau de dependência e o 100 corresponde ao maior grau de independência para
realização de todas AVD’s (MAHONEY & BARTHEL, 1965; ARAÚJO et al, 2007;
POLESE et al, 2008).
63
O grau de independência será de acordo com a pontuação adquirida: 100
FONTE: Das autoras, 2009. * Teste de Wilcoxon para amostras pareadas ** p-valor <0.0001*, Correlação linear de Pearson.
67
Gráfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 2 e o gráfico 2 demonstram a avaliação do Índice de Barthel com os seguintes
resultados: na avaliação antes (mediana = 80) e na avaliação depois (Mediana = 92.5),
portanto um aumento de 12.5 pontos na escala Barthel. Devido a distribuição assimétrica
apresentada pelas amostras esse aumento foi avaliado por um método estatístico não-
paramétrico, o teste de Wilcoxon para amostras pareadas, o teste e hipótese resultou no p-
valor =0.0180* o qual é estatisticamente significante.
Tabela 2: Avaliação do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10.
Antes Depois Mínimo 25.0 25.0 Máximo 100.0 100.0 Amplitude Total 75.0 75.0 Mediana 80.0 92.5 Primeiro Quartil (25%) 61.3 80.0 Terceiro Quartil (75%) 88.8 98.8 Desvio Interquartílico 27.5 18.8 Média Aritmética 73.0 83.0 Variância 595.6 545.6 Desvio Padrão 24.4 23.4 Erro Padrão 7.7 7.4 Coeficiente de Variação 0.3 0.3 Assimetria (g1) -0.8 -2.0 Curtose (g2) 0.1 4.3
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste de Wilcoxon para amostras pareadas
-1
0
1
2
3
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª
Esca
la d
e D
or (E
VA)
Sessões de Fisioterapia
ANTES
DEPOIS
68
Antes Depois0
25
50
75
100
125Ín
dice
de
Bart
hel
Gráfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10. FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 3 demonstra a variação da capacidade funcional, antes e depois da
intervenção, por meio dos indicadores estabelecidos pela Escala de Fugl-Meyer. Esta foi
avaliada por um método estatístico não-paramétrico, o teste de Wilcoxon para amostras
pareadas, devido as peculiaridade da EFM e porque as amostras apresentaram distribuição
assimétrica, portanto tornando contra indicado a aplicação da distribuição t de Student.
A porcentagem de recuperação total, antes da intervenção foi calculada em 76.2%,
após a intervenção atingiu 84.1% com p-valor=0.0224. A porcentagem de recuperação dos
MMSS variou de 67.4% (antes) para 78.5% (depois). A porcentagem de recuperação dos
MMII variou de 66.2% (antes) para 76.8% (depois). Sendo estatisticamente significante para a
extremidade inferior e superior, com p-valor=0.0293 e p-valor=0.0047, respectivamente.
69
Tabela 3: Escala de Fugl Meyer – Porcentagem de Recuperação.
que há evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo
evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (primeiro quartil = 3 e
terceiro quartil = 4) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (primeiro quartil
= 4 e terceiro quartil = 5.8).
Tabela 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro superior, (n=10).
Antes Depois Mínimo 2.0 3.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 4.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 3.0 4.0 Terceiro Quartil (75%) 4.0 5.8 Média Aritmética 3.6 4.6 Desvio Padrão 1.2 1.1 Erro Padrão 0.4 0.3 Coeficiente de Variação 33% 23% Assimetria (g1) 0.5 0.3 Curtose (g2) 1.0 -1.3
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
78
Antes Depois0.0
2.5
5.0
7.5
Fugl
-Mey
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Supe
rior
Gráfico 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 13 e o gráfico 12 mostram a avaliação do efeito da intervenção sobre o item
VIII. A Função motora extremidade inferior – Parte II, não apresentou variação
estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil
= 2 e terceiro quartil = 4) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida
no final do estudo (primeiro quartil = 2.3 e terceiro quartil = 4).
Tabela 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior – Parte II, (n=10).
