PROTOCOLO OBESIDADE PEDIÁTRICA...2019/10/23 · PC.CHL.076.02 2 / 13 PROTOCOLO OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL) OBJETIVO A

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PROTOCOLO

OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)

Destinatários Médicos do Serviço de Pediatria e ACES da Unidade Coordenadora Funcional

(UCF) de Leiria

Elaboração Aprovação Assinatura(s) do(s) responsável(eis)

pela aprovação

Sandra Ferreira

Carla Loureiro

Pascoal Moleiro

Bilhota Xavier

(Diretor do Serviço de Pediatria)

Bilhota Xavier

(Diretor do Serviço de Pediatria)

Data 2006 2006.01.09

MAPA DE REVISÕES

Revisão Página(s) Motivo Responsável(eis) pela

revisão

Data da

Aprovação

Assinatura(s) do(s)

responsável(eis) pela

aprovação

01 Várias Revisão de Edições Pascoal Moleiro 2012.04.10

Bilhota Xavier

(Diretor do Serviço de

Pediatria)

02 Várias Revisão de Edições

Inês Pedrosa

Ana Rita Caldeano

Valter Santos

Ana Sofia Simões

Pascoal Moleiro

2019.10.24

Bilhota Xavier

(Diretor do Serviço de

Pediatria)

Palavras-Chave: obesidade, pediatria

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OBJETIVO

A obesidade infantil constitui, na atualidade, um dos mais sérios desafios de saúde pública, tendo atingido

níveis epidémicos em vários países. É acompanhada por um conjunto de comorbilidades/complicações que têm

um impacto significativo, a curto e a longo prazo, em termos da saúde e do bem-estar das crianças e dos

adolescentes.

Este documento pretende ser um modelo para a orientação no diagnóstico e seguimento das crianças e

adolescentes com obesidade.

ÂMBITO

Destina-se aos profissionais que prestam cuidados na área da Saúde Infantil nos ACES da UCF de Leiria.

SIGLAS, ACRÓNIMOS E ABREVIATURAS

ADPM: Atraso do Desenvolvimento Psicomotor

DGS: Direção Geral da Saúde

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2

EAF: Estatura Alvo Familiar

FC: Frequência Cardíaca

HTA: Hipertensão Arterial

IC: Idade Cronológica

IMC: Índice de Massa Corporal

IO: Idade Óssea

OMS: Organização Mundial de Saúde

RMN: Ressonância Magnética

SAOS: Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono

SOP: Síndrome do Ovário Poliquístico

TA: Tensão Arterial

UCF: Unidade Coordenadora Funcional

VC: Velocidade de Crescimento

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Sim

Não ALGORITMO 1

Cumpre critérios para obesidade?

1ª linha (jejum 12 horas): hemograma, glicémia, perfil lipídico, perfil hepático,

insulina (índice HOMA), vitamina D (25HOD), TSH e T4 livre (ponderar)

Excluir causas secundárias

(ver algoritmo 2)

Excluir

Obesidade

História clínica

Avaliação laboratorial

Abordagem multidisciplinar

Ver Ponto 2

Ver Ponto 3

Ver Ponto 4

Ver Ponto 5

Ver Ponto 6

CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE PEDIATRIA:

❶ Presença de obesidade com ≥1 das seguintes complicações:

– Hipertensão arterial (tabelas da DGS por sexo e estatura);

– Alteração do metabolismo da glicose / Diabetes Mellitus tipo 2

Glicemia em jejum 100 -125 mg/dL “Alteração do metabolismo da glicose em jejum”

Glicémia em jejum ≥126 mg/dL (em 2 ocasiões) DM 2

– Dislipidémia

Colesterol total > 200 mg/dL

Colesterol LDL > 130 mg/dL

Colesterol HDL < 35 mg/dL

Triglicerídeos > 130 mg/dL

– Insulinoresistência

HOMA-IR ≥3.5

❷ Suspeita de causa endógena ou secundária.

Ver Ponto 7 Seguimento em consultas periódicas

Excluir comorbilidades

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Não

ALGORITMO 2

Obesidade

História clínica e exame objetivo

Fenótipo peculiar?

