Protocolo de Tratamento Pediátrica - COVID-19 - HSVP

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Código: COVID19-PRA.003

PROTOCOLO DE TRATAMENTO PEDIÁTRICO - COVID-19

Elaboração: Comitê de Gerenciamento de Crise para Enfrentamento ao Coronavírus Data: 13/04/2020 Versão: 03

Aprovação: Direção Técnica Médica Data: 13/04/2020 Vigência: 06 meses

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1. INTRODUÇÃO

Ate o momento não ha medicamento específico para o tratamento da Infecção Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV). No entanto, medidas de

suporte devem ser implementadas. No atendimento, deve-se levar em consideração os demais diagnósticos diferenciais pertinentes e o adequado manejo clínico.

Em caso de suspeita para Influenza, não retardar o início do tratamento com Fosfato de Oseltamivir.

Este protocolo foca na abordagem clínica da Síndrome Gripal e da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), adaptado ao fluxo de atendimento

institucional (COVID19-FLX.006).

2. OBJETIVO

Estabelecer protocolo de tratamento a pacientes pediátricos com suspeita e ou confirmação de infecção ao Coronavírus, visando diminuir a permanência

em observação no Posto 1 para no máximo 6 horas.

3. ABRANGÊNCIA

Unidade Teixeira Soares.

4. OPERACIONALIZAÇÃO

Respeitado as orientações referente vigilância de COVID-19, contidas na Nota Informativa COE-RS/SES-RS de 09 de abril de 2020, seguem as definições e

orientações abaixo:

4.1 DEFINIÇÕES

SÍNDROME GRIPAL (SG)

Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, mesmo que relatada, acompanhada de tosse OU dor de garganta OU coriza

OU dificuldade respiratória.

EM CRIANÇAS (MENOS DE 2 ANOS DE IDADE): considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.

EM IDOSOS: a febre pode estar ausente. Deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva,

irritabilidade e inapetência.

SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

Síndrome Gripal que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU Pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto.

EM CRIANÇAS: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

4.2 DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO

Critério laboratorial: Caso suspeito ou provável com resultado positivo em RT-PCR em tempo real, pelo protocolo Charité.

Critério clínico-epidemiológico: Caso suspeito ou provável com histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente, que

apresentar febre OU pelo menos um dos sinais e sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual não foi possível a investigação

laboratorial específica.

4.3 CRITÉRIOS DE IMUNOSUPRESSÃO

Neutropenia

Neoplasias hematológicas com ou sem quimioterapia

HIV positivo com CD4 < 350

Asplenia anatômica ou funcional

Transplantados

Quimioterapia nos últimos 30 dias

Corticóides por mais de 15 dias com dose >2mg/kg dia

Uso de outros imunossupressores

Doenças auto-imunes

Imunodeficiência congênita

4.4 PACIENTES COM FATORES DE RISCO

RN prematuros

Lactentes ou crianças com pneumopatia crônica (fibrose

cística, displasia broncopulmonar, asma bronquica, com

múltiplas internações ou internação prévia em UTI)

Lactentes ou crianças com cardiopatia congênita e sinais de

descompensação

Crianças menores de 5 anos que iniciaram com quadro súbito

de dificuldade respiratória e febre,

Crianças imunossuprimidas (ver critérios item 4.3) com ou

sem febre e que apresentem tosse ou sinais de disfunção

respiratória.

Crianças com doenças cromossômicas (S. Down)

Crianças com encefalopatia

Crianças diabéticas






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4.5 DIAGNÓSTICO

Exames para decisão clínica:

Hemograma e Coagulograma

Eletrólitos

Ureia e Creatinina

Gasometria arterial

PCR

TGO, TGP

Pesquisa viral para VSR e influenza

- Para PACIENTES QUE NECESSITAREM DE INTERNAÇÃO deverá ser solicitado pesquisa viral para Influenza e VSR.

- Nos QUADROS RESPIRATÓRIOS LEVES COM comorbidades que necessitem avaliação laboratorial para tomada de decisão tentar limitar-se a Hemograma

e PCR, durante a permanência em observação no Posto 1.

- Nos QUADROS RESPIRATÓRIOS MODERADOS COM comorbidades, realizar os exames para decisão clínica, conforme descritos acima.

- As alterações laboratoriais sugestivas de COVID-19: hemograma normal com linfopenia e plaquetopenia, aumento de TGO e TGP, aumento da PCR e da

DHL.

- A solicitação de tomografia em crianças não está rotineiramente indicada, mas deve ser considerada no caso grave.

- Somente para os pacientes que internam deverá ser solicitado coleta de amostra para COVID-19.

4.6 TRATAMENTO DAS DOENÇAS RESPIRATORIAS COMUNS

a. ASMA

História clínica: um ou mais dos seguintes sintomas: dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite

ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, anti-

inflamatórios esteróides); três ou mais episódios de sibilância no último ano; variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar positiva para asma ou atopia

COM diagnósticos alternativos excluídos.