Antes Depois Mínimo 2.0 2.0 Máximo 4.0 4.0 Mediana 3.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 2.0 2.3 Terceiro Quartil (75%) 4.0 4.0 Média Aritmética 3.0 3.3 Desvio Padrão 1.1 0.9 Erro Padrão 0.3 0.3 Coeficiente de Variação 35% 29% Assimetria (g1) 0.0 -0.7 Curtose (g2) -2.6 -1.6
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1797, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
79
Antes Depois1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Fugl
-Mey
erVI
II. F
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Part
e II
Gráfico 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior – Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 14 e o gráfico 13 indicam a avaliação do efeito da intervenção sobre o item
IX. A Função motora extremidade inferior – Parte III, não apresentou variação
estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil
= 1 e terceiro quartil = 3) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida
no final do estudo (primeiro quartil = 1 e terceiro quartil = 4). Tabela 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior – Parte III, (n=10).
Antes Depois Mínimo 0.0 1.0 Máximo 4.0 4.0 Mediana 2.5 3.5 Primeiro Quartil (25%) 1.0 1.0 Terceiro Quartil (75%) 3.0 4.0 Média Aritmética 2.2 2.7 Desvio Padrão 1.4 1.5 Erro Padrão 0.4 0.5 Coeficiente de Variação 64% 55% Assimetria (g1) -0.1 -0.4 Curtose (g2) -1.4 -2.3
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0679, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
80
Antes Depois-0.50.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5
Fugl
-Mey
erXI
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III
Gráfico 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior – Parte III, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 15 e o gráfico 14 apontam o feito da intervenção sobre o item X. Equilíbrio
em Pé – Parte II, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou
resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0277*), portanto, indicando que há
evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo evidentes os
diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 3, primeiro quartil = 1 e
terceiro quartil = 5.8) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana = 6,
primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 7.8). Tabela 15: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10).
Antes Depois Mínimo 1.0 1.0 Máximo 8.0 8.0 Mediana 3.0 6.0 Primeiro Quartil (25%) 1.0 2.5 Terceiro Quartil (75%) 5.8 7.8 Média Aritmética 3.5 5.1 Desvio Padrão 2.6 2.9 Erro Padrão 0.8 0.9 Coeficiente de Variação 75% 57% Assimetria (g1) 0.5 -0.5 Curtose (g2) -1.4 -1.5
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0277*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
81
Antes Depois0123456789
Fugl
-Mey
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II
Gráfico 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
82
6. DISCUSSÃO
A dor no ombro varia entre 47% e 72% dos quadros de pacientes que sofreram
acidente vascular encefálico. É considerado um fator que gera limitações para a recuperação
motora, desempenho para as atividades de vida diária e independência funcional (SILVA,
2000).
O AVE é definido por uma alteração no processo de irrigação do cérebro que causa
lesão celular e prejuízo as funções neurológicas, sendo considerado líder em incapacidades
em adultos. No ano de 2002 no Brasil, o número de óbitos foi cerca de 129.172 indivíduos e
poderá atingir a proporção de 1:4 homens e 1:5 mulheres até os 85 anos de idade. Uma das
principais sequelas neurológicas provenientes do AVE incluem a hemiplegia/paresia,
associadas ou não, a outras sequelas motoras como as afasias de linguagem e compreensão, os
distúrbio práxicos e os viso-espaciais (NISHIDA, 2004; CACHO, 2004, COSMO, 2006;
PERES, 2006).
A amostra investigada no estudo em questão não demonstrou prevalência em relação
ao sexo, contando com 5 indivíduos do sexo masculino e 5 indivíduos do sexo feminino
(Quadro 1). Segundo a literatura não há prevalência entre os sexos, ou seja, ambos os sexos
são igualmente acometidos (CARDOSO, 2006; PERES, 2006).
De acordo com o quadro 1, a idade dos participantes do estudo variou de 33 à 59 anos
com a média de 49,6 anos. Oliveira et al. (2000) realizaram um estudo com seis pacientes em
que a idade variou de 41 à 71 anos e a média situou-se em 55,85 anos. Corrêa (2009) realizou
um estudo com três pacientes com idade entre 50 à 58 anos com média de 54,66 anos. Ambos
os estudos tiveram média de idade semelhante às obtidas em nosso estudo. A literatura
preconiza que a média de idade para o acometimento do AVE seja igual ou superior a 65
anos. Pode-se supor que está média de idade vem decrescendo em virtude da mudança do
estilo de vida (PEREIRA; SILVA, 1995; PERES, 2006; CARDOSO, 2005; FARIA, 2008).