Início precoce/súbito?

Dismorfismos

Início precoce (<5 anos)

ADPM

Normal e início > 5

anos

Sim

Considerar causas

genéticas

Estatura, velocidade

de crescimento e IO

Baixa estatura ou

VC lenta ou

IO < IC

Estatura N/ e

VC N e

IO ≥ IC ou N

Possível

obesidade

endógena

Considerar estudo etiológico (avaliar caso-a-caso):

Défice de hormona do crescimento (IGF1/IGFBP3)

Hipotiroidismo (TSH/T4 livre)

Pseudohipopatiroidismo (metabolismo fosfocálcio e

PTH)

Hipercortisolismo (cortisol urinário 24h)

Sim Sim

Possível

obesidade

exógena

Considerar estudo de complicações:

SOP

Ecografia

abdominal

Outros

estudos:

RMN, etc.

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1. OBESIDADE

A obesidade é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma “doença em que o excesso

de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afetar a saúde”. É uma doença crónica e

complexa. Em Portugal, 30% das crianças têm excesso de peso e mais de 10% têm obesidade.

𝑷𝒆𝒔𝒐 (𝒌𝒈)

𝑬𝒔𝒕𝒂𝒕𝒖𝒓𝒂𝟐 (𝒎)2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade e sexo:

‐ O IMC tem uma forte relação com a gordura corporal

Critérios da OMS (para o IMC para a idade e sexo)

Critérios do CDC (para o IMC para a idade e sexo)

Critérios do CDC – Obesidade grave

Obesidade >+3DP >P99

<2 anos

Relação peso/estatura >P95 Obesidade

IMC > P95

0-5 anos 5-19 anos

>+2DP >P97

Classe 1

>+1DP P85-97 Excesso de peso

IMC ≥120% do P95 ou IMC ≥35,45 kg/m2

Classe 2

>+2DP >P97

IMC ≥140% do P95 ou IMC ≥40 kg/m2

Classe 3

>2 anos

IMC >P95

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3. HISTÓRIA CLÍNICA

Excluir causas secundárias ou endógenas

Identificar fatores de risco para comorbilidades

Identificar estilos de vida modificáveis

Perceber se toda a família está envolvida na mudança

Anamnese

Evolução das curvas de crescimento desde o nascimento, história alimentar detalhada, atividade

física/sedentarismo, tempo de ecrã, tratamentos anteriores, história psicossocial, revisão de sistemas e

motivação

Antecedentes Pessoais

Pré e perinatais (movimentos fetais, somatometria ao nascimento, restrição de crescimento fetal), história

alimentar, sono, desenvolvimento psicomotor, rendimento escolar, desenvolvimento pubertário, doenças,

fármacos com efeito no peso corporal (ver tabela 3) e consumos.

Antecedentes Familiares

Consanguinidade, excesso de peso/obesidade, síndromes genéticas, atraso do desenvolvimento psicomotor ou

perturbação do desenvolvimento intelectual, diabetes mellitus tipo 2, HTA, dislipidémia, doença cardiovascular,

peso, estatura e IMC (pais e irmãos).

Exame objetivo (particular atenção a):

• Peso, estatura e IMC/relação peso-estatura

• TA e FC

• Dismorfismos e distribuição da gordura (buffalo type, obesidade abdominal, obesidade periférica)

• Cabeça, olhos, orofaringe e pescoço (com palpação da tiróide)

• Pele e cabelo (acantose nigricans, estrias violáceas, acne, hirsutismo)

• Fundo ocular

• Auscultação cardiopulmonar

• Abdómen (hepatomegália e perímetro da cintura)

• Membros inferiores (edemas periféricos)

• Genitais e desenvolvimento pubertário (Estadios de Tanner)

• Sinais clínicos de síndromes de obesidade primária, em particular de ADPM ou DI

OBESIDADE

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4. AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Nota: Não está recomendada a avaliação laboratorial com estudo de causas endocrinológicas, exceto se estatura

inferior à EAF, diminuição da velocidade de crescimento ou suspeita na história clínica.

