Proposal Tugas Akhir_Nadiya Elfira Bilqis_125070100111035

8/9/2019 Proposal Tugas Akhir_Nadiya Elfira Bilqis_125070100111035

1/38

HUBUNGAN ANTARA GEJALA KLINIS DAN LATENSI DISTAL SARAF

MEDIANUS DALAM MENENTUKAN DERAJAT KEPARAHAN

PENYAKIT CARPAL TUNNEL SYNDROME DI RUMAH SAKIT SAIFUL

ANWAR MALANG

TUGAS AKHIR

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Umum

Oleh:

NADIYA ELFIRA BILQIS

125070100111035

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015


2/38

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Carpal tunnel syndrome (CTS) atau yang dikenal di Indonesia dengan

sebutan sindroma terowongan karpal merupakan kumpulan gejala dan tanda

penyakit yang disebabkan oleh terjepitnya saraf medianus di daerah pergelangan

tangan, atau lebih tepatnya pada terowongan karpal. CTS merupakan salah satu

jenis neuropati yang paling sering terjadi (Preston dan Shapiro, 2013).

Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, didapatkan

kesimpulan bahwa CTS merupakan jenis penyakit neuropati yang sering terjadi

dan memiliki kaitan erat dengan pekerjaan, terutama pekerjaan yang

mengakibatkan paparan tekanan biomekanik berulang dan kontinyu padapergelangan tangan (Tana et al, 2004).

Angka kejadian CTS di Amerika Serikat telah diperkirakan sekitar 1-3

kasus per 1.000 orang setiap tahunnya dengan prevalensi sekitar 50 kasus dari

1.000 orang pada populasi umum. Berdasarkan survei yang dilakukan oleh

National Health interview Study (NIHS) pada tahun 1994, dilaporkan bahwa

prevalensi CTS di antara populasi dewasa yang bekerja di Amerika Serikat

adalah sebesar 1,55% atau sekitar 2,6 juta jiwa (Tanaka et al, 1994). Pada studi

epidemiologi yang dilakukan di India, didapatkan prevalensi kejadian CTS ini

adalah sebesar 557 dari 100.000 jiwa (Bharucha, 1991). Pada survei lain yang

dilakukan oleh British GP Survey di Inggris, didapatkan prevalensi CTS yang

lebih tinggi, yaitu dengan estimasi tinggi sebesar 16.000 dari 100.000 jiwa (Ferry,

1998).

Prevalensi kejadian CTS dalam masalah kerja di Indonesia sendiri belum

diketahui karena belum adanya survei yang dilakukan, yang diakibatkan oleh

faktor masih sulitnya penegakan diagnosis sehingga hanya didapatkan sedikit

data mengenai penyakit ini (Yanri, 2001). Namun, pada penelitian yang dilakukan

pada populasi dengan pekerjaan beresiko tinggi pada pergelangan tangan dan

tangan, didapatkan prevalensi CTS sebesar 5,6% sampai dengan 15% (Harsono,

1995). Sementara untuk di daerah Kota Malang, belum pernah dilakukan

penelitiaan mengenai seberapa besar angka kejadian penyakit CTS ini.

Penegakan diagnosis dan penentuan derajat keparahan penyakit pada

pasien CTS semakin banyak ditentukan dengan studi elektrodiagnostik


3/38

3

menggunakan nerve conduction study (NCS) karena didapatkan sensitivitas dan

spesifitas yang tinggi. Pada penelitian yang dilakukan sebelumnya, didapatkan

sensitivitas dari pemeriksaan menggunakan NCS adalah sebesar 56% sampai

dengan 85% dan spesifitasnya sebesar 94% sampai dengan 99% (Jablecky et al,

2002).

Elektroneuromiografi merupakan pemeriksaan yang mengkombinasikan

antara elektroneurografi (NCS) dan elektromiografi (EMG) yang mana berfungsi

dalam menegakkan diagnosis penyakit saraf perifer, termasuk CTS. Salah satu

parameter penting dalam mendiagnosis CTS pada studi elektroneuromiografi ini

adalah latensi dari saraf medianus. Terdapat dua macam latensi yang diperiksa,

yaitu: latensi distal motorik dan latensi distal sensorik. Kedua parameter tersebut

akan mengalami perlambatan pada penyakit CTS (Poernomo et al, 2003).

Derajat keparahan penyakit CTS merupakan hal yang sangat pentingterutama dalam menentukan prognosis dan keputusan terapi yang akan

diberikan kepada pasien. Namun, hingga saat ini belum didapatkan adanya

sistem klasifikasi derajat keparahan penyakit CTS yang dapat diterima secara

umum (Robinton, 2004). Walaupun terdapat berbagai macam sistem klasifikasi

derajat keparahan CTS dari berbagai penelitian sebelumnya, tidak ada yang

diakui sebagai standar klasifikasi derajat keparahan CTS di seluruh dunia

(AANEM, 2007). The American Association of Neuromuscular &

Electrodiagnostic Medicine (AANEM) pernah mengeluarkan sebuah guideline

mengenai derajat keparahan penyakit CTS berdasarkan penelitian yang telah

dilakukan, namun hasilnya pun kurang aplikatif untuk digunakan sebagai

pedoman klasifikasi derajat keparahan CTS sehingga perlu dilakukan studi lebih

lanjut mengenai hal ini (Robinton et al, 2004).

Berdasarkan hal itulah, penulis ingin melakukan penelitian lebih lanjut

mengenai derajat keparahan penyakit CTS yang terdapat di Rumah Sakit Saiful

Anwar Malang. Penelitian ini diharapkan dapat membandingkan antara derajat

gejala klinis yang dialami oleh pasien dengan hasil pemeriksaan

elektrodiagnostik, terutama latensi distal dari saraf medianus (sensorik dan

motorik) pada pasien dengan CTS ini. Selanjutnya, diharapkan dari hasil

penelitian tersebut akan dapat digunakan sebagai dasar teori dalam menyusun

dan melengkapi klasifikasi derajat keparahan penyakit CTS di Rumah Sakit Saiful

Anwar Malang.


4/38


5/38

5

saraf medianus sensorik dan motorik di Rumah Sakit Saiful Anwar

Malang.

1.4.1.2. Sebagai dasar teori yang mendukung penyusunan dan kelengkapan

informasi mengenai klasifikasi derajat keparahan penyakit Carpal

Tunnel Syndrome.

1.4.1.3. Sebagai salah satu acuan yang berperan dalam menentukan

prognosis dan keputusan terapi pada pasien dengan Carpal Tunnel

Syndrome.