O estudo em questão, contou com a participação de 5 pacientes com AVE do tipo
isquêmico e 5 do tipo hemorrágico conforme mostra o quadro 1. Para Ringleb et al. (2008), o
AVE do tipo isquêmico é mais comum e acontece em cerca de 75% dos casos diagnosticados.
A fase aguda do AVE compreende o estágio de flacidez em que ocorrem diversas
alterações como: mudanças no tônus muscular, compensações posturais, anormalidades de
movimentos, ausência de controle motor, perda da dissociação entre as cinturas escapular e
pélvica e déficit de coordenação predominante em MMSS, esses fatores influenciam
83
diretamente na biomecânica e estabilidade normal do ombro deixando-o mais vulnerável à
lesões, estiramentos e mal posicionamentos (HORN, 2003; CARDOSO, 2005; MARINO,
2005; KLOTZ, 2006; PERES 2006).
Horn et al. (2003) e Valente (2006) afirmaram que a Fisioterapia nos casos de AVE na
fase aguda é fundamental para a reorganização cortical e para o reaprendizado motor. O
tratamento precoce pode ser útil para a prevenção de alterações músculo-esqueléticas, diminui
as taxas de complicações de patologias concomitantes como no caso da pneumonia, úlceras,
trombose venosa profunda, dentre outras, além de atuar reduzindo taxas de morbidade e
mortalidade, diminuindo o tempo de internação hospitalar.
Um dos objetivos do estudo foi analisar a intensidade da dor por meio da EVA antes e
após a aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico. Conforme demonstra a tabela 1
e gráfico 1 os resultados obtidos evidenciaram a melhora da dor após a terceira sessão com p-
valor > 0.05. Na primeira sessão o paciente inicia sem dor com a mediana igual a 0 e ao final
desta há um aumento significativo da sensação dolorosa com mediana igual a 2.5 obtendo o p-
valor = 0.0277. Na segunda sessão ocorre também um aumento da dor em que o paciente
inicia a sessão com dor sendo observado por meio da mediana de 0.5 e ao término da sessão
com mediana de 2.5 sendo observado o p-valor=0.0431.
Os prontuários dos pacientes não especificaram a data inicial do evento, assim como
os pacientes e cuidadores não sabiam informar com precisão a data do evento, além do que
alguns ainda tinham procedência de outro hospital, portanto não teve como traçar uma média
do início do evento até o começo do atendimento fisioterapêutico. Com relação ao quadro
doloroso apresentado por alguns pacientes ao final das duas primeiras sessões, pode-se supor
que eles já poderiam estar apresentando algum tipo de quadro álgico por conta do AVE, já
que, às vezes, a data de início do evento era indefinida, porém todos os pacientes do estudo se
encontraram na fase aguda do AVE e evoluíram sem dor após as 12 sessões de Fisioterapia.
No estudo realizado por Peres (2006) foi aplicado o conceito de facilitação
neuromuscular proprioceptiva realizado de forma direta e indireta para o membro superior
hemiparético, neste a dor foi quantificada por meio da EVA e observou-se melhora
significativa de 90 a 100% ao final das 25 sessões propostas, esses achados concordam com o
nosso estudo em que houve melhora real da dor após a aplicação do protocolo de tratamento
em toda a amostra.
O AVE comporta-se como uma das principais patologias que geram incapacidades e
conseqüências funcionais. As seqüelas motoras são, geralmente, as que mais incapacitam os
indivíduos na realização das AVD’s alterando de forma expressiva o estilo de vida (CACHO
84
et al., 2004). A independência com relação à realização das AVD’s foi investigada com o
emprego do índice de Barthel. No presente estudo notou-se que a aplicação do protocolo de
tratamento com base no conceito FNP parece influenciar positivamente na mudança das
condições apresentadas pelos pacientes após a aplicação do mesmo, podendo ser verificado
por meio da análise da tabela 2 e do gráfico 2 em que se observa o p-valor=0,0180 e a
mediana antes de 80 e depois de 92,5 mostrando resultados significativos. Peres (2006)
utilizou o índice de Barthel em pacientes vítimas de AVE com sequelas sensório-motoras,
aplicando a cinesioterapia com base no conceito FNP, após as 25 sessões foi possível
comprovar a eficácia do protocolo de tratamento sugerido pela autora.