Exame clínico: Paciente com sibilância difusa, TE prolongado, esforço respiratório, saturação < 95%:

Conduta 1: Resgate com Aerolin® + corticoide sistêmico (fazer esta intervenção no Posto 1). Se melhora considerar alta o mais precoce possível, com

corticoide e/ou B2 inalatório e/ou antibiótico VO e/ou oseltamivir conforme avaliação clínica.

Conduta 2: Não havendo melhora – realizar novo resgate com Aerolin®, permanecendo no Posto 1 e considerar comorbidades (atentar para sinais clínicos

de BCP ou IVAS e se necessário solicitar exames para decisão clínica e Raio X).

Manejo conforme gravidade: O2 por ON e/ou broncodilatador inalatório (Aerolin® de 1/1h) e/ou acesso venoso e/ou sulfato de magnésio EV. Considerar a

associação com antibiótico - no caso de BCP.

b. PNEUMONIA

História clínica: lembrar que os sintomas iniciais serão muito semelhantes ao COVID-19 e/ou Influenza: tosse, febre, dificuldade para respirar.

Conduta 1: Paciente em bom estado geral e com ausculta pulmonar alterada, porém, simétrica (clinicamente tentaremos afastar derrame pleural), SEM

ESFORÇO E SATURANDO > 95%: NÃO pedir RX, liberar com antibioticoterapia VO e/ou oseltamivir e orientações para reavaliar na Unidade Básica de Saúde (UBS).

Conduta 2: Paciente em regular estado geral, com sinais de comprometimento respiratório (taquipneia, tiragem IC e BAN), COM SATURAÇÃO < 95% -

considerar BVA (influenza ou VSR) ou pneumonia viral/bacteriana. Verificar na história clínica se tem fatores de risco e o calendário vacinal. Optar por observação

no Posto 1 (máximo de 6 horas). SEMPRE LEMBRAR de deixar o menor tempo possível no Posto 1. SE OPTAR por internação solicitar os exames para decisão clínica

e painel viral. Considerar oseltamivir e/ou antibiótico EV.

Obs1: Pneumonia sem tiragem subcostal deve ser tratada com amoxicilina oral: 50 mg/kg/dia de 12/12 horas ou 8/8 horas, durante sete dias. A associação de

amoxicilina o clavulanato ou o sulbactam ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou parenteral em doses habituais.

Obs2: Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/dia, de 12/12 horas, deve ser

associada nos menores de dois meses.

Obs3: Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se azitromicina 10mg/kg/dia dose única por 5 dias ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12 em 12 horas, por 10

dias.

c. LARINGITE

História clínica: tosse com estridor de inicio súbito, com ou sem febre, dificuldade para respirar.

Exame clínico: estridor laríngeo, tiragem subcostal.






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Conduta 1: QUADRO MODERADO/GRAVE - estridor no repouso, não aceita VO, saturação < 95% - O2 por cateter nasal + corticóide VO. Tentar NÃO fazer

resgate com nebulização. Caso seja necessário nebulizar usar adrenalina pura (sem SF): 3ml. Liberar o paciente após 2 horas da última nebulização devido ao

efeito rebote da adrenalina.

Obs.: quando o paciente for nebulizar, o acompanhante usará máscara cirúrgica. O colaborador que estiver auxiliando na nebulização dentro do ambiente deverá

usar a máscara N95 ou PFF2.

Conduta 2: QUADRO LEVE - estridor quando chora, taquipnéia leve e saturação > 95% - ALTA com receitas.

d. INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS)

História Clínica: lembrar que a coriza não é o sintoma principal de COVID-19.

Exame físico: investigar diagnóstico de exclusão para OMA, amigdalite ou sinusite.

Conduta: Limpeza nasal em casa (não limpar na emergência pelo aumento do risco de contaminação da equipe) e avaliar necessidade de medicações +

orientações quanto a sinais de gravidade + reavaliação na UBS se necessário, após 48 horas.

e. BRONQUIOLITE

História clínica: Lactente de 0 a 24 meses em que inicia com tosse e dificuldade respiratória devendo-se fazer o diagnóstico diferencial de outros vírus

comuns na sazonalidade principalmente VSR e/ou Influenza. SEMPRE investigar a situação vacinal (H1N1 e palivizumabe) e os fatores de risco. Lembrar que

quadros virais não são concomitantes. Podem ser sobrepostos.

Conduta 1: Paciente em bom estado geral, COM SINAIS DE COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO LEVE (taquipneia, tiragem IC e BAN), e COM

SATURAÇÃO > 95%, SEM FATORES DE RISCO - considerar BVA (Influenza ou VSR) ou pneumonia viral/bacteriana . Liberar com oseltamivir e/ou antibiótico VO e

revisão na UBS em 48 horas.