1.4.1.4. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai pedoman untuk

melakukan penelitian lebih lanjut tentang Carpal Tunnel Syndrome.

1.4.2. Manfaat Praktis

1.4.2.1. Diharapkan dengan klasifikasi derajat keparahan yang lebih lengkap

dan sederhana, maka akan mempermudah dalam menentukan

rujukan penatalaksanaan Carpal Tunnel Syndrome selanjutnya.


6/38

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Carpal Tunnel Syndrome

2.1.1. Anatomi Nervus Medianus dan Terowongan Karpal

Pemahaman mengenai anatomi nervus medianus dan terowongan karpal

sangat penting dalam memahami penyakit CTS terutama untuk membedakannya

dengan lesi serupa yang memiliki topis lebih proksimal. Nervus medianus sendiri

dibentuk dari kombinasi antara korda medial dan korda lateral pleksus brakhialis.

Korda lateral berasal dari serabut saraf spinal C6-C7 dan korda medial berasal

dari serabut saraf spinal C8-T1 (Preston dan Shapiro, 2013).

Gambar 2.1.Anatomi Nervus Medianus (Diambil dari Preston dan

Shapiro, 2013)

Selanjutnya, nervus medianus berjalan di bawah lasertus fibrosus menuju

ke daerah antebrakii dan kemudian berada di antara 2 kaput m.pronator teres

dan menginervasi otot tersebut. Setelah itu nervus medianus akan memberikan

cabang motoris murni yaitu nervus interosseus anterior. Sesampai di


7/38

7

pergelangan tangan, n.medianus akan melewati terowongan karpal untuk

memberikan persarafan motoris ke daerah thenar dan persarafan sensoris

palmar manus untuk jari I, II, III, dan sisi medial jari IV. Pada daerah thenar,

inervasi sensoris diberikan oleh n.kutaneus palmaris yang berjalan di luar

terowongan karpal (Poernomo et al, 2003).

Gambar 2.2. Daerah inervasi sensoris saraf medianus oleh cabang

sensoris palmar digitalis (1) dan cabang sensoris palmar kutaneus (2).Pada CTS,

nervus sensoris yang terkena adalah cabang sensoris palmar digitalis

(Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013).

Terowongan karpal adalah suatu terowongan fibro-osseus yang kaku dan

tidak elastis. Terowongan karpal dibentuk oleh komponen tulang yang terdiri dari

tulang pisiformis, scaphoid, hamatum, dan trapezoid serta komponen jaringan

ikat yaitu flexor retinaculum (Luchetti et al, 2007).


8/38

8

Gambar 2.3.Anatomi terowongan karpal. (1)Jalan masuk proksimal terowongan

karpal yang dibentuk oleh tendon flexor carpi ulnaris dan flexor carpi radialis

(2)Bagian paling tebal dari flexor retinaculum (3)Bagian paling tipis dari flexor

retinaculum (Diambil dari Luchetti et al, 2007).

2.1.2. Definisi Carpal Tunnel Syndrome

Carpal Tunnel Syndrome adalah suatu kelainan saraf (neuropati) yang

paling sering terjadi yang diakibatkan oleh terjepitnya saraf medianus di

terowongan karpal pada pergelangan tangan. Terjepitnya saraf medianus

tersebut akan memunculkan kumpulan gejala dan tanda yang disebut dengan

sindroma terowongan karpal (Preston dan Shapiro, 2013).

Berdasarkan American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical

Guideline, Carpal Tunnel Syndrome didefinisikan sebagai gejala neuropati

kompresi dari saraf medianus di tingkat pergelangan tangan, ditandai dengan

bukti peningkatan tekanan dalam terowongan karpal dan penurunan fungsi saraf

di tingkat itu. Carpal Tunnel Syndrome dapat disebabkan oleh berbagai penyakit,

kondisi dan peristiwa. Hal ini ditandai dengan keluhan mati rasa, kesemutan,

nyeri tangan dan lengan dan disfungsi otot. Kelainan ini tidak dibatasi oleh usia,

jenis kelamin, etnis, atau pekerjaan dan disebabkan karena penyakit sistemik,faktor mekanis dan penyakit lokal (AAOS, 2007).

2.1.3. Etiologi

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga

dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin


9/38

9

mempersempit terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada

nervus medianus sehingga dapat memunculkan gejala Carpal Tunnel Syndrome

(Rambe, 2004). Selain itu, gerakan fleksi berulang dengan sudut sebesar 90

derajat dapat mengecilkan ukuran dari terowongan karpal (Huldani, 2013).

Terdapat berbagai macam penyebab dari Carpal Tunnel Syndrome.

Namun, penyebab paling sering adalah idiopatik (Preston dan Shapiro, 2013).

Beberapa etiologi lain dipaparkan dalam Tabel 2.1.

Kondisi yang Berkaitan dengan Kejadian CTS

Idiopatik Stress berulang PekerjaanKelainan endokrin Hipotiroid Akromegali

DiabetesPenyakit jaringan ikat Rheumatoid ArthritisTumor Ganglia Lipoma Schwannoma Neurofibroma HemangiomaKelainan kongenital Arteri median persisten Terowongan karpal kecil kongenital Anomali otot

Infeksi / Inflamasi Sarcoid Histoplasmosis Septic arthritis Lyme TuberculosisTrauma Fraktur (terutama fraktur Colles) Pendarahan (e.g: antikoagulasi)Lain-lain Spastisitas (fleksi pergelangan tangan persisten) Hemodialisis Amyloidosis

Kehamilan Keadaan yang menyebabkan edema dan peningkatan cairantubuh

Tabel 2.1. Etiologi Carpal Tunnel Syndrome (Diadaptasi dari Preston dan

Shapiro, 2013).


10/38

10

2.1.4. Epidemiologi dan Faktor Resiko Carpal Tunnel Syndrome

Angka kejadian Carpal Tunnel Syndrome di Amerika Serikat telah

diperkirakan sekitar 1-3 kasus per 1.000 orang setiap tahunnya dengan

prevalensi sekitar 50 kasus dari 1.000 orang pada populasi umum. Orang tua

setengah baya lebih mungkin beresiko dibandingkan orang yang lebih muda, dan

wanita tiga kali lebih sering daripada pria (AAOS, 2008).

National Health Interview Study (NIHS) mencatat bahwa CTS lebih sering

mengenai wanita daripada pria dengan usia berkisar 25 - 64 tahun, prevalensi

tertinggi pada wanita usia > 55 tahun, biasanya antara 40 60 tahun. Prevalensi

CTS dalam populasi umum telah diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk

laki-laki. Gejala CTS dapat berupa gejala unilateral maupun bilateral. NIHS

menemukan gejala unilateral pada 42% kasus ( 29% kanan,13% kiri ) dan gejala

bilateral pada 58% kasus (Tanaka et al, 1995).

