Program Jaminan Kesehatan Nasional-kartu Indonesia Sehat (JKN ...

1

Program Jaminan KesehatanNasional-kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS)

Kamis, 17/06/2016

Sosialisasi Universitas Gajah Mada

2

PENDAHULUAN

KEPESERTAAN

MANFAAT JAMINAN

KESEHATAN

SANKSI DAN DENDA

OUTLINE

1

2 SISTEM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL

LANDASAN HUKUM

3

A. PENDAHULUAN

4

UU No.40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan

Kesehatan Nasional

UU No.24 Thn 2011

tentang Badan

Penyelenggara Jaminan

Sosial

PP No. 86 Thn 2013

PerPres No. 12 Thn 2013

PerPres No. 111 Thn 2013

PerPres No.19 Thn 2016

PerPres No.28 Thn 2016

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program Jaminan

Sosial

1. LANDASAN HUKUM

01

02

03

04

5

2. Sistem Jaminan Sosial Nasional

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan

Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Kegotong-royonganNirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial bagi

seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas 5 Prinsip 9 Prinsip

Jaminan KematianPortabilitas

Kepesertaan Wajib

Dana Manfaat

Hasil pengelolaan dana

digunakan seluruhnya

untuk pengembangan

program dan sebesar-

besarnya untuk

kepentingan peserta

1

2 PENTAHAPAN

KEPESERTAAN

JENIS KEPESERTAAN

6

B. KEPESERTAAN

3

4PEKERJA BUKAN

PENERIMA UPAH DAN BP

PEKERJA PENERIMA

UPAH

5 PBI APBN/ APBD

6 IDENTITAS PESERTA

Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)dan Anggota Keluarganya

Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya

7

1. JENIS KEPESERTAAN

BukanPenerimaBantuanIuran (PBI)

A

B

PBI APBN

PBI APBD

PenerimaBantuanIuran (PBI)

A

B

C

2014

2015

2016

2019

Mulai 1 Januari 2014 PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek

Paling lambat 1 Januari2015 BUMN Usaha besar Usaha menengah Usaha kecil

Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro

Universal Coverage

Pasal 6 (3)

PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

9

3. PEKERJA PENERIMA UPAH

a

c

b

d

Iuran

Kewajiban pemberi kerja

Hak kelas rawat

Kemudahan pendaftaran

PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTAPEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

PASAL 4(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiriatas:a. Pegawai Negeri Sipil;b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. Pegawai Pemerintah non

Pegawai Negeri;f. pegawai swasta; dang. Pekerja yang tidak termasuk

huruf a sampai dengan huruf gyang menerima Upah.

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013

TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PASAL 4(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiriatas:a. Pegawai Negeri Sipil;b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. pimpinan dan anggota Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah;f. Pegawai Pemerintah non

Pegawai Negeri;g. pegawai swasta; danh. Pekerja yang tidak termasuk

huruf a sampai dengan huruf gyang menerima Upah

PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG

JAMINAN KESEHATAN

11

Pemberi Kerja

Pekerja

Gaji Pokok + Tunjangan tetap

Maks Rp. 8.000.000,-

Menanggung 5 Anggota Keluarga

Tambahan Keluargalainnya : 1%

BUMN, BUMS, BUMD

3% Pemberi Kerja

2% Pekerja

PNS,TNI/Polri, PejabatNegara, pimpinan dananggota DPRD, PPNPN

BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016

a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

3)

2)

1)

Wajib mendaftarkan dirinya

dan pekerjanya sebagai

peserta dengan membayar

iuran

Wajib memungut iuran

dari Pekerjanya,

membayar iuran paling

lambat tanggal 10 setiap

bulan

Wajib mendaftarkan &

memberikan data dirinya

dan pekerjanya beserta

keluarganya secara

lengkap dan benar kepada

BPJS Kesehatan

Keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tgl 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.

Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaraniuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminanPeserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal1 Juli 2016.