Endógena ou secundária

Patologia endócrina

Baixa estatura e/ou diminuição da

velocidade de crescimento

Idade óssea < idade cronológica

Atraso pubertário

Patologia genética

Baixa estatura

Obesidade grave persistente

Início < 2 anos

Iatrogenia: avaliar risco/benefício

(ver anexos - tabela 4)

Exógena, primária ou nutricional

*Estatura normal ou elevada

(atenção: baixa estatura familiar)

*Idade óssea ≥ idade cronológica

*Puberdade precoce

*Hábitos alimentares, exercício físico,

sedentarismo

*Antecedentes familiares de obesidade

Avaliação analítica (≥ 12 horas de jejum e ≥ 2 anos)

• Hemograma

• Glicémia jejum

• Pré-diabetes: glicémia jejum ≥100 e <126mg/dl; Diabetes mellitus: glicémia jejum ≥ 126 mg/dl

(em 2 ocasiões separadas) ou sintomas clássicos de hiperglicemia e glicémia ≥ 200mg/dl

• Insulina – cálculo do índice HOMA [(glicémia em jejum x insulina)/405]

• Insulinorresistência: HOMA-IR ≥ 3,5

• Perfil lipídico – se alterado ver protocolo de dislipidémias

• CT ≥ 200mg/dL

• LDL-c ≥ 130mg/dL

• HDL-c ≤ 40mg/dL

• TG: 0-9 anos ≥ 100mg/dL e 10-19 anos ≥ 130mg/dl

• ALT (≥ 8 anos) - se normal repetir a cada 2-3 anos; se alterado numa segunda ocasião referenciar

• ALT - Rapazes: > 25U/L; Raparigas: > 22U/L

• Função tiroideia (TSH e T4L) – ponderar caso a caso

• Vitamina D (25-hidroxivitamina D)

CAUSA

95% 5%

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5. COMORBILIDADES

Endócrinas Cardiovasculares Pulmonares

Intolerância à glicose Pré-diabetes/diabetes mellitus tipo 2 Síndrome metabólico (ver anexos – tabela 2) Puberdade precoce Síndrome do ovário poliquístico Hipogonadismo

Hipertensão arterial Doença cardíaca Dislipidémia Disfunção do endotélio

Asma Intolerância ao exercício Distúrbio do sono SAOS Hipoventilação

Psicológicas Gastrointestinais Dermatológicas

Stresse e ansiedade Distúrbio do comportamento alimentar Baixa autoestima Discriminação Isolamento

Esteatohepatite não alcoólica Litíase vesicular Refluxo gastroesofágico

Acantose nigricans Estrias Infeções Exantemas

Ortopédicas Neurológicas Renais

Doença de Blount (tíbia vara) Epifisiólise do fémur

Pseudotumor cerebri Proteinúria Glomerulosclerose focal segmentar

UpToDate, 2018

5.1. SÍNDROME METABÓLICO – International Diabetes Federation

Critérios para Síndrome Metabólica

Idade Obesidade

(perímetro da

cintura*)

Triglicerídeos HDL-C Tensão arterial

Glicose (mg/dL)

10-<16 ≥P90 ≥ 150 mg/dL < 40 mg/dL PAS ≥ 130, PAD

≥ 85mmHg

≥ 100 mg/dL

≥ 16 Homem ≥ 94;

Mulher 0≥ 85cm

≥ 150 mg/dL Homem <40mg/dL;

Mulher <50mg/dL

PAS ≥ 130, PAD

≥ 85mmHg

≥ 100 mg/dL

*Perímetro da cintura (método de Cameron): Colocar a fita métrica em plano perpendicular ao eixo vertical do corpo

e paralelo ao chão, em redor do abdómen, ao nível do bordo superior da crista ilíaca. Realizar a medicação no final de

uma expiração normal, até ao mm mais próximo.

√ Critérios de diagnóstico 1. Obesidade abdominal + outros 2 critérios

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6. TERAPÊUTICA DA OBESIDADE PRIMÁRIA – abordagem multidisciplinar

a. Objetivos

b. Intervenção

c. Plano alimentar

É fundamental o envolvimento de toda a família no sentido de mudanças pequenas, graduais e

permanentes do estilo de vida e alimentação.