2.1.5. Patogenesis dan Patofisiolog i Carpal Tunnel Syndrome

Patogenesis terjadinya Carpal Tunnel Syndrome masih belum jelas.

Terdapat beberapa macam teori. Namun, teori yang paling populer dalam

terjadinya CTS ini adalah teori mengenai kompresi mekanik, insufisiensi

mikrovaskular, dan teori getaran (Huldani, 2013).

Berdasarkan teori kompresi mekanik, gejala Carpal Tunnel Syndrome

diakibatkan oleh karena kompresi dari nervus medianus di terowongan karpal.

Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan konsekuensi dari

kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasari kompresi

mekanik. Kompresi yang terjadi dapat diakibatkan oleh beberapa faktor, antara

lain: ketegangan, tenaga berlebihan, pemakaian yang berlebihan, dan ekstensi

pergelangan tangan yang berkepanjangan atau berulang (Huldani, 2013).

Sementara berdasarkan teori insufisiensi mikro vaskular, Carpal Tunnel

Syndrome dapat terjadi akibat kurangnya pasokan darah yang menyebabkan

penurunan suplai nutrisi dan oksigen ke saraf sehingga perlahan-lahan saraf

akan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Pada akhirnya,

akan terbentuk jaringan fibrotik di dalam saraf. Munculnya gejala pada CTS

berupa kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan

konduksi saraf akut dan reversibel dianggap sebagai gejala untuk iskemia. Seiler

et al menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry ) bahwa normalnya aliran

darah berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat


11/38

11

ligamentum karpal transversal dilepaskan. Sejumlah penelitian eksperimental

mendukung teori iskemia akibat kompresi diterapkan secara eksternal dan

karena peningkatan tekanan di karpal tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai

dengan integritas suplai darah dari saraf dan tekanan darah sistolik . Kiernan dkk

menemukan bahwa konduksi melambat pada median saraf dapat dijelaskan oleh

kompresi iskemik saja dan mungkin tidak selalu disebabkan myelinisasi yang

terganggu (Huldani, 2013).

Teori yang ketiga adalah teori getaran. Gejala CTS dapat disebabkan

oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada saraf

medianus di terowongan karpal. Lundborg et al mencatat edema epineural pada

saraf medianus dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam.

Selanjutnya, terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma

kimia (Huldani, 2013).

2.1.6. Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome

Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome dapat ditegakkan melalui anamnesa

gejala klinis pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

2.1.6.1. Gejala Klinis

Pasien dengan CTS dapat muncul dengan berbagai macam gejala.

Gejala yang muncul dapat unilateral maupun bilateral. Walaupun begitu,

kebanyakan CTS bermanifestasi pada tangan yang dominan (Preston dan

Shapiro, 2013). Pada tahap awal penyakit, gejala yang muncul umumnya berupa

gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang

berat (Rambe, 2004).

Tabel 2.2. Tanda dan Gejala Carpal Tunnel Syndrome (Diadaptasi dari Huldani,

2013).

Tanda dan Gejala Carpal Tunnel Syndrome

Sensoris Motoris Tanda

Hipoestesia Hipotrofi Trophic Ulcer

Kaku Kelemahan Otot Edema

NyeriNocturnal

Atrofi

Hiperestesia

Numbness Burning


12/38

12

Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau

rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1,2,3 dan setengah sisi radial

jari 4 walaupun terkadang dapat dirasakan pada seluruh jari-jari. Keluhan

parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di

tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering

membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang

bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan

meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang

bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut,

rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin

sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai

ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah

distal pergelangan tangan (Rambe, 2004).Terdapat dua macam bentuk Carpal Tunnel Syndrome berdasarkan

Komar dan Ford, yaitu: akut dan kronis. CTS akut ditandai dengan gejala nyeri

yang parah, bengkak pergelangan tangan atau tangan, tangan dingin, dan gerak

jari menurun. Kehilangan gerak jari disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit

dan paresis. Sementara CTS kronis memiliki gejala baik kelainan sensorik yang

mendominasi maupun kelainan motorik dengan perubahan atrofi dari otot-otot

thenar (Huldani, 2013).

Pemeriksaan terhadap saraf sensorik terutama dilakukan melihat

distribusi hipoestesia pada tangan yang diinervasi oleh saraf medianus. Selain

itu, membandingkan antara sensasi sensorik pada bagian medial yang diinervasi

oleh nervus ulnaris dan bagian lateral yang diinervasi oleh nervus medianus dari

jari 4 juga dapat membantu dalam mengidentifikasi kelainan sensorik akibat CTS.

Pemeriksaan terhadap saraf motorik terdiri dari inspeksi pada tangan untuk

melihat ada tidaknya kelemahan atau atrofi dari otot thenar yang diinervasi oleh

cabang motoris nervus medianus (Preston dan Shapiro, 2013).


13/38

Tabel 2.3. Jenis gejal

2.1.6.2. Pemeriksaa

Berikut ini beberapa pe

a. Fl ick's sign. Pend

gerakkan jari-jarin

menyokong diagno

dijumpai pada peny

b. Thenar wasting. P

otot-otot thenar.

c. Menilai kekuatan

maupun denganabduksi maksimal

lainnya. Di nilai j

Ketrampilan/ketepat

yang rumit seperti

13

dan tanda pada pasien CTS (Diambil dari Pre

Shapiro, 2013).

n Fisik

eriksaan fisik yang dapat dilakukan (Huldani,

rita diminta mengibas-ibaskan tangan atau

a. Bila keluhan berkurang atau menghil

sa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini j

kit Raynaud.

ada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan ad

an ketrampilan serta kekuatan otot seca

lat dinamometer. Penderita diminta untukalmar lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan

uga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari

an dinilai dengan meminta penderita melakuk

enulis atau menyulam.

ston dan

013):

enggerak-

ang akan

ga dapat

anya atrofi

a manual

melakukanujung jari

tersebut.

n gerakan


14/38

14

Gambar 2.4. Tes kekuatan otot thenar. (A) Abduksi jari jempol dan (B) Oposisi

jari jempol. Pada pasien dengan CTS, terutama pada tingkat lanjut, akan

didapatkan kelemahan pada otot thenar pasien (Diambil dari Preston dan

Shapiro, 2013).

d. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara

maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat

dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes

ini menyokong diagnosa CTS.

e. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila

dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk

menegakkan diagnosa CTS.