Cosmo (2006) em seu estudo também utilizou o índice de Barthel, de forma que
focalizou seu protocolo de tratamento no treino do esquema e imagem corporal, equilíbrio e
coordenação motora global. Os pacientes obtiveram melhora em todas as atividades propostas
pelo índice.
Nishida et al. (2004) utilizaram em seu protocolo de tratamento não só os princípios
do conceito de FNP, mas também os do conceito Bobath e o de reaprendizagem motora, a fim
de melhorar a capacidade funcional, os autores obtiveram resultados semelhantes quando
comparado com o das autoras em que somente foi utilizado o conceito FNP.
O processo da hemiplegia/paresia leva ao comprometimento da função motora
proporcionando prejuízos na coordenação e perda da seletividade de movimentos
principalmente no membro superior, fraqueza muscular, alteração do tônus muscular, padrão
de movimento anormal, falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular e pélvica
(CACHO et al., 2004; MARINO et al., 2005).
A avaliação da capacidade funcional é um item extremamente importante na avaliação
de pacientes com seqüelas de AVE, com esse intuito o nosso estudo utilizou a escala de Fugl
Meyer, que teve como objetivo avaliar o indivíduo com relação à movimentação ativa e
passiva de MMSS e MMII, dor, coordenação, equilíbrio, sensibilidade, propriocepção, além
de velocidade e desempenho na realização de atividades.
A EFM neste estudo foi analisada de várias maneiras. Primeiramente, de forma
individual, em que cada item foi submetido a uma análise estatística separadamente. Os
resultados apresentados mostraram-se estatisticamente significante para os itens de
movimentação passiva e dor no quesito dor obtendo p-valor=0,043, mediana antes de 40,5 e
depois 43,5, coordenação/velocidade da extremidade inferior com p-valor=0,0180, mediana
antes de 3,5 e depois 4,5, função motora da extremidade superior com p-valor=0,0077,
mediana antes de 42,5 e depois de 51,0, coordenação/velocidade do membro superior obtendo
85
p-valor=0,0180, mediana antes e depois 4,0 e equilíbrio em pé parte II com p-valor=0,0277,
mediana antes 3,0 e depois 6,0. Os outros itens analisados pela escala não evidenciaram
resultados significativos, mas também, não houve regressão do quadro dos pacientes quando
comparado os resultados da primeira avaliação com os da reavaliação feitos após o protocolo
de tratamento (Tabelas de 05 a 15 e Gráficos de 04 a 14).
Posteriormente, a EFM foi analisada conforme a porcentagem de recuperação motora
global, para membros superiores e para membros inferiores. Os resultados obtidos indicaram
significância para cada análise com p-valor=0.0224/média=84,1; p-valo=0.0047/média=78,5,
Magdalon (2004) realizou um estudo em que comparou a utilização do FNP no
membro superior em um grupo de pacientes hemiparéticos pós AVE com um outro grupo
distinto que utilizou o FNP associado à estimulação elétrica neuromuscular. Foram aplicados
nas avaliações a EFM, o IB e da Escala de Ashworth. Posteriormente, a autora analisou os
grupos isoladamente e pode concluir que o grupo FNP foi capaz de melhorar a função motora
total do membro superior nas escalas aplicadas, e o grupo que dispôs do FNP e da
estimulação elétrica neuromuscular apresentou bons resultados, mas não para manter os
benefícios do tratamento, modificar a condição dos pacientes e alterar o IB e a escala de
Ashworth. Confirmando os benefícios e a efetividade da aplicabilidade do conceito FNP nos
pacientes acometidos por AVE.
Senkiio et al. (2005) realizaram um estudo semelhante ao das autoras no qual
utilizaram a EFM antes e após o protocolo fisioterapêutico adaptado às AVD’s para a função
dos MMSS a fim de avaliar o desempenho funcional do mesmo no tratamento de indivíduos
hemiparético após AVE, contaram com uma amostra de 10 pacientes com idade média de
49,5 anos. Os autores obtiveram como resultados a melhora de todos os itens avaliados exceto
dos itens que avaliam a atividade voluntária que envolvem os movimentos de flexão de ombro
variando de 90º à 180º e abdução de ombro até 90º analisados pela EFM.