Aktif kembali bila : Membayar tunggakan iuran. Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka

iuran yang dibayar adalah maksimal 12 bulan serta membayar iuran bulan berjalan.

b. KEWAJIBAN PEMBERI KERJA

Dalam 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda sebesar 2,5% dari biayapelayanan kepada BPJS Kesehatan dikali bulan tertunggak (maksimal 12 bulan) atau maksimal Rp 30.000.000,00

KELAS I

KELAS II

13

c. HAK KELAS RAWAT

Rp 4.000.000,-

SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016, BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016

04

PELAPORAN

IURAN

03

PEMBAYARAN

02

PENAGIHAN

01

PENDAFTARAN

Per BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara

Pendaftaran, Penagihan, Pembayaran dan Pelaporan

Iuran Secara Online Bagi Peserta PPU Dari BU Baru

Dalam Rangka Kemudahan Berusaha

d. KEMUDAHAN BU MENDAFTAR

BU mengaktivasi via

email

DaftarBadan Usaha Baru

mengakses Website

BPJS Kesehatan

BU mendapatkan Nomor Virtual Account/

VA, User id Password Edabu, Formulir

Registrasi (pdf)

BadanUsahaBaru

Realtime

EntriData

AplikasiRegistrasi Online

EntriData

Notifikasi email untuk aktivasi

Aktivasi Sukses

Nomor VA, User id + password terbentuk

maks. 3 jam

1

2

PENDAFTARAN BADAN USAHA VIA WEB BPJS KESEHATAN

Catatan Tindaklanjut BPJS Kesehatan : BPJS Kesehatan Kantor Cabang menghubungi BU untuk mendaftarkan karyawan + keluarga dari BU (Kontak ke BU,

Kunjungan, Informasi Jadwal sosialisasi/ gathering, penerimaan Formulir Registrasi bermaterai yg telah ditandatangan & stempel)

Dalam 3 bulan BU tidak melengkapi Data Peserta dan membayar Iuran, maka BPJS akan melaporkan BU tersebut ke BPTP dan account di Aplikasi E-DABU akan disuspend.

BU akses ke Aplikasi

E-DABU dan

mendaftarkan Karyawan

+ Keluarga

Pembayaran tagihan

iuran pertama

Sesuai ketentuan

BPJS Kesehatan

yang berlaku.

4

Approval

Daftar Peserta

Proses Cetak e-id

Terbentuk Tagihan Iuran

pertama 1x24 jam

Badan UsahaBaru

Notifikasi pembayaran (email/ sms)

E-dabu

Mengakses

Laporan Iuran via

aplikasi

6

PENDAFTARAN KARYAWAN BADAN USAHA

3

5

17

4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH & BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)

18

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln

Rp 80.000/Org/Bln

a. IURAN PBPU & BP

*berlaku mulai tanggal 1 April 2016

PBI APBN/ APBD5

Diberlakukan sejak tanggal 1 Januari 2016

1

2 MANFAAT AKOMODASI

ALUR PELAYANAN

KESEHATAN

21

C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

22

A. Bersifat pelayanan kesehatan

perorangan, mencakup

pelayanan promotif, preventif,

kuratif, rehabilitatif, pelayanan

obat, bahan medis habis pakai

sesuai dengan indikiasi medis

yang diperlukan meliputi :

1. Manfaat Medis yang tidak

terikat dengan besaran iuran

yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang

ditentukan berdasarkan skala

besaran iuran yang dibayarkan,

termasuk didalamnya manfaat

akomodasi.

B. Manfaat pelayanan promotif

dan preventif meliputi pemberian

pelayanan:

a. penyuluhan kesehatan

perorangan;

b. imunisasi rutin;

c. keluarga berencana; dan

d. skrining kesehatan.C. Manfaat pelayanan rujukan

meliputi Pemeriksaan,

pengobatan dan konsultasi

medis dasar di UGD;

Pemeriksaan, pengobatan dan

konsultasi spesialistik,

Pelayanan Keluarga

Berencana

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

D. Peserta yang

menginginkan kelas lebih

tinggi dari haknya dapat

membayar selisihnya :

membayar sendiri

selisihnya, dibayar pemberi

kerja atau mengikuti

asuransi kesehatan

tambahan (Dikecualikan :

Peserta PBI & Peserta

didaftarkan oleh Pemda)

23

BPJS Kesehatan

Gawat Darurat/ Emergency

Rujuk / Program Rujuk Balik

Klaim

Puskesmas,

Klinik dan Dokter

Praktek

Perorangan

yang Bekerja

Sama dengan

BPJS Kesehatan

Faskes Primer

Peserta mengalami Sakit

Rujukan Sesuai Indikasi Medis

• P o l i S p e s i a l i s

• F K T L / R u m a h S a k i t

IGD

24

Peserta

Bukan

Non-PBI

PPU Kelas I dan II

PBPUKelas I, II dan

III

Bukan

Pekerja

Kelas I, II dan III

PBI

PBI APBN Kelas III

PBI APBD Kelas III

2. MANFAAT AKOMODASI

D. SANKSI & DENDA

25

Pasal 17 :Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal16 dikenai sanksi administratif.Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:a. teguran tertulis;b. denda; dan/atauc. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