Conduta 2: Paciente em regular ou mau estado geral, COM SINAIS DE COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO (taquipneia, tiragem IC e BAN),

DESIDRATADO, TOXÊMICO, COM SATURAÇÃO < 95% - considerar BVA (influenza ou VSR) ou pneumonia viral/bacteriana. Verificar se história clínica tem fatores

de risco e o calendário vacinal. Optar por observação no Posto 1 (máximo de 6 horas) e manejo conforme BVA (O2 e testar Aerolin® – NÃO nebulizar com solução

hipertônica). Considerar a necessidade exames para decisão clínica para decidir internação. SEMPRE LEMBRAR de deixar o menor tempo possível no Posto 1.

Considerar oseltamivir e/ou antibiótico EV.

4.7 MEDICAÇÕES

a. OSELTAMIVIR: cápsulas de 75mg. Diluir o conteúdo de uma cápsula em 7,5mL de água fervida ou filtrada. Doses:

<3 meses 12 mg ou 1, 2 ml de 12/12horas por 5 dias

3-5 meses 20 mg ou 2,0 ml de 12/12 horas por 5 dias

6- 11m 25 mg ou 2,5 ml de 12/12horas por 5 dias

< 15 kg 30 mg ou 3,0 ml de 12/12horas por 5 dias

15-23 kg 45 mg ou 4,5 ml de 12/12 horas por 5 dias

23-40 kg 60 mg ou 6,0 ml de 12/12hrs por 5 dias

40 kg 75 mg de 12/12horas.

Condições de risco para complicações, a quais recomenda-se o uso de oseltamivir:

Menores de 5 anos, independente do quadro vacinal;

Crianças indígenas;

Crianças em uso continuo de AAS;

Crianças com pneumopatia, incluindo asma;

Tuberculose;

Cardiopatia congênita;

Nefropatia;

Hepatopatia;

Doença hematológica, incluindo anemia falciforme;

Distúrbio metabólico, incluindo diabetes;

Criança com doença neurológica e risco de aspiração;

Criança imunossuprimida;

Obesidade.

b. AEROLIN® SPRAY: pode-se usar o peso/2 para o resgate, máximo 10 jatos. Repetir de 20/20 min por 3x.

c. BENZETACIL®: apresentação 1.200.000 UI - até 26kg meia ampola IM. Acima de 26kg: 1 ampola IM.

d. CEFTRIAXONA IM: 50-100 mg/kg/dia. IM apresentação rocefin ou triaxin – ampolas com 1 grama.

e. CEFUROXIMA: 250mg/5ml: 30mg/kg/dia de 12/12horas. Macete Peso/3 por dose.

f. CELESTAMINE® SOLUÇÃO: dar de 8/8horas. 2-6 anos 1,25 a 2,5 ml por dose. 6-12 anos: 2,5 ml por dose. > 12 anos 5-10 ml por dose ou 1 comprimido por

dose.

g. CLARITROMICINA: 15 mg/kg/dia de 12/12horas. Klaricid® 50mg/ml.






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h. PREDNISOLONA: Peso/3 no máximo 10 ml, na asma fazer 1x. Na alta para casa deixar prescrito por 5 dias em casos moderados e 3 dias em casos leves.

Apresentação comercial: Predsin® 3mg/ml; Prelone® 3mg/ml.

i. DESLORATADINA: até 5 anos 2,5 ml 1x ao dia, > 5 anos: dar 5ml 1x ao dia. Nomes comerciais: Desalex® xarope, Esalerg®, Sigmaliv® – todos são 0,5mg/ml.

j. DEXAMETASONA EV OU IM: apresentação no sistema de 2,5 mg/ml ampola com 4 ml – em uma ampola tem 10 mg. Dose 0,6 mg/kg/dia máximo 1 ampola,

dose única em caso de estridor grave, anafilaxia ou extubação. Se manter a dose por mais dias dividir de 6/6hrs.

k. DIPIRONA: Uso a partir de: 3 meses ou 2kg. Dose: 15 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. >15 anos ou 33kg: 500mg de 6/6h. Dose máxima: máximo 4g/dia.