Cacho et al. (2004) aplicaram um protocolo fisioterapêutico em pacientes
hemiplégicos na fase aguda.do AVE, durante seis meses, três vezes por semana, com objetivo
de mensurar o comprometimento motor desses pacientes através da EFM. Os pacientes foram
inicialmente avaliados e reavaliados quatro vezes (30, 60, 105 e 150 dias). Os resultados do
estudo indicaram que a aplicação do protocolo de tratamento cinesioterapêutico obteve
melhora da função motora de 50% dos membros superiores e de 70% dos membros inferiores.
A literatura sugere que a recuperação da função motora dos MMSS é substancialmente
mais longa já que está ligada diretamente aos mecanismos de propriocepção e a qualidade da
86
coordenação enquanto que os MMII estão ligados diretamente ao equilíbrio e a movimentação
articular além do suporte de peso e locomoção, portanto a deambulação está vinculada a
padrões de ativação fornecidos pela parte central do encéfalo não necessitando dos feixes
sensório-periféricos diferentemente dos MMSS que necessitam para desenvolver sua
habilidade um sistema sensório, proprioceptivo e cortical normais.
No presente estudo a aplicação do protocolo de tratamento com base no conceito FNP
parece ser eficaz na recuperação motora total dos pacientes. Fazendo a comparação da
recuperação da função motora dos MMSS com a dos MMII, observamos que os membros
superiores obtiveram resultados mais significativos, contrapondo a literatura que diz que os
MMSS apresentam recuperação mais difícil (tabela 3). Pode-se supor que o protocolo de
tratamento proposto pelas autoras utilizando o mecanismo de irradiação possa ter contribuído
para resultados favoráveis, já que os programas de exercícios utilizados pelas mesmas
visavam principalmente à região do ombro.
87
7. CONCLUSÕES
O método FNP possui uma abordagem positiva e global sendo eficaz no tratamento de
pacientes com sequelas provenientes do AVE. Portanto, utilizar esse conceito de tratamento
para a prevenção do ombro doloroso parece ser eficaz.
O estudo proposto mostrou resultados significativos na prevenção do ombro doloroso
em pacientes hemiplégico/paréticos por AVE na fase aguda.
Após aplicação das 12 sessões do protocolo de tratamento fisioterapêutico verificou-se
que os pacientes não evoluíram com dor no ombro.
A análise da capacidade funcional através da EFM permitiu observar que após a
aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico os pacientes obtiveram resultados
positivos com relação a porcentagem de recuperação total, da função motora de ambos os
membros. Muito embora a função motora dos MMSS tenham obtido resultados melhores que
a dos MMII.
Quando analisado os benefícios da aplicação do conceito FNP observamos por meio
do IB, que modificou consideravelmente a condição dos pacientes ao avaliar a independência
funcional com relação à realização das AVD’s.
Com os resultados deste estudo pode-se supor a eficácia deste protocolo, porém é
necessário que se desenvolvam mais pesquisas envolvendo o pacientes com AVE e o conceito
FNP para a prevenção do ombro doloroso.
88
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Resultado de MEEM: ________________________________________________________.
101
ANEXO I
CERTIFICADO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
102
ANEXO II
ÍNDICE DE BARTHEL
Dados pessoais Nome: ________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________ Telefone:______________ Idade:_______ Sexo:_______ Estado Civil___________________ Diagnóstico médico:_________________________________________________
1) Como você realiza as suas refeições? ( ) 10- Independente. Capaz de comer por si só em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5- Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porém é capaz de comer sozinho. ( ) 0- Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa. 2) Como você toma seu banho? ( ) 5- Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0- Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. 3) Como você se veste? ( Parte superior e inferior do corpo) ( ) 10- Independente. Capaz de vestir-se e despir-se sem ajuda. ( ) 5- Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razoável. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 4) Como você realiza seus asseios? ( ) 5- Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessários podem ser providos por alguma pessoa. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 5) Como é sua evacuação? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios de incontinência. ( ) 5- Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositórios. ( ) 0- Incontinente. Mais de um episódio semanal. 6) Como é sua micção.Como você a realiza? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si só ( sonda, urinol, garrafa). ( ) 5- Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas e requer ajuda para manipulação de sondas ou de outros dispositivos.