As consequências da obesidade devem ser explicadas à criança/adolescente e família.

• A perda de peso depende da idade da criança e da gravidade da obesidade.

• Em crianças e adolescentes com excesso de peso/obesidade a manutenção do peso é um

objetivo aceitável exceto se:

• Obesidade grave

• Comorbilidades

• Causa secundária ou endógena

Nestes casos a perda de peso está indicada, segundo o seguinte critério:

0,5-1,0 Kg/mês constitui uma meta aceitável (idade pós-pubertária)

Pontos-chave

• Evitar juízos de valor e elogiar quando as metas são atingidas

• Não utilizar linguagem proibitiva como dieta, alimentos proibidos

• Separar as refeições de outras atividades como ver televisão

• Dietas hipocalóricas não estão indicadas e são ineficazes a longo prazo

• Manter fora do ambiente da criança alimentos que esta não deva comer

• Limitar o consumo de bebidas açucaradas

• Limitar o tamanho das porções

• Limitar o consumo de alimentos de densidade energética elevada

• Promover refeições em família e limitar refeições fora de casa

• Oferecer opções saudáveis, mas “permitir” um doce 1 vez por semana

• Recomendar consumo de frutas e vegetais (≥ 5 porções)

• Utilizar ferramentas interativas como o “My Plate” (www.choosemyplate.gov) e

contagem de calorias (“Body Weight Planner”).

http://www.choosemyplate.gov/

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d. Atividade física

e. Sedentarismo

f. Fármacos e suplementos

g. Cirurgia bariátrica (excecionalmente)

h. Referenciação interna a consulta de Dietética e/ou Psicologia (consoante disponibilidade de recursos)

• Aumentar atividade física para um mínimo de 30 minutos/dia.

• Em crianças e adolescentes recomenda-se uma atividade física moderada a intensa

pelo menos 60 minutos/ dia em atividade livres ou programadas.

• Atender às preferências pessoais e do meio social.

• Reduzir o tempo de ecrã (televisão, jogos de computador) ≤ 2 horas/dia (ou 14

horas/semana).

Nem todas as crianças e adolescentes têm indicação para terapêutica farmacológica.

Os efeitos secundários dos fármacos devem ser ponderados com os benefícios.

Em conjunto com as modificações do estilo de vida.

• IMC > 40 Kg/m2

• IMC > 35 Kg/m2 e ≥ 1 comorbilidade

- Apenas indicado se adolescente com desenvolvimento pubertário adequado (Estadios de

Tanner 4 ou 5) e próximo da estatura final;

- Equipa cirúrgica experiente na área;

- Follow up a longo prazo.

Vitamina D (vitamina D2 – ergocalciferol ou vitamina D3 - colecalciferol)

– Suplementar se nível sérico insuficiente/défice: <1 ano - 800UI/dia; 1-18 anos-1200 a

1800UI/dia (durante 6 a 12 meses).

– Monitorizar os níveis séricos de vitamina D e cálcio 3 meses após o início da

suplementação e posteriormente a cada 6 a 12 meses. Suspender quando níveis séricos

de 25-hidroxivitamina D normais.

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7. SEGUIMENTO

• Consultas subsequentes periódicas para promover a adesão à dieta e à terapêutica farmacológica com

reavaliação clínica em 3 a 6 meses.

Avaliação clínica:

‐ Peso, estatura, IMC/relação peso-estatura, TA

‐ Estadio de Tanner

‐ Cumprimento do plano alimentar e atividade física

‐ Cumprimento da terapêutica farmacológica e de possíveis efeitos secundários

Avaliação analítica anual:

‐ Glicémia em jejum, perfil lipídico, insulina e AST/ALT

7.

