Profa. Sônia Maria Neumann Cupolilo

Patologia do colo uterinoPatologia do colo uterinoII--CitopatologiaCitopatologiaII--CitopatologiaCitopatologia

Profa. Sônia Maria Neumann CupoliloProfa. Sônia Maria Neumann CupoliloDra. em Patologia Dra. em Patologia –– FIOCRUZ/RJFIOCRUZ/RJEspecialista em Patologia SBPEspecialista em Patologia SBP

Especialista em Citopatologia SBCEspecialista em Citopatologia SBC

HPV

ObjetivosObjetivos�� Conhecer o Programa de Prevenção do Câncer Conhecer o Programa de Prevenção do Câncer

do colo uterino do MS do colo uterino do MS �� Relacionar os fatores etiológicos desta patologia Relacionar os fatores etiológicos desta patologia

com os aspectos citológicos e histopatológicoscom os aspectos citológicos e histopatológicos�� Indicar os critérios citológicos para o diagnóstico Indicar os critérios citológicos para o diagnóstico

das lesões precursoras do câncer do colo das lesões precursoras do câncer do colo das lesões precursoras do câncer do colo das lesões precursoras do câncer do colo uterinouterino

�� Correlacionar as principais alterações Correlacionar as principais alterações citológicas e anatomopatológicas das lesões citológicas e anatomopatológicas das lesões precursoras e do câncer de colo uterinoprecursoras e do câncer de colo uterino

�� Identificar os principais tipos de câncer do colo Identificar os principais tipos de câncer do colo uterinouterino

Roteiro de estudoRoteiro de estudo

�� EpidemiologiaEpidemiologia�� SISCOLOSISCOLO�� EtiopatogeniaEtiopatogenia

Métodos de rastreio, diagnóstico e Métodos de rastreio, diagnóstico e �� Métodos de rastreio, diagnóstico e Métodos de rastreio, diagnóstico e estadiamentoestadiamento

�� Aspectos citológicos e Aspectos citológicos e anatomopatológicos das lesões anatomopatológicos das lesões precursoras e do câncer do colo uterinoprecursoras e do câncer do colo uterino

EpidemiologiaEpidemiologia�� ÉÉ o segundo tumor mais freqüente na população o segundo tumor mais freqüente na população

feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.

�� Por ano, faz 4.800 vítimas fatais e apresenta 18.430 Por ano, faz 4.800 vítimas fatais e apresenta 18.430 novos casos. novos casos.

�� Prova de que o país avançou na sua capacidade de Prova de que o país avançou na sua capacidade de realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doença 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença. invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença.

�� Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada câncer, chamada in situin situ. Esse tipo de lesão é localizada.. Esse tipo de lesão é localizada.

�� Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura.cura.

�� Estimativas de novos casos:Estimativas de novos casos: 17.540 (2012)17.540 (2012)�� Número de mortes:Número de mortes: 4.986 (2010) 4.986 (2010)

Estimativa 2012/IncaEstimativa 2012/Inca

SISCOLOSISCOLO

�� Programa de 1999: INCA/DATASUSPrograma de 1999: INCA/DATASUS� Avaliar:

– a cobertura da população-alvo– a qualidade dos exames– a qualidade dos exames– a prevalência das lesões precursoras– a situação do seguimento das mulheres com

exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento.

EtiopatogeniaEtiopatogenia� infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus

HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais (WHO. HPV Information Centre, 2010).

� 80% das mulheres sexualmente ativas� 80% das mulheres sexualmente ativas� 32% estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos

(SANJOSE, 2007)� Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é

transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição (IARC, 2007)

�� lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ)

Outros fatoresOutros fatoresAlem da infecção pelo HPV (subtipo e carga viral, infecção única ou múltipla)� Imunidade� Genética � Comportamento sexual � Mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência

da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer � Tabagismo� Tabagismo� Iniciação sexual precoce� Multiplicidade de parceiros sexuais� Multiparidade e o uso de contraceptivos orais (International Collaboration of

Epidemiological Studies of Cervical Cancer 2006, 2007, 2009)� A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das

infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais freqüente (IARC, 2007).

Zona Zona Transformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação Cervical

Patogenese:Patogenese:

ExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposição SexualSexual

HPVHPV

Ep Ep escamosoescamosoescamosoescamosoescamosoescamosoescamosoescamoso Ep Ep ColunarColunarColunarColunarColunarColunarColunarColunar

Ca EpidermóideCa Epidermóide AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Alto risco (16,18)Alto risco (16,18)

Baixo riscoBaixo risco--6,116,11Fumo, Hormonio, Oral contraceptivos, Fumo, Hormonio, Oral contraceptivos,

responsta responsta imuneimuneimuneimuneimuneimuneimuneimune alterada etcalterada etc.

Patogenese:Patogenese:

�� HPV: vírus DNAHPV: vírus DNA�� HPV 16 e 18: alto risco oncogênico e vários HPV 16 e 18: alto risco oncogênico e vários

outros outros –– Leões de alto grau e carcinomas, por Leões de alto grau e carcinomas, por integração do DNA viral ao genoma do integração do DNA viral ao genoma do hospedeirohospedeirohospedeirohospedeiro

�� HPV 6 e 11: baixo risco, associados a HPV 6 e 11: baixo risco, associados a condilomas (“verrugas” genitais) condilomas (“verrugas” genitais) –– Lesões de Lesões de baixo graubaixo grau

�� HPV de alto risco expressam proteínas HPV de alto risco expressam proteínas oncogênicas que inativam os supressores de oncogênicas que inativam os supressores de tumor, ativam ciclinas, inibem apoptose e tumor, ativam ciclinas, inibem apoptose e combatem a senescência celularcombatem a senescência celular

PrevençãoPrevenção

� diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV)

� vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no Brasil que protegem contra os subtipos 16 e 18 do HPV(as vacinas quadrivalente (HPV 6,11,16 e 18) e (as vacinas quadrivalente (HPV 6,11,16 e 18) e bivalente (HPV 16 e 18) bivalente (HPV 16 e 18) bivalente (HPV 16 e 18) bivalente (HPV 16 e 18)

� a adoção das vacinas anti-HPV não substitui o rastreamento pelo exame preventivo (Papanicolaou)

� não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer de colo do útero causados por outros subtipos virais oncogênicos

RastreioRastreio

� teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero)

� Com a cobertura de 80% da população alvo e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002). incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002).

� Em alguns países desenvolvidos a incidência do câncer do colo do útero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citológico foi implantado com qualidade, cobertura, tratamento e seguimento das mulheres (WHO, 2008b)

A origem da InformaçãoA origem da Informação

Exame alterado(seguimento)

Colheita do materialColheita do material

Colheita do materialColheita do material

FALHAS RELACIONADOS A COLETA :FALHAS RELACIONADOS A COLETA :PREPARAÇÃO DELGADA,BEM DISTENDIDA,PREPARAÇÃO DELGADA,BEM DISTENDIDA,

BEMBEM--FIXADA (FIXAÇÃO IMEDIATA)FIXADA (FIXAÇÃO IMEDIATA)

10 SEGUNDOS !

Adequabilidade da amostraAdequabilidade da amostra��AMOSTRA FINA E DELICADA E REPRESENTATIVAAMOSTRA FINA E DELICADA E REPRESENTATIVA

LOCAIS DE OBTENÇÃO LOCAIS DE OBTENÇÃO DA AMOSTRADA AMOSTRA

Colo normalColo normal

Colposcopia citologia e histologia Colposcopia citologia e histologia normaisnormais

JUNÇÃO ESCAMOJUNÇÃO ESCAMO --COLUNARCOLUNAR1.1. ECTOCÉRVICE ECTOCÉRVICE 2.2. JECJEC3.3. ENDOCÉRVICEENDOCÉRVICE

JUNÇÃO ESCAMOJUNÇÃO ESCAMO --COLUNARCOLUNAR

Endocérvice normalEndocérvice normal

Mucosa endocervical normal

Células presentesCélulas presentes

1

1

3

2

2

3

Normal e Normal e alterações benignasalterações benignas

1

1

22

3

3

1

2

2

3

4

5

1

3

5

4

5

6

7

8

9

106

7 8 9 10

EX: Leptothrix vaginalis

1

2

3

1

2

15

3

34

4

5

LSILLSIL

JECJEC

ColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopia

O QUE É UMA BIÓPSIA?O QUE É UMA BIÓPSIA?

BIÓPSIABIÓPSIA

HISILHISILHISILHISILLSILLSILLSILLSIL

Histopatologia: NIC I, II e IIIHistopatologia: NIC I, II e III

HPVHPV

Displasia do colo:Displasia do colo:Lesão Intraepitelial EscamosaLesão Intraepitelial Escamosa

Displasia do colo:Displasia do colo:Lesão Intraepitelial EscamosaLesão Intraepitelial Escamosa

O QUE É UMA CONIZAÇÃO?O QUE É UMA CONIZAÇÃO?

CONIZACONIZACONIZACONIZAÇÃOÃOÃOÃO

Combination Laser ConizationCombination Laser ConizationCombination Laser ConizationCombination Laser Conization

CAFCAF

Alterações no epitélio escamosoAlterações no epitélio escamoso�� ASC: ASC: células atípicas de significado células atípicas de significado �� indeterminadoindeterminado�� ASCASC--HIHI-- alto grau????alto grau????�� LSIL LSIL –– NIC I NIC I --HPVHPV

Coilócito

Condiloma: Condiloma: HPV de baixo riscoHPV de baixo risco

HPV Cervical:HPV Cervical:

Alterações no epitélio escamosoAlterações no epitélio escamoso

�� LSIL LSIL –– NIC INIC I

Lesão em epitélio Lesão em epitélio

�� HSIL HSIL –– NIC II/III/NIC II/III/CARCINOMA CARCINOMA in situin situ

Lesão em epitélio Lesão em epitélio glandular X glandular X

metaplásicometaplásico. .

Mosaico e orifício glandular Mosaico e orifício glandular espessoespesso . .

Alterações no epitélio escamosoAlterações no epitélio escamoso�� CARCINOMA EPIDERMÓIDECARCINOMA EPIDERMÓIDE

Patologia do colo uterinoPatologia do colo uterinoIIII--CarcinomaCarcinoma do colo uterinodo colo uterinoIIII--CarcinomaCarcinoma do colo uterinodo colo uterino

Profa. Sônia Maria Neumann CupoliloProfa. Sônia Maria Neumann CupoliloDra. em Patologia Dra. em Patologia –– FIOCRUZ/RJFIOCRUZ/RJEspecialista em Patologia SBPEspecialista em Patologia SBP

Especialista em Citopatologia SBCEspecialista em Citopatologia SBC

MICROSCOPIAMICROSCOPIA

�� Carcinoma de células escamosas: 80%Carcinoma de células escamosas: 80%–– in in situsitu–– MicroinvasorMicroinvasor–– InvasorInvasor–– InvasorInvasor

�� Carcinoma Carcinoma verrucosoverrucoso�� Carcinoma escamoso papilarCarcinoma escamoso papilar�� Carcinoma de células Carcinoma de células transicionaistransicionais�� Variantes de células claras e Variantes de células claras e

pequenas células não pequenas células não ceratinizantesceratinizantes

CARCINOMA CARCINOMA in situin situ

Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso microinvasormicroinvasor

Carcinoma escamoso invasorCarcinoma escamoso invasor

ESTADIAMENTOESTADIAMENTO�� 00-- in in situsitu�� II-- Ia:Ia:

–– Ia1 Ia1 ≤3mm ≤3mm ↓ ↓ e ≤7mm e ≤7mm → → ((microinvasivomicroinvasivo))

–– Ia2 >3mm<5mm ↓ ≤7mm →Ia2 >3mm<5mm ↓ ≤7mm →IbIb: : IbIb: :

–– Ib1≤4cmIb1≤4cm–– Ib2>4cmIb2>4cm

�� IIII-- extensão além da extensão além da cérvixcérvix

�� IIIIII-- parede pélvica e terço inferiorparede pélvica e terço inferiorde vaginade vagina

�� IVIV-- pelve, bexiga, reto, órgãos pelve, bexiga, reto, órgãos distantesdistantes

Carcinoma Carcinoma epidermóideepidermóide

CARCINOMA ESCAMOSO CARCINOMA ESCAMOSO INVASORINVASOR

Carcinoma Cervix:Carcinoma Cervix:

Carcinoma ulcerado:Carcinoma ulcerado:

Carcinoma escamoso invasorCarcinoma escamoso invasor

CARCINOMA INFILTRANTECARCINOMA INFILTRANTE

Carcinoma Epidermóide Carcinoma Epidermóide (Escamoso):(Escamoso):

CarcinomaCarcinomaVegetanteVegetante

Estagio IV Estagio IV –– CaCa

Estágio IV Estágio IV –– CaCa

MICROSCOPIAMICROSCOPIA

�� AdenocarcinomasAdenocarcinomas: 15%: 15%–– EndocervicaisEndocervicais ((viloglandularviloglandular))–– EndometrióidesEndometrióides–– Células claras, serosos, Células claras, serosos, mesonéfricosmesonéfricos,,

tipo intestinais, em tipo intestinais, em anelanel--dede--sinêtesinêtetipo intestinais, em tipo intestinais, em anelanel--dede--sinêtesinête

�� Outros: 5%Outros: 5%–– Carcinomas Carcinomas adenoescamososadenoescamosos–– Carcinoma basal adenóideCarcinoma basal adenóide–– Carcinoma adenóide císticoCarcinoma adenóide cístico–– Carcinomas neuroendócrinosCarcinomas neuroendócrinos–– Carcinomas mistosCarcinomas mistos

Alterações em epitélio cilíndricoAlterações em epitélio cilíndrico

�� AGUSAGUS-- ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES DE SIGNIFICADO INDETERMINADODE SIGNIFICADO INDETERMINADO

Alterações em epitélio cilíndricoAlterações em epitélio cilíndrico�� ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA IN SITUIN SITU

Alterações em epitélio cilíndricoAlterações em epitélio cilíndrico

�� ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA �� VILOGLANDULARVILOGLANDULAR

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA in situin situ

Adenocarcinoma Adenocarcinoma

ADENOCARCINOMA INVASORADENOCARCINOMA INVASOR

Adenocarcinoma viloglandularAdenocarcinoma viloglandular

Variantes especiais:Variantes especiais:Ca papilífero de Ca papilífero de

células escamosascélulas escamosas

Variantes especiais:Variantes especiais:Carcinoma NeuroendócrinoCarcinoma Neuroendócrino

Variantes especiais:Variantes especiais:Carcinoma Basal AdenóideCarcinoma Basal Adenóide

Variantes especiais:Variantes especiais:Carcinoma AdenóideCarcinoma Adenóide --císticocístico

Avaliação macroscópicaAvaliação macroscópica

AmputaçãoAmputação

Finalização e recomendaçõesFinalização e recomendações

Números relevantesNúmeros relevantes� CÉLULAS ESC. ATIP. (NÃO NEOPLÁSICAS):

� 5 A 17% NIC II E III� 0,1 A 0,2% CA INVASOR

� CÉLULAS ESC. ATIP. (FAVORECENDO ALTO GRAU): 24 A 94 % NIC II E III

� CÉLULAS GLAND. ATÍPICAS: � 9 A 54% NIC II E III� 0 A 8% ADENO IN SITU� 1 A 9% ADENO INVASOR

� LESÃO DE BAIXO GRAU: 15 A 30% DE NIC II E III NA BI ÓPSIA� LESÃO DE BAIXO GRAU: 15 A 30% DE NIC II E III NA BI ÓPSIA

� LESÃO DE ALTO GRAU: � 70 A 75% NIC II E III� 1 A 2% CA INVASOR

� ADENO IN SITU: � 48 A 68% CONFIRMA NA BIÓPSIA� 38% ADENO INVASOR� 58% LESÃO DE ALTO GRAU ASSOCIADA

* Fonte: Ministério da Saúde 2006.

Protocolos de condutaProtocolos de conduta

REFERENCIAMENTOREFERENCIAMENTOSISCOLOSISCOLO

Vacinação contra HPVVacinação contra HPV�� Campanha do Ministério da SaúdeCampanha do Ministério da Saúde�� Vacinas recombinantesVacinas recombinantes�� Partículas Partículas semelhntessemelhntes ao vírus, sem DNA, ao vírus, sem DNA,

não não infectivasinfectivasnão não infectivasinfectivas�� Profilaxia de HPV: Profilaxia de HPV:

–– 6, 11 (baixo risco)6, 11 (baixo risco)–– 16,18 (alto risco)16,18 (alto risco)

�� Não elimina o risco de infecções por Não elimina o risco de infecções por outros tipos outros tipos oncogênicosoncogênicos de HPVde HPV

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

VOCÊ JÁ FEZ O SEU?VOCÊ JÁ FEZ O SEU?

ReferênciasReferências�� Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do

Câncer do Colo do Útero =2011(MS/INCA)Câncer do Colo do Útero =2011(MS/INCA)�� Projeto Diretrizes AMB/CFMProjeto Diretrizes AMB/CFM�� Programa Viva Mulher (MS/INCA)Programa Viva Mulher (MS/INCA)�� Clement & Young in Clement & Young in Atlas of Gynecologic Atlas of Gynecologic �� Clement & Young in Clement & Young in Atlas of Gynecologic Atlas of Gynecologic

Surgical Pathology, Surgical Pathology, Saunders, Pennsylvania, Saunders, Pennsylvania, 2000.2000.

�� Cartier & Cartier in Colposcopia Prática, 3Cartier & Cartier in Colposcopia Prática, 3a a Ed., Ed., Roca, Sergipe, 1999.Roca, Sergipe, 1999.

�� Acervo de microfotografias CITOAcervo de microfotografias CITO®®