ARGUMENT
ARGUMENTStatistic, cancerul reprezinta in lume, dar si in tara
noastra, a doua cauza de deces. Pentru femei, cancerul de san se
afla pe primul loc in ceea ce priveste incidenta bolii.
Ignoranta, spaima de diagnostic, lipsa educatiei sanitare, dar
si a unor programe hotarate de preventie si screening fac ca in
tara noastra diagnosticul bolii sa se realizeze in stadii avansate,
cand tratamentul ramane numai paliativ si extrem de scump, in acest
caz suferinta pacientei fiind imensa.
Frica de realitate, dar si prezenta unui numar din ce in ce mai
mare de vanzatori de iluzii, mult popularizati in mass-media, au ca
rezultat un tratament mult mai costisitor si o suferinta pe
masura.
In mod obisnuit, pentru a se aprecia progresul facut in
depistarea precoce si tratamentul cancerului, se utilizeaza rate de
supravietuire relativa la 5 ani.
Rata de supravietuire relativa este rata observata in randul
unui grup de pacienti cu cancer comparativ cu rata de supravietuire
pentru persoanele din populatia generala, care sunt identice cu
grupul anterior din punct de vedere al varstei, sexului, rasei si
anului calendaristic de observatie.
Ratele de suparvietuire ar trebui interpretate cu precautie. In
primul rand, ratele relative de supravietuire la 5 ani se bazeaza
pe pacienti care au fost diagnosticati si tratati cu cel putin 8
ani anterior si nu reflecta exact cele mai noi progrese in
tratament. In al doilea rand, in datele de raportare a cancerului
nu sunt disponibile informatii despre: metodele de depistare,
protocolul de tratament, afectiunile sau bolile asociate si
comportamentele care influenteaza supravietuirea. Astfel, ratele de
supravietuire relative nu sunt adaptate acestor factori care
influenteaza durata supravietuirii.
Ratele de supravietuire pentru femeile diagnosticate cu cancer
de san sunt:
- 84% la 5 ani de la diagnostic;
- 67% dupa 10 ani;
- 56% dupa 15 ani;
Ratele de supravietuire relative cresc cu varsta din momentul
diagnosticarii.
Femeile care dezvolta cancerul de san la o varsta mai tanara de
45 de ani au o rata de supravietuire relativa la 5 ani de 79%.
Aceasta rata creste la 84% pentru femeile cu varsta cuprinsa intre
45 si 64 de ani si la 87% pentru femeile cu varsta de 65 de ani sau
mai mult. Cercetatorii fac speculatii asupra faptului ca femeile
mai tinere au rate de supravietuire mai reduse deoarece tumorile
lor ar fi mai agresive si mai putin raspunzatoare la terapia
hormonala. In general, supravietuirea este intr-o relatie invers
proportionala cu stadiul bolii in momentul depistarii, astfel incat
cu cat stadiul este mai avansat, cu atat rata de supravietuire este
mai redusa.
Conform celor mai recente date publicate, ratele de
supravietuire relative la 5 ani, in functie de stadiul bolii la
diagnosticare, sunt:
- 96,8% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu local
(limitat la san). Numai 60% dintre cancerele mamare sunt
diagnosticate in acest stadiu. Mamografia obisnuita asociata cu
examenul clinic regulat al sanului ofera cea mai buna oportunitate
de crestere a acestor procente;
- 75,9% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu regional
(cancerul a diseminat la tesutul inconjurator). 31% dintre cancere
sunt diagnosticate in acest stadiu.- 20,6% cand cancerul este
diagnosticat intr-un stadiu mai avansat (cancerul a metastazat la
distanta), numai 6% dintre cancere sunt diagnosticate in acest
stadiu.
CAPITOLUL INOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SANGELUI
1.1 ANATOMIA SANULUI
Sanul cuprinde tesutul glandular (glanda mamara) si tesut
celulo-adipos dispus intre lobii si lobulii glandulari,impreuna cu
vasele sangvine si limfatice si nervii. Glanda mamara este in
specia umana un organ pereche si simetric, anexat aparatului de
reproducere si destinat secretiei laptelui. Glanda mamara este
identica structural la nastere la cele doua sexe, diferentele
sexuale apar numai la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare in
timpul ultimilor luni de sarcina si in perioada de lactatie.
1.1.1 Asezare
Sanul la femei se afla in regiunea mamara care se intinde de la
coasta a doua sau a treia pana la al saselea sau saptelea cartilaj
costal, si si de la marginea sternului pana la linia axilara
anterioara. In realitate tesutul glandular mamar depaseste aceste
limite, extinzandu-se sub forma unui strat subtire, pe fata
antero-laterala a toracelui, pe o arie cuprinsa intre clavicula,
regiunea epigastrica, linia mediosternala si marginea anterioara a
dorsalului mare. La barbat, unde glanda mamara are semnificatia
unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund aerolelor
mamare.
Forma sanului variaza de la individ la individ, in functie de
rasa, varsta, fiind hemisferica, conica sau filiforma. Fata
profunda este usor concava si se afla anterior de muschiul pectoral
mare, dintat anterior, oblic extern abdominal. Conturul glandei
prezinta 4 prelungiri:
- axilara (externa) este cea mai frecventa si cea mai importanta
din punct de vedere patologic, constituind o coada axilara. Este
atat de mare, incat formeaza o masa axilara vizibila care se
mareste premenstrual, in cursul lactatiei sau in congestiile mamare
postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele
sau adenopatiile regiunii axilare, de asemenea, cand este sediul
unui carcinom, poate induce in eroare pe medic;
- superioara (superioara);
- interna (parasternal);
- inferioara.
1.1.2 Structura interna a sanuluiPe sectiunea verticala sanul
prezinta urmatoarele straturi: pielea;
tesutul celulo-adipos;
tesutul premammar si retromamar;
fascia glandei mamare;
fascia axilara;
glanda mamara.
Pielea este fina, subtire, cu putini foliculi pilosebacei.
Leitch explica aspectul pielii sub forma de coaja de portocala care
apare in cancerul mamar prin marirea foliculilor pilosi cauzata de
edemul dermic, consecinta a stazei limfatice, secundara blocajului
limfatic prin celule canceroase. Areola mamara este o arie
discoidala delimitata la periferie de o linie neregulat circulara,
avand un diametru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare,
sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare
accesorii.
Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectandu-sa
adesea sub forma de mici noduli pe suprafata areolei, numiti
tuberculiu Morgagni. Acestia se maresc in volum in timpul sarcinii
si sunt cunoscuti sub denumirea de tuberculii Montgomery.
Zona centrala a areolei prezinta o proieminenta cilindrica sau
conica, numita mamelon, proiectata in spatiul IV i.c. la nulipare,
care are o lungime de 10-12 mm si o latime de 8-10 mm, avand pe
extremitatea libera un numar de 15-20 de orificii mici, pori
galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.
In regiunea areolo-mamelara, subdermic, se gaseste muschiul
areolar alcatuit din fibre musculare netede, dispuse intr-un grup
circular si altul langitudinal, care prin contractie micsoreaza
suprafata areolara si alungeste sau retracta mamelonul. In spatele
areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat.
Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda mamara in totalitate cu
exceptia zonei areolo-mamelonare. El este dispus intr-un strat
premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde
fuzioneaza cu stratul retromamar.
Stratul premamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati
in mici fosete adipoase, delimitate astfel: pe fata anterioara a
glandei mamare se gasesc niste proeminente fibroglandulare, cu
aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care
contin fascia mamara, tesut fibros si parechim glandular. De pe
crestele Duret se desprind tractusuri conjuctive, numite
ligamentele Cooper, care le leaga pe fata profunda a dermului,
delimitatnd astfel lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper
constituie o legatura mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea
si au o importanta clinica deoarece ele produc retractia pielii in
carcinomul mamar, care a spart capsula(fascia) perimamara si incepe
sa se extinda spre edrm. Retractia ligamentelor Cooper se reflecta
clinic prin aparitia aspectului de coaja de portocala care este mai
accentuata, cand se asociaza si un edem al tegumentelor.
Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire decat cel
premamar, nu este divizat in fosele adipoase si este solidarizat
prin cateva trame fibroase de fascia mamara.
Fascia glandei mamare. Glanda mamara este invelita de o fascie
(capsula) fibroasa, dependenta de fascia superficiala, care
lanivelul sanului se imparte intr-un strat superficial si altul
profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus
pana la clavicula, printr-un fel de lama conjunctiva imprecis
delimitata, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei,
iar in jos fuzioneaza cu fascia pretoracica.
Fascia superficiala are o structura foarte fina, e fenestrata ca
un ciorap, dar bine delimitata si adera intim cu masa glandulara.
Fascia este mai dezvoltata in partea inferioara a sanului.
Importanta acestei fascii consta in aceea ca ea nu formeaza un
baraj de securitate in invadarea procesului canceros, ci, fiind
fenestrata pe alocuri, grasimea prefasciala mamara comunica cu
grasimea situata intre lobulii glandei mamare. De asemenea este
strapunsa de artere, vene, nervi si vase limfatice care unesc
plexul limfatic glandular de cel superficial subcutanat.
Fascia axilara. In regiunea mamara, in afara de fascia glandei
mamare care imbraca ca un ciorap glanda, mai exista un intreg
sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc muschii pectorali
si iau parte la structura axilei.Glanda mamara de forma hemisferixa
si putin conica prezinta o fata anterioara si una posterioara usor
concava. Volumul glandei variaza, atat in functie de cantitatea
tesutului celulo-adipos, cat si de dezvoltarea parenchimului
glandular iin cursul vietii, sub influenta factorilor
neuroendocrini sau constitutionali.Glanda mamara este alcatuita din
doua elemente distincte:
parenchimul glandular, format la randul lui din canale
galactofore si acini;
tesut conjunctiv, care constituie stroma organului
respectiv.
Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari
dispusi radial in jurul areolei, fiecare continuandu-sa cu un canal
galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un
orificiu numit por galactofor, prezentand la baza mamelonului o
dilatare fuziforma, denumita sinus galactofor (unii autori le
considera artefacte). Fiecare lob glandular, unitate
morfofunctionala a sanului, se imparte in lobuli iar acestia in
acini. Spre profunzime, canalele galactofore se ramifica in canale
excretoare interlobulare, care la randul lor se continua cu canale
intralobulare, la capatul carora se gasesc formatiunile secretarii,
acinii glandulari sub forma de alveole. Canalele galactofore, cu un
diametru de 2-4 mm, prezinta cute longitudinale, proeminente in
lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat, avand un strat
interior de celule cilindrice si altul exterior din celule
cubice.Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de
celule cubice sau cilindrice, au l aexterior celule turtite,
ramificate, de natura mioepiteliala, formand un dispozitiv erectil
sub forma de cosulet.