103
( ) 0- Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas. 7) Como você vai ao banheiro? ( ) 10- Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de ajuda por parte de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Capaz de mover-se com uma pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. ( ) 0- Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utilizá-lo sem ajuda maior. 8) Como você realiza as suas transferências ( cama, poltrona, cadeira de rodas )? ( ) 15- Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. ( ) 10- Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma pequena ajuda física. ( ) 5- Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. ( ) 0- Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. É incapaz de permanecer sentada. 9) Como você realiza a deambulação ( locomoção, caminhar)? ( ) 15- Independente. Pode andar 50 metros ou ser equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a prótese nela e tirar sozinha. ( ) 10- Necessita de ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utilizar andador. ( ) 0- Dependente. 10) Como você realiza a subida e descida de escadas? ( ) 10- Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão. ( ) 0- Dependente. É incapaz de subir e descer degraus. VALORES: Independente: 100
* Avaliar o item 6 somente se o paciente conseguiu atingir nota máxima de 6 pontos no
item 5.
111
6 – Atividade reflexa nl:
bíceps, flexores dos dedos e tríceps
( )
0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos
1 – 1 reflexo esta marcadamente
hiperativo ou 2 estão vivos
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e
nenhum esta hiperativo
2 pontos
7. Controle de Punho
A) Cotovelo 90º, ombro 0º e
pronação (assistência) ( )
0 – o pcte não pode dorsifletir o punho
na posição requerida
1 – a dorsiflexão pode ser realizada mas
sem resistência alguma
2 – a posição pode ser mantida contra
alguma resistência
10 pontos
B) Máxima flexo-extensão lenta de
punho, com cotovelo 90º, ombro 0º,
dedos fletidos e pronação (auxilio se
necessário) ( )
0 – não ocorre mov. Voluntário
1 – o pcte não move ativamente o punho
em todo grau de movimento
2 – a tarefa pode ser realizada
C) Dorsiflexão com cotovelo a 0º,
ombro a 30º e pronação (auxilio)
( )
Idem ao A
D) Máxima flexo-extensão, com
cotovelo 0º, ombro a 30º e pronação
(auxilio) ( )
Idem ao B
E) Circundução ( ) Idem ao B
112
8.Mão:
A) flexão em massa dos dedos ( )
0 – não ocorre flexão alguma
1 – ocorre alguma flexão de dedos
2 – flexão completa (comparado com mão
não afetada)
14 pontos
B) Extensão em massa dos dedos
( )
0 - nenhuma atividade ocorre
1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão
em massa
2 – extensão completa (comparado com mão
não afetada)
C) Preensão 1: Art.
Metacarpofalangeanas (II a V)
estendidas e interfalangeanas distal e
proximal fletidas. Preensão contra
resistência ( )
0 – posição requerida não pode ser realizada
1 – a preensão é fraca
2 – a preensão pode ser mantida contra
considerável resistência
D) Preensão 2: O paciente é instruído
a aduzir o polegar e segurar um papel
interposto entre o polegar e o dedo
indicardor ( )
0 - a função não pode ser realizada
1 – o papel pode ser mantido no lugar mas
não contra um leve puxão
2 – um pedaço de papel é segurado
firmemente contra um puxão
E) Preensão 3: O paciente opõe a
digital do polegar contra a do dedo
indicador, com um lápis interposto
( )
0 – a função não pode ser realizada
1 – o lápis pode ser mantido no lugar mas
não contra um leve puxão
2 – o lápis é segurado firmemente
F) Preensão 4: Segurar com firmeza
um objeto cilíndrico, com a
superfícia volar do primeiro e
segundo dedos contra os demais
( )
0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto interposto pode ser mantido no
lugar mas não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra
um puxão
G) Preensão 5: o paciente segura
com firmeza uma bola de tênis
( )
0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto pode ser mantido no lugar mas
não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra
um puxão
113
VII. COORDENAÇÃO/VELOCIDADE DO MEMBRO SUPERIOR
Muitos pacientes com função motora próximo ao normal
Teste
irão se queixar de
descoordenação e lentidão dos movimentos. Por esta razão, um teste combinando
coordenação/velocidade do movimento é incluída.
