III. Panduan Penatalaksanaan Kehamilan Dengan Penyakit Jantung Koordinator : Prof. dr. H. Soetomo Soewarto, SpOG(K) Anggota : 1Tim Feto 1Maternal Seksi Kardiologi : Prof. Dr. dr. H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP, FIHA Dr. Sasmoyo Wadito, SpJP Seksi Anestesiologi : dr. Djujuk Rahmat Basuki, SpAn
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
III. Panduan Penatalaksanaan Kehamilan Dengan Penyakit Jantung
Koordinator : Prof. dr. H. Soetomo Soewarto, SpOG(K) Anggota : 1Tim Feto 1Maternal Seksi Kardiologi : Prof. Dr. dr. H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP, FIHA Dr. Sasmoyo Wadito, SpJP Seksi Anestesiologi : dr. Djujuk Rahmat Basuki, SpAn
PEDOMAN PENATALAKSANAAN KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG I. Tujuan Pedoman
Sesuai dengan rekomendasi POGI Maret 2011, tentang perlunya perubahan format buku
panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap edisi yang lama dalam hal panduan
penatalaksanaan kehamilan dengan penyakit jantung. Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk
membantu para klinisi dalam penanganan kehamilan dengan penyakit jantung dengan
mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun
penatalaksanaan. Juga disertakan rekomendasi manajemen yang didasarkan pada evidence based
medicine.
II. Harapan dan Ruang lingkup
Pedoman ini disusun dengan harapan dapat dipakai sebagai acuan didalam menangani
kasus-kasus kehamilan dengan penyakit jantung, sehingga diharapkan kematian oleh karena
penyakit jantung pada kehamilan akan menurun di masa yang akan datang.
Adapun ruang lingkup pedoman penatalaksanaan kehamilan dengan penyakit jantung ini
meliputi:
Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan etiologinya dan risiko maternal
Diagnosis penyakit jantung secara klinis maupun melalui pemeriksaan penunjang
Klasifikasi gagal jantung
Tata laksana penanganan penyakit jantung pra konsepsi, ante partum, intra partum dan post
partum
Tatalaksana pada kelainan-kelainan jantung yang spesifik
Pemilihan kontrasepsi
Obat-obat yang sering digunakan dalam perawatan intensif obstetri
III. Pendahuluan dan latar belakang
Kehamilan dengan penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian maternal
non-obstetri yang cukup penting. Angka kejadian kehamilan dengan penyakit jantung bervariasi
antara 0,4-4,1%. Dengan berkurangnya kejadiaan rheumatic heart dissease dan semakin baiknya
penanganan penyakit jantung kongenital pada masa anak-anak atau remaja, maka kebanyakan
jenis penyakit jantung pada kehamilan adalah penyakit jantung kongenital maupun sekuele yang
ditinggalkannya.
Beberapa perubahan sistem kardiovaskuler maupun hematologis selama kehamilan dapat
mengaburkan penegakkan diagnosis penyakit jantung maupun dapat memperberat penyakit
jantung itu sendiri khususnya pada periode intrapartum. Periode intrapartum maupun postpartum
merupakan masa yang kritis, kebanyakan kematian terjadi pada periode ini.
Kehamilan dapat memperburuk keadaan penyakit jantungnya, oleh karena itu konseling
prakonsepsi yang baik sangat dibutuhkan dan selanjutnya pada saat hamil dibutuhkan
penanganan multidisiplin antara spesialis obstetri, spesialis kardiologi, spesialis anesthesi serta
spesialis perinatologi. Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk membantu para klinisi dalam
penanganan kehamilan dengan penyakit jantung dengan mempertimbangkan keuntungan dan
kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun penatalaksanaan. Juga disertakan rekomendasi
manajemen yang didasarkan pada evidence based medicine.