Pasal 55 :Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M

UU No.24 Tahun 2011SANKSI

PEMBERI KERJA

Pasal 3 :Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa: - Teguran tertulis (2X teguran)- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau- Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

PP No.86 Tahun 2013

SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

• Diberikan untuk jangka waktu 10 hari

Teguran Tertulis 1

•Diberikan untuk jangka waktu 10 hari sejak penyampaian teguran tertulis 1

Teguran Tertulis 2

• Diberikan untukjangka waktupaling lama 30 harisejak berakhirnyateguran tertulis 2

Denda

•BPJS Kesehatanmengusulkan SanksiTidak MendapatPelayanan Publikkepada Pemerintahyang menanganiPelayanan Publiktertentu

Tidak Mendapatkan Pelayanan Publik

• Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh BPJS• Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit

Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah , Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/Kota Atas Permintaan BPJS

MONITORING

Peraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial

1. Perizinan terkait usaha2. Izin yang diperlukan dalam

mengikuti tender proyek3. Izin Mempekerjakan Tenaga

Kerja Asing (IMTA)4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa

Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

PEMBERI KERJA :

1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)2. Surat Izin Mengemudi (SIM)3. Sertifikat tanah4. Paspor5. Surat Tanda Nomor Kendaraan

(STNK)

SETIAP ORANG :

BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU

Pasal 17A.1 Ayat 1:Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulansejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.Pasal 17A.1 ayat 3:Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.Pasal 17A.1 ayat 4 :Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3 sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan :a. Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua

belas) bulan.b. Besar denda paling tinggi rp. 30.000.000 (tiga

puluh juta rupiah).

Pepres No.19 Tahun 2016

DENDAPEMBERI KERJA

30

DENDA PEMBERI KERJA

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURANContoh Kasus Ilustrasi I :

PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJSKesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan keBPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggakiuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akanmembayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 padatanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harusdibayar di Bulan Agustus 2016 adalah :(Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (TagihanIuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000.

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran IuranJaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10,penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Statuskepesertaan aktif kembali apabila Peserta:a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak

untuk waktu 12 (dua belas) bulan; danb. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin

mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.

* PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulansehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan +tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya(Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biayayang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah dendayang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ?Jawab :

12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktifkembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJSKesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inapyang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biayapelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggakdengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh PemberiKerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan

pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

31

DENDA PEMBERI KERJA

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURANContoh Kasus Ilustrasi II :

PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJSKesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJSKesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayartagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuranyang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :(Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan IuranBulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000.

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran JaminanKesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminanPeserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktifkembali apabila Peserta:a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk

waktu 12 (dua belas) bulan; danb. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin

mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.

* PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehinggamembayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak +tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainyaterkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yangdikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harusdibayar oleh PT Alam Indah ?

Jawab :Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah :3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000

*Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000,Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali,Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuksetiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuksetiap bulan tertunggak dengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan

pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Designed by freepik

SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

Peserta Hak Rawat KelasI dengan Premi

Rp 80.000,-

Telat membayar iuran 5bulan sejak tgl 10 jatuh

tempo

Kepesertaan non aktifsementara, PenjaminanPelayanan diberhentikan

sementara

a. Peserta membayar iuranbulan tertunggak sebesarRp 80.000/bulan x 5 bulan= Rp 400.000,- dan

b. Peserta membayar iuranbulan berjalan Rp 80.000,-

Peserta menjalaniperawatan RJTL sesuai

prosedurDijamin BPJS Kesehatan

PESERTA PBPU & BPDALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta

dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat

keterangan dari instansi yang berwenang.

SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

Peserta Hak Rawat KelasI dengan Premi Rp

80.000,-

Telat membayar iuran 5bulan sejak tgl 10 jatuh

tempo

Kepesertaan non aktifsementara, Penjaminan

Pelayanandiberhentikan

sementara

a. Peserta membayar iuranbulan tertunggak sebesarRp 80.000/bulan x 5 bulan= Rp 400.000,- dan

b. Peserta membayar iuranbulan berjalan Rp 80.000,-

Pada hari ke-5 sejakStatus Kepesertaan

aktif, pasien menjalaniRITL dengan kode

grouper INA CBG’s (I-1-02-I) Prosedur Katup

Jantung denganKateterisasi Ringan;

biaya sebesar Rp55.871.700,-

WAJIB membayar dendasebsar 2.5% x Rp

55.871.700 x 5 = Rp6.983.962,-

DENDA PESERTA PBPU & BPDALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta

dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat

keterangan dari instansi yang berwenang.

35