Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye’deki Durum Dr.Selmin Karademir ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH PUADER 2013,ANTALYA
Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye’deki Durum
Dr.Selmin Karademir ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH
PUADER 2013,ANTALYA
ARA tedavisi başlanmadan önce tanının doğru konulması neden önemlidir?
• Tanının fazla konulması (overdiagnosis)
çocuklara gereksiz yere 3-4 haftada bir pen G IM yapılmasına neden olacaktır
• Tanının az konulması da (underdiagnosis) atakların artmasına ve giderek kardiyak hasarın ve ölümlerin artmasına neden olacaktır
• Tanıdan emin olmadan tedaviye başlanmamalı 2
ARA tedavi yönetimi
• Genel tedavi tedbirleri Aktivite kısıtlaması,primordial,primer ve sekonder proflaksi
• Antiinflamatuar tedavi • Hastalığın şiddetine ve semptomlarına göre
eklenen diğer tedaviler,kalp yetersizliği kontrolu
• Ağır olgularda kapak cerrahisi
• Hastaneye yatırılmalı • Tanı kesinleştirilmeli
(ateş ve eklem ağrısı için parasetamol verilebilir) • Gerekli incelemeler yapılmalı • Tedaviye başlanmalı • Uzun dönem koruma ve izlem
– Hasta ve ailenin bilgilendirmesi – Hasta izlemi – Hastalıkla ilgili farkındalık
ARA-Antiinflamatuar tedavi
• Poliartrit – Salisilat – Diğer NSAİD
• Kardit – Hafif kardit: salisilat – Orta-ağır kardit: steroid , ardından salisilat – Subklinik kardit:salisilat
• Sydenham koresi – İzole ise antiinflamatuar tedaviye gerek yok
Salisilat ve steroidler
şiddet ve prognozu
etkilemiyor
Steroidler ağır karditte
önemli
ARTRİT: antiinflamatuar tedavi
• SALİSİLAT kullanılır • Çocukta 80-100 mg/kg/gün
Adölesan ve erişkinde 4-8 gr/g 4 dozda oral – 2 hafta tam doz, 2 haftada azaltarak kesilir
• 48-72 saatte artrit düzelmeye başlar,yanıt yoksa tanı sorgulanmalı
• Kan düzeyi 20-30 mg/dl veya 0.7-2.0 mmol/L tutulmalı UYARILAR
• SALİSİLİZM (kulak çınlaması, hiperpne,baş ağrısı) • AST,ALT 3 katını aşmamalı • REYE sendromu yönünden influenza aşısı yapılmalı
ARTRİT: izlem
• Artrit başlangıcından sonra 2-3 hafta içinde
KARDİT gelişebilir ! ! • Antiinflamatuar tedavi kardit gelişmesini
önlemez
KARDİT : antiinflamatuar tedavi • Hafif karditte artritte olduğu gibi salisilat kullanılır,doz aynı • Orta-ağır karditte prednizolon 2mg/kg/gün 3 dozda,oral 2-3 hf • 2-3. hf da azaltmaya başlanır
– Her hafta %20-25 azaltılır • Steroid kesilmeden 1 hafta önce • Salisilat 75-80 mg/kg • Prednizolon kesildikten sonra salisilat 3-4 hf devam edilir ( Toplam tedavi süresi 4-6 hafta) • Bazen 2-3 ay steroid gerekebilir • GİS koruması unutulmamalı
Kortikosteroid mi ?/salisilat mı?
• Hafif karditte steroidin salisilata üstünlüğü
kanıtlanmamıştır • Ancak bazı çalışmalarda steroidler orta/ağır
karditli olgularda: Akut ödem ve inflamasyonu hızla düzeltmektedir Yeni üfürüm çıkmasını engellemektedir Olan üfürümlerin kaybolmasını sağlamaktadır
• Uzun süreli izlemde steroidin salisilata üstünlüğü çok açık değil
9
Orta –ağır kardit /kalp yetersizliği
• Kalp yetersizliğine yönelik olarak: Sıvı-tuz kısıtlanmalı Diüretikler Afterload azaltıcılar(ACE inhibitörleri) Kalp yetersizliği kontrol altına alınamıyorsa kapak cerrahisi
• DİGOXİN? , atriyal fibrilasyon varsa • Antiinflamatuar tedavi kesildikten sonra
“rebound” a dikkat edilmeli
Rebound nedir? • Antiinflamatuar tedavi kesildikten 2-3 hf sonra (en
geç 4-6hf) • Steroid sonrasında daha sık görülür • Sadece laboratuar olarak ya da laboratuar+klinik
rebound görülebilir • Genellikle tedavi gerekmez, semptomlar şiddetli ise
tedavi tekrarı gerekebilir • Rekürrensten ayırılmalı (8 haftadan sonra)
İstirahat(mutlaka uygulanmalı)
Artrit Hafif kardit
Orta kardit Ağır kardit
Yatak istirahati 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-4 ay
Evde istirahat 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-3 ay
Tam aktivite
6 hafta sonra 3 ay sonra 6 ay sonra Değişken
Beden raporu 2 ay 1 yıl Lise
boyunca Değişken
12
Tedavi.. bilinenler • Kardit gidişini etkileyen sekel oluşmasını önleyebilen
antiinflamatuar tedavi yok • Steroid rezidüel kalp hastalığı sıklık ve şiddetini değiştirmez, ağır karditte akut belirtileri hafifletir • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların salisilata üstünlüğü yok
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176 Anti-inflammatory treatment for carditis in acute
rheumatic fever
Akut Kardit
• COCHRANE 2012 • Karditte antiinflamatuar
tedavilerin karşılaştırılması (1950-2011)
• 1 yıllık izlem sonunda kapak hastalığı gelişimi yönünden fark?