15/38

15

Gambar 2.5. Tes provokatif untuk CTS: Phalens Test (atas) dan Reversed

Phalens Test (bawah). Pada pasien dengan positif CTS, pada saat dilakukan tes

ini pasien akan mengalami parestesi terutama di daerah jari-jari yang diinervasi

oleh n.medianus (Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013).

f . Torn iquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan

tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila

dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

g. Tinel 's s ign. Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri

pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada

terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.


16/38

16

Gambar 2.6. Tinels sign (Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013).

h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan

menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala

seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

i . Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari

telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat

menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung

diagnosa.

j. Pemeriksaan sensibi li tas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik

(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus

medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat,

kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus

medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS.

2.1.6.3. Pemeriksaan Penunjang

2.1.6.3.1. Pemeriksaan Neurofis iologis

a) Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik,

gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar.

Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa

normal pada 31 % kasus CTS (Rambe, 2004).b) Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal.

Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency)

memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di

pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik

(Rambe, 2004).


17/38

17

2.1.6.3.2. Pemeriksaan Radiolog is

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu

melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher

berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan

dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi

(Rambe, 2004).

2.1.6.3.3. Pemeriksaan Laboratorium

Pada CTS yang etiologinya masih belum jelas, misalnya pada penderita

usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, maka dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan laboratorium seperti kadar gula darah, kadar hormon

tiroid, atau pemeriksaan darah lengkap untuk melihat apakah terdapat penyebab

sekunder dari CTS tersebut (Rambe, 2004).

2.1.7. Diagnosis Banding Carpal Tunnel Syndrome

Berikut ini beberapa diagnosis banding dari penyakit Carpal Tunnel

Syndrome berdasarkan hasil penelitian sebelumnya (Rambe, 2004):

2.1.7.1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher

diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan

sensorik sesuai dermatomnya.

2.1.7.2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya

selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris

dari tangan dan lengan bawah.

2.1.7.3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa

nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus

medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

2.1.7.4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus

abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat

gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri

tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. Pemeriksaan NCS

normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat

abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.


18/38

18

2.1.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terhadap penyakit CTS dibagi menjadi 2 kelompok,

yaitu penatalaksaan langsung terhadap CTS dan penatalaksanaan terhadap

penyakit yang mendasari penyakit CTS tersebut (Rambe, 2004).

2.1.8.1. Penatalaksanaan Langsung Carpal Tunnel Syndrome

2.1.8.1.1. Terapi konservatif

Istirahatkan pergelangan tangan

Berikan OAINS (obat anti inflamasi non steroid)

Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg 8 atau

metilprednisolon 20 mg 14 atau 40 mg 12 diinjeksikan ke dalam terowongankarpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah

proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus

palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2

minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi

belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

Vitamin B6 (piridoksin). Pada kasus defisiensi piridoksin makan perlu

diberikan piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Namun hal ini masih

kontroversial dikarenakan beberapa penelitian menyatakan pemberian

piridoksin malah akan mengakibatkan neuropati.

Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

2.1.8.1.2. Terapi operatif.

Terapi operatif dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan

dengan terapi konservatif, jika terjadi gangguan sensorik yang berat, atau adanya

atrofi otot-otot thenar. Tindakan operasi ini disebut dengan neurolisis nervus

medianus (Rambe, 2004).

2.1.8.2. Penatalaksanaan terhadap Penyakit yang Mendasari CTSApabila terdapat penyakit lain yang mendasari CTS, maka penyakit tersebut

harus ditangani terlebih dahulu (Rambe, 2004).


19/38

Gambar 2.7.Algoritm

2.2. Derajat Kepara

2.2.1. Berdasarkan A

Berikut ini meru

didefinisikan oleh AAN

a. CTS Ringan

Terdapat pemanjan

medianus. Pemerik

kerusakan akson.

b. CTS Sedang

Terdapat hasil pem

sebagaimana CTS

pada latensi distal

akson.

c. CTS Berat

Terdapat kelainan

sedang, ditambah d SNAP (Sensory

amplitudo yang s

CMAP (Compou

sangat rendah at

19

diagnosis dan terapi CTS (Diambil dari Hulda

an Penyakit Carpal Tunnel Syndrome

NEM

pakan klasifikasi derajat keparahan penyakit

M (Werner dan Andary, 2011):

gan (relatif maupun absolut) pada latensi sen

aan motoris dalam batas normal. Tidak ada

eriksaan abnormal pada latensi sensoris saraf

ringan. Terdapat pemanjangan (relatif maupu

motoris saraf medianus. Tidak ada tanda

CS sebagiamana yang disebutkan pada CTS

engan adanya kerusakan akson yang ditandaierve Action Potential) atau NAP campuran d

angat rendah atau bahkan tidak ada.

d Muscle Action Potential) dengan nilai ampl

u bahkan tidak ada.

ni, 2013).

CTS yang

soris saraf

tanda dari

medianus

n absolut)

kerusakan

ringan dan

engan:ngan nilai

itudo yang


20/38

20

Elektromiografi (EMG) dengan potensial fibrilasi atau perubahan potensial

dari unit motoris.

2.2.2. Berdasarkan Gejala Klinis (Italian CTS Study Group)

Berdasarkan penelitian multicenter yang dilakukan oleh kelompok studi

neurologi di Italia (Padua et al, 1999), terdapat klasifikasi derajat keparahan

Carpal Tunnel Syndrome berdasarkan gejala klinis, sebagaimana berikut:

STAGE / GRADE HISTORY AND OBJECTIVE FINDINGS

0 Asymptomatic

I Nocturnal paraesthesias only

II Nocturnal and diurnal paraesthesias

III Sensory loss

IV

Atrophy and/or weakness of median

innervated thenar muscles

Tabel 2.4. Klasifikasi derajat keparahan CTS berdasarkan gejala klinis

(Diadaptasi dari Padua et al, 1999).

2.2.3. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Elektrodiagnostik (Bland, 2000)

Berikut ini merupakan klasifikasi derajat keparahan CTS berdasarkan

hasil pemeriksaan elektrodiagnostik:

Tabel 2.5. Klasifikasi derajat keparahan CTS berdasarkan studi elektrodiagnostik

(Diadaptasi dari Bland, 2000).


21/38

21

2.3. Elektroneuromiograf i

2.3.1. Definisi

Pemeriksaan Elektroneuromiografi (ENMG) merupakan kombinasi dari

pemeriksaan elektroneurografi (ENG) dan elektromiografi (EMG).

