Profundizando 6 pasos más allá de los 5 porqués

INDAGANDO MÁS PROFUNDAMENTE:

LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ DE LOS 5 POR QUÉ

INTRODUCCIÓN¿Qué hace usted para solucionar el problema luego de que un accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?

Los “5 Por Qué” es un método probado y aceptado para encontrar causas raíces en muchos casos. ¿Pero qué hace usted, si esta técnica no indaga al nivel requerido y solo presenta más síntomas en vez de una o varias causas reales?

El presente “eBook” revela los beneficios y limitaciones del método de los 5 por qué; para luego presentar un método de profundizar más allá en el análisis. “Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” presenta un marco lógico para encontrar el fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo.

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LOS 5 POR QUÉ: BENEFICIOS Y LIMITANTES

Al norte de Queensland (Australia) en una mina, un tren de carga se encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razón no ha podido ser cargado con el producto final y esto genera un alto costo de parada en la mina. El operador de la mina requiere saber cuál es el causal de la parada al proceso de carga normal.

Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qué, mediante el cual se empieza un proceso de cuestionamiento, típicamente 5 porqués acerca de lo ocurrido.

¿Por qué ha parado la banda transportadora?

Porque el motor de accionamiento ha parado de operar.

¿Por qué ha parado de operar el motor?

Porque hubo una sobrecarga en el motor

¿Por qué hubo una sobrecarga en el motor?

Porque falló el rodamiento principal.

¿Por qué falló el rodamiento principal?

Porque el rodamiento no estaba lubricado.

Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar a una solución sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el motor de accionamiento estén lubricados apropiadamente. Como este ejemplo demuestra, el método de los 5 Por Qué es frecuentemente suficiente, como una forma de análisis de causa raíz que no requiere una investigación más profunda.

Aun así, después de haber usado el método de los 5 Por Qué, los investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar en su investigación.

UN BUEN ANÁLISIS INICIAL. ¿PERO ES SUFICIENTE?En muchos casos el método de los 5 Por Qué es muy simplista y lineal en el desglose de la información, causando que la gente tome conclusiones apresuradas y no llegue a la o las causas reales del incidente o accidente. El método de los 5 Por Qué tiene una serie de limitantes y los investigadores deben ser conscientes de ellas antes de hacer uso de dicho método.

Las limitantes de los 5 Por Qué incluyen:

• Tendencia a detenerse en síntomas en vez de buscar las causas raíces profundas.

• Inhabilidad de profundizar más allá del conocimiento actual del investigador (no se pueden hallar causas de cosas que se desconozcan).

• Falta de apoyo para ayudar al investigador a preguntar los por qué adecuados.

• Resultados que no se repiten. Investigadores diferentes encuentran causas diferentes para un mismo problema.

• La ramificación puede ocurrir, indicando que se requiere un análisis más profundo para llegar a la causa raíz.

Dado que el método de los 5 Por Qué no siempre es suficiente, ¿qué sigue? ¿Qué debe hacer un investigador cuando se requiere de una investigación más profunda y estructurada?

6 PASOS MÁS ALLÁ DE LOS 5 POR QUÉ

Si el método de los 5 Por Qué no entrega los resultados correctos, debe usted dar 6 pasos para una investigación rigurosa del incidente o accidente.

PASO 1: RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN

PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

PASO 3: REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)

PASO 4: IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN (ACCIONES CORRECTIVAS)

PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS.

PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS.

PASO 1: RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN

Para entender realmente un problema, se necesita de mucha evidencia y se la necesita lo más pronto posible.

Tan pronto como se identifique que el método de los 5 Por Qué no es suficiente para resolver el incidente, se debe iniciar de manera urgente la búsqueda de más información. Este es el primer paso más allá de los 5 Por Qué.

Se debe asignar un responsable de levantar toda la información del evento que sea posible. De manera simple, entre más información se tenga de lo sucedido mejor será el resultado del análisis.

Al actuar de manera veloz, la calidad y cantidad de información recolectada será más consistente. Un retraso de horas o peor aún días afectará de manera negativa la calidad de la información recogida y puede afectar el resultado del análisis posterior.

RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN

Sin la información apropiada, las suposiciones y conjeturas pueden llevarlo por mal camino en la comprensión de un problema… y no entregará ninguna certeza en el resultado de las acciones correctivas.

CONSEJOS IMPORTANTES:• Actuar rápidamente para recolectar la mayor cantidad de

información posible.

• Entre más evidencia se recoja, mejor.

• Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia.

• No descartar evidencia al limpiar después de un incidente… ¡Asegurarse de guardarla!

RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN

Proteja su información acordonando el área. No permita que personas toquen o interfieran con evidencia importante.

Obtenga declaraciones de todo aquél que vio o tuvo que ver en el problema. Un retraso en obtener las declaraciones permite a las personas racionalizar y pensar en lo que vieron. La información será entonces modificada, dificultará que se apeguen a los hechos y reconozcan los cambios a lo que observaron originalmente.

PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Reúna al personal adecuado – gente con el conocimiento y la experiencia adecuada para ayudarlo a entender el problema.

Convocar al equipo puede tomar unos pocos días o quizá algo más de tiempo pero es crucial que se haga. Sin el personal adecuado, su investigación carecerá del detalle que usted necesita, resultando en reportes genéricos tipo FMEA (Análisis de Efectos y Modos de Falla) que listan todas las posibles causas sin revelar realmente las causas raíces.

Con las personas adecuadas a bordo, su análisis profundizara lo suficiente para llegar a una solución factible. Estas personas poseerán conocimiento específico y relevante acerca del problema y lo ayudaran a encontrar soluciones específicas.

¿A quién debe convocar? Usted quiere gente que tenga experiencia en roles de trabajo diferentes (pero relevantes) y gente que haya estado involucrada directamente en el incidente. Escoja gente de mente abierta, dispuesta a escuchar, a contribuir y a ayudar la investigación

CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Va a necesitar del apoyo de la gerencia, pues el equipo de trabajo puede ser requerido por un periodo significativo de tiempo.

CONSEJOS IMPORTANTES:• Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que

necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos.

• Nombre a un facilitador capacitado con experiencia.

• La cantidad de personal debe reflejar la gravedad del incidente.

• Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo de trabajo.

CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Asigne a un facilitador capacitado y experimentado que sea capaz de controlar al grupo y mantener la investigación andando sin sesgo. Sea cauteloso de no nombrar a un experto del tema como facilitador pues puede llevar al grupo a una única dirección.

PASO 3: REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)

REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)

Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible después de ocurrido el incidente o accidente de tal manera que la información este fresca en la cabeza del personal involucrado.

Designe un lugar y un momento para realizar la investigación tan pronto como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos siente las reglas básicas de trabajo alrededor del respeto de las opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto.

La primera tarea en un RCA es definir el problema. Asegúrese de incluir información del donde y cuando ocurrió y describa de manera clara la relevancia del problema.

Cree la matriz de causa y efecto. Recoja información de todo el personal en el salón y organice el evento lógicamente. Empiece en el presente y trabaje hacia atrás en el tiempo con preguntas tipo “por qué” o a “causado por”.

Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecerá el problema en cuestión. Al mismo tiempo, se podrá observar que es desconocido y por ende que requiere mayor investigación.

Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una causa, los efectos de esta causa están relacionados a otras, causas

Durante el RCA, el facilitador debe ser incluyente, debe preguntar todas las preguntas que sean requeridas y debe perseguir todos las rutas de causa a su conclusión lógica.

CONSEJOS IMPORTANTES: • Siga el procedimiento del RCA.

• No es necesario que usted sea un experto, así que no profese serlo.

• El trabajo en equipo es clave – valore la contribución de todos los participantes.

• Siga preguntando “por qué” o “causado por” cuanto sea necesario.

REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)

ligadas, al romper esos vínculos los efectos dejan de ocurrir. Esto tendrá un efecto de onda en lo que queda de la matriz de causa y efecto. Al eliminar solo una causa se podrá demostrar el efecto que puede tener en el proceso.

Si al terminar se enfrenta a diferentes posibles soluciones, considere como lograr el resultado esperado con el menor consumo de tiempo, esfuerzos y/o recursos. Priorice sus opciones e implemente la mejor de ellas. Establezca un criterio con el cual pueda decidir objetivamente cual es la mejor de las soluciones encontradas

IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN

IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN

El RCA debe producir un número de acciones correctivas. Estas deben ser implementadas tan pronto como sea posible.

Cree un sistema de implementación claro para cada acción correctiva del RCA. El sistema debe nombrar un único responsable de cada acción y una ventana de tiempo para que sea implementada. Esto facilita que el progreso sea evaluado.

Sea claro acerca de los responsables de cada acción. No querrá generar la oportunidad de comentarios como “Yo pensé que Juan lo iba a hacer”.`

CONSEJOS IMPORTANTES• Responsabilice a un único individuo no a un grupo o

departamento.

• Asigne una fecha límite a cada acción correctiva.

• Apoye a los responsables en sus esfuerzos de implementar las acciones correctivas.

Asegúrese de hacer seguimiento a cada acción correctiva – comuníquese con el responsable individual y asegure que se está progresando.

IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN

PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

¿Cuánto tiempo de parada evito? ¿Cuánto dinero ha salvado? Mida el impacto del RCA y sus acciones correctivas consecuentes.

Al hablar en cifras – incrementos de producción, disminución de horas de parada o ingresos en dólares, se podrá demostrar el éxito de sus acciones. Después de todo, estas cifras son la razón inicial para realizar un RCA, además son tangibles y de fácil compresión por la gerencia.

MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

Al cuantificar los logros de sus esfuerzos, se estará demostrando inequívocamente el valor del RCA.

CONSEJOS IMPORTANTES• Identificar que indicadores de rendimiento son los más

apropiados para medir.

• Use cifras tipo “Antes y Después” para demostrar su éxito.

Muchas industrias fallan cuando de medir los resultados de las acciones correctivas se trata. Pero este paso es sumamente importante. Al fundamentar el éxito de las acciones correctivas, mayor será la credibilidad de este análisis y las futuras investigaciones recibirán mayor apoyo de las gerencias.

MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS

Publique el reporte de su RCA y promueva los excelentes resultados que midió en el paso anterior.

Como se pudo evidenciar, los 6 pasos más allá de los 5 por qué requieren una inversión significativa de tiempo y recursos.

Para asegurar la disponibilidad de estos recursos en el próximo RCA a realizarse, los resultados positivos de la investigación incurrida deben ser comunicados a toda la comunidad laboral.

Al promover los resultados se reforzará el apoyo de la gerencia a la metodología de RCA a la vez que se ganara el reconocimiento y apoyo de sus colegas.

COMUNICAR LOS LOGROS.

Al demostrar el valor agregado generado en su compañía, facilitara la disponibilidad del personal apropiado para su equipo de trabajo en un próximo análisis.

CONSEJOS IMPORTANTES• Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en

un lugar visible.

• Comparta el reporte completo con todos los interesados.

COMUNICAR LOS LOGROS.

El proceso ayudara de igual manera a la institución a aprender de sus errores. Al compartir sus hallazgos, usted estará generando conocimiento colectivo en la compañía.

CASO DE ESTUDIOAhora que ya se tiene un buen entendimiento de cada uno de los “Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué”, volvamos al análisis inicial, utilizado para ilustrar la metodología de los “5 Por Qué” y veamos cómo indagar más profundamente usando los “6 Pasos”, puede ayudar a encontrar la causa raíz de un problema.

Si fuésemos a iniciar los “6 Pasos”, una búsqueda de toda información relevante se iniciaría. Declaraciones, fotografías y una búsqueda de todo historial de mantenimiento en el motor deben ser recolectados. (Paso 1)

Con el apoyo de la gerencia, personal clave a la investigación ha sido identificado para participar en la investigación e invitado a asistir. Un facilitador experimentado ha sido seleccionado basado es su facilidad para manejar a los individuos del grupo y controlar el (potencialmente gran) tamaño del grupo.

El salón que ha sido reservado es apropiado para el tamaño del grupo y las facilidades permiten grabar y organizar cantidades grandes de información. Entre más espacio se tenga mejor ya que esto permite al facilitador propagar la información en caminos lógicos que haga fácil el seguimiento del grupo. El facilitador podrá separar los caminos de causa y fomentar la expansión de ellos. (Paso 2)

El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razón de la investigación, en este caso prevenir la recurrencia de “parada al proceso de carga normal” es el primer paso. Seguido de esto se debe asignar un contexto al evento “Donde” ocurrió, “Cuando” sucedió y que tan “Significante” es el problema (por ejemplo; para la reputación de la empresa, el costo por demora en la entrega en los pedidos etc). Cuantificar los costos genera comprensión de la severidad del problema.

Seguido de esto, la matriz de causa efecto es creada. El problema ya se conoce y ahora el equipo debe generar una búsqueda exhaustiva de todas las causas. Ser minimalistas puede agilizar el proceso pero a la vez limitara el número de oportunidades que se presentan para controlar el problema. Si decide un aproximamiento minimalista probablemente encontrará conexiones fuertes lineales de información. Si es expansivo, encontrará un diagrama que crecerá desde su efecto inicial y se expandirá a un número de caminos de causa. Observe el siguiente ejemplo:

Cuando el análisis se expande, el diagrama se comienza a observar de la siguiente manera:

Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplificar las cosas sin embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda, puede que otros encuentren difícil seguir su lógica. Si toda la información no es puesta en juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretación, que es precisamente la razón por la cual se generan mal entendidos.

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

Condición

Condición

Condición

?

Causado por

Causado por

Causado por

Condiciónmotor operando

Causado por

Causado por

Motor fallóAcción

Causado por

Causado por

Motor mueve la bandaCondición

Motor tiene proteccionde sobre carga

Condición

Motor en sobre cargaAcción

Rodamiento en falla sobre carga el motor

Condición

Falla de rodamientoAcción

Banda carga al tren

Una única banda

6 Horas para reem plazarel motor

Efecto PrimarioParado al proceso de carga

AcciónBanda transportadoro paro

PARE

PARE

PARE

PARE

Efecto PrimarioParada al proceso de carga

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

Causado Por

AcciónBanda transportadoro paró

CondiciónBanda carga al tren

Una única bandaCondición

6 Horas para reemplazarel motor

Condición

PARE

?

PARE

Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a través de la compañía, “Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” lo ayudaran a hacerlo. Un claro entendimiento del problema facilita la implementación efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4)

Para asegurar el éxito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el éxito de las acciones correctivas. (Paso 5)

Promover el éxito y compartir los reportes generará un positivo dinamismo dentro de la compañía para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compañía.

Exploremos más allá la razón por la cual el rodamiento falló al continuar con nuestro diagrama.

Causado porPARE

Causado por?

Efecto PrimarioFalla de rodamiento

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

AcciónMetal se soldó

Causado por

Causado porPARE

PARE

PARE

Causado porPARE

Causado porPARE

Causado por

Material soldado generafalla del rodamiento

Condición

AcciónTemperatura excedió

el punto de fusionPunto de fusión del

metal “X”

Condición

AcciónExpansión del metal

en el rodamientoDistancia minima en elrodamiento de contacto

Condición

AcciónTubo bloqueado Sistema de lubricacion

automatico

Condición

AcciónGeneración de calor Metal se expande con

el calor

Condición

Causado por

Causado por

AcciónRodamiento operaba No generó parada

Condición

Alta fricción en el rodamiento

Condición ?

AcciónRodamiento operando Baja lubricación

Condición

PARE

CONCLUSIÓNEn este eBook, se evaluó el método de los 5 Por Qué y se identificó que en muchos casos no se logra alcanzar la causa raíz de un incidente o accidente.

Entender que se requiere profundizar en la investigación es importante para darle estructura. Esto ayuda a asegurar la consistencia y el desempeño de los resultados.

“Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” pudieron demostrar que la planeación y la preparación son claves en la implementación de un RCA exitoso y en dar comienzo a las acciones correctivas

Para evitar un juego de acusaciones y realmente llegar al trasfondo de los incidentes en su organización, le recomendamos que considere todos los pasos que han sido trazados en este informe cuando usted conduzca un RCA que va más allá del proceso de los 5 por qué.

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