Pontuação Pont. Max.
A) Tremor ( )
0 – tremor marcante
1 – tremor leve
2 – sem tremor
6 pontos B) Dismetria ( )
0 – dismetria marcante
1 – dismetria leve
2 – sem dismetria
C) Velocidade: Index-nariz 5
vezes, e o mais rápido que
conseguir ( )
0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado
1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não
afetado
2 – menos de 2 segundos de diferença
VIII. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR – Parte II
Teste Pontuação Pont. Max.
Movimento combinando
sinergias:
A) A partir de leve extensão
de joelho, realizar uma flexão
de joelho além de 90º ( )
0 – sem movimento ativo
1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90º
(palpar os tendões dos flexores do joelho)
2 – o joelho pode ser fletido além de 90º
4 pontos
B) Dorsiflexão de tornozelo
( )
0 – sem movimento ativo
1 – atividade flexora incompleta
2 – dorsiflexão completa (comparar com lado
não afetado)
114
TAREFAS REALIZADAS NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
IX. FUNÇÃO EXTREMIDADE INFERIOR – Parte III
Teste Pontuação Pont. Max.
Mov. sem sinergia:
A) Quadril a 0º, realizar a flexão
de joelho mais que 90º ( )
0 – o joelho não pode ser fletido se o
quadril não é fletido simultaneamente
1 – inicia flexão de joelho sem flexão do
quadril, porém não atinge os 90º de flexão
de joelho ou flete o quadril durante o
término do movimento
2- a tarefa é realizada completamente 4 pontos
B) Dorsiflexão do tornozelo ( )
0 – a tarefa não é realizada
1 – a tarefa é realizada parcialmente
(comparado com o lado não afetado)
2 – a tarefa é realizada completamente
(comparado com o lado não afetado)
115
X. EQUILÍBRIO EM PÉ – Parte II
Teste Pontuação Pont. Max.
A) Manter-se em pé com
apoio ( )
0 – não consegue ficar de pé
1 – de pé com apoio máximo de outros
2 – de pé com apoio mínimo por 1 min
8 pontos
B) Manter-se em pé sem
apoio ( )
0 – não consegue ficar de pé sem apoio
1 – pode permanecer em pé por 1 min e sem
oscilação, ou por mais tempo, porém com
alguma oscilação
2 – bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por
mais que 1 minuto com segurança
C) Apoio único sobre o lado
não afetado ( )
0 – a posição não pode ser mantida por mais
que 1-2 seg (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com
equilíbrio, por 4 a 9 segundos
2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por
mais que 10 segundos
D) Apoio único sobre o lado
afetado ( )
0 – a posição não pode ser mantida por mais
que 1-2 segundos (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com
equilíbrio, por 4 a 9 segundos
2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por
mais que 10 segundos
116
ANEXO IV
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM
Nome: ________________________________________________________ Idade _____________ Data:_______________ Anos de estudo: ____ analfabeto ____ 1 a 7 anos ____ 8 + anos Pontuação
Máxima Pontuação
do paciente
5 Orientação temporal: Dia: Mês: Ano: Dia da semana: Horas:
5 Orientação espacial: Local (específico): Local (geral): Bairro: Cidade: Estado:
5 Cálculo: 100-7=93 ____ 93-7=86 ____ 86-7=79 ____ 79-7=72 ____ 72-7=65 ____ ou MUNDO: O, D, N, U, M __________
3 Memória recente: Quais foram as três palavras que te pedi para repetir? 1ª____2ª____ 3ª ____
9 Linguagem: Nomear dois objetos: caneta ____ e relógio____ (0 a 2) Repetir a expressão “nem aqui, nem ali, nem lá” _____ (0 a 1) Comando de três estágios: apanhar esta folha de papel com a mão direita, dobrar ao meio e coloca-la
117
no chão _______(0 a 3) Ler e executar (feche os olhos) ______ (0 a 1) Escrever uma frase completa ______ (0 a 1) Copiar o diagrama: ______ (0 a 1)
Total: 30
Obs:
Nome ________________________________________________________