Elektroneurografi disebut juga sebagai pemeriksaan konduksi saraf (KHS/ Nerve

Conduction Study / NCS) yang terdiri dari KHS motoris, sensoris, dan respon

lambat. Sementara elektromiografi merupakan pemeriksaan aktivitas listrik otot.

Kombinasi dari kedua pemeriksaan ini sangat berguna dalam penegakan

diagnosis penyakit saraf perifer (Poernomo et al, 2003).

2.3.2. Indikasi dan Kegunaan

Pemeriksaan ENMG terutama berguna dalam menentukan diagnosispada penyakit saraf perifer dan kelainan neuromuskular. Pada prinsipnya,

pemeriksaan ENMG digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis setelah

dilakukan pemeriksaan klinis yang baik, sehingga dapat mempersempit diagnosis

banding, membantu penegakan diagnosis topis, diagnosis patologis, dan

penentuan prognosis (Poernomo et al, 2003).

Hasil pemeriksaan ENMG berguna dalam menentukan letak lesi

(diagnosis topis), apakah lesi tersebut berada pada tingkat saraf motoris, radiks

saraf spinalis, pleksus, saraf perifer, neuromuscular junction, ataukah otot. Untuk

medapatkan diagnosis yang tepat, pemeriksaan ENMG harus selalu

dikorelasikan dengan gejala fisik yang ada. Selain itu, pemeriksaan ENMG dapat

menentukan diagnosis patologis, yaitu apakah lesi tersebut terdapat pada sistem

motorik, sensorik, atau keduanya, dan apakah jenis lesi tersebut merupakan

proses aksonal atau proses demielinating (Poernomo et al, 2003).

2.3.3. Parameter dalam Studi Kecepatan Hantar Saraf (KHS)

Dalam studi kecepatan hantar saraf, terdapat banyak sekali parameter

yang dapat digunakan yang dikelompokkan dalam KHS sensoris dan motoris, F-

wave, H-reflex, dan sebagainya. Namun, demi kepentingan praktis penelitian,

yang dibahas dalam tinjauan pustaka ini hanyalah yang berkaitan dengan

penelitian yaitu KHS sensoris dan motoris.

2.3.3.1. Studi Kecepatan Hantar Saraf (KHS) Sensoris

Stimulasi pada serabut saraf sensoris akan menimbulkan suatu potensial

aksi yang disebut Sensory Nerve Action Potential (SNAP). SNAP


22/38

22

menggambarkan fungsi integritas ganglion dorsalis (neuron sensoris) beserta

seluruh akson sensoris (Poernomo et al, 2003). KHS sensoris diperiksa dengan

cara menempatkan sepasang elektroda perekam (G1 dan G2) dengan jarak

antar elektroda sebesar 2.5 cm sampai 4 cm. Pemeriksaan ini membutuhkan

daya yang lebih kecil daripada KHS motoris dikarenakan KHS sensoris tidak

perlu melewati penghantaran impuls melalui neuromuscular junction dan serabut

otot (Preston dan Shapiro, 2013).

Gambar 2.8. Sensory Nerve Action Potential (SNAP).

(Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013)

Terdapat dua macam cara pemeriksaan KHS sensoris, yaitu secara

antidromik dan ortodromik. Antidromik dilakukan apabila stimulasi dilakukan di

daerah proksimal dan elektroda pencatat berada di daerah distal. Sementara

pada pemeriksaan ortodromik stimulasi dikerjakan di daerah distal dan elektroda

pencatat berada di daerah proksimal. Pemeriksaan secara antidromik memiliki

beberapa kelebihan, antara lain amplitudo SNAP yang dihasilkan akan lebih

besar sehingga lebih mudah untuk diamati (Werner dan Andary, 2011).


23/38

23

Gambar 2.9. Perbedaan antara pemeriksaan KHS sensoris secara antidromik

(atas) dan secara ortodromik (bawah). (Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013).

Pemeriksaan SNAP sangat berguna dalam menentukan lesi radikulopati

karena nilai SNAP akan bernilai normal pada pasien dengan keluhan gangguan

sensibilitas yang memiliki lesi sentral dan radikulopati (lesi pada pre-ganglion

atau daerah proksimal dari ganglion dorsalis). Pemeriksaan SNAP akan bernilai

abnormal pada ganglionopati, pelksopati, dan atau neuropati aksonal (Poernomo

et al, 2003).

Beberapa parameter penting yang dapat diamati dari studi KHS sensoris

antara lain latensi sensoris puncak (peak sensory latency) yang mana lebih

mudah untuk diamati daripada amplitudo. Selain itu, membandingkan antara

latensi distal sensoris saraf medianus dan ulnaris akan menambah sensitivitas

dan spesifitas pemeriksaan KHS sensoris dalam mendiagnosis CTS. Sehinggamedian-ulnar comparison ini digunakan sebagai rekomendasi dalam penegakan

diagnosis CTS (Werner dan Andary, 2011).

Berikut daftar dan penjelasan parameter yang dapat diperiksa dari studi

KHS sensoris (Preston dan Shapiro, 2013):

2.3.3.1.1. Onset Latency

Latensi mula / onset latency merupakan waktu antara diberikannya

stimulus ke awal dari defleksi negatif yang diukur dari dasar untuk SNAP bifasik

atau ke awal dari puncak defleksi positif pada SNAP trifasik. Latensi mula ini

menunjukkan waktu konduksi dari stimulus ke elektroda pencatat oleh serabut

saraf sensoris kutaneus terbesar dari saraf yang diperiksa.

2.3.3.1.2. Peak Latency

Latensi puncak / peak latency dihitung dari titik tengah dari puncak

defleksi negatif pertama dari garis dasar. Latensi puncak memiliki beberapa

keuntungan daripada latensi mula, yaitu latensi puncak tidak terlalu dipengaruhi

oleh artefak dan gangguan lainnya sebagaimana latensi mula, sehingga

mempermudah dalam menentukan ketepatan pengukuran. Oleh karena itu, tidak

didapatkan adanya variasi nilai latensi antar individu.

2.3.3.1.3. Amplitudo SNAP

Amplitudo diukur dari garis dasar ke puncak dari defleksi negatif atau

dapat juga diukur dari puncak defleksi negatif pertama ke puncak defleksi positif

berikutnya. Amplitudo ini meepresentasikan jumlah dari serabut saraf sensoris

yang terdepolarisasi.


24/38

24

2.3.3.1.4. Durasi SNAP

Durasi SNAP diukur dalam milidetik dan dihitung dari awal mula potensial

aksi terjadi (defleksi pertama) hingga titik dimana garis tersebut memotong garis

dasar kembali.

2.3.3.1.5. Kecepatan Hantar Saraf (KHS) Sensoris / Conduction Velocity

KHS sensoris merepresentasikan kecepatan hantar saraf pada serabut

saraf sensoris kutaneus bermielin tercepat dari saraf yang diperiksa. KHS

sensoris dapat diukur hanya dengan satu stimulasi (tidak seperti KHS motoris)

dan hanya dapat diukur dengan nilai latensi mula, tidak bisa dengan latensi

puncak.

Gambar 2.10. Sensory Conduction Studies nervus medianus secara antidromik

(Diambil dari Katirji, 2013).

2.3.3.2. Studi Kecepatan Hantar Saraf (KHS) Motoris

Studi KHS motoris dilakukan dengan melakukan stimulasi pada saraf

motoris dan menghasilkan suatu sumasi potensial serabut otot yang disebut

dengan Compund Muscle Action Potentials (CMAP). CMAP berbentuk


25/38

25

gelombang bifasik yang diawali dengan suatu defleksi negatif (Poernomo et al,

2003).

Gambar 2.11. Compund Muscle Action Potentials (CMAP).

(Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013)

Berikut ini merupakan parameter penting dalam studi KHS motoris:

2.3.3.2.1. Amplitudo CMAP

Amplitudo motoris menggambarkan sumasi dari potensial aksi masing-

masing serabut otot dalam otot tersebut dan berhubungan kuat dengan jumlah

akson yang terstimulasi. Amplitudo motoris diukur dalam milivolt dan diukur dari

garis dasar sampai defleksi negatif pertama dan menggambarkan berapa banyak

akson yang terstimulasi (Albers, 1978). Besar kecilnya amplitudo CMAP

menunjukkan keadaan akson sepanjang perjalanan dari neuron motoris kornu

anterior sampai dengan saraf motoris perifer. Amplitudo CMAP yang menurun

dapat ditemui pada lesi motor neuron, lesi radiks, lesi pleksus, dan lesi saraf

perifer (Poernomo et al, 2003).

2.3.3.2.2. Durasi CMAP

Durasi CMAP diukur dalam milidetik dan menunjukkan kemampuan suatu

serabut saraf dalam menghantarkan impuls dalam waktu yang relatif bersamaan

(sinkron). Durasi CMAP diukur dari defleksi pertama sampai dengan titik dimana

gelombang tersebut memotong garis dasar kembali (Poernomo et al, 2003).

2.3.3.2.3. Latensi CMAP

Latensi yaitu waktu yang diperlukan antara awal mulanya diberikan

stimulus hingga onset / munculnya respon. Latensi merepresentasikan tiga

proses yang terpisah, yaitu: aliran impuls sepanjang serabut saraf, transmisi


26/38

26

pada end-plate, dan depolarisasi pada serabut otot. Latensi diukur dalam

milidetik dan diukur dari awal mula stimulus hingga defleksi negatif pertama dari

garis dasar. Latensi tersebut hanya mempresentasikan serabut saraf motoris

yang tercepat (Preston dan Shapiro, 2013). Latensi yang timbul oleh karena

stimulasi pada tempat yang paling distal dari ekstremitas (seperti: pergelangan

tangan atau pergelangan kaki) disebut dengan latensi distal. Terdapat 3

komponen latensi distal, yaitu: (1) waktu konduksi impuls serabut saraf dari

stimulus ke neuromuscular junction, (2) waktu transmisi pada neuromuscular

junction, dan (3) waktu yang dibutuhkan untuk konduksi impuls di sepanjang

membran otot sampai ke elektrode pencatat (Poernomo et al, 2003). Latensi

yang timbul karena stimulasi yang lebih proksimal disebut sebagai latensi

proksimal. Latensi proksimal memiliki nilai yang lebih panjang daripada latensi

distal dikarenakan waktu dan jarak lebih besar yang harus ditempuh oleh aksipotensial. Latensi proksimal merepresentasikan 4 macam proses yang terpisah,

yaitu: (1) waktu konduksi impuls serabut saraf antara stimulus proksimal dan

stimulus distal, (2) waktu konduksi impuls serabut saraf antara stimulus distal ke

neuromuscular junction, (3) waktu transmisi pada neuromuscular junction, dan

(4) waktu yang dibutuhkan untuk konduksi impuls di sepanjang membran otot

sampai ke elektrode pencatat (Preston dan Shapiro, 2013).

Gambar 2.12. Motor Conduction Studies (Diambil dari Katirji, 2013)


27/38

27

2.3.3.2.4. Kecepatan Hantar Saraf (KHS) Motoris / Conduction Velocity

KHS motoris dihitung dengan menstimulasi saraf pada 2 titik yang

berbeda ( 10 cm) dan menetapkan interval waktu antara stimulus terhadap

masing-masing respon (Poernomo et al, 2003). Rumus untuk menghitung KHS

motoris yaitu:

= () () ()Sebagaimana latensi saraf, kecepatan konduksi saraf juga didapatkan dari

serabut saraf motoris tercepat saja (Preston dan Shapiro, 2013).

Studi saraf motoris dapat menentukan jenis lesi pada saraf tersebut dengan

memperhatikan nilai latensi distal, amplitudo, dan KHS.

Latensi Distal Amplitudo KHS

Lesi aksonal N N

Lesi demielinating N

Lesi campuran

Tabel 2.6. Gambaran konduksi saraf pada berbagai jenis neuropati (Diadaptasi

dari Poernomo et al, 2003)

2.3.4. Nilai Normal dalam Studi Kecepatan Hantar Saraf (KHS)

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Herjanto P dan Djoenaidi W

pada tahun 1996 di Surabaya, didapatkan harga normal KHS sebagai berikut:

MOTORIS KHS DISTAL LATENSI AMPLITUDO

N. Medianus (6,5 cm) 59 4,77 3,1 0,48 6,2 2,67

N. Ulnaris (6 cm) 60 3,95 2,5 0,33 7,4 2,11

N. Peroneus (6 cm) 51 3,94 3,7 0,52 3,6 2,01

N. Tibialis Posterior (8 cm) 49 4,76 3,6 0,49 14,6 4,70

SENSORIS KHS DISTAL LATENSI AMPLITUDO

N. Medianus (12 cm) 2,4 0,35 22,9 10,29N. Ulnaris (11 cm) 2,0 0,23 20,7 7,59

N. Suralis 2,0 0,35 5,0 0,00

Tabel 2.7. Harga Normal KHS (Diambil dari Herjanto dan Djoenaidi, 1996)