Apresentação: gotas 500mg/ml; comprimido 500mg; suspensão (Novalgina®) 50mg/ml; injetável 500mg/ml. Macete: gotas 0,6 gota/kg (15mg/kg/dia);

suspensão 0,3 ml/kg (15mg/kg/dia); injetável 0,03 ml/kg (15mg/kg/dia)

l. HIDROXIZINE: macete do Peso/4 de 6/6hrs – pode usar uma dose menor pois tem como efeito adverso a sonolência. Apresentações: Hidroalerg®, Hixizine®,

Pergo®, todos são 2mg/ml.

m. IPATRÓPIO (Duovent® que é a associação de ipatrópio + fenoterol) <10 kg fazer 3 puffs, > 10 kgs 6 jatos, inicialmente fazer na forma de resgate de 20/20 min

por 3x, após pode ser deixado de 4/4horas. Não fazer intervenções na forma de nebulização, sempre que possível usar spray com espaçador.

n. NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA: 3x de 20/20 minutos para laringite grave: pode-se usar até 3ml puro de adrenalina nos pacientes graves. Dose usual: 3ml

de adrenalina se não obtiver resposta repetir de 20/20 min por 3x. Usar corticóide sistêmico. Atentar para o efeito rebote da adrenalina. Liberar para casa com

nebulizaçao com corticóide (Pulmicort® ou Clenil A® ½ ampola com 3 ml de SF – fazer nebulização de 12/12hrs por 5 dias). TENTAR NÃO USAR ESSA OPÇÃO e

corticóide sistêmico.

o. PARACETAMOL (ACETAMINOFENO): Uso a partir de: recém-nascido. Dose: lactentes, crianças e adolescentes 10 a 15 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. Dose

máxima: não exceda 5 doses em 24 horas; dose diária máxima: 75 mg/kg/dia para não exceder 4.000 mg/dia. Antídoto: Acetilcisteína. Apresentação: gotas

200mg/ml; comprimido 500mg e 750mg; Tylenol® bebê 100mg/ml; Tylenol® criança 32mg/ml. Macete: 1 gota/kg (10 mg/kg/dose); Tylenol® bebê 0,1ml/kg

(10mg/kg/dose); Tylenol® criança 0,31ml/kg (10mg/kg/dose).

p. SULFATO DE MAGNÉSIO: 50-75 mg/kg correndo em bolus (+-20-30minutos), observar FC pelo riso de arritmia. Máximo de 2 gramas. Diluição mínima de 60

mg/ml.

q. TRIFAMOX® IBL BD 200/5: P/10 de 12/12horas.

4.8 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO)

a. PREPARO DO PROCEDIMENTO:

Preparar o isolamento para a intubação: Drogas de SRI; Mascara facial de tamanho adequado; Reanimador manual (Ambu®); Filtro HME adequado para

peso/idade; Lamina e cabo de laringoscopio; Tubo traqueal com balonete; Pinca para oclusão do tubo traqueal; Mascara laringea ou tubo laringeo; 2

Seringas de 5 mL; Sonda gastrica; Estetoscopio; Fixacão para TOT; Sistema de aspiracão fechado; Ventilador mecanico; Filtro HEPA; Carrinho de parada.

TUBOS OROTRAQUEAIS: 3,0; 3,5; 4,0; 4,5; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5 – TODOS COM CUFF adequados para a idade.

LARINGOSCOPIO CONVENCIONAL: cabo pediátrico com laminas retas 1 e 2 para lactentes e criancas < 3 anos; cabo adulto com laminas curvas 2 e 3 para

criancas ≥ 3 anos.

MÁSCARA LARINGEA: tamanhos 1,0 (< 5 Kg); 1,5 (5 – 10 Kg); 2,0 (10 – 20 Kg); 2,5 (20 – 30 Kg); 3,0 (30 – 50 Kg) – opcão apenas de resgate, quando tentativa

de IOT fracassa.

Máscara laringea ou outros dispositivos supragloticos podem ser utilizados para ventilacão no caso de falha na tentativa de intub acão, mas caso não haja

vedacão adequada pode permitir dispersão de aerossol. Em pacientes que necessitam de altas pressoes (> 20cmH2O de pressão de pico) o dispositivo

supraglotico pode não selar adequadamente a via aerea, sendo insuficiente para ventilar o paciente alem de dispersar aerossois. O dispositivo supraglotico

deve ser entendido como de resgate e temporario (não e via aerea definitiva), devendo ser substituido assim que possivel por tubo endotraqueal.

Paramentação: utilizar os equipamentos de proteção individual de acordo com Protocolo de Orientações de Utilização e Descarte de equipamentos de

proteção individual (COVID19-PRA.002).

Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aerea e um procedimento gerador de aerossois, deve-se minimizar a exposicão dos profissionais. Desse

modo, devem participar do procedimento o medico, o enfermeiro e um tecnico de enfermagem (uma equipe ideal precisaria de um kit de EPI para um potencial

segundo intubador). Para evitar potencial exposicão, alem de maximizar o sucesso em primeira tentativa, o intubador deve ser o medico mais experiente em

manejo de vias aereas criticas, incluindo dispositivos supragloticos.

Montar o VPM sem a jarra de aquecimento e posicionando o filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance) no final da via expiratoria.