Beberapa perubahan pada sistem kardiovaskuler terjadi selama kehamilan, dimana
volume darah dan cardiac output (COP) meningkat pada trimester I dan mencapai puncak pada
usia kehamilan 20-24 minggu sampai mencapai aterm. Sejalan dengan itu, heart rate (HR)
meningkat 10-20 kali/menit, stroke volume meningkat dan tahanan pembuluh darah perifer
menurun sehingga tekanan darah sedikit menurun. Sedangkan selama persalinan cardiac output
dan tekanan darah meningkat bersamaan dengan kontraksi uterus. Segera setelah dilahirkan,
tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure) meningkat karena adanya dekompresi vena
kava dan kembalinya darah dan uterus ke dalam sirkulasi sitemik. Adaptasi sistem
kardiovaskuler selama kehamilan akan kembali dalam 6 minggu setelah kelahirañ. Perubahan-
perubahan pada sistem kardiovaskuler yang terjadi pada periode anterpartum, intrapartum,
maupun postpartum dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan
Antepartum
• Volume darah meningkat 50% (IV — C)
• Tahanan pembuluh darah perifer menurun 20%
• Tekanan darah:
- Sistolik menurun 5-10 mmHg
- Diastolik menurun 10-15 mmHg
- Setelah 24 minggu tekanan darah kembali sampai aterm
• CVP tetap (10 cmH2O)
• Heart rate meningkat 10-15 kali / menit
• Cardiac output meningkat 30-50% (meningkat pada kehamilan 5-10 mgg) dan mencapai puncak
pada 20-24 mgg)
Ejection fraction ventrikel kanan meningkat
Darah cenderung hiperkoagulalsi
Perubahan ECG
- Left axis deviation 15°
- Low voltage QRS- Inversi gelombang T pada lead V1
- Gelombang Q pada lead III dan AVF
- Denyut premature atrial dan ventrikel
Adapted from Afshan BH, Micheal R Foley, 2004
IV. Identifikasi dan asesmen berbasis bukti
V. Definisi-definisi dari istilah yang dipakai (sesuai dengan topik “guideline “)
III. KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG
Berdasarkan etiologinya, kehamilan dengan penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi:
• Penyakit jantung kongenital
- Penyakit jantung kongenital acyanotic
- Penyakit jantung kongenital cyanotic
• Perubahan foto thorax
- Posisi jantung lebih horizontal
- Sedikit pleural efusi pada postpartum awal
Posisi pleural efusi pada postpartum awal
Intrapartum
Cardiac output meningkat 20-30% pada saat inpartu
Setiap kontraksi menyebabkan 300-500 ml darah dari uterus ke sirkulasi sistemik
Tekanan darah meningkat 10-20 mmHg setiap kontraksi
Posisi terlentang menurunkan cardiac output 30%
Konsumsi oksigen meningkat 100%
Postpartum
Cardiac output meningkat 10-20% pada awal periode post partum.
Stroke volume meningkat
Reflek bradikardi
Perubahan ini menetap 1-2 minggu setelah persalinan
• Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)
- Penyakit jantung rheumatik
- Penyakit jantung koroner
• Penyakit jantung jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum
Sedangkan berdasarkan resiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat
dikelompokkan menjadi 3 kelompok (lihat tabel 2).
Tabel 2. Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan resiko maternal
Kelompok Penyakit Jantung Mortality Risk
I - ASD
- VSD
- PDA
- Gangguan katup pulmonal/tricuspid
- Tetralogy of fallot yang dikoreksi
- Katup bioprostetik
- MS, NYHA klas I/II
<1%
II - Coarctatio aorta tanpa kelainan katup
- Tetralogy of fallot tanpa koreksi
- Marfan Syndrome dengan aorta
normal
- Katup prostetik mekanis
- MS dengan fibrilasi atrial atau NYHA
klas III atau 1V
- Stenosis aorta
- Riwayat infark miokard
5-15%
III - Hipertensi pulmonal primer maupun
sekunder (termasuk Eisenmenger
Syndome)
- Coartatio aorta dengan kelainan katup
- Marfan syndrome dengan kelainan
aorta
- Kardiomiopati peripartum
25-50%
Adapted From The American Collage Of Obstetrician And Gynecologists Cardiac Disease in Pragnancy, Technical
Bulletin no. 168, June 1992
IV. DIAGNOSIS
Sebagian besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non-invasif
misalnya anamnesis, pemeriksaan fisik, ECG, foto thorax, maupun echocardiography. Jika
diperlukan dapat dilanjutkan dengan kateterisasi dan fluoroskopi.