28/38

28

Berdasarkan Preston dan Shapiro pada tahun 2013 maupun berdasarkan

penelitian oleh Albers pada tahun 1987 tidak didapatkan adanya perbedaan

berarti dalam rentang nilai normal untuk studi kecepatan hantar saraf ini, yang

mana dapat dirangkum dalam tabel berikut:


29/38

Tabel 2.8. Nilai Normal p da Studi KHS Motoris dan Sensoris Saraf Perifer (Diambil d ri Albers, 1987)


30/38

30

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1. Kerangka Konsep Penelit ian

Gambar 3.1. Skema Kerangka Konsep Penelitian

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Ketegangan

Pemakaian yang berlebihan

Tenaga yang berlebihan

Ekstensi pergelangan yang

berkepanjangan/berulang

Kompresi mekanik

saraf medianus

Penggunaan jangka panjang

alat yang bergetar

Gejala Klinis:- Parestesia- Sensory Loss

- Atrofi thenar

Kelainan Elektrodiagnostik

Kurangnya pasokan

darah dan oksigen

kemampuan saraf dalam

mengirimkan impuls

Edema epineural saraf

medianus

Derajat Keparahan

Ringan

Sedang

Berat

Latensi distal saraf motorik Latensi distal saraf sensorik

Parameter lain:F-wave

H-reflex

RNSKHS Motoris KHS Sensoris

Amplitudo

Conduction Velocit

Latensi

Durasi

Amplitudo

Conduction Velocity

Latensi

Durasi

Keterangan:

Variabel yang dibandingkan

Menyebabkan

Berhubungan / saling mempengaruhi

Satu komponen


31/38

31

Terdapat banyak faktor yang berpengaruh pada terjadinya Carpal Tunnel

Syndrome. Beban mekanis yang disebabkan oleh ketegangan, pemakaian yang

berlebihan, dan ekstensi pergelangan tangan yang berlebih dan berulang dapat

menyebabkan adanya kompresi mekanik dari saraf medianus. Mekanisme

kurangnya pasokan darah dan oksigen dapat berakibat pada penurunan

kemampuan saraf medianus dalam mengirimkan impuls. Selain itu, penggunaan

jangka panjang alat yang bergetar ternyata juga dapat menyebabkan edema

epineural saraf medianus. Ketiga hal ini selanjutnya akan berkontribusi dalam

munculnya kelainan pada hasil pemeriksaan elektrodiagnostik (ENMG) dan

munculnya gejala klinis yang menjadi keluhan pasien. Salah satu parameter

dalam pemeriksaan elektrodiagnostik adalah latensi distal yang akan memanjang

pada abnormalitas saraf. Sementara gejala klinis pasien sendiri dapat

dikelompokkan dalam beberapa tingkatan.

3.2. Hipotesis Penelitian

Dari kerangka konsep diatas maka hipotesis dari penelitian ini adalah:

1. Terdapat hubungan antara gejala klinis pasien CTS dengan besar latensi

saraf medianus sensorik dan motorik di Rumah Sakit Saiful Anwar

Malang.

2. Latensi saraf medianus sensorik dan motorik dapat digunakan sebagai

dasar dalam penentuan derajat keparahan penyakit CTS di Rumah Sakit

Saiful Anwar Malang.


32/38


33/38

33

4.2.4. Teknik Pengambilan Sampel

Sampel pada penelitian ini diambil dari data rekam medis pasien CTS di

Poliklinik Saraf Rumah Sakit Saiful Anwar Malang yang telah memenuhi

kriteria eksklusi dan inklusi. Sampel diambil dengan metode simple

stratified random sampling dari masing-masing kelompok yang telah

digolongkan berdasarkan derajat keparahan penyakit dengan parameter

gejala klinis.

4.2.5. Perhitungan Besar Sampel

Perhitungan besar sampel ditentukan berdasarkan jenis pertanyaan

penelitian yang merupakan analitik numerik tidak berpasangan. Maka

dapat ditemukan besar sampel dengan rumus:

= 2 + 1 Keterangan:

n = jumlah sampel yang dibutuhkan

Z = deviat baku alfa

Z = deviat baku beta

S = simpang baku gabungan

X1 X2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, didapatkan

besar simpang baku gabungan (S) adalah sebesar 0.8.

Apabila kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah,

sehingga Z = 1,64, dan kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, maka

Z = 1,28. Selisih minimal rerata yang dianggap bermakna (X1 X2)

adalah 0.5. Maka didapatkan besar sampel minimal adalah 44.

= 2 (,64 +,28)0.80.5

= 43.65 = 4 4

4.3. Tempat dan Waktu Penelitian


34/38

34

Penelitian dilakukan di Poliklinik Saraf Rumah Sakit Saiful Anwar Malang.

Pelaksanaan penelitian dilakukan pada minggu ketiga bulan Februari

2015 sampai dengan minggu keempat bulan April 2015.

4.4. Variabel Penel i tian

Variabel bebas: Derajat keparahan CTS berdasarkan gejala klinis

Variabel tergantung: Nilai latensi saraf medianus sensorik dan motorik

4.5. Def in is i Operasional

Carpal Tunnel Syndrome didefinisikan berdasarkan AANEM dan

didapatkan beberapa komponen yang dievaluasi, yaitu: derajat

keparahan penyakit berdasarkan gejala klinis yang diadaptasi dari Italian

CTS Study Group dengan sedikit modifikasi demi kepentingan praktis

penelitian dan nilai latensi distal saraf motoris dan sensoris. Definisi

operasional dijabarkan sebagai berikut:

Gejala klinis ringan yaitu apabila didapatkan data anamnesa

pasien berupa kesemutan atau nyeri (baik nocturnal saja maupun

diurnal) tanpa adanya rasa tebal / sensory loss dan kelemahan

pada saat menggenggam dan atau atrofi otot thenar.

Gejala klinis sedang yaitu apabila didapatkan data anamnesa

pasien berupa kesemutan atau nyeri (baik nocturnal saja maupun

diurnal) dan rasa tebal / sensory loss tanpa adanya kelemahan

pada saat menggenggam tangan dan atau atrofi otot thenar; atau

apabila didapatkan rasa tebal / sensory loss saja tanpa disertai

dua gejala lainnya.

Gejala klinis berat yaitu apabila didapatkan data anamnesa pasien

berupa kesemutan atau nyeri (baik nocturnal saja maupun

diurnal), rasa tebal / sensory loss, dan kelemahan pada saat

menggenggam dan atau atrofi otot thenar; atau kelemahan pada

saat menggenggam dan atau atrofi otot thenar saja dengan

disertai salah satu dari dua gejala lain atau tanpa disertai dengan

dua gejala lainnya.

Pemanjangan nilai latensi distal motoris saraf medianus apabila

didapatkan data nilai pada rekam medis sebesar > 3.58 milidetik

(berdasarkan penelitian oleh Herjanto dan Djoenaidi pada 1996).


35/38

35

Pemanjangan nilai latensi distal sensorik saraf medianus apabila

didapatkan data nilai pada rekam medis sebesar > 2.75 milidetik

(berdasarkan penelitian oleh Herjanto dan Djoenaidi pada 1996).

4.6. Bahan dan Alat / Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan adalah rekam medis pasien CTS di

Poliklinik Saraf Rumah Sakit Saiful Anwar Malang pada tahun 2009-2014.

4.7. Metode Pengumpulan Data

Data dikumpulkan dengan melakukan rekap data yang dibutuhkan dari

rekam medis pasien CTS yang telah memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi. Data direkap dalam format Microsoft Excel sehingga lebih

mudah untuk dilakukan pengolahan data.4.8. Pengo lahan Data

Data dari hasil penelitian ini akan dianalisis menggunakan metode One-

Way ANOVA (uji parametrik) setelah sebelumnya dilakukan uji normalitas

data dan uji varians. Apabila data telah memenuhi syarat, maka hasil

analisis data akan dilanjutkan dengan analisis Post Hoc untuk

mengetahui pada kelompok mana terdapat perbedaan yang bermakna.

4.9. Jadwal Keg iatan

No. Kegi atanBulan

II III IV

1. Pengumpulan Data X X

2. Tabulasi dan Analisis Data X X

3. Analisis Data dan Finalisasi X X


36/38

36

DAFTAR PUSTAKA

Albers, James W. 1987. Nerve Conduction Manual. Michigan: Department of

Physical Medicine and Rehabilitation University of Michigan Hospital.

Ali, Zafar, Adnan Khan, Syed Muhammad Anwar Shah, Ayesha Zafar. 2012.

Clinical and Electro-Diagnostic Quantification of the Severity of Carpal

Tunnel Syndrome.Ann.Pak.Inst.Med.Sci.2012; 8(4):207-212.

American Academy of Orthophaedic Surgeons (AAOS). 2007. Clinical Practice

Guideline on the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome.

Bachrodin, Moch. Carpal Tunnel Syndrome. Malang: FK UMM. 2011. Vol.7 No.

14.

Bland, Jeremy D.P. 2000. A Neurophysiological Grading Scale for Carpal Tunnel

Syndrome. Muscle Nerve 23:1280-1283.

Dahlan, M.Sopiyudin. 2013. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel.

Jakarta: Salemba Medika.

Dahlan, M.Sopiyudin. 2013. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:

Salemba Medika.

DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB

Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559.

East Kent Hospital University. Epidemiology. http://www.carpal-tunnel.net/about-

cts/epidemiology. Diakses: 23 Desember 2014 pukul 04.45 WIB.

Hassan, Marwa Mohammed, Mona Mokhtar El Bardawil, et al. 2013. A Study of

Retrograde Degeneration of Median Nerve Forearm Segment in Carpal

Tunnel Syndrome of Variable Severities. Alexandria Journal of Medicine

(2014) 50: 323-331.

Herjanto P, Djoenaidi W. 1996. Hargal Normal NCV. Surabaya.

Huldani. 2013. Carpal Tunnel Syndrome. Referat oleh Universitas Lambung

Mangkurat.

Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al.

Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome.

Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine,

American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical

Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; 58:1589.

Jeffrey n. Katz, et al. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med, 2002. Vol. 346,

No. 23.


37/38

37

Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of

electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome. Br J Gen Pract 2002;

52:670-3.

Katirji, Bashar. 2013. Nerve Conduction Studies: Basic Principles. Neurological

Institute of University Hospital.

Kommalage, Mahinda. 2011. Association between Severity of Carpal Tunnel

Syndrome and Pain in Wrist or Hand. Galle Medical Journal, Vol 16: No 1,

March 2011.

Luchetti, Riccardo, Peter Amadio. 2007. Carpal Tunnel Syndrome. Springer.

Germany.

Mohammadi, Afshin, Ahmadreza Afshar, Ardeshir Etemadi, Sima Masoudi, Atieh

Baghizadeh. 2010. Diagnostic Value of Cross Sectional Are of Median

Nerve in Grading Severity of Carpal Tunnel Syndrome. Archieves of

Iranian Medicine, Vol 13, No 6, November 2010: 516-521.

Padua L., Padua R, LoMonaco M, Aprile I, Tonali P. Multiperspective

assessment of carpal tunnel syndrome. A multicenter study. Neurology

1999; 53:1654-1659.

Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. 2001. Tunnel Syndromes: Peripheral

Nerve Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC PRESS.

Poernomo, Herjanto, Mudjiani Basuki, Djoenaidi Widjaja. 2003. Petunjuk Praktis

Elektrodiagnostik. Surabaya: Airlangga University Press.

Preston, David C, Barbara E.Shapiro. 2013. Electromyography and

Neuromuscular Disorders: ClinicalElectrophysiologic 3rd edition.

Elsevier Inc. China.

Rambe, Aldi S. 2004. Sindroma Terowongan Karpal. Repository Universitas

Sumatera Utara.

Tana, Lusianawaty, Suharyanto Halim, Delima, Woro Ryadina. 2004. Carpal

Tunnel Syndrome pada Pekerja Garmen di Jakarta. Bul.Panel.Kesehatan,

Vol 32, No 2, 2004:73-82.

Tanaka S, Deanna K W, Seligman PJ. Prevalence and Work-relatedness of Self

Reported Carpal Tunnel Syndrome Among U.S. Workers: Analysis of The

Occupational Health Supplement Data of 1988 National Health Interview

Survey. Am J Ind Med 1995; 27: 45 1-470.


38/38

The American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine

(AANEM). 2007. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis of Carpal

Tunnel Syndrome.

Weir, A I, A Malik. 2005. Nerve Conduction Studies: Essentials and Pitfalls in

Practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii23-ii31.

Werner, Robert A, Michael Andary. 2011. Electrodiagnostic Evaluation of Carpal

Tunnel Syndrome. Muscle Nerve 44:597-607.

Proposal Tugas Akhir_Nadiya Elfira Bilqis_125070100111035

Documents