• 996 Hasta, 8 Çalışma – 6 Çalışma 1950-1965 – 1 Çalışma 1990 – 1 Çalışma 2001
• SONUÇ: Anlamlı fark yok ??
GELİŞMİŞ EKOKARDİYOGRAFİK VE İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLERİN KULLANILDIĞI YENİ ÇALIŞMALAR GEREKLİ
Aspirin Steroid
İVİG Pentoksifilin
Tedavi.... arayışlar • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Salisilat kullanılamayan artritli olgularda
– Naproxen 10-20mg/kg 2 dozda(KC toksisitesi yok) – Tolmetin 20mg/kg 3-4 dozda – İbuprofen 30-40mg/kg 4 dozda
• Yüksek doz İV metil prednizolon (Hindistan) • İmmünglobulin • Anti-TNF ilaçlar
– sitotoksik otoimmünite-skarlaşma (örn. pentoksifilin? )
Kardit:prognoz • Artrit başlangıcından sonra 2-3 hf kardite dikkat • Genellikle rekürrensler ilk atak ile aynı
– Endemik bölgelerde farklı – Aborginlerde rekurrenslerde kardit %56
• İlk atak sonrasında 5 yıl içinde rekurrens sık – İlk yılda %68, 10 yıldan sonra %4-8 – İzole kore sonrası %58 RKH
• İlk atak yaşı ↓ ... Kardit riski ↑ • KÖTÜ PROGNOZ: Atak şiddeti,kapak tutulumu,sık
rekürrens,perikardiyal effüzyon ve kalp yetersizliği
Subklinik kardit • Sessiz kardit iyi huylu ve geçici olmayabilir • %60’ ında kapak hasarı devam eder • Rekürrens olmadıkça kötüleşme yok ÖNEMİ: Uzun dönem prognoz ve geç sekelleri
– Profilaksi süresi
Heart 2001;85:407-410
“Prospective comparison of clinical and echocardiograghic diagnosis of rheumatic carditis:longterm followup patients with subclinical carditis
17
Sydenham korea: tedavi
• İzole korede antiinflamatuar tedaviye gerek yok • Primer profilaksi uygulanmalı • Hafif olgularda farmakolojik tedavi gerekmez,ağır olgularda
tedavi verilmeli • Valproik asit(15-20mg/kg/g) ,karbamazepin(7-20 mg/kg/g) • Fenobarbital,haloperidol • Kortikosteroidler • Plazma değişimi • İV immünglobulin tedavisi,tedaviye dirençli olgularda • Stresi azaltmak ve duygusal değişkenlikler için hastaneye
yatırılabilir
Arq Neuropsiquiatr. 2002 Jun;60(2-B):374-7. Comparison of the efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproic acid in the treatment of children with
Sydenham's chorea: clinical follow-up of 18 patients.
PANDAS
• Ağır olgularda
– Steroid ? ( Mov Disord. 2003 Nov;18(11):1374-7)
– İVİG ? – Plazma değişimi ?
• Hiperkinetik hareket bozuklukları ..sekeller PANDAS: Streptokokla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukuluk
Sydenham korea:prognoz • 2-6 ayda düzelir • Bazen rezidüel motor veya kognitif bozukluk,
nöropsikiyatrik belirtiler, obsesif kompulsif davranışlar kalabilir
• Düzenli profilaksiye rağmen rekürrens – %30 rekürrens
• İzole kore sonrasında %50 RKH !!!