Stroma este formata din tesut conjunctivo-vascular, care imparte
parenchimul epitelial al glandei in acini, lobi si lobuli. Se
disting doua feluri de tesut conjunctiv: lax, intralobular, bogat
in vase si elemente celulare, care au un rol activ, participand la
toate modificarile histopatologice ale parenchimului glandular si
se dezvolta odata cu acesta;
dens, bogat in fibre colagene situat perilobular, formand
septuri care separa lobii si lobulii.
La barbat sanul ramane rudimentar. Este format din ducte mici,
fara alveole si tesut fibro-adipos in cantitate mica. Cateodata
ductele sunt formate din coloane celulare solide. In general
ductele nu depasesc largimea areolei care, totusi, este bine
dezvoltata. Mamelonul si areola sunt relativ mai mici ca la femeie.
Deoarece raportul existent intre tesutul epitelial si cel
conjunctiv al glandei mamare este foarte diferit in functie de faza
evolutiva in care este surprins sanul (copilarie, pubertate,
graviditate, alaptare, menopauza, imbatranire) echilbrul hormonal
joaca rolul major in mentinerea acestui raport.
La nou-nascutul de ambele sexe, glanda mamara are o structura
rudimentara. La pubertate, datorita influentelor hormonale, se
produce o proliferare accentuata a parenchimului grandular, a
tesutului conjunctiv inconjurator cat si a celui grasos, ceea ce
duce la cresterea in volum a mamelei. Ductele se ramifica si
prezinta terminatii solide, mase sferoidale cu cellule poliedrice
granulare care vor forma alveolele.
In timpul menstruatiei, majoritatea autorilor admit aparitia
unei hiperemii si a unui discret edem al tesutului conjunctiv
interstitial fara modificari ale structurii canalelor si acinilor.
Altii cred ca formatiunile glandular ear prezenta o proliferare in
cursul fiecarei perioade menstruale, urmata de o involutie a
glandei.
Graviditatea produce cresterea rapida a tesutului glandular
mamar prin hipertrofia lobulilor existenti si formarea de noi
lobuli, concomitent cu aparitia unui edem al tesutului interstitial
intralobular si o infiltratie limfoplasmocitara. Din al doilea
trimestru de sarcina, dupa descuamarea stratului intern, apar din
canale galactofore noi, acini glandulari si secretie de colostru.
In timpul lactatiei glanda ajunge la maxima dezvoltare si isi
indeplineste functia specifica galactogena. Glanda mamara este o
glanda cu secretie holometrocrina, adica secretia lactate contine
in compozitia ei fragmente mari din cellulele acinilor glandulari
care se fragmenteaza si se descuameaza in fluxul secretiei.
Caracteristic acestei perioade este lipsa de uniformitate a
tesutului glandular, deoarece diferite portiuni din glanda sau
chiar din acelasi lobul prezinta grade variate de diferentiere
acinoasa si de activitate. Modificarile din sarcina si lauzie pot
uneori persista mult timp si dupa terminarea acestora. La menopauza
glanda mamara prezinta o involutie accentuata care consta din
atrofia portiunilor secretoare si inlocuirea acestora cu tesut
conjunctiv. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un continut mai
mult sau mai putin abundent de grasime.
1.1.3 Vascularizatia sanuluiArterele regiunii mamare provin din:
artera toracica interna (mamara interna), artera toracica laterala
(mamara externa) si din ramuri ale arterelor intercostale.
Artera toracica interna (mamara interna) ia nastere pe fata
inferioara a arterei subclaviculare, trece inapoia venei
subclaviculare, coboara paralel si la distanta de 8-10 mm de
marginea sternului, pana la nivelul cartilajului al IV-lea costal,
unde se bifurca in ramurile sale terminale. Artera mamara interna
iriga portiunea mai profunda a glandei, aceasta fiind insotita de
venele mamare interne si de lantul limfoganglionar mamar
intern.
Artera toracica laterala (mamara externa) porneste din artera
axilara, inapoia muschiului pectoral mic, apoi coboara pana la
nivelul celui de al V-lea sau al VI-lea spatiu intercostal, dand
ramuri partii externe a glandei mamare.
Ramurile mamamare ale arterelor intercostale au o importanta
minora si se ramifica pe fata posterioara a glandei. Ramurile
cutanate ale arterei axilare iriga pielea regiunii mamare in afara
regiunii areolo-mamare.
Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma a doua
retele: una superficiala si alta profunda. Reteaua superficiala
este situata subcutanat, centrata de mamelon, formand in jurul
areolei o retea anastomotica, numita cercul venos Haller si se
varsa in venele superficiale ale regiunilor vecine. Reteaua venoasa
profunda colecteaza sangele mamelei si peretelui toracic, apoi se
dirijeaza in trei directii, varsandu-se astfel: medial in vena
mamara interna, lateral in vena mamara externa si posterior in
venele intercostale.
In cancerul sanului se constata frecvent metastaze la distanta.
Aceste metastazari, evident pe cale sangvina, pot fi explicate prin
dispozitia sistemului venos: pe calea venei cave in plamani, prin
venele vertebrale in corpii vertebrali, iar prin plexurile
vertebrale longitudinale in restul scheletelui (craniu, vertebre,
bazin, femur, humerus).Circulatia limfatica
Sanul prezinta o retea limfatica superficiala care colecteaza
limfa de la nivelul pielii si a tesutului subcutanat ce acopera
glanda mamara si o retea limfatica profunda (a glandei mamare
propriu-zise). Intre aceste doua teorii exista doua tipuri de
anastomoze limfatice, una la nivelul areolei mamare si a doua la
periferia glandei. Prin aceste anastomoze se produce invadarea cu
celule neoplazice a retelei superficiale. Pentru aceste motive
chirurgii sustin ca areola si o zona tegumentara periareolara
trebuie inclusa in tegumentele extirpate in operatiile
radicale.
Din punct de vedere limfatic, zona areolo-mamelonara apartine
retelei limfatice profunde a glandei mamare. La periferia sanului
plexul superficial se anastomozeaza larg cu linfaticele cutanate
ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica diseminarile cutanate
extinse la pielea toracelui sau chiar a abdomenului in unele forme
de cancer.
Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar are o scurgere
centripeta spre plexul superficial (areolar si subareolar), iar de
aici se indreapta centrifug spre periferia glandei mamare prin
limfaticele circumareolare, care se anastomozeaza cu plexul
fascial, ce apartine muschiului pectoral. Exista o fina retea
limfatica pe fascia pectorala si se considera ca nu ar participa la
raspandirea precoce a cancerului de san, din cauza dimensiunilor
foarte mici ale acestor vase limfatice.La periferia glandei, vasele
limfatice se grupeaza schematic intr-un numar de cai aferente care
merg spre nodulii limfatici regionali. Exista doua cai principale
si ami multe cai accesorii.Calea principala axilara reprezinta,
dupa majoritatea autorilor, cel mai important canal de drenare a
limfei mamare spre axila. Aceasta cale axilara este formata din
doua trunchiuri limfatice mari care iau nastere de la periferia
plexului subareolar, unul lateral, care aduna colateralele de la
jumatatea superioara a sanului si altul care colecteaza limfa de la
marginea interna si inferioara a plexului subareolar, se indreapta
in jos, circumscrie areola, indreptandu-se spre axila. Ambele
trunchiuri se termina in diversele grupe ganglionare axiale, de
obicei in nodulii mamari externi care constituie, de cele mai multe
ori, primul releu ganglionar.Calea principala mamara interna este
formata din vasele colectoare limfatice care dreneaza limfa
cadranelor central si medial ale sanului si se varsa in lantul
ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau
parasternali, sunt in numar de patru, cu diametrul de 2-5 mm si de
obicei situati cate unul in fiecare din primele 3 spatii
intercostale, cel de al patrulea ganglion gasindu-se la nivelul
celui de-al V-lea sau al VI-lea spatiu intercostal. Se gasesc
intotdeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm
parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri limfatice, ce formeaza
un dublu lant, de-a lungul vaselor mamare si se varsa fie in
nodulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie direct in
canalul toracic (in stanga) sau in marea vena limfatica dreapta (in
dreapta), fie direct in confluentul venos jugulosubclavicular
Pirogoff. Posterior sunt in raport cu pleura si fascia
endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali.
Caile limfatice eferente accesorii sunt:
1. Calea transpectorala (Mornard) sau accesorie subclaviculara,
este formata din cateva vase limfatice care pleaca din partea
superioara a glandei mamare si se varsa direct in ganglionii
subclaviculari;
2. Calea axilara controlaterala. Uneori se evidentiaza existenta
catorva vase limfatice care trec presternal, se anastomozeaza cu
cele ale sanului opus si se varsa in ganglionii axilei
controlaterale. Ea ofera explicatia metastazarilor in axila opusa
si sanul opus;
3. Calea accesorie inferioara este formata din cateva trunchiuri
limfatice ce pleaca de la marginea infero-interna a sanului si se
varsa in ganglionii prepericardici anteriori;
4. Calea limfatica a muschilor peretelui cutiei toracice situati
sub mamela se face in general, in directia vaselor sanguine care
iriga regiunea respectiva. Aceste legaturi explica posibilitatea
invadarii retrograde in vertebra sau pleura.1.1.4 Ganglionii
axilari
Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea
superioara a humerusului, are o forma de piramida patrulatera,
orientate de sus in jos si i se descriu o baza, un varf si patru
pereti, ce delimiteaza o cavitate in care se gaseste pachetul
vasculo-venos axillar si o cantitate variabila de tesut celulo
adipos. Descrierea anatomica cea mai simpla si logica a
ganglionilor axilari ii apartine lui Poirier si Cueno, care ii
impart in 5 grupe:
- ganglioni mamari externi (in numar de 4-8) sunt situati pe
peretele toracic, pe peretele medial al axilei, in contact cu
digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul arterei mamare
(toracica laterala), intre costele 2-6;
- ganglioni laterali (ai venei axilare), in numar de 4-6, sunt
asezati pe fata interna a acestei vene;
- ganglioni scapulari, in numar de 5-12, sunt situati pe
peretele posterior al axilei de-a lungul vaselor scapulare
inferioare;
- ganglioni centrali (4-6 ganglioni), sunt cei mai mari dintre
ganglionii axilari si sunt asezati in grasimea din centrul axilei,
la jumatatea distantei dintre peretele anterior si posterior al
acesteia;
- ganglioni apicali (subclaviculari), in numar de 6-12, sunt
asezati la varful axilei.
De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele
limfatice care leaga intre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri
colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, intre
muschiul subclavicular si clavicula si se varsa la nivelul
confluentei intre vena jugulara interna si vena subclaviculara.