Beberapa gejala yang menyerupai penyakit jantung dapat muncul pada wanita hamil
seperti mudah lelah, dyspnea, oedem ekstremitas bawah, dan murmur. Gejala dan tanda tersebut
dapat merupakan kondisi normal pada wanita hamil, namun demikian ada beberapa kondisi yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Gejala dan tanda kardiovaskuler yang dapat muncul
selama kehamilan dapat dilihat pada tabel 3.
Murmur atau bising jantung dapat merupakan salah satu tanda adanya kelainan jantung,
walaupun tidak semua bising jantung merupakan tanda penyakit jantung. Murmur atau bising
jantung dapat timbul pada hampir semua wanita selama kehamilan. Murmur ini biasanya lemah,
midsistolik, dan terdengar pada sepanjang tepi tulang sternum kiri. Intensitasnya dapat
meningkat sejalan dengan peningkatan cardiac output selama kehamilan. Pemeriksaan dengan
echocardiography diperlukan jika didapatkan murmur distolic, murmur yang berhubungan
dengan gejala atau ECG yang abnormal.
Echocardiography lebih banyak digunakan untuk diagnosa penyakit jantung dalam kehamilan
karena bersifat non-invasif dan aman. Dengan kemampuan M mode, 2D dan Doppler pulsed,
continous wave dan colour flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung,
tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya thrombus, fungsi katup, maupun iskemia
miokard. Echocardiography transoesophegeal dapat bermanfaat pada beberapa kasus tertentu
seperti infective endocarditis, aortic dissection atau pada keadaan kesulitan dilakukan
echocardiography transthorax.
Tabel 3. Gejala dan Tanda Kardiovaskuler Selama Kehamilan
Normal Abnormal
- Lelah
- Dyspnea - Kadang-kadang palpitasi - Murmur sistolik (1-2/6) - Pulsasi vena leher - Oedema ekstremitas bawah - Suara S1 wide split dan keras
- Syncope
- Paroksismal noctural dyspnea - Takikardia >120 x/menit - Arytmia yang terus mnerus - Nafas memendek saat istirahat - Distensi vena leher
Adanya kelainan anatomis pada jantung dapat menyebabkan gagal jantung yang akan
mempersulit penanganan selanjutnya. Menurut ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, Heart
Failure atau gagal jantung dibagi menjadi 4 stage (Ithat tabel 4).
Tabel 4: Stages of Heart Failure
STAGES EXAMPLES
Stages A: At high. risk for HF but
without structural heart disease or
symptoms of HF
Hipertension, Coronary arterial
disease, DM, cardiotoxins, Family
history of cardiomyopathy
Stages B: Structural heart disease but
without symptoms of HF
Previous MI, LV systolic
dysfunction, asymptomatic valvular
disease
Stages C: Structural heart disease
with prior or current symptoms of
HF
Known structural heart disease, SOB
and fatigue, reduced exercise
tolerance
Stages D: Refractory HF requiring
specialized interventions
Marked symptoms at rest despite
maximal medical therapy
Adapted from ACC / AHA Heart Failure Practice Guidelines 2001.
Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat dibagi menjadi 4
klas berdasarkan kemampuan fungsional jantung, yaitu:
NYHA class-I
Patients with cardiac disease but without resulting limitations of physical activity. Ordinary
physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
NYHA class-II
Patients with cardiac ‘disease resulting in slight limitations of physical activity. They are
comfortable at rest. Ordinary physical activity result in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal
pain.
NYHA class-III
Patients with cardiac disease resulting in marked limitations of physical activity. They are
comfortable at rest. Less than ordinary physical activity causes fatigue, palpitation. dyspnea, or
anginal pain.
NYHA class-IV
Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without
discomfort. Symptoms of cardiac insuficiency of the anginal syndrome may be present even at
rest. If any physical activity is undertaken, dicomfort is increased.