Parametrizar VPM para as caracteristicas do paciente:

- Checar sensor de fluxo;

- Checar abertura de gases;






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- Configurar o peso ideal do paciente no sistema do VPM;

- Configurar modo e valores dos parametros ventilatorios;

- Configurar alarmes;

- Deixar o VPM pronto em Standby;

Organizar a equipe de assistencia deixando claro a funcão de cada um durante o procedimento.

Carro de parada checado e na porta de entrada do quarto do paciente.

Procedimento realizado com a porta fechada.

b. DURANTE O PROCEDIMENTO:

MONTAGEM DO SISTEMA FECHADO PARA INTUBACAO:

1. Conectar o conjunto bolsa-valvula (AMBU®) a fonte de oxigenio.

2. Conectar filtro HME entre o AMBU® e a mascara.

3. Iniciar com menor fluxo de oxigenio possivel 6-7L/min para manter SaO2 > 94% (não ventilar o paciente).

4. Ocluir o tubo traqueal com o embolo da seringa de 5 mL

5. Conectar sistema de aspiracão fechado ao circuito do ventilador.

PRE-OXIGENACAO:

Entre 3 a 5 minutos com O2 a 100% com unidade “mascara- filtro HME- valvula- bolsa-reservatorio”. Evitar ventilacão assistida com a unidade ventilatória

(Ambu®), pelo potencial de producão de aerossol e contaminacão do ambiente e dos profissionais. Não ventilar ate que o paciente esteja intubado.

SEQUENCIA RAPIDA DE INTUBACAO:

1. Considerar atropina se pre-oxigenacão for ineficiente (SaO2 < 94%), se for utilizar succinilcolina ou se houver instabilidade hemodinamica.

2. Considerar lidocaina como supressor do reflexo laringeo, sendo ainda mais importante na ausencia de bloqueador neuromuscular, a fim de se evitar a

tosse. Deve ser feita 3 minutos antes da inducão.

3. Inducão com quetamina – droga de escolha para não causar instabilidade hemodinamica além de propriedade broncodilatadora.

4. Midazolam associado ou não a fentanil podem ser usados para indução na ausência ou contraindicação específica para uso da quetamina, desde que não

haja instabilidade hemodinamica e para os pacientes que não sedarem com quetamina + lidocaína. Lembrar que o fentanil tem como principal efeito

adverso rigidez torácica – no caso de infusão de fentanil a mesma deve ser a mais lenta possível.

5. Bloqueador neuromuscular para evitar a tosse: Rocuronio ou Succinilcolina.

6. Evite as doses mínimas das medicacoes:

Medicação Dose EV Inicio da ação Duração da ação

Quetamina 2 mg/kg 60-120 seg 30-60 min

Fentanil 2mcg/kg 60 seg 30-60 min

Midazolam 0,1- 0,5 mg/kg 60-120 seg 30-60 min

Rocuronio 0,6-1 mg/kg 60-90 seg 15-30 min

Succinilcolina 1 – 2mg/kg 30-60 seg 5-10 min

Lidocaina 1 mg/kg Fazer 3 min antes da indução

Atropina 0,02 mg/kg Sat O2 <94%, uso de succinilcolina ou

instabilidade hemodinâmica

7. Fazer laringoscopia e inserir tubo orotraqueal ocluído.

8. Insuflar o balonete.

9. Clampear o tubo orotraqueal com pinca antes de desoclui-lo.

10. Acoplar o tubo orotraqueal ao VPM e imediatamente iniciar a sua operação.

11. Desclampear o tubo orotraqueal.

12. Confirmar posição do tubo (de preferência com capnografia).

13. Verificar escape de ar laríngeo ajustando volume de selamento do balonete.

14. Fazer laringoscopia e inserir tubo orotraqueal ocluido.

15. Insuflar o balonete.

16. Clampear o tubo orotraqueal com pinca antes de desoclui-lo.

17. Acoplar o tubo orotraqueal ao VPM e imediatamente iniciar a sua operação.

18. Desclampear o tubo orotraqueal.

19. Confirmar posição do tubo (de preferência com capnografia).

20. Verificar escape de ar laringeo ajustando volume de selamento do balonete.

c. APÓS O PROCEDIMENTO:

1. Realizar RX de torax.






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2. Aspiracoes de secrecoes sempre com sistema fechado de aspiracão.

3. Evitar ao maximo desconexão do VPM.

4. Em situacoes onde seja necessaria a desconexão do paciente do VPM o tubo devera ser clampeado por uma pinca (se possivel hiperoxigenar e

hiperventilar previamente) e o ventilador devera ser mantido em modo standby para evitar aerossol a partir do ramo inspiratorio.

5. e necessario usar o AMBU®, este devera ser utilizado com filtro HME interposto ao paciente.