1.2. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARERelatia dintre glanda mamara si
organele genitale interne se face, in primul rand, prin intermediul
ovarului, hipofizei si in cea mai mica masura prin glandele
suprarenale, epifiza si placenta. Hormonii ovarieni care
influenteaza dezvoltarea glandei mamaresunt: foliculina si
progesteronul. Foliculina are o actiune directa asupra dezvoltarii
si proliferarii sistemului canalicular al glandei mamare, iar
complexul hormonal (foliculina+progesteron) determina dezvoltarea
lobulo-alveolara completa. Cei doi hormonii ovarieni au o actiune
combinata asupra glandei mamare, asocierea lor facandu-se in
conditii precise de timp si de doza, actiunile lor avand caracter
de succesiune si de asociere.
Hipofiza anterioara intervine in procesul de lactatie prin
prolactina. Secretia prolactinei este inhibata de foliculina si
testosteron. Acesti hormoni, in actiunea lor, se succed si se
asociaza in asa fel incat progesteronul nu este activ decat daca
este precedat si asociat cu foliculina; prolactina nu actioneaza
decat daca organismul interesat sufera actiunea prealabila a
hormonilor ovarieni.
In perioada puerperala glanda mamara trece prin mai multe
faze:
- faza proliferativa, cand parenchimul secretor creste foarte
mult, canalele galactofore se alungesc si se multiplica, numarul
acinilor glandulari creste mult, ei se dezvolta din mugurii
epiteliali de la extremitatile si laturile canalelor galactofore.
Stroma glandei regreseaza, intre acini se gaseste o mica cantitate
de tesut conjunctiv;
- faza secretorie (colostrogena). Glanda mamara incepe sa
produca lapte spre sfarsitul celei de a treia sau a patra luna a
graviditatii; aceasta secretie este reprezentata de colostru si
contine celule caracteristice foarte luminoase (corpusculii Donne).
Aceasta faza dureaza pana in a opta sau a zecea zi dupa
nastere;
- faza lactogena dureaza din ziua a opta/ a zecea dupa nastere,
tot timpul perioadei de alaptare;
- perioada intarcarii se insoteste de reducerea numarului si
lumenului acinilor si de diminuarea canalelor.
La menopauza are loc disparitia progresiva a acinilor si
transformarea fibroasa a mezenchimului. Canalele excretoare sunt
singurele care persiste. Mamela sufera un proces de involutie si,
ca si in perioada prepubertala, glanda este atrofica.CAPITOLUL
II
CANCERUL DE SAN
2.1. DEFINITIE. RISC.
Cancerul mamar este o proliferare maligna a celulelor epiteliale
ce delimiteaza ductele galactofore sau lobulii sanului.
Boala se caracterizeaza printr-o evolutie cu variabilitate
extrem de mare de la o pacienta la alta.Boala are de cele mai multe
ori o evolutie locala care poate dura cativa ani, tumora putand
avea diametrul de mai putin de 1 cm. Acest interval de timp este
foarte pretios deoarece diagnosticul tumorii in aceasta perioada
acorda sanse maxime de vindecare. Totusi, exista si cazuri (7%) cu
o evolutie foarte rapida, in care boala se generalizeaza in cateva
luni nelasand nici o speranta, nici pacientei si nici medicului (de
a pune un diagnostic intr-o faza terapeutica utila).Cancerul mamar
este cel mai adesea unilateral si se intalneste mai ales de partea
stanga. Nu exista explicatie concludenta pentru aceasta localizare.
Epidemiologii utilizeaza cuvantul risc in mai multe moduri.
Riscul de viata, lifetime risk, se refera la probabilitatea ca
un individ, pe parcursul vietii sale, sa fie diagnosticat cu cancer
sau sa decedeze datorita acestuia.
Riscul relativ este o masurare a puterii relatiei dintre
factorii de risc si cancer. In ceea ce priveste cencerul de san, el
compara riscul de aparitie a cancerului mamar la femeile cu o
anumita expunere sau caracteristica, cu riscul de dezvoltare a
cancerului de san la femeile fara aceasta expunere sau
caracteristica.
Riscul atribuibil, cunoscut de asemenea ca risc absolut, se
refera la distanta absoluta in incidenta cancerului mamar la
femeile cu o anumita expunere sau caracteristica, si la cele fara
aceasta expunere (care nu prezinta aceasta expunere sau
caracteristica), spre exemplu femeile care utilizeaza in mod curent
contraceptive orale si cele care le-au folosit prima data la varsta
de 25-29 de ani au un risc relativ de dezvoltare a cancerului de
san egal cu 1:16. Aceasta inseamna ca ele au o probabilitate de a
dezvolta cancer de san cu 16% mai mare decat cele care nu au
utilizat niciodata contraceptive orale.
Dintre 10.000 de femei care au inceput sa utilizeze contrceptive
orale la varsta de 25-29 de ani, numarul estimativ al cancerelor de
san ce se astepta a fi diagnosticate dupa o perioada de 10 ani de
utilizare a contraceptivelor este egal cu 48,7%. Printre femeile de
aceeiasi varsta care nu au folosit niciodata contraceptive, numarul
estimativ al cancerelor de san ce se asteapta a fi diagnosticate
este de 44%. Acest lucru inseamna ca un surplus de 4,7 diagnostice
de cancer de san la 10.000 de femei (diferenta absoluta intre 48,7
si 44) poate fi atribuita folosirii contraceptivelor orale la
aceste varste. In SUA, o femeie are un risc vital de a dezvolta
cancer de san egal cu 12,5% sau 1 din 8 si un risc vital de a
deceda datorita cancerului de san egal cu 3,5% sau 1 din 29.
Urmatorul tabel analizeaza riscul femeilor de a dezvolta cancer
de san in functie de varsta:
Daca varsta actuala este:Atunci probabilitatea de aparitie a
cancerului mamar in urmatorii 10 ani este;Sau 1 din :
200,04%2500
300,40%250
401,49%67
502,54%39
603,43%29
Probabilitati de dezvoltare a cencerului de san specifice
varstei2.2. CLASIFICAREA LEZIUNILOR MALIGNE ALE SANULUI
Carcinomul ductal in situ (DCIS) este cancerul mamar detectat
cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Acesta se limiteaza la
ducte. Toate femeile cu cancer in acest stadiu se pot vindeca. Cea
mai buna metoda pentru a depista DCIS este mamografia.
Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv, IDC) se dezvolta pe
traseul laptelui in duct, sparge peretele ductului si invadeaza
tesutul gras al sanului. De aici se poate intinde in alte parti ale
corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer,
aparand la aproximativ 80% din cazuri.
Carcinomul lobular in situ (LCIS) este o tumora care nu a dat
metastaze mai departe de aria in care s-a dezvoltat se numeste
situ. Desi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de
imbolnavire de cancer mai tarziu. Din aceasta cauza, este important
pentru o femeie cu LCIS sa faca un examen fizic de doua sau trei
ori pe an. La fel de imoprtant este si realizarea unei mamografii
in fiecare an. Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv, ILC) acest
tip de cancer se dezvolta in lobul. El poate metastaza catre alte
parti ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.
2.3. FACTORII DE RISCCea ce se cunoaste actualmente despre
factorii de risc ai cancerului mamar se refera la factori de risc
care nu pot fi influentati si factori de risc si stil de viata care
pot fi influentati.
Factori de risc ce nu pot fi modificati sunt:Sexul - femeile
prezinta un risc constant pentru cancerul de san. Barbatii pot face
cancer mamar, dar acesta este mult mai rar;
Varsta - varsta este cel mai important factor de risc pentru
dezvoltarea cancerului de san, riscul crescand odata cu varsta.
Cancerul de san este mai frecvent la femeile cu varsta peste 50 de
ani;
Istoricul familial de cancer mamar - desi orice istoric familial
de cancer mamar poate fi asociat cu o crestere a riscului,
istoricul de cancer de san la o ruda de gradul I de sex feminin
(mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in
special cand ruda a fost diagnosticata la o varsta tanara;
Istoricul personal de cancer de san - un istoric de cancer mamar
invaziv sau in situ creste riscul aparitie/dezvoltare a unui nou
cancer in tesutul mamar restant in fiecare san cu 0,5%-1% pe an. De
asemenea, o femeie cu un cancer la un san are sanse mai mari de a
dezvolta un cancer si la sanul celalalt, acesta putand fi diferit
de recurenta de la primul;
Factorii menstruali - menarha la o varsta mica (inaintea varstei
de 12 ani), menopauza tardiva (peste 50 de ani), varsta inaintata
la prima nastere (peste 30 de ani) pot creste riscul de aparitie a
cancerului de san prin modificarea expunerii de-a lungul vietii la
actiunea hormonilor. Unii cercetatori sustin ca hormonii estrogeni
pot provoca diviziunea celulara in tesutul mamar si pot creste
riscul mutatiilor. Terapia de substitutie estrogenica pe durata
indelungata, de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de aparitie
a cancerului de san;
Tratamentul radiologic in antecedente - femeile care au avut in
copilarie sau la o varsta tanara tratament radilogic (radioterapie)
la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer;
Rasa - rasa de culoare alba are un risc mai mare de a dezvolta
cancer de san, decat femeile de culoare neagra, dar acestea au o
rata mai mare a mortalitatii in caz de cancer. Femeile asiatice si
hispanice, dupa cum se arata in studiile nord-americane, au un risc
mai mic pentru cancerul mamar.
Factorii de risc pot fi influentati si de factori care tin de
stilul de viata si obiceiuri :
Utilizarea pilulelor contraceptive - rolul pilulelor
contraceptive ca factor de risc pentru cancerul de san ramane
neclar. Totusi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor
orale au cel putin 10 ani in urma aceluiasi risc ca si si cele care
nu au folosit niciodata pilule;
Terapia de substituire cu estrogeni (ERT) - folosirea pe termen
lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu hormoni
estrogeni (numita si terapie de substituire), pentru a atenua
efectele secundare ale menopauzei, poate sa induca o crestere
usoara a riscului pentru cancerul de san. Desi beneficiile ERT sunt
numeroase, includ un risc scazut pentru afectiunile cardiovasculare
si osteoporoza, este necesara o cercetare intensa pentru a
imbunatati intelegerea relatiei dintre ERT si cancer mamar, atat in
beneficiul femeilor care nu au avut cancer mamar, cat si al celor
tratate pentru aceasta boala;
Exercitile fizice - activitatea fizica poate modifica nivelul
hormonilor naturali care afecteaza tesutul mamar si astfel reduce
riscul de aparitie a cancerului de san;
Dieta relatia dintre dieta si riscul pentru cancerul de san se
afla inca in stadiul de cercetare, deoarece datele actuale
publicate sunt controversate. Este posibil sa existe o legatura
intre obezitate si riscul de cancer mamar in special pentru femeile
aflate la menopauza;
Consumul de alcool - literatura de specialitate sugereaza ca
ingestia de alcool poate fi corelata cu o usoara crestere a
riscului de aparitie a cancerului de san. In prezent, mecanismul
biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si
riscul pentru cancerul de san nu este cunoscut, desi unele studii
clinice sugereaza ca alcoolul ar putea creste nivelurile
estrogenilor circulanti;Lipsa alaptarii la san - anumite studii au
aratat ca alaptarea copilului la ambii sanii pana la varsta de 1,5
- 2 ani poate scadea riscul aparitiei cancerului mamar. Exista si
in acest domeniu studii contradictorii;
Expunerea la pesticide - precum DDT, a fost privita cu o atentie
crescanda de catre cercetatori, deoarece unele pesticide pot fi
estrogeni, astfel incat pot mima activitatea estrogenilor
naturali.2.4. SEMNE CLINICECel mai comun semn de cancer de san este
aparitia unu nodul sau a unei tumori noi in san. Cand aceasta este
nedureroasa, dura si neregulata, este foarte probabil sa fie
cancer. Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si
regulate. Exista totusi, in proportie de pana la 10%, si paciente
care au durere de san, dar fara o masa tumorala palpabila. Ceea ce
este important este ca atunci cand apare ceva neobisnuit in san
femeia sa se adreseze medicului.