VI. Keterbatasan data dalam pedoman ........................................................................................................................................................ VII. Keterangan sesuai Evidence Based Medicine – Practice ........................................................................................................................................................ VIII. Intervensi ( medisinalis – operatif – termasuk informed consent ) 1. Medisinalis ( regimen-regimen )
. V. TATALAKSANA BERDASARKAN EVIDENCE BASED MEDICINE
5.1 Prakonsepsi
Pada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang
status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain:
Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya:
- Pemeriksaan fisik umum
- Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead
- Pemeriksaan Pulse oxymetri
- Pemeriksaan Transthorax Echocardiography (untuk mencari lesi spesifik maupun
menentukan ejection fraction)
- Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
- Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
- Bila perlu dilakukan pemeriksaan Cardiac MSCT-scan
Rekomendasi manajemen:
1. Kerjasama obstetrikus dan kardiolog (IV — C)
2. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal (IV — C)
3. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman (I)
4. Periksa status jantung (III— B)
5. Optimalkan terapi medik dan pembedahan (III — B)
6. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu (III — B)
5.2 Antepartum
- Multidiciplinary approach
- Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG
- Pemeriksaan fetal echocardiography dilakukan pada. usia kehamilan 20-34 minggu
khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital
- Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan
fetal biometry, Doppler velocimetry, maupun Biophysical profile
- Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hyperthyroid,
maupun infeksi.
- Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya
Rekomendasi manajemen:
1. Tentukan klas fungsional penyakit jantung (III — B)
2. Teriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu (III-B)
3. Kerjasama dengan cardiologist (IV — C)
4. Optimalkan-manajemen medik (IV — C)
5. Hindari faktor pencetus (IV — C)
6. Antikoagulan pada kondisi tertentu (hentikan warfarin dan diubah menjadi
heparin subkutan) (lI — B)
7. Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu (IV — C)
8. Fetal surveillance (pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan
jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital) (III — B)
5.3 Intrapartum
Monitoring ketat
Posisi left lateral decubitus
Balance cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi 02 dengan pulse-oxymetri
Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring. Pertimbangkan
penggunaan intrapartum analgesia
SC atas indikasi obstetri kecuali pada pasien yang dilarang meneran seperti aorta
dissection dan Marfan syndrome dengan dilatasi aorta
Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II
Profilaksis antibiotik diberikan pada kasus:
(a) Pasien dengan katup jantung buatan
(b) Riwayat endokarditis sebelumnya
(c) Pasien dengan systemic-pulmonary shunt
(d) Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau
penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit jantung
rematik dengan kelainan katup
(e) Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised
Antibiotik yang dipakai Ampicillin 2 gr ditambah Gentamicin 5 mg/KgBB diberikan intravena
30 menit sebelum persalinan. Bila alergi, golongan penicillin dapat diganti Vancomycin 1 gr
intravena
•Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum
persalinan dan diganti heparin
• Pada persalinan dengan SC, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan anestesi umum.
Rekomendasi Manajemen:
1. Induksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan atau fetal (III
— B)
2. Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu (IV — C)
3. Hindari stress fisik dan mental (III — B)
4. Persalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk (III—B)
5. Monitor ECG, invasive monitoring pada kasus tertentu (q)
6. Berikan oksigen pada kasus tertentu (l) --/GPP
7. Fasilitas resusitasi yang Iengkap (I) --/GPP
8. Monitoring denyut jantung janin (I) --/GPP
9. Percepat kala II pada kondisi tertentu (I) --/GPP
10. Hindari ergomentin pada kala III (I) --/GPP
5.4 Postpartum
Monitoring ketat
Balance cairan
Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik
Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi, tromboemboli, dan
oedem paru.
Rekomendasi manajemen:
1. Waspada terjadinya gagal jantung ( III--B)
2. Hati-hati kelebihan cairan (III — B)
3. Monitoring ketat (-- GPP )
4. Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman (-- GPP)
. TATA LAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
6.1 Atrial Septal Defect (ASD)
Prakonsepsi: periksa adanya aritmia dan atau hipertensi pulmonal, kemudian dikelola
sebelum dan selama kehamilan (III-B)
Antepartum : antenatal care rutin kecuali adanya aritmia atau hipertensi pulmonal (III
B)
Intrapartum - periksa kemungkinan adanya aritmia, monitor tekanan darah, hindari
kelebihan cairan (III -B)
Postpartum: mobilisasi dini (III — B)
Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit jantung pada
kehamilan pada umumnya
Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
o Hindari hipertensi
o Hindari penurunan pulmonary vascular resistance
o Hindari supraventricular arrhythmia
o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular resistance
(asidosis metabolic, excess katekolamin, hypoksemia, NO, hiperkarbia,
vasokonstriktor, dan hiperinflasi paru)
6.2 Ventricular Septal Defect (VSD)
Prakonsepsi :periksa dan terapi adanya hipertensi pulmonal, pertimbangkan repair lesi
yang ada, konseling tentang kemungkinan resiko CHD (III — B)
Antepartum: serial echocardiography (III — B)
Intrapartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada persalinan normal (III-
B)
Postpartum : balance cairan, mobilisasi dini (III — B)
Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit jantung pada
kehamilan pada umumnya
Beherapa hal yang perlu diperhatikan:
o Hindari hipertensi
o Hindari penurunan pulmonary vascular resistance
o Hindari supraventricular arrhythmia
o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular
resistance
6.3 Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Prakonsepsi: periksa adanya hipertensi pulmonal, dan kelola sebelum dan selama
kehamilan (III — B)
Antepartum: periksa adanya hipertensi pulmonal (III — B)
- Faktor resiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan pemakaian prostetik.
- Harapan hidup dan kemampuan merawat anak
- Kemungkinan penyakit jantung kongenital
- Kemungkinan manajemen selama kehamilan
X. Isu-isu yang terkait dengan Pedoman ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... XI. Standar Audit
Apakah penegakan diagnosis penyakit jantung dilakukan prakonsepsi, kehamilan, persalinan, atau masa nifas.
Apakah ada dampak pada ibu dan tumbuh kembang janin dengan melakukan pemeriksaan kesejahteraan janin intra uterin.
Apakah sudah ada konsultasi/kordinasi dengan disiplin lain
Apakah sudah dilakukan informed consent yang memenuhi kriteria complite correct clear.
Apakah sudah ada skenario waktu dan cara persalinannya.
Apakah sudah ada persiapan untuk mengatasi kegawat daruratan. XII. Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall 1. Manajemen risiko
Melakukan skrining penyakit jantung pra konsepsi
Menegakkan diagnosa, menentukan tingkat risiko dan kelas fungsional penyakit jantung.
Melakukan pengelolaan pasien pada saat ante, intra dan post partum.
2. Medikolegal
Bila tindakan abortus provokatus medicinalis dipilih pada penyakit jantung yang terjadi pada trimester awal, harus dilkukan informed consent yang jelas dan lengkap.
Perlu diinformasikan secara jelas saat-saat kritis yang dialami pada perjalanan kehamilan dan persalinan.
XIII. Jadual revisi yang akan datang ( tiap tahun, atau tiap 3 tahun, atau tiap 5 tahun ) Pedoman ini direvisi setiap tiga tahun sesuai dengan pergantian masa kepengurusan HKFM
Kepustakaan
1. Tan, de Swiet M. Cardiac Disease In Pregnancy. 1998; PACE review no. 98/02. London:
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Review if cardiac disease in pregnancy.
2. McCaffrey FM, Sherman FS. Pregnancy and congenital heart disease: the Mages Women’s
Hospital. J Matern Fetal Med 1995; 4: 152-159.
3. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP et al. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year
experience at King Edward VIII Hospital Durban, South Africa. Br J Obstet Gynaecol 2000;
107: 953-958.
4. Yentis SM, Steer PJ. Plant F. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: maternal and fetal
mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 92 1-922.
5. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetal outcome of subsequent pregnancies
in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl. J Med 2001; 344: 1567- 1571.
6. Avila, WS, Grinberg M. Snitcowsky R et al. Maternal and fetal outcome in pregnant women