6. Manter o paciente sob sedacão e analgesia continua.

7. Considerar acesso venoso profundo pelos mesmos profissionais, ainda no quarto (mesmo EPIs).

Desparamentação: a equipe deve proceder a desparamentação iniciando ainda dentro da unidade de isolamento:

- Retirar as luvas;

- Higienizar as mãos com álcool gel 70%;

- Desamarrar o avental impermeáveis e descartáveis, e retirá-los encostando apenas na parte externa, até a retirada total;


- Retirar do protetor de face, que deverá ser acondicionado em caixa apropriada, ou óculos de proteção;


- Calçar luvas descartáveis limpas;

- Higienizar os oculos/protetor facial com solucão alcoolica 70%;

- Retira a mascara N95 tocando-a pelo elastico, de tras para frente, nunca toque na superfície externa da mascara. Guarde-a em saco de papel apropriado.

- Retirar as luvas e higienizar as mãos.

Observações importantes:

- Evitar ao máximo VPP.

- Em caso de via aérea difícil, previamente conhecida, avisar CTI pediátrica.

- Após duas tentativas de IOT sem sucesso avisar CTI pediátrica.

- Em caso de manobras de reanimação cardiopulmonar os profissionais envolvidos devem usar mascara N95.

4.9 REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA (REVISÃO PALS)

Identificação de PCR em crianças

1. Paciente não responde.

2. Apnéia ou gasping.

3. Sem pulso palpável.

Manejo Inicial: C A B

C: Compressões

A: Abrir Via Aérea

B: Ventilação (SOMENTE INTUBADO)

Ritmos de PCR

Chocáveis: FV e TV sem pulso (raros em pediatria).

Não chocáveis: Assistolia e AESP.

Principal causa de PCR em pediatria: Hipoxemia

Por Insuficiência Respiratória ou choque.

Principais ritmos: Assistolia e AESP.

Ventilação deve ser priorizada na PCR em crianças!!

SEQUÊNCIA DE REANIMAÇÃO PARA BEBÊS (1M - 1 ANO) E CRIANÇAS

1. Verificar se o paciente responde - tocar no ombro da criança ou calcanhar do bebê.

2. Se o paciente não responder, chamar por ajuda para alguém próximo.

3. Verificar se está em apnéia ou com gasping e verificar o pulso (simultaneamente).

a. Respiração Normal, com Pulso: Monitorização contínua.

b. Sem Respiração normal e com Pulso:

i. Realizar ventilações de resgate SOMENTE conectando filtro HME entre o AMBU e a máscara (1 cada 3-5 seg) – 12-20 por minuto.

ii. Se FC < 60 com sinais de hipoperfusão (pulso fraco, extremidades frias, moteamento, palidez) ou sem pulso: iniciar Ressuscitação

Cardiopulmonar.

c. Apnéia/Gasping e sem pulso: RCP.

4. Ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

a. 1 Socorrista: 30:2 = 30 compressões para 2 ventilações (antes da intubação), enquanto o 2º Médico buscar o carrinho/Desfibrilador.

b. Quando chegar o 2º Médico: 15:2 = (15 compressões para 2 ventilações).






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5. Após 2 minutos de RCP, Avaliar o Ritmo

a. AESP (Atividade Elétrica sem pulso) ou Assistolia = Retornar a RCP por 2 minutos.

b. FC ou TV sem pulso: Aplicar um choque e retornar a RCP por 2 minutos.

6. Acesso EV ou Intraósseo

7. Medicações

a. Adrenalina a cada 3 – 5 minutos

b. Amiodarona ou lidocaína nos casos de Ritmos chocáveis refratário ao choque.

8. Trocar Médico que realiza a Massagem Cardíaca a cada 2 minutos ou assim que o profissional apresentar cansaço.

9. Após cada ciclo (2 minutos) verificar o ritmo no monitor, e somente palpar pulso se ritmo organizado no monitor.

Observações:

Verificar Respiração e Pulso em no máximo 10 segundos para iniciar RCP o mais precocemente possível.

Verificação do Pulso

o Bebês: avaliar pulso braquial.

2-3 dedos na parte interna do braço, entre ombro e cotovelo.

o Crianças: pulsos carotídeo ou femoral.

Importante realizar abertura da VA para perviedade da mesma

o Criança possui proeminência occipital levando a flexão do pescoço e obstrução da VA.

Tamanho Tubo:

Com Balonete: Peso / 4 + 3,5

Sem Balonete: Peso / 4 + 4

Fixação do tubo no lábio superior, aproximadamente: tamanho do tubo X 3

Compressões Torácicas

Frequência

o Sem VA avançada: 15 compressões e 2 ventilações (2 médicos)

o Com VA avançada: 100-120 compressões/minuto.

Técnica

o Bebês:

Técnica dos polegares (preferível): envolver o dorso do tórax os demais dedos e posicionar os polegares na parte inferior do esterno,

poupando o apêndice xifóide, abaixo da linha intermamilar.

Técnica dos 2 dedos: indicador e médio

o Crianças:

2 mãos: colocar a palma de uma mão sobre a outra na parte inferior do esterno, poupando o apêndice xifóide e abaixo da linha

intermamilar.

Profundidade

o No mínimo 1/3 do diâmetro AP do tórax

o 4 cm em bebês

o 5 cm em crianças

o 5-6 cm em adolescentes.

Garantir o Retorno completo do tórax nas compressões

o Permite a diástole com enchimento ventricular e a perfusão coronariana.

Minimizar a interrupção nas compressões em menos de 10 segundos (verificação do ritmo, choque, troca de médico)

Ventilações

NA SUSPEITA DE COVID-19, EVITAR A VENTILAÇÃO COM AMBU® + MÁSCARA PELA DISPERSÃO DE AEROSSÓIS E PROCEDER A IOT PRECOCEMENTE.

EVITAR ventilação com ambu e colocar paciente no respirador precocemente.

Desfibrilação

Pás pediátricas/infantis em < 10 kg (< 1 ano).

Pás adultas em > 10 kg (> 1 ano).

Uma pá no lado superior direito do tórax abaixo da clavícula e a outra à esquerda do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior.

As pás não podem se encostar e devem ter distância mínima de 3 cm.

Carga:

o 1º choque: 2 J/kg

o 2º choque: 4 J/kg

o Demais choque pode ir aumentando a carga até o máximo: 10 J/kg.

Lembrar causas reversíveis em Assistolia e AESP: 6Hs e 5Ts






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Hipovolemia

Hipotermia

H – Acidose

Hipo / Hipercalemia

Hipoglicemia

Hipóxia

Trombose coronariana

TEP

Tamponamento Cardíaco

Toxicidade

Tensão no tórax: pneumotórax hipertensivo.

Acesso Intraósseo

Todas medicações e volume feitos via EV podem ser feitos IO.

Indicação: Na impossibilidade de acesso EV.

Local Preferível: Porção medial proximal da tíbia. Outros: Crista Ilíaca, Tíbia distal.

Evitar em locais com fraturas.

Via IO é preferível em relação a endotraqueal.

Utilizar agulha própria para acesso IO ou agulha de Medula Óssea.

Técnica:

o Localizar a tuberosidade da tíbia. O local de punção é a parte plana da tíbia, cerca de 1-3 cm abaixo e medial a essa proeminência óssea.

o Estabilizar a perna em uma superfície firme. Não colocar a mão atrás da perna.

o Inserir a agulha perpendicular à perna (90º).

o Realizar movimento de torção com pressão branda.

o Inserir agulha até encontrar uma súbita redução na resistência.

o A agulha deve permanecer ereta facilmente sem apoio.

o Conectar agulha pra ver se há refluxo de sangue.

Via Endotraqueal

Em último caso.

Medicações: V A N E L = Vasopressina // Atropina // Naloxona // Epinefrina // Lidocaína

Instalar medicamento no tubo - Aplicar 3-5 ml de SF - Ventilar 5x rapidamente.

Adrenalina

Diluição: Diluir 1 ml da adrenalina 1:1.000 em 9 ml de SF = 1:10.000

Dose: 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg da solução 1:10.000

Na impossibilidade de acesso EV ou IO, administrar Intratraqueal pura: 0,1 ml/kg pura 1:1.000.

Administrar 5ml de solução salina após para a medicação atingir a circulação central.

Amiodarona

Em casos de FV / TS sem pulso refratárias ao choque.

Dose: bolus 5 mg/kg podendo ser repetido 2x.

Lidocaína

Em casos de FV / TS sem pulso refratárias ao choque.

Dose: ataque 1 mg/kg e manutenção 20-50 mcg/kg/min.

Retorno da Circulação Espontânea

Somente Verificar Pulso se apresentar um Ritmo Organizado no monitor cardíaco.

Capnografia: > 40 mmHg.

“Quem tem Pulso tem Pressão” = quando voltar a ter pulso medir PA.

PCR devido Anafilaxia

VA Avançada.

Fluidos em Bolus.

Adrenalina IM ou infusão contínua.

Choque






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Hipovolêmico // Distributivo // Obstrutivo // Cardiogênico

Pulso fraco, palidez periférica, tempo de enchimento capilar retardado (>2seg), alteração do sensório, diminuição do débito urinário.

Choque Compensado: sem Hipotensão.

Choque Descompensado/Hipotensivo: com Hipotensão.

Hipotensão em crianças:

o < 2 meses: PA sistólica < 60

o 2m – 1 a: PA sistólica < 70

o 1 a – 10 a: Pa sistólica <(70 + 2 x idade em anos)

o > 10 a: Pa sistólica < 90

Tratamento

o MOV: Monitorização (monitor cardíaco e oxímetro) / Oxigênio / Acesso Venoso.

o Expansão Volêmica: Bolus SF 10-20 ml/kg em 5-20 minutos. Repetir o bolus conforme necessidade.

o Vasopressores: se choque refratário à expansão volêmica.

Desconforto Respiratório x Insuficiência Respiratória

Desconforto Respiratório

o VA aberta e preservável

o Taquipnéia

o Esforço respiratório leve/moderado

o Boa entrada de ar

o Taquicardia

o Palidez

o Ansiedade e agitação (hipoxemia)

Insuficiência Respiratória

o VA não preservável

o Bradipnéia e apnéia

o Redução do esforço respiratório e consequente apnéia e parada respiratória

o Fluxo de ar débil ou ausente

o Bradicardia

o Cianose

o Letargia e sonolência (hipercapnia)

PRESCRIÇÃO DE SORO/VP DE MANUTENÇÃO:

< 10Kg:

o Volume: 100 ML/KG/DIA

o Soro: SG 5% ou 10% (neonato)

o Sódio: em torno de 136 MEQ/L - isotônico

Seguir a proporção: 500 ml soro + 20 ml de NaCl a 20%

o Potássio: 1-3 meq/kg/dia

1 ml KCl 10% tem 1,34 meq.

> 10Kg:

o Cálculo da Superfície Corporal: (Peso x 4) + 7 / Peso + 90

o Volume: 1500 – 1800 ml/m²/dia

o Sódio: em torno de 136 MEQ/L - isotônico

Seguir a proporção: 500 ml soro + 20 ml de NaCl a 20%

o Potássio: 20 – 40 meq/m²/dia

1 ml KCl 10% tem 1,34 meq.

4.10 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID) PARA COVID-19

CID 10 B34-2 - Infecção por coronavírus de localização não especificada (14 dias a partir do primeiro dia do sintoma)

CID 10 – Z03-9 - Observação por suspeita de doença de doença ou afecção não especificada por coronavírus (7 dias a partir do dia de exposição)

CID 10 – U09-4 - Síndrome Respiratória Aguda Grave Não Especificada

5. REFERÊNCIAS

DIVISÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR/CVE, GRUPO TÉCNICO MÉDICO HOSPITALAR/SERSA/CVS. Novo Coronavírus (2019nCoV): medidas de prevenção e controle de

infecção a serem adotadas na assistência à saúde. Brasília/DF-2020.

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Plano de Contingência e Ação Estadual do Rio Grande do Sul para Infecção Humana pelo novo

Coronavírus (2019-nCoV). Rio Grande do Sul, Janeiro de 2020. Versão 2






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SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Nota Informativa. Rio Grande do Sul, 22 de março de 2020.

COE-RS. SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Nota Informativa. Rio Grande do Sul, 09 de abril de 2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico: Novo Coronavírus (2019-nCoV). Brasília/DF. COE Nº 01. Versão 2. 28 de janeiro

de 2020

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo de manejo clínico do coronavírus (COVID-19) na atenção primária à saúde. Secretaria de atenção primaria a saúde. Versão 6.

Março de 2020.

_. Boletim epidemiológico: Novo Coronavírus (2019-nCoV). Brasília/DF. COE Nº 02. 10 de fevereiro de 2020

_. Novo Coronavírus: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. Disponível em: <https://saude.gov.br/saude-de-a-z/novocoronavirus>

Acesso em 30 de janeiro de 2020

_. Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus COVID-19. Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública | COE-COVID-

19. Brasília/DF. Fevereiro de 2020

SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. Informe da sociedade brasileira de infectologia sobre o novo coronavírus – perguntas e respostas para profissionais da

saúde e para o público em geral. São Paulo – SP, 24/01/2020.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Novo Coronavírus (COVID 19) - Documento Científico da Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado em 14 de fevereiro de

2020.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Criança com cardiopatia nos tempos do COVID-19: Posicionamento oficial conjunto. Publicado em 27 de março de 2020.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Infectologia. Orientações a respeito da infecção SARS-Cov2 (conhecida como COVID-19) em

crianças. Publicado em março de 2020.

AHA. American Heart Association AHA. Atualização das Diretrizes de 2015 da American Heart Association (AHA) para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e

Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). 2018

AMIB. Intubação de pacientes pediátricos com suspeita ou confirmação ao COVID-19. Publicado em 23 de março de 2020.

Quick Guideline. Manejo de Pacientes com COVID-19 (traduzido e adaptado do Brigham and Women’s Hospital - Boston).

Aprovação:

Dr Adroaldo Baseggio Mallmann CREMERS: 8073 Diretor Técnico

Dra Cristine Pilati Pileggi Castro CREMERS: 21665

Vice-Diretora Técnica

Data: 13/04/2020

Protocolo de Tratamento Pediátrica - COVID-19 - HSVP

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