Alte semne ale cancerului de san pot fi:
Durere la nivelul sanului poate fi intermitenta sau continua.
Este semn important daca apare la o femeie aflata la menopauza;
Modificari persistente ale sanului precum: ingrosarea
tegumentului, tumefactia unei parti a sanului, iritatia sau
retractia tegumentului, ulceratia sanului; Durere la nivelul
mamelonului sau retractia acestuia;
Eritem, scarificarea sau eczematizarea mamelonului;
Scurgerile sau secretiile mamelonare, diferite de laptele
matern;
Adenopatia axilara unilaterala sau bilaterala;
Adenopatia subclaviculara;
Edemul bratului.
Examenul clinic poate releva la inspectie: asimetria sanilor,
mamelon erodat sau retractat, aspectul cojii de portocala, echimoze
spontane si ulceratii ale pielii in stadiile avansate.
Palparea evidentiaza tumora la nivelul sanului si adenopatia
axilara. Tumora se palpeaza atunci cand are un diametru peste 1 cm.
Este localizata cel mai frecvent in cadranul supero-extern al
sanului stang, rau delimitata, consistenta dura, cu suprafata
neregulata, mobila la inceput si apoi fixa prin aderente la
tegumente si muschi. Adenopatia axilara se prezinta ca tumorete
rotunde,dure si cu diametrul variabil.
Neoplas mamar avansat suprainfectat
2.5. FORME CLINICECea mai frecventa forma de manifestare a
cancerului mamar este aparitia unei tumori la nivelul sanului, care
netratata evolueaza local si la distanta, in afara acestor cazuri
obisnuite existe forme clinice particulare care pun uneori probleme
de diagnostic.Cancerul mamar nepalpabil (infraclinic). Tumora este
de dimensiuni foarte mici, ceea ce face ca examenul clinic sa nu o
poata evidentia. Autori americani l-au denumit si cancerul mamar
minimal. Acest diagnostic precoce permite efectuarea unui tratament
conservator si asigura un procent ridicat de vindecare.
Boala Paget a sanului este o forma rara de cancer mamar,
aproximativ 2-3% din totalul carcinoamelor mamare. Apare mai
frecvent la femeile peste 40 de ani si evolutia este lenta. Se
caracterizeaza prin prurit, eritem si apoi ulceratie mamelonara.
Periodic ulceratia se acopera de scuame, ceea ce da falsa impresie
de vindecare. Are originea in celulele epiteliului canalelor
galactofore de calibru mare si este caracterizata de prezenta
celulelor Paget care sunt voluminoase cu citoplasma palida si
cromatina dispusa in grunji grosi. Poate imbraca 3 forme
clinice:
Leziune limitata la mamelon si aerola fara tumora in san;
Tumora a sanului fara leziunea mamelonara;
Leziune aerola si mamelon asociata cu tumora mamara.
Cancerul mamar ocult cu debut axilar este o forma rara, sub 1%
din totalul cancerelor mamare. Se caracterizeaza prin absenta
tumorii mamare si frecventa adenopatiilor axilare. Diagnosticul
este adesea dificil, deoarece o metastaza intr-un ganglion axilar
poate avea punctul de plecare intr-un cancer decat cel mamar.
Cancerul medular si cancerul coloid au caracteristicile unor
tumori benigne, ceea ce poate sa determine erori de
diagnostic.Cancerul multicentric se caracterizeaza prin existenta
mai multor localizari diseminate in glanda mamara. In prezenta unei
tumori mamare este obligatorie examinarea clinica si paraclinica cu
atentie a intregii glande mamare si a prelungirilor sale. Tumorile
sunt de dimensiuni variabile si evolutia este in general grava.
Cancerul evolutiv se caracterizeaza prin cresterea rapida a
tumorii. Este un cancer agresiv si nu are indicatie initiala
chirurgicala. Diagnosticul se pune prin anamneza.
Mastita acuta carcinomatoasa (cancerul mamar inflamator) este
forma cea mai grava de cancer mamar caracterizat prin fenomene
inflamatorii care la debut pot fi limitate, dar care ulterior
cuprind in intregime sanul. Nu exista tumora palpabila ci doar
cresterea consistentei sanului. Determina foarte precoce metastaze
ganglionare si simetrice.
Schirul mamar apare mai frecvent la varste inaintate. Se
caracterizeaza printr-o evolutie lent progresiva si determina
retractia tegumentelor perilezionale, ajungand pana la retractia
globala a sanului.
Cancerul mamar asociat cu sarcina desi s-a afirmat ca aceasta
forma de cancer este foarte rara, exista un numar important de
cazuri. S-a intalnit acest cancer si la femei tinere 23-25 de ani.
Diagnosticul este in general usor de pus, supravietuirea la 10 ani
este numai de 33%, iar recidivele si bilaterizarea sunt mai
frecvente.
Cancerul mamar bilateral reprezinta 7 % din totalul cancerelor
mamare. Poate fi concomitent cand bilaterizarea se constata la mai
putin de 1 an de la diagnosticul primului cancer. Daca ambele
cancere sunt in stadiul I, prognosticul bolii nu se agraveaza
datorita bilateritatii. Daca unul din cancere este mai avansat
decat stadiul I, prognosticul este mai grav decat in cancerul
unilateral cu acelasi stadiu. Stadializarea se face separat pentru
fiecare san in parte.
Cancerul mamar in cuirasa se manifeste prin ingrosarea si
indurarea tegumentelor sanului care dau aspectul de platosa cu
puncte rosii violacee diseminate. Prin extensie prinde axila,
regiunea colaterala si supraclaviculara.
Carcinomul teleangiectatic este o proliferare maligna
caracterizata prin confluarea unor noduli vasculari, cu vase
deosebit de dilatate pline cu celule canceroase, situati
superficial in epiderm. Vasele sunt atat sangvine cat si limfatice.
Acesti noduli sunt purpurii si prin confluare determina o zona
indurata de culoare rosiatica ce poate sa cuprinda intreg
sanul.Cancerul mamar la barbat este mult mai rar decat la femeie si
reprezinta sub 1% din totalul cancerelor la barbat. Incidenta lui a
inceput sa fie mai mare, iar conform studiilor din I.O.B Prof. Dr.
Alex Trestioreanu prognosticul nu este mai grav decat la femeie cu
conditia sa fie corect tratat. Se recunosc ca implicate in
etiologia lui tulburari hormonale, sindromul de instabilitate
cromozomiala, sindromul Klinefelter, traumatismele locale si
expunerea la radiatii ionizante si ultraviolete.2.6.
STADIALAIZAREDupa diagnosticarea cancerului de san se fac
investigatii pentru a depista daca celulele canceroase s-au
raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale
organismului.
Procesul prin care se depisteaza daca tumora s-a raspandit in
interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului se
numeste stadializare. Informatia obtinuta in urma realizarii
procesului de stadializare determina stadiul de boala. Cunoasterea
stadiului bolii este foarte importanta pentru a institui terapia
corespunzatoare.
Exista mai multe sisteme pentru stadializarea
cancerului.Sistemul de stadializare UICC ( Uniunea Internationala
de Lupta contra Cancerului), cunoscut ca sistemul TNM, este cea mai
frecvent utilizata stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de
stadializare TNM ofera trei notiuni cheie:
Llitera T, urmata de un numar de la 0 la 4, descrie dimensiunea
tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele toracic
subdiacent al sanului. Un numar mare inseamna o tumora mai mare
si/sau extinsa la tesuturile adiacente ale sanului.- Litera T1 =
tumora cu diametrul sub 2 cm si tegumentele neinvadate;
- Litera T2 = tumora cu diametrul intre 2-5 cm;
- Litera T3 = tumora cu diametrul peste 5 cm;
- Litera T4 = tumora de orice dimensiuni insotita de edem,
exulcerarea pielii sau fixa la peretele toracic.
Litera N urmata de un numar de la 0 la 3, indica daca neoplasmul
a diseminat in ganglionii limfatici din apropierea sanului sau daca
nodulii afectati sunt fixati pe alte structuri din regiunea axilara
(din zona subratului)
- Litera N0 = ganglioni axilari nepalpabili;
- Litera N1 = ganglioni axilari mobili si palpabili;
- Litera N2 = ganglioni axilari palpabili si fixati;
- Litera N3 = ganglioni supraclaviculari palpabili;
Litera M urmata de la 0 la 1, indica daca tumora canceroasa a
diseminat (metastazat) in alte organe ale organismului sau in alti
ganglioni limfatici care nu sunt situati in apropierea sanului.
- Litera M0 = fara metastaze;
- Litera M1 = metastaze evidente clinic si radiologic.
Pentru a face aceasta informatie mai clara, descrierile TNM pot
fi grupate intr-un set de stadii mai simplu, notate de la I la
IV:
- Stadiul I = T1 + N0 + M0;
- Stadiul II = T1 + N1 + M0 sau T2 + N0 + M0;
- Stadiul III = T3/T4 + N0 + M0 sau orice T + N2/N3 + M0
- Stadiul IV = orice T + orice N + M1
In general, cu cat stadiul este mai mic, cu atat cancerul a
diseminat mai putin. Un stadiu mai mare, precum IV, inseamna un
cancer mult mai serios diseminat in alte organe.
Sistemul de stadializare modern utilizeaza pentru cancerul de
san urmatoarele stadii:
Stadiul 0 (carcinom in situ), sunt doua tipuri de carcinom in
situ:
- Carcinomul ductal in situ este o tumora neinvaziva, un stadiu
precancerous in care are loc proliferarea celulelor modificate ale
stratului superficial ce captuseste ductile glandei mamare. Aceste
celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor,
nerasapandindu-se la alte tesuturi din san;
- Carcinomul lobular in situ este stadiul tumorii in care
celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul
glandei mamare. In cazuri rare, carcinomul lobular in situ poate
devein o tumora invaziva, cu toate ca prezenta carcinomului lobular
in situ la nivelul glandei mamare determina cresterea riscului de a
dezvolta cancer de san si la nivelul celeilalte glande
mamare.Stadiul I - in acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau
mai mica si nu se raspandeste in afara sanului.