20
ARA PROFLAKSİ
PRİMER PROFLAKSİ
Primordial proflaksi(GAS ‘a maruziyetin azaltılması)
• Sosyoekonomik koşulların düzeltmesi,
kalabalık yaşam,hijyen,sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi
• GAS için multivalan, yan etkisi olmayan , tercihen oral veya mukozal aşı geliştirilmesi
Streptokok aşısı • M Protein
– 26-30 valanlı aşı – N terminal M-
protein – StreptınCor, M
protein C-terminal aşı
Toplumdaki romatojen suşlar belirlenmeli
Primer proflaksi (farenjit tedavisi)
• GAS tedavisi için önerilen, penisilin tedavisidir • Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye
başlanması ARA’yı önlemektedir • Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan
beklemek ARA riskini arttırmaz • Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık
kaybolur
Streptokok farenjitinin gösterilmesi
• Boğaz kültürü %95 duyarlı – antibiyograma gerek yok
• Uygun tedaviden sonra tekrar kültüre gerek yok • Streptokok antijen testi hızlıdır Boğaz kültürü (+) olanların %15’inde (-) Öneri: Streptokok antijen testi yap (+) ise antibiyotik başla ( - ) ise kültür al, sonuca göre karar ver
Yöntem Sensitivite (%) Spesivite (%) Hızlı antijen testi 70-90 95
Boğaz kültürü 95 97
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious
Diseases Society of America
• Bakteriyolojik ve klinik etki • Önerilen tedavinin kolaylığı(günlük tatbik
sıklığı,tedavi süresi,tadı) • Fiyatı • Seçilen ajanın aktivite spektrumu • Potansiyel yan etkileri
GAS farenjitinde uygun ilaç seçiminde önemlidir
GAS farenjit tedavisinde neden penisilin tercih edilir?
• Penisilin direnci yoktur • Dar spektrumludur • Etkindir • Güvenilirdir • Ucuzdur
Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi - (pen allerjisi yoksa)
Antibiotik Doz Yol Süre
Benzatin penisilin
27 kg ↓ 600 000 ü 27 kg ↑ 1200 000 ü 20 kg!
İM Bir kez
Penisilin V Çocuk 250 mg 2-3 kez/gün Ado/erişkin 250mg,4kez/g veya 500mg,2 kez/g,
Oral 10 gün
Amoksisilin 50 mg/kg/g,max.1gr,1x veya 25mg/kg,max.0.5gr,2x
Oral 10 gün
Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi - (pen allerjisi varsa)
Antibiotik Doz Yol Süre
Sefaleksin Sefadroksil
20mg/kg,2kez/g(max.500mg) 30mg/kg ,günde1 kez,max.1g
Oral 10 gün
Klindamisin 7 mg/kg,günde 3 kez (max.300mg/doz) Oral 10 gün
Azitromisin 12 mg/kg,günde tek doz (max. 500mg) Oral 5 gün
Klaritromisin 7.5 mg/kg,günde 2 kez (max.250mg/doz) Oral 10 gün
GAS farenjit kısa süreli tedavisi • Farenjit düzelir • Supuratif olmayan komplikasyonlar (ARA ve AGN) ÖNLENEBİLİR Mİ ?
– 5 gün penisilin ile HAYIR – Diğerleri ile evet.. (J Infect Dis 2000;182:509-16 )
– Azitromisin (FDA onaylı, tonsilde yüksek konsantrasyon) • Toplam 60mg/kg (3 veya 5günde )
– Geniş spektrumlu sefalosporinler:cefaclor,cefdinir,cefixime,cefpodoxim) 5 günlük tedavi(FDA onayı) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America
Primer Profilaksi-Süre Cochrane : 2009 Farenjit tedavisi Kısa süreli (3-6 gün) Azitromisin, sefpodoksim, sefdinir Uzun süreli (10 gün)
20 çalışma (13.102 hasta) Sonuç:
Tedavi etkinliği açısından önemli fark yok Yorum: ARA’in eradike edildiği toplumlarda kısa süreli tedavi önerilebilir, hastalığın
yaygın olduğu toplumlarda tartışmalı. • Short versus standard duration antibiotic therapy for acutestreptococcal pharyngitis in children.Saleh
Altamimi, Adli Khalil, Khalid A Khalaiwi, Ruth A Milner, Martin V Pusic, Mohammed A Al Othman
GAS farenjitinde kısa süreli destek tedavisi verilmeli mi?
• GAS farenjitinde yararlı olabilir • Analjezik/antipiretik ajanlar
(aseteminofen,NSAİ) semptomları kontrol eder,antibiyotiklere ek olarak verilebilir
• Aspirin verilmemeli(Reye sendromu) • Kortikosteroidler önerilmez • Boğaz gargarası,spray,pastil kullanılabilir
Boğaz kültürü kontrolü gerekir mi?
• Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak: – Semptomları devam eden – Semptomları tekrarlayan – ARA geçiren hastalarda kültür
tekrarlanmalıdır
GAS taşıyıcılığı • Boğaz kültürü pozitif olan
ancak klinik ve immünolojik olarak GAS enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir
• Okul çocuklarında %5-20 • Taşıyıcılar bulaştırıcı değil • ARA riskini artırmıyor • Tedavi gerektirmez
GAS taşıyıcılarını ne zaman tedavi edelim?
• ARA, AGN salgınları veya invazif GAS enfeksiyonları varsa
• Ailede veya kendisinde ARA öyküsü varsa • Uygun antibiyotik tedavisine rağmen aile içinde
gösterilen çok sayıda GAS farenjiti (pin pon topu örneği) varsa
• GAS enfeksiyonu aile içinde endişe yaratıyