Prof. Dr. Tezer Kutluk - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneğipuader.org.tr/files/file/pdf/puader_kongre_2/63.pdf · iki yıl içinde (1996-1997) konsantre KCl solüsyonunun yanlış

Prof. Dr. Tezer Kutluk

00 HATAYOK 00

1997-2013

Identifying sources & reducing the potential for chemotherapy-related

errors

Mission impossible

Cancer Control 6:528,1997

Hacettepe Hastaneleri Üst Yönetimi, 2011

New York Times, March 24, 1995 Big doses of experimental drug killed patient, hurt 2nd

New York Times, July 18, 1995 Cancer patient in Chicago dies after CT overdose New York Times, July 18, 1995 Medical errors bring calls for change Boston Glob, May 26, 1995 Dana Farber head quits 2nd post, wows changes

Chemotherapy errors and Media

1964, Ann Int Med Yale University, %20 iatrogenic injury 1981, NEJM %36 injury rate in a Univ. Hosp. %50 drug-related 1991, JAMA, NEJM; 2/3 preventable March 1995, mortality w/ cardiac damage June 1995, a fatal chemotherapy error

Iatrogenic injury

PRIMUM NON NOCERE

FIRST DO NO HARM

Hasta güvenliği Hastanın tıbbi hatalardan ve tıbbi bakım sırasında kaza sonucu oluşabilecek zararlardan uzak olması durumudur

Tıbbı Hatalar Ne Kadar Sık

• Yatan hastaların %3 - 7.5’inde görülür. • Bu hastalarda görülen ölümlerin %80’i bizzat

olaya bağlı. • Olayların çoğu hastane yatışının uzamasına

ve/veya geçici sorunlara yol açıyor. Sağlık harcamaları anlamlı şekilde artıyor.

• Eğitim hastaneleri ve büyük hastanelerde sıklığı fazla.

• Cerrahi girişim amacıyla yatırılan hastalarda sıklık fazla.

» Agency for Healthcare and Quality’s Patient Safety Initiative » HealthGrades Quality Study, Patient Safety in American Hospitals,

Temmuz 2004

Bizde sistem yok abi! Ben onu bunu bilmem kardeşim! Sistem kuracaksın, sistem! Gavur kurmuş sistemini abi! Burayı bana bırak! Bir haftada düzeltirim kardeşim!

Türk Büyüklerinden Özdeyişler!

85/15 kuralı Hataların %85’ i sistemi değiştirmekle düzelir. 80/20 kuralı (“vital few”) Hataların % 80’ i, nedenlerin %20’sinden kaynaklanır.

• Errors Ethics Cost

• Zero tolerance for medication errors •Error-free medical care

•Multidisciplinary medication quality assurance

•Sertifikasyon, ISO, others

•Accreditation

Hatayı önlemek için kişilere güvenmeyiniz

Çözüm: “System-oriented approach”

Kalite bir “moda” değil “Ulusal bir sorun”olmalı Lütfü Tınç, Hürriyet, 8.11.98

Quality is the Job # 1, Handbook Ped Onc

İnitial evaluation Dx, ext. of disease, organ function Regimen, documentation Ordering Prescribtion, education, credentials Written vs verbal order Preparation&dispensing Pharmacist role: checking, labeling, etc Administration Check the drugs&doses, protocol, timing, lab. parameters, route etc. Monitoring

System-oriented approach

Reçete öncesi Reçeteleme Temin etme Tedavi istemi İlaç hazirlanması İlaç verilmesi İlaç sonrası

Kemoterapi basamakları

Yanlış ilaç Yanlış doz Ambalaj benzerlikleri Ağırlık/yüzey yanlışlıkları Kümülatif doz aşımı Ekstradoz/doz unutulması Yanlış yol Yanlış interval Yanlış birey Pre-/Post-hidrasyon yapılmaması

Kemoterapi hata noktaları

Overdose 291 41.8 Underdose 115 16.5 Allergy 90 12.9 Dosage form 81 11.6 Wrong drug 35 5 Duplicate therapy 35 5 Wrong route 23 3.3 Wrong patient 3 0.4 Miscellaneous 23 3.3 Total 696 100

JAMA 277:312,1997

Resulting error types (Albany Medical Center)

European Cancer Leagues, Brussels President, 2009-2011

Avrupa Kanser Haftasının açılış oturumunda NAT Başkanı Michael Cohen, ECL Başkanı Tezer Kutluk, Avrupa Konseyi Başkanı Mr. Herman van Rompuy, “Commissioner” John Dalli (2011)

26 Ağustos 2012, Union for International Cancer Control, Geneva,

President Elect

MD Anderson Cancer Center Başkan Yardımcısı Oliver Bogler’den teşekkür plaketi alırken, 2012

Uluslar arası Atom Enerjisi Kurumu Başkanı Mr Yuriya Akamano

Multidisiplinary Guidelines-I

Verbal orders Not acceptable, Modification of an existing order;reasonable 2 professional should listen and document the verbal order CT prescription Physicians responsibility Physician checks the nurse’s written order? vs Nurse chekcs the physician’s order?

Multidisiplinary Guidelines-II

Drug cumulative doses Attending oncologist responsible to track and document the current cumulative dose level before each treatment Education & resources Communication between the physician, nurse and pharmacist before before patient treatment The feasibility of new protocols, All new protocols should be reviewed by nurses & pharmacists

Multidisiplinary Guidelines-III

I. Baseline professional training a. B/C,B/E hematologist, Medical, Pediatric & Radiation Oncologists Gynecologic Oncologists Fellows in Oncology (countersign by attending physician for first 2 mo. b. Non-oncologists in acute-care hospitals Dermatology, Rheumatology c. Registered nurses/pharmacists CT certif. courses, written exam., Demonstrated competency. Yearly update sessions

Multidisiplinary Guidelines-IV

II. Standard practice a. Oncologist and fellows: responsible for writing the CT order and enter them into computer or standard forms b. Chemotherapy order : Standard format: (computer & preprinted forms), generic names Unusual/nonstandard regimens: reference, +/- a copy of the regimen c. Journal articles, outside protocols copies to patient chart and pharmacy (Basic information should be included for that protocol)

Multidisiplinary Guidelines-V

d. Format for the orders: generic drug name, dose to be given (mg) dosage used (mg/m2 or mg/kg), frequency days of the administration DO NOT LIST THE TOTAL DOSES St. textbooks, handbooks: availability e. Approve of the new protocols by Institutional Review Board. Protocol education. Communication between the investigators, nurses, pharmacists. Begin on weekdays

Multidisiplinary Guidelines-VI

f. Order verification/Double checking by Nurse (2) and Pharmacist Check entire order against the reference Verify BSA, height and weight Verify the final dose for each drug Check the adm. rate, amount & type of solution Check antiemetic regimen, pre/post hydration and omissions Compare w/ previous therapy Confirm central venous access is open Rationale for dose modification Lab values

Multidisiplinary Guidelines-VII

g. Checking the final product Nurse and pharmacist at the patient bedsite h. Chemotherapy administration should be given on dedicated inpatient units & ambulatory oncology sites. The other units: if necessary, the Nursing staff should be educated by certif. Nurse. All oncology settings should have stand. books. j. Cumulative doses for anthracyclins, bleomycin, mitomycin should be noted by attending MD (Different screen)

Reçete Fellow reçeteleri daima konsültan onkolog tarafından imzalanır. Intern ve asistan onkolojik reçete yazmaz.

Fellow Konsültan Asistan/intern Ezcane Hemsire Hasta/hasta sahibi

Local doktor

JCCO guidelines 1994 Designated properly equipped areas Experienced trained staff Cytotoxic CT regimens, initiated by consultans, senior registrars, associate specialist Registrars & SHO, seek advice if a change of drug dose CT protocols should be available on the ward, clinic & in pharmacy Check points before cancer CT Patient ID, regimen, dosage, route, diluent, frequency Maintenance of safe procedures & standards (consultant) Cancer CT during working hours

BJC 73:117,1996

2011

http://www.nccmerp.org/

1,262 erişkin hastada 10,995;

117 pediatrik hastada 913 ilaç

uygulaması

CANCER July 1, 2007 / Volume 110 / Number 1

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri JCI-2008

1. Hastaların kimlik belirlemesi sırasında en az iki belirleyici birlikte kullanılmalı

(adı-soyadı ve dosya numarası veya barkod numarası) • Hastaların bu şekilde tanımlanacağı yerler ve durumlar:

– Kan ve kan ürünleri verirken, – İlaç uygularken, – Herhangi bir test için kan ya da örnek alırken, – Girişimde bulunurken.

2. Hasta bakımına katılan çalışanlar arasında iletişimin geliştirilmesi – Sözel istemler – Telefonla sözel istemler – Telefonla test sonuçları bildirilirken

• Önce kaydedin • Geri okuyun • Karşı tarafa doğrulatın

3. Yüksek riskli ilaçların güvenli kullanımının sağlanması – Hasta bakım alanlarından konsantre elektrolit solüsyonları

kaldırılmalı (> 2mEq/lt potasyum klorür, potasyum fosfat, >0.9% sodyum klorür, >%50 Magnezyum sülfat)

4. Doğru hastaya, doğru tarafından, doğru uygulama ile girişim yapıldığından emin olun

5. Hastaların düşme sonucu zarar görmeleri durumunu azaltın.

6. Hastane infeksiyonlarını azaltın

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri JCI-2008

Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite İyileştirme ve Hasta güvenliği

• Mayıs 2004: JCI’dan bir ekibin danışmanlık vermek için Hastanelerimizi ziyaret etmesi

• Beş günlük ziyaret sonunda akreditasyon standartlarına uymadığımız başlıkları ve bulguları içeren uygunsuzlukları içeren 80 sayfalık bir rapor – Raporun yaklaşık 30 sayfası İlaç Yönetim Sistemi’ndeki

uygunsuzluklarla ilgili • İhtiyacın tespiti, seçeneklerin araştırılması, ihale şartnamesinin

oluşturulması: Ocak 2005-Kasım 2005 • Proje Organizasyon Şeması’nın belirlenmesi: Ocak 2005

– Bir Proje Yöneticisi – 11 kişilik İlaç Yönetimi Politika-Prosedür Takımı – 10 kişilik Malzeme Yönetimi Politika Prosedür Takımı – Arayüz-Bilgi Sistemleri Takımı – Yer Hazırlığı ve Alt Yapı Takımı – 115 kişilik eğitim takımı

Sistemin Yeniden Yapılandırılması

• Mayıs 2004-Kasım 2004: Yeni sistem arayışı – Tüm basamakları kontrol altına almak mümkün mü?

Kayıtların kağıt üzerinde tutulması ve kontrolü? İnsan hatasını en aza indirecek elektronik bir sistem

kurulması? (Ocak 2005)

Konsantre Elektrolit Solüsyonları

• ABD’de JCAHO’nun vahim olay raporlama sistemi kapsamında iki yıl içinde (1996-1997) konsantre KCl solüsyonunun yanlış uygulanmasına bağlı 10 hasta ölümü

• Kanada’da 1993-1996 arasında 23 vakada konsantre KCl solüsyonlarının yanlış kullanımı – Konsantre NaCl solüsyonunun yanlış uygulanmasına bağlı ölüm

Konsantre Elektrolit Solüsyonları Hastanın Zarar Görmesi Nasıl Önlenebilir? • Konsantre elektrolit solüsyonları hasta bakım alanlarından kaldırılmalı • Hastaya verilecek elektrolit solüsyonu için doktor istemi bulunmalı

– Elektrolitin tipi, – Hangi solüsyon içinde hangi konsantrasyonda verilecek? – İnfüzyon hızı

• Uygun bir ortamda eğitimli kişiler tarafından dilüe edilmeli • Dilüe edilen solüsyonlar uygun şekilde etiketlenmeli ve uygun

koşullarda saklanmalı • Hastanın ihtiyacı zamanında karşılanmalı

KCl İÇEREREN ÇÖZELTİLER

KODU ADI

241000 KCL 20 mEq/Litre SF 500

241001 KCL 40 mEq/Litre SF 500

241002 KCL 60 mEq/Litre SF 500

241003 KCL 80 mEq/Litre SF 500

241004 KCL 20 mEq/Litre %5 DEXTROZ 500

241005 KCL 40 mEq/Litre %5 DEXTROZ 500

241006 KCL 60 mEq/Litre %5 DEXTROZ 500

241007 KCL 80 mEq/Litre %5 DEXTROZ 500

241008 KCL 160 mEq/Litre SF 250

241009 KCL 20 mEq/Litre %30 DEXTROZ 500

241010 KCL 40 mEq/Litre %30 DEXTROZ 500

241011 KCL 20 mEq/Litre %10 DEXTROZ 500

241012 KCL 40 mEq/Litre %10 DEXTROZ 500

241013 KCL 60 mEq/Litre %10 DEXTROZ 500

241014 KCL 50mEq/SF 50

241015 KCL 10 mEq/Litre %5 DEXTROZ 500

241016 KCL 30 mEq/Litre %5 DEXTROZ 500

241017 KCL 10 mEq/Litre %10 DEXTROZ 500

Yüksek Riskli İlaçlar • İnsülin • Opiatlar ve narkotikler • İntravenöz antikoagülanlar • Kemoterapi ilaçları • Nöromusküler blokaj yapan ilaçlar • Konsantre elektrolit solüsyonları

– Yanlış kullanım genellikle ölümle sonuçlanıyor

– Yanlış uygulanan konsantre elektrolit solüsyonlarının klinik etkilerine genellikle geri döndürmek mümkün değil

İlaç Hatalarının Dağılımı 03.2006-2008 • İlacın Verilmemesi veya Atlanması = 9

• Yanlış İlaç = 9

• Yanlış Doz = 33

• Yanlış Sıklık = 2

• Yanlış Zaman =3

• Yanlış Hız = 2

• Yanlış Hasta = 4

• Yanlış Yol yada Uygulama = 9

• Order Edilmemiş İlaç Verilmesi = 3

• İlaç Etiket Hatası = 18

• Hastanın Alerjisi olduğu bilinen

İlaç verilmesi = 3

• İlaç Yükleme Hatası = 58

• Son Kullanma Tarihi Geçmiş İlaç = 9

• Pyxis sistem hatası = 2

• İlacın Bozulması = 3

• İlaç Paketleme Hatası = 7

• İlaç Yüklenmemesi = 4

• Pyxistan fazla ilaç alımı = 1

• Yanlış İlaç İstem Hatası = 6

• Enfeksiyon dr.na bağlı gecikmeli onay = 1

• Kemoterapi hatası = 13

• Bölüme fazla miktarda istenmeyen ilaç gönderilmesi = 2

• Pyxistan kullanılmış ilaç çıkması = 1

• Pyxistan İlacın Kırık Çıkması = 2

• Order edilen İlaca karşı alerjik Reaksiyon = 1

• Pyxistan Hatalı İlaç Çekimi = 1

• İlacın Hastanın Yanında Bulundurulması = 1

• İlaç hazırlama-koruma hatası = 2

• İlaç kutusunun içinden ilacın çıkmaması = 2

•Missing = 17 * Toplam 228 hatanın 116’sı Eczaneden kaynaklanan hata olarak belirlenmiştir.

Düşmelerin Dağılımı 03.2006-2008 • Muayene masasından düşme = 1

• Sedyeden düşme = 12

• Taşıma esnasında düşme = 1

• Yataktan düşme = 45 (FTR 2)

• Banyoda düşme = 19

• Takılma( kabloya, vb.) = 6

• Bayılma = 5

• Kayma = 15

• Yerde bulundu = 48 (FTR 1)

• Diğer = 5

• Yürürken düşme = 13 (FTR 1)

• Bisikletten düşme = 1

• WC’ de kayma = 4 (FTR 1)

• Anne kucağından düşme = 6

• Tekerlekli Sandalyeden Düşme = 4

• Mobilizasyon sandalyesinden kayma= 3

• Yere Yığılmak = 2

• Koltuktan Düşme = 4

• Bebek arabasından düşme = 1

• Yatak İçine Düşme = 1

• Fizyoterapi Uygulanırken

Denge Kaybı = 1

• Berjerden düşme =1

• Ambulansta Düşme = 1

• Denge kaybı = 3

TOPLAM 202

Teşekkürler