8. ANEXOS

CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE PEDIATRIA

❶ Presença de obesidade com ≥1 das seguintes complicações:

– Hipertensão arterial devidamente documentada e usando as tabelas de tensão arterial por sexo e

estatura da Direção Geral da Saúde;

– Alteração do metabolismo da glicose / Diabetes Mellitus tipo 2

Glicemia em jejum 100 -125 mg/dL “Alteração do metabolismo da glicose em jejum”

Glicémia em jejum ≥126 mg/dL (2 ocasiões separadas) DM 2

– Dislipidémia

Colesterol total > 200 mg/dL

Colesterol LDL > 130 mg/dL

Colesterol HDL < 35 mg/dL

Triglicerídeos > 130 mg/dL

– Insulinoresistência

HOMA-IR ≥3.5

❷ Suspeita de causa endógena ou secundária devidamente fundamentada.

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8. ANEXOS

Tabela 1. Níveis de colesterol e triglicerídeos (mg/dl) em crianças e adolescentes

Categoria Aceitável (mg/dl) Borderline (mg/dl) Elevado (mg/dl)

Colesterol total <170 170-199 ≥200

LDL-colesterol <110 110-129 ≥130

Triglicerídeos 0-9 anos 10-19 anos

<75 <90

75-99

90-129

≥100 ≥130

Categoria Aceitável (mg/dl) Borderline (mg/dl) Baixo (mg/dl)

HDL-colesterol >45 40-45 <40 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children. 1992

Tabela 2. Definição de HTA em idade pediátrica

Definição de HTA do 1 aos 18 anos

1-13 anos ≥ 13 anos

Normal <P90 Normal <120/<80 mmHg

TA elevada ≥ P90 e <P95 ou 120/80 mmHg a <P95

TA elevada 120/<80 a 129/<80 mmHg

HTA grau 1 ≥P95 a <P95 + 12 mmHg ou 130/80 a 139/89 mmHg

HTA grau 1 130/80 a 139/89 mmHg

HTA grau 2 ≥P95+ 12 mmHg ou ≥140/90 mmHg

HTA grau 2 ≥140/90 mmHg

AHA. 2017

Tabela 3. Valores de referência de vitamina D (ng/mL)

Vitamina D (25-hidroxivitamina D) Valores

Normais 20 to 100 ng/mL (50 to 250 nmol/L)

Insuficiência 12 to 20 ng/mL (30 to 50 nmol/L)

Défice <12 ng/mL (<30 nmol/L)

UpToDate, 2018

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Tabela 4. Fármacos e a interferência com o peso corporal

Redução do peso Sem efeito no peso Aumento do peso

Bupropiona Haloperidol Antidepressivos tricíclicos

Venlafaxina Aripiprazol Inibidores na monoamina oxidase

Desvenlafaxina Paroxetina

Topiramato Escitalopram

Zonisamida Lítio

Lamotrigina Olanzapina

Ziprasidona Clozapina

Risperidona

Carbamazepina

Valproato de sódio

Mirtazapina

UpToDate. 2017

BIBLIOGRAFIA

1. Dennis M. Styne, et al; Pediatric Obesity—Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society

Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 3, 1

March 2017, Pages 709–757.

2. Algorithm for the Assessment and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older,

American Heart Association, 2015.

3. Barlow S.E. and Expert Committee, Expert Committee, Recommendations Regarding the Prevention,

Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report, American

Academy Pediatrics, December 2007, Volume 120.

4. Donohoue P. Obesidade. In: Behrman R, Kliegman R, Jenson H, editors. Nelson-Tratado de Pediatria 17ª

edição. Elsevier, 2005: 190-194.

5. Fdez-Guerrero J, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría 6ª edição, La Paz, 2017.

6. Viveiro C, Brito S, Moleiro P. Sobrepeso e obesidade pediátrica: realidade portuguesa, 2013. Revista

Portuguesa de Saúde Pública

7. William K, et al. Definition; epidemiology; and etiology of obesity in children and adolescents. UpToDate.

Setembro 2019.

8. Skelton J, et al. Management of childhood obesity in the primary care setting. UpToDate. Setembro 2019.

9. William K, et al. Clinical evaluation of the obese child and adolescent. UpToDate. Setembro 2019.

10. William K, et al. Comorbidities and complications of obesity children and adolescents. UpToDate.

Setembro 2019.

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