Stadiul IIA - in acest stadiu:
- tumora nu este depistata la nivelul glandei mamare, dar este
detectata la nivelul ganglionilor limfatici axilari;
- tumora este de 2 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la
nivelul ganglionilor limfatici.
- tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5
centimetri si nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici
axilari.
Stadiul IIB - in acest stadiu tumora glandei mamare poate
fi:
- mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a
raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari
- mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul
ganglionilor limfatici axilari.
Stadiul IIIA - in acest stadiu :
- tumora nu este depistata la nivelul sanilor, dar tumora este
detectata la nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o
masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de
alte structuri;
- tumora este de 5 centimerti sau mai mica si s-a raspandit la
nivelul ganglionilor limfatici care sunt ca o masa conglomerate,
atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte structure;
- tumora este mai mare de 5 centimetri si s-a raspandit la
nivelul ganglionilor limfatici care pot forma o masa conglomerate,
atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte structuri.
Stadiul IIIB - in acest stadiu tumora poate avea orice
dimensiune si:
- s-a raspandit la nivelul tesuturilor din apropierea sanilor
(la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusive la nivelul
coastelor si tesutului muscular al toracelui);
- se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din
interiorul sanului sau axilari.
Stadiul IIIC - in acest stadiu tumora:
- s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari
si la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gatului;
- se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din
interiorul glandei mamare sau axilari si la nivelul tesuturilor din
apropierea sanului.
Cancerul de san din stadiul IIIC este clasificat astfel:
stadiul IIIC care se poate opera stadiul IIIC care nu se poate
opera.
In stadiul IIIC operabil, tumora este depistata la nivelul 10 al
ganglionilor limfatici sau mai multi axilari, sau este depistata in
ganglionii limfatici subclaviculari si in apropierea gatului de
aceeasi parte a organismului cu tumora de san, sau este depistata
la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului afectat si
la nivelul ganglionilor axilari sateliti.
In stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a raspandit la nivelul
ganglionilor limfatici subclaviculari si din apropierea gatului de
aceeasi parte a organismului ca si in sanul afectat de cancer.
Stadiul IV - in acest stadiu tumora s-a raspandit la nivelul
altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul oaselor,
plamanului ficatului sau creierului.2.7. INVESTIGATII
PARACLINICEMetodele de examinare in afectiunile sanului sunt:
consult clinic, mamografie, ecografie, RMN, analize de sange.
Investigatiile prin care se examineaza sanii au ca scop
depistarea si diagnosticarea cancerului mamar.
Urmatoarele teste si procedure pot fi folosite in acest
scop:
- examene imagistice (mamografia, ecografia, termografia,
scintigrafia, rezonanta magnetica nucleara)
- biopsia - prin care se preleveaza un tesut sau celule
canceroase
- markeri tumorali. Sunt substante care pot fi detectate in
cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile
organismului.Mamografia este singura metoda eficienta de screening.
Ea poate depista cancerul cu cativa ani inainte ca semnele si
simptomele sa devina evidente pentru medic si pacient. Mamografia
este o radiografiere cu raze X a sanului. Ea poate fi folosita
pentru a diagnostica boala de san la femeia care are deja simptome,
spre deosebire de screening, cand se foloseste pentru a descoperi
boala in randul femeilor asimptomatice. Ea se realizeaza cu
ajutorul mamaomatului, care este format dintr-un tub de raze X si
un sistem de contentie a sanului (doua placi care fixeaza sanul
pentru cateva secunde in timpul expunerii la raze X).
Radiografierea sanului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de
radiatii, care nu creste riscul pentru cancerul de san. De exemplu,
o femeie care isi radiaza sanul in scop curativ pentru cancer
primeste cateva mii de rad (unitatea de masura a radiatiei), spre
deosebire de o femeie care daca, incepand cu varsta de 40 de ani,
si-ar efectua anual mamografii pana la varsta de 90 de ani, va
primi doar 10 rad.
Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de san includ:
leziuni punctiforme, cu aspect de crab sau stelar, densitati mici
asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii
normale sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un cancer de
san poate aparea ca o leziune rotunda cu aspect de moneda dar acest
aspect este mai putin frecvent. De asemenea, microcalcificarile
sunt caracteristice cancerului mamar.
Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sanilor
femeilor asimptomatice, cu scopul de a detecta cancerul cand este
cu dimensiuni mici, greu de sesizat, atat la autocontrol, cat si de
catre medic. Detectia timpurie asigura succesul tratamentului. De
obicei mamografia se realizeaza pentru ambii sanii in doua pozitii
(cate 2 radiografii) pentru fiecare san. Pentru anumite paciente
este nevoia de filme suplimentare pentru a include mai mult tesut
sau pentru a detalia imaginea.
a) Neoplasm mamar de 10 cm
b) Disparitia completa a tumorii dupa tratament c) Reaparitia
tumorii dupa 3 luni in acelasi san. Opacitate stelara densa
la nivelul sanului drept
Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista
cancerul cand femeia care a fost examinata are boala) mai mare
(76-94%) decat cea a examenului clinic al sanului (57-70%)
Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect
o pacienta examinata ca neavand boala atunci cand nu o are este mai
mare de 90%.
Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o
calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa decat
echipamentul de raze X cu scop general utilizat in trecut.
Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi. In
ciuda acestor imbunatatiri, mamografia de screening poate omite
10-15% dintre cancerele mamare datorita densitatii crescute a
testului mamar la femeile tinere.
Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40
de ani deoarece:
- studiile statistice au aratat ca o femeie din 66, dupa varsta
de 40 de ani, dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate
cancerele mamare apar dupa 40 de ani;
- studiile recente arata ca 17 % din decesele timpurii datorate
cancerului mamar apar in jurul varstei de 40 de ani;
- la femeile care au fost supuse screening-ului in jurul varstei
de 40 de ani cancerul mamar a fost depistat in stadii timpurii,
spre deosebire de cele depistate in stadii avansate la femei care
nu au fost incluse in screening.
In general, screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si
cu factori de risc uzuali. Pentru femeile cu anumiti factori de
risc, cu istoric familial de de cancer mamar, mamografia poate fi
efectuata si inaintea varstei de 40 de ani, pentru eventuala
depistare in stadii precoce.
Pregatirea pacientelor inaintea mamografiei este minima. Femeile
care vor face o mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca
deodorante cu o zi inaintea efecturii ei, deoarece acestea pot
interfera cu razele X, aparand pe film ca spoturi de calciu sau
microcalcificari. De asemenea mamografia nu se executa in perioada
ciclului menstrual. Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o
saptamana dupa ciclul menstrual. In plus, femeia trebuie sa discute
cu medicul despre unele eventuale interventii chirurgicale
anterioare, despre folosirea unor tratamente hormonale sau despre
existenta in istoria familiala a unor cazuri de cancer mamar.
Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului
de depistare:
Mamografia digitala - diferenta fata de cea standard consta in
modul de stocare a imaginii. Acesta nu se realizeaza pe film, ci
electronic, fiind vizualizata pe un monitor de computer si putand
fi transmisa la distanta;
Mamografia stereotaxica presupune compunerea imaginii
bidimensionale cu ajutorul computerului si permite efctuarea unei
biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire
chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile
sau nepalpabile.
Ductografia - utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul
mamelonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substante de
contrast.
Scintigrafia sanilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei
substante radioactive (Technetiu SestaMIBI), care se fixeaza
preferential, este o metoda mai putin sensibila ca mamografia
Tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei
mici cantitati de substanta de contrast FDG (fluorodeoxiglucoza),
care este metabolizata de celule, mai ales cele active, de exemplu
in cele canceroase, asemenea zaharului;
Tomografia computerizata mai putin utila pentru diagnosticul
cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei
bolii.
Ecografia glandei mamare (sau ecografie san) este o examinare
ultrasonografica a glandelor mamare, a tesuturilor invecinate si
regiunii axilare. Ecografia de sani este prima investigatie
indicata tinerelor sub 35 de ani, gravidelor, celor care alpteaza,
femeilor cu sani mici. Ecografia sanului este indicata pacientelor
cu simptomatologie clinica si o mamografie neconcludenta, pentru
evaluare si urmarirea modificarilor diagnosticate anterior, pentru
ghidarea punctiilor diagnosticate si/sau terapeutice. Avantajele
ecografiei mamare fata de alte metode sunt: lipsa iradierii, metoda
neinvaziva, se poate efectua oricand in cursul ciclului menstrual,
dureaza 20-30 minute si are cost redus. Leziuni lichidiene: chist
mamar, abces, galactocel sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom,
fibrolipom, fibroepiteliom, si mai ales, carcinom, precum
adenopatiii regionale pot fi diagnosticate precoce prin
investigatii medicale periodice.Termografia computerizata este o
metoda de diagnostic nenociva, neiradianta, neinvaziva si
repetabila. Tomograful permite vizualizarea, inregistrarea si
analizarea schimburilor de caldura de la nivelul organismului.
Aceste schimburi de caldura apar precoce in evolutia diferitelor
stari ale bolii. Diferentele de temperatura dintre tesutul sanatos
si cel bolnav ajuta la diagnosticarea boli de san inainte de a
aparea cel mai mic simptom de boala. Are urmatoarele avantaje:
depisteaza tumorile cu 8-10 ani inainte de declansarea bolii, nu
iradiaza, ceea ce ne permite investigarea oricarei persoane, oricat
de tanara (chiar de la 12 ani), spre deosebire de mamografie,
metoda de investigatie performanta dar care nu poate fi folosita
femeilor sub 40 de ani datorita iradierii pe care o conduce,
permite efectuarea lunar sau la doua luni a controlului termografic
al sanilor sub tratament pentru o mai buna monitorizare a
pacientilor. Termograful poate fi situat intre primele teste de
diagnostic in descoperirea nodulilor si cancerului de san fata de
examenele clinice si mamografice care stabilesc un diagnostic tadiv
cand tumora are deja cativa centimetri. Termograful are o
sensibilitate mare si o acuratete inalta, astfel ca el poate
inregistra precoce anomalii fiziopatologice caracteristice
debutului unor tumori maligne mamare, cu 4-8 ani inainte de
diagnosticarea prin alte metode.Biopsia este o metoda prin care se
preleveaza celule sau fragmente de tesut de la nivelul tumorii
pentru a fi examinate la microscop de catre anatomopatolog, cu
scopul de a depista modificarile datorate cancerului; in cazul
depistarii unei formatiuni neobisnuite la nivelul sanului este
necesara efectuarea unei incizii pentru a preleva o portiune din
acea formatiune. Exista patru tipuri de biopsie:
- Biopsie excizionala - prin aceasta metoda se indeparteaza in
intregime formatiunea su tesut neobisnuit;
- Biopsie incizionala - prin aceasta metoda se indeparteaza doar
o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit- Biopsia
intralezionala - prin aceasta metoda se indeparteaza o parte din
formatiune sau tesut neobisnuit utilizand ac de biopsie;- Biopsia
cu ajutorul unui ac prin aspiratie - prin aceasta metoda se
indeparteaza fie o parte din formatiunea sau testul neobisnuit, fie
prin lichid cu ajutorul unui ac de biopsie subtire;
- Tesutul receptorilor de estrogen si progesteron - prin aceasta
metoda se masoara cantitatea receptorilor de estrogen si
progesteron de la nivelul tesutului tumoral; in momentul depistarii
cancerului de san se examineaza in laborator testul de la nivelul
tumorii pentru a depista modul in care estrogenii si progesteronul
inflenteaza cresterea celulelor maligne. In urma efectuarii acestei
investigatii rezultatele obtinute pot indica eficienta terapiei
hormonale in stoparea proliferarii canceroase. Markeri tumorali -
notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in
sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare
sa fie asociata cu apritia si dezvoltarea tumorilor maligne.
Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati
mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului
la unele persoane cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali
sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca
raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni
benigne necanceroase. Caracteristicile principale ale unu marker
tumoral ar trebui sa fie: acuratete 100% in diferentierea intre
celulele normale si cele canceroase ale organismului, capacitatea
de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente,
specificate de organ, corelatie directa intre valoarea markerului
si stadiul bolii, capacitatea de a indica raspunsul pacientului la
tratament si valoare prognostica.
Alte investigatiile ce au ca scop depistarea si diagnosticarea
cancerului mamar sunt:
Cancer Antigen 15-3 (CA 15-3) folosit in principal ca marker in
cancerul de san, valori foaret mari ale acestuia semnificand un
stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic. CA 15-3
se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de
san. Valorile mari post-terapeutic ale CA 15-3 pot indica o
recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o
extindere a bolii. Valori crescute ale CA 15-3 pot fi gasite si in
alte neoplazii (cancer ovarian, cancer pulmonary, cancer gastric,
cancer pancreatic, cancer de prostate). Unele afectiuni benigne
(endometrioza, afectiuni inflamatorii pelviene, hepatita, afectiuni
benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina
cresteri ale CA 15-3. Cancer Antigen 27-29 ( CA 27-29) in mod
similar cu CA15-3, CA 27-29 se gaseste in sange cel mai frecvent la
pacientele cu cancer de san. El este folosit, in asociere cu alte
metode(cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor markeri
tumorali), pentru monitorizarea post-terapeutica a pacientelor cu
cancer de san stadiile II si III (valori crescute ale CA 27-29)
semnaland recidiva sau boala reziduala). Valori crescute ale CA
27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon,
cancer gastric, cancer pancreatic, cancer renal, cancer pulmonary,
cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele afectiuni benigne
(sarcina primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni
benigne ale sanului, rinichiului sau ale ficatului).2.8.
PREVENTIE
Screening-ul si depistarea precoce a cancerului mamar poate
reduce mortalitatea prin aceasta afectiune cu pana la 50%.
Prevenirea cancerului de san se face prin doua metode:
eliminarea factorilor de risc modificabili si adoptarea unui
stil de viata echilibrat (evitarea consumului exagerat de alcool,
renuntarea la fumat, practicarea de exercitii fizice, evitarea
terapiei hormonale, neintarzierea conceptiei copiilor, alaptarea la
san, evitarea unei diete bogate in grasimi);
respectarea recomandarilor pentru screening autoexaminarea
sanilor, examen clinic medical al sanilor, ecografie mamara,
mamografie (recomandata doar femeilor peste 40 ani).
Societatea Americana de Cancer recomanda urmatorul calendar
privind metodele de screening pentru neoplasmul mamar:
paciente cu varsta cuprinsa intre 20 - 39 ani: autoexaminare
lunara a sanilor, examen clinic al sanilor la fiecare 3 ani;
paciente cu varsta peste 40 ani: autoexaminare lunara a sanilor,
examern clinic al sanului, mamografie anuala.
Screening-ul prin efectuarea anuala de mamografii a redus
mortalitatea prin cancer de san cu 30 50% la femeile cu varsta
peste 50 ani. Mamografia este recomandata doar femeilor peste 40
ani, putandu-se practica si inainte de aceasta varsta, insa doar in
cazul unei indicatii speciale a medicului (pentru aceasta categorie
de varsta, femei sub 40 ani, se recomanda ecografie mamara).
Autoexaminarea sanului
Femeia se dezbraca si sta in fata unei oglinzi cu bratele pe
langa corp. in timp ce se priveste din fata si apoi din ambele
profiluri trebuie sa observe orice pliere, denivelaresau modificari
de forma, marime sau simetrie. Trebuie sa verifice daca mameloanele
sunt intoarse inauntru. Apoi se examineaza sanii cu bratele in alte
doua pozitii: cu mainile pe solduri si cu mainile ridicate deasupra
capului si palmele apropiate una de cealalta.
Examinarea manuala se face in timpul dusului sau cu femeia
intinsa fara a purta tricou sau sutien. Daca examinarea se face la
dus, sanul si degetele se insapuneaza pentru ca degetele sa alunece
mai bine pe pielea umeda. Daca examinarea se face cu femeia
intinsa, aceasta trebuie sa se intinda pe un pat sau pe o suprafata
plana.
Mana trebuie miscata pe suprafata sanului folosind una din cele
trei tehnici: tehnica acelor de ceasornic, tehnica segmentelor si
tehnica maturatului.
Indifferent de metoda aleasa, la sfarsit trebuie verificat si
mamelonul pentru o eventuala secretie. Acest lucru se realizeaza
prin ciupirea delicate a mamelonului cu degetele pozitionate la ora
12 si la ora 6, si apoi la ora 3 si la ora 9.
Palparea sanilor se face consecutive, cu buricele degetelor, nu
cu toata palma, folosind miscari cat mai diverse (circulare, de sus
in jos, de jos in sus) fara a apasa foarte tare.
Autoexaminarea sanului folosind tehnica acelor de ceasornic
vizualizarea sanului ca fiind cadranul de ceas;
mana stanga se plaseaza la spatele capului pentru a examina
sanul stang cu mana dreapta;
mana dreapat se plaseaza la ora 12 in locul cel mai de sus al
sanului;
cele trei degete mijlocii se unesc si cu ele se realizeaza o
miscare ferma de alunecare circulara, in sensul acelor de
ceasornic.;
se continua cu acelasi tip de miscare in cercuri mai mici odata
cu apropierea de mamelon;
apoi se verifica tesutul de sub mamelon si daca exista vreo
secretie;
se verifica tesutul de sub axiala (sub brat) sic el din jurul
sanului;
examinarea celuilat san se realizeaza prin plasarea mainii
drepte in spatele capului si repetarea miscarilor cu mana stanga
pentru sanul drept.
Autoexaminarea sanului folosind tehnica segmentelor vizualizarea
sanului ca un cerc impartit in segmente, asemenatoare feliilor de
tort;
mana stanga se plaseaza in spatele capului pentru ca sanul stang
sa poata fi examinat cu mana dreapta;
cele trei degete mijlocii se unesc si cu ele se realizeaza o
miscare ferma de alunecare circulara;
se incepe din partea de sus a sanului, la cativa centimetri sub
clavicula, cu o miscare de alunecare a degetelor spre mamelon, ca
intr-un masaj;
se examineaza tesutul sanului din intregul segment;
apoi se examineaza fiecare segment in parte, luate in sensul
acelor de ceasornic;
se continua examinarea sanului in aceasta maniera pana la
examinarea tuturor segmentelor si a tesutului in regiunea
axilara;
examinarea celuilalt san se realizeza prin plasarea mainii
drepte in spatele capului si repetarea miscarilor cu mana stanga
pentru sanul drept.
Autoexaminarea sanului folosind tehnica de maturare mana stanga
se plaseaza in spatele capului pentru ca sanul stang sa poata fi
examinat cu mana dreapta;
in locul miscarii circulareasemanatoare masajului folosita
anterior, se foloseste o miscare de alunecare liniara de la
clavicula spre mamelon;
se examineaza intregul san mergand in sensul acelor de
ceasornic;
degetele trebuie sa alunece de la exteriorul sanului spre
mamelon;
pentru a simti si tesutul mamar mai profund se repeat procesul
folosind o miscare de mergere cu degetele;
se continua examinarea sanului in aceasta maniera pana la
examinarea tuturor segmentelor si a tesutuluiin regiune
axilara;
examinarea celuilalt san se realizeaza prin plasarea mainii
drepte in spatele capului si repetarea miscarilor cu mana stanga
pentru sanul drept.
Dupa palparea sanilor in pozitie ortostatica (in picioare),
acestia se vor examina si din pozitie culcata. Femeia se va
sprijini cu umarul pe o perna, punandu-si bratul sub cap. Cu
cealalta mana va palpa sanul de pe partea opusa, folosindu-se de
aceleasi miscari.
Mamelonul va fi deasemenea examinat, luandu-se in considerare
aparitia unor ulceratii sau excoriatii la nivelul acestuia,
retractia mamelonara, dar si scurgerea mamelonara. Nu se va incerca
stimularae secretiei mamelonare prin apasarea sau stoarcerea
acestuia.
Pe lang apalparea sanilor se va palpa si zona axilara, pentru
observarea maririi de volum a ganglionilor regionali. Bratul de pe
partea axilei examinate va fi tinut la 90, in timp ce cu cealalta
mana se va incerca descoperirea unei adenopatii.
2.9. TRATAMENT
In tratamentul cancerului exista mai multe optiuni terapeutice.
Alegerea corecta a primei secvente terapeutice este obligatorie.
Tratamentul este multimodal: chirurgical, citostatic, radiologic si
hormonal. Prima secventa terapeutica va fi aleasa de comisia de
tratament (toti medicii care vor asigura tratamentul) in functie de
stadiul bolii, dar si de optiunea pacientei.
2.9.1. Tratamentul chirurgical
Majoritatea pacientelor cu neoplpasm mamar vor fi supuse unui
tip de interventie chirurgicala. Scopul chirurgiei este de a
indeparta cat mai mult posibil din tumora maligna.
Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu
scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat l aganglionii
limfatici din regiunea axilara (disectie axilara), de a restabili
un aspect cosmetic cat mai aproape de normal (chirurgie
reconstructiva) si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului
avansat. Mai jos sunt prezentate cateva dintre cele mai uzuale
tipuri de interventii chirurgicale:
Lumpectomia indepartarea numai a formatiunii tumorale cu o zona
de tesut adiacent. Aproape totdeauna este urmata de sase saptamani
de radioterapie.
Mastectomia partiala indepartarea a mai mult de un sfert din
san. De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie
externa pe o durata de sase saptamani. Pentru majoritatea femeilor,
lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si
mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta in ratele de
supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta din
aceste proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun
procedeu chirurgical. Mastectomia simpla sau totala in aceasta
interventie chirurgicala se indeparteaza intregul san, dar fara
ganglionii limfatici axiali sau tesut muscular subiacent sanului.
Mastectomia radicala modificata in aceasta interventie chirurgicala
se indeparteaza intregul san si ganglionii limfatici axiali.
Mastectomia radicala extirparea extensive a sanului,
ganglionilor limfatici si a musculaturii peretelui thoracic. Astazi
aceasta interventie se practica rar, deoarece mastectomia radicala
modificata s-a dovedit l afel de eficace, dar cu o mutilare redusa
si efecte secundare mai putine.
Disectia axilara extirparea ganglionilor limfatici pentru a se
observa daca neoplasmul a diseminat l anivelul lor, ceea ce poate
ajuta l astabilirea altor decizii terapeutice. Un posibil effect
secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea) bratului,
denumita limfederm. Apare la 1-2 femei din 10 cu neoplasm mamar.
Femeile care prezinta limfederm, senzatie de strangere sau durere
la nivelul bratului trebuie sa anunte imediat medical. Adesea
exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele
tumefactiei. Biopsia ganglionara santinela prin aceasta procedura
se introduce o substanta radioactive sau colorant marker in
regiunea tumorala. Substanta este transportata pe cale limfatica la
primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la
nivelul tumorii. Daca neoplasmul a diseminat, este foarte probabil
ca acesti ganglioni sa contina cellule maligne. Daca ganglionii
santinela contin cellule neoplazice, se extirpeaza mai multi
ganglioni. Disectia ganglionara avansata nu este necesara daca
acesti ganglioni nu contin cellule maligne.
Chirurgia reconstructiva sau chirurgia implantului mamar aceste
proceduri nu se adreseaza cancerului. Ele se practica pentru a
restabili aspectul aproximativ normal al sanului.
2.9.2. Chimioterapia
Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru
distrugerea celulelor maligne. De obicei drogurile se administreaza
intravenos sau pe cale orala. O data ajunse in fluxul sangvin,
medicamentele ating toate partile organismului. Daca chimioterapia
se administreaza dupa chirurgie (terapie adjuvanta), poate reduce
sansa de reaparitie a cancerului mamar.
Chimioterapia este folosita de asemenea ca tratament principal
la pacientele cu neoplasm diseminat in momentul diagnosticului sau
la cele care disemineaza rapid dupa tratamentul initial.
Chimioterapia neoadjuvanta se administreaza inaintea
interventiei chirurgicale, adesea cu scopul de a produce reducerea
tumorii, facand-o astfel mai usor de extirpat. Un alt avantaj al
chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul poate observa raspunsul
tumoral la medicamente (citostatice). Daca tumora nu se reduce in
dimensiuni, se folosesc alte citostatice.
Chimioterapia se administreaza in cicluri de 1-5zile, fiecare
perioada de tratament fiind urmata de o perioada de refacere (3
saptamani). Cura totala dureaza de la 3 la 6 luni. Frecvent, este
mai mult mai eficient sa se foloseasca mai multe droguri in loc de
unul singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:
Ciclofasfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF); Ciclofosfamida,
doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF); Epirubicin
(farmorubicin), ciclofasfamida, cu sau fara paclitaxel (taxol) sau
docetaxel (taxoter);
Doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.
Efectele secundare ale chimioterapiei depend de tipul
medicamentelor, de doza administrate si de durata tratamentului.
Efectele secundare temporare pot include urmatoarele simptome:
greata si voma, inapetenta, caderea parului (alopecia), uscaciunea
gurii sau a mucoasei bucale, modificari ale ciclului menstrual, un
risc crescut de infectie, datorita scaderii numarului de leucocite,
sangerari sau echimoze, astenie.
Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea
tratamentului. Oricine are probleme datorita efectelor secundare
trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor, deoarece exista
multe modalitati de a le ameliora.
2.9.3. RadioterapiaRadioterapia este tratamentul cu radiatii de
energie inalta (precum razele X) administrat in scopul de a
distruge sau reduce celulele canceroase. Radiatiile pot fi emise de
aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale
radioactive plasate direct in tumara (iradiere interna sau implant
radioactiv) mai putin folosite la noi in tara.Frecvent, pentru
tratamentul cancerului de san, este folosita iradierea externa. De
obicei pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana, in ambulator,
pe o perioada de 6 saptamani. Fiecare sedinta dureaza cateva
minute. Tratamentul in sine este nedureros.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator, pentru distrugerea
celulelor neoplazice restante la nivelul sanului, al peretelui
toracic si al axilei si pentru prevenirea recidivelor locale sau in
tratamentul adenopatiilor supraclaviculare.
Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt: tumefactia
si senzatia de greutate la nivelul sanului, eritemul cutanat
asemanator arsurilor solare in aria de tratament si
fratigabilitatea. Modificarile tesutului mamar si ale tegumentelor
dispar de obicei in 6-12 luni. La unele paciente, dupa
radioterapie, sanul devine mai mic si mai ferm. Radioterapia nu se
efectueaza in timpul sarcinii, deoarece poate fi nociva pentru
fetus.
2.9.4. Tratamentul endocrin
Tratamentele endocrine includ acele tratamente care se adauga
sau interfereaza cu actiunea hormonilor pacientelor. La femeile cu
tumori cu teste pozitive pentru receptorii estrogeni si
progesteronici se poate administra tratamentul endocrin pentru a
bloca efectele estrogenilor si cresterea celulelor maligne in
tesutul mamar.
Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea
celulelor maligne A la unele femei. Un medicament precum
Tamoxifenul, care blocheaza efectul estrogenului, se administreaza
pentru a impiedica aceasta dezvoltare. Tamoxifenul se administreaza
sub forma de comprimate, pe o durata de 5 ani. Studii recente au
indicat ca, in functie de varsta lor, pacientele cu neoplasm mamar
incipient beneficiaza de pe urma acestui medicament.Exista si alte
medicamente care sunt utilizate uneori pentru blocarea efectelor
estrogenului. Un alt drog, Raloxifene, blocheaza de asemenea
efectele secundare ale estrogenului la nivelul tesutului mamar si
al neoplasmului mamar. Actualmente, este testat pentru a observa
daca poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar. Nu
etse recomandat ca tratament hormonal pacientelor care au fost deja
diagnosticate cu neoplasm mamar.
Hormonoterapia, cuprinzand Tamoxifen, progesteroni,
amino-glutetimid, estrogeni si androgeni este mai eficienta la
pacientele aflate la menopauza decat la cele ce parcurg perioada
premenopauzala.
Femeile aflate in perioada premenopauzala sunt expuse
ovarectomiei (efectuata chirurgical, radiologic sau
farmacologic-medicamentos), dupa care primesc tratament cu
Tamoxifen. Restul tratamentelor hormonale se administreaza atunci
cand apar metastaze.Transplantul de maduca ososasa autologa si de
celule stem sangvine din sange periferic Utilizarea dozelor foarte
mari de chimioterapie sau de iradiere externa pentru a distruge
celulele canceroase determina si distrugerea celulelor stem
hematopoietice din maduva osoasa. Lezarea celulelor stem din maduva
osoasa reduce numarul leucocitelor, ceea ce face ca pacienta sa fie
mai susceptibila la infectii, unele chiar fatale. Transplantul de
maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC)
poate fi folosit pentrua readuce aproape la normal nivelul
celulelor stem hematopoietice dupa doze mari de chimioterapie.
In aceste procedee sunt indepartate inainte de inceperea
chimioterapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot
fi obtinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din maduva
osoasa. Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie.
Curand celulele stem se restabilescd si refac capacitatea
organismului de a produce celule sangvine.
Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de
transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit chiar
daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase.
In majoritatea cazurilor, celulelel stem pot fi colectate in
ambulator si pacienta nu va necesita anestezie generala.
Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi
folosit ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut
de recurenta sau in tratamentul bolii avansate. Eficacitatea
acestui tratament este inca in studiu. Actualmente, aceste
proceduri sunt efectuate ca parti ale trialurilor clinice.
Imunoterapia
Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil
de suportat de sistemul de asigurari sociale. Acest tratament nu a
fost inca inregistrat la noi in tara, dar este posibil sa urmeze a
fi inregistrat in foarte scurt timp.Trastuzumapul (herceptinul) se
ataseaza de o proteine promotoare a cresterii, ca HER2/neu, care
este prezent in cantitati mici pe suprafata celulelor mamarer
normale si a celulelor maligne. Unele neoplasme mamare au o
cantitate mare din aceasta proteina, care determina dezvoltarea si
diseminarea mai rapida a cancerului.
Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina
cresterea celulelor neoplazice, ajutand totodata sistemul imun sa
atace mai eficient celulele canceroase. Herceptinul se
administreaza in general dupa ce hormonoterapia sau chimioterapia
standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se fac studii
pentru a vedea daca nu se poate asocia si primului ciclu de
chimioterapie. Efectele sale secundare sunt medii, cuprinzand
frisoane, slabiciune, greata, varsaturi, tuse, diaree si
cefalee.
2.10. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER DE SAN
Urmarirea si controlul periodic, uzual la noi la trei luni, de
catre echipa care a tratat bolnavul sau medicul curant sunt
obligatorii. Exista cateva teste care, efectuate fiecare
individual, au valoare limitata, dar care pot fi parti componente
ale planului de urmarire a pacientelor cu cancer mamar.
De cele ami mulet ori, recurenta este descoperita chiar de
paciente, marea majoritate a cazurilor fiind detectate intre
vizitele medicale planificate. Majoritatea cazurilor de cancer de
san recurent apar in primii cinci ani de la terminarea
tratamentului primar. Semne si simptome care pot anunta recurenta
sunt: durere cronica a oaselor/articulatiilor, modificare ale
pielii la nivelul cicatricii operatorii, aparitia de noi tumori in
sani, dureri in torace, dificultati in respiratie, dureri
abdominale persistente, cresteri in dimensiuni ale taliei si
pierderi in greutate.
Monitorizarea de rutina se face prin:
Autoexaminarea sanilor. Ar trebui efectuata lunar o
autoexaminare a sanilor, care sa includa o cercetare atenta pentru
a descoperi daca au aparut tumori, inrosiri sau aderente. Este
foarte important sa fie corect efectuata in functie de tipul
interventiei chirurgicale (mamectomie cu sau fara reconstructie,
implant ori lumpectomie);
Anamneza bolii. Medicul trebuie sa faca o anamneza riguroasa la
fiecare trei luni in primii treei ani de dupa tratamentul primar,
aceasta deoarece in 60% pana la 80% din acest interval de timp apar
recurente. Anamneza pentru urmatorii doi ani trebuie facuta la
fiecare sase luni. Dupa cinci ani se va face acest lucru
annual.;
Examenul fizic trebuie efectuat cu atentie la fiecare trei luni
in primii trei ani dupa terapia primara, apoi la fiecare sase luni
pentru urmatorii doi ani. Dupa aceasta perioada, examenul fizic se
poate face annual; Mamografia. Orice femeie cu un diagnostic
precedent de acncer mamar ar trebui sa faca annual o
mamografie;
Examenul pelvian. Fiecare femeie ar trebui sa efectueze un
examen pelvian-ginecologic la intervale regulate. Pentru
majoritatea femeilor, aceste trebuie sa fie annual.
Teste recomandate pentru controale la 6 luni:
Radiografia toracelui poate evidentia determinarile secundare
pulmonare (metastazele pulmonare, pleurale, limfatice si
osoase);
Scintigrama osoasa este un test folosit l aevaluarea intregului
sistem osos, se efectueaza la 6 luni un an pentru determinarea
metastazelor osoase;
Ecografia abdomenului superior (ficat) foloseste undele de
inalta frecventa pentru cercetarea existentei tumorilor solide sau
chistice in ficat. Poate decela metastaze hepatice;
Tomografia computerizata folosita la determinarea extensiei
bolii in cancerul mamar;
Markerii tumorali pentru cancerul mamar(CA 15-3; CA 27-29 sau
TAG 72) reprezinta un test care mareste posibilitatea de
supraveghere si aparitie a recurentelor;
Examenele de laborator sangvine masoara nivelul hemoglobinei,
hematocritului, leucocitelor, trombocitelor si testele de
coagulare; Biochimia sangvina, teste pentru functiile ficatului si
ale rinichilor, pentru nivelul albuminei si al calciului.
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TARGOVISTE
SECTIA GINECOLOGIEDOSAR DE INGRIJIREDATE DE IDENTIFICARE
Numele: P. Prenumele: M.
Varsta: 44 Sex: F
Domiciliul: Localitatea: Targoviste
Judetul: Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE
Data internarii:Anul:2013Luna:01Ziua:05Ora:8
Data externarii:Anul:2013Luna:01Ziua:09Ora:13
Motivele internarii: starea generala usor modificata, tegumente
palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune tumorala
situata in cadranul superoextern al glandei mamare stangi.
Diagnostic la internare:1. SUSPICIUNE NEOPLASM MAMAR STANG
Situatia familiala si socialaSituatia familiala:casatoritanumar
copii: 0
Situatia sociala:bunaprofesia: casnica
Conditii de locuit:locuinta la bloc, cu 4 camere
PERSOANE CU CARE IA LEGATURA
Nume:P. V. (sot)Adresa: TargovisteTelefon:
Nume:R. B. (sora)Adresa: TargovisteTelefon:
ANTECEDENTEa) Heredocolaterale: - fara importanta
b) Personale fiziologice: N 0, A 3, menarha la 12 ani,
polimenoree, metroragie intermitenta de cca 2 ani, DUM:
23.12.2012
c) personale patologice fara importanta
d) factori de risc legati de modul de viata: nu sunt
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta in varsta de
44 ani, se prezinta la camera de garda pentru stare generala usor
modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata,
formatiune tumorala situata in cadranul superoextern al glandei
mamare stangi.
Tegumente si mucoase: palide, integre
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, articulatii mobile,
nedureroase
Sistem muscular: integru, normoton, normokinetic
Ap. Respirator: CRS libere, torace normal conformat, ampliatii
respiratorii simetrice, sonoritate pulmonara normala, murmur
vezicular prezent, polipnee, R = 22 r/min
Ap. Cardio-vascular: aria precordiala de aspect normal, soc
apexian in spatiu V, pe linia medioclaviculara stg., zgomote
cardiace ritmice, fara zgomote supraadaugate, usoara tahicardie,
Puls = 90/min, TA 125/75 mmHg
Ap. Digestiv: cavitate bucala de aspect normal, abdomen suplu
nedureros spontan si la palpare, discret meteorism abdominal, ficat
in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal
normal
Ap. Uro-genital: TV vagin de aspect normal, col inchis, uter
usor marit in volum, glanda mamara stanga de aspect normal la
inspectie. Palpatoriu se percepe o farmatiune tumorala situata in
cadranul superoextern, de dimensiune cm moderat aderenta de
structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta
ferma. Nu se palpeaza ganglioni axiali sau laterocervicali.
Mictiuni fiziologice.
SNC: - orientata temporo-spatial, astenie, adinamie, anxietate
marcata ROT prezente
PRESCRIPTII MEDICALETratament: investigatii paraclinice,
sedative, hipnotice
Examinari: Grup sanguin si RH, HLG, Ht, Fibrinogen, Glicemie,
Uree, Creatinina, Ac. Uric, Mamografie, Ecografie mamara,
Determinari de antigeni carcinoembrionari
Regim: regim normal
OBSERVATIE INITIALASituatia la internare:
I = 171 cm
Gr = 68 kg
TA = 125/75 mmHg
P = 90/min
T = 36,2C
R = 22r/min
Vaz = bun
Auz = bun
NEVOI FUNDAMENTALE1. A respiraIndependenta
2. A manca, a beaIndependenta
3. A eliminaIndependenta
4. A se miscaDependenta - astenie
5. A dormi, a se odihniDependenta, somn agitat
6. A se imbraca, a se dezbracaIndependenta
7. A-si mentine temperatura in limite normaleIndependenta
8. A fi curat, a-si proteja tegumenteleIndependenta
9. A evita pericoleleDependenta anxietate
10. A comunicaDependenta comunicare ineficienta la toate
nivelurile, anxietate
11. A-si practica religiaDependenta anxietate
12. A se recreaDependenta anxietate
13. A fi utilDependenta anxietate
14. A invata sa-si mentina sanatateaDependenta anxietate
Alergic la nu este
ASPECTE PSIHOLOGICEa) Stare de constienta: prezenta
b) Comportament: anxios, agitat
c) Mod de internare: singur: salvare: familia: DA altii:
d) Particularitati:
ASPECTE SOCIOLOGICEModul de viata: singur: de familie DA
altul:
Mediul(habitat) rural: urban: DA
Ocupatii: casnica
Particularitati:
Probleme sociale: nu sunt
INTERPRETAREA DATELORDin cele 14 nevoi fundamentale 6 sunt de
dependenta si 6 de independenta
Nursa suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea
nevoilor
POSIBILITATI DE EVOLUTIEa) Vindecare:
b) Stabilizare, ameliorare: DA
c) Agravare:
d) Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIREA) OBIECTIVE GLOBALE
Pacienta sa fie echilibrata psihic
Sa pregatesc pacienta pentru investigatii paraclinice
B) OBIECTIVE SPECIFICE
Sa pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinic si
paraclinic
Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si psihic
Sa prezinte functiile vitale in limite normale
Sa administrez medicamentatioa prescrisa
Sa previn aparitia complicatiilor
Sa-I asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat si corp
curata
Sa-I asigur confort psihic, sa comunic cu pacienta pentru a
depasi stresul cauzat de internarea in spital
Sa-I asigur efectuarea igienei personale pentru mentinerea
tegumentelor integre
Sa asigur regim alimentar adecvat
Sa recoltez produsele biologice pentru ex. de laborator si sa
administrez medicatia prescrisa
Sa efectuez educatie sanitara in vederea dobandirii autonomiei
pacientei
COMPORTAMENT ASTEPTAT IN CE INTERVALIn 4 zile sa se faca
precizarea diagnosticului si pacienta sa fie indrumata catre o
clinica de specialitate.
EPICRIZA RECOMANDARI LA EXTERNARE Pacienta in varsta de 44 ani,
se prezinta la camera de garda pentru stare generala usor
modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata,
formatiune tumorala situata in cadranul superoextern al glandei
mamare stangi.
La ex. clinic: glanda mamara stanga aspect normal la inspectie.
Palpatoriu se percepe o formatiune tumorala situata in cadranul
superoextern, de dimensiune 3/4 cm , moderat aderenta la
structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta
ferma. Nu se palpeaza ganglioni axilari sau laterocervicali.
Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect stelar, de
densitati mici asimetrice si microcalcificari la nivelul cadranului
supraextern al glandei mamare stangi.
Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat,
de dimensiune 3/4 cm la nivelul cadranului superoextern al glandei
mamare stangi.
Determinarea valorilor antigenilor carcinoembrionari arata
valori peste limite normale.
In urma examenului clinic si al investigatiilor paraclinice se
stabileste diagnosticul de Neoplasm mamar stang si se hotaraste
transferul intr-o clinica de specialitate.
MOD DE EXTERNARESingur: Cu familia: DA Alte situatii:
Mijloc de transport: masina personala
NUMELE: P.
PRENUMELE: M.
ALIMENTATIA
DATAALIMENTATIAOBSERVATII
05.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine
alimentatia, tranzit intestinal normal.
06.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine
alimentatia, tranzit intestinal normal.
07.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine
alimentatia, tranzit intestinal normal.
08.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine
alimentatia, tranzit intestinal normal.
NUMELE: P.
PRENUMELE: M.EXAMENE BIOLOGICEDATAEXAMENE CERUTE
05.01.2013Grup sanguin AB (IV) Rh. pozitiv
HB. 13,8g/dl
Ht 50%
Fibrinogen 159 mg/dl
Uree 30,3 mg/dl
Creatinina 0,60 mg/dl
Glicemie 87 mg/dl
Calcemie 8,9 mg/dl
TGP 12 u/l
TGO 33 u/l
TQ 17,8 sec
VSH 16 mm/h
Ionograma Na 120 mEq/l
K 2,6 mEq/l
Ca 1,10 mEq/l
Ex. sumar de urina normal
06.01.2013Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect
stelar, de densitati mici asimetrice si microcalcificari la nivelul
superoextern al glandei mamare stangi
07.01.2013Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor
neregulat, de dimensiune 3/4 cm la nivelul cadranului superoextern
al glandei mamare stangi
Antigen carcinoembrionar CA 15-3 = 6,5 ng/ml
Antigen carcinoembrionar CA 27-29 = 7,3 ng/ml
DATAPROBLEMA BOLNAVULUIOBIECTIVE DE
INGRIJIREINTERVENTIIEVALUARE
AutonomeDelegate
05.01.
2013 Ameteli tegumete palide Anxietate Astenie fizica
marcata
sa asez pacienta in repaus Sa o sustin psihic Pacienta sa fie
echilibrata hemodinamic Sa prezinte functii vitale stabile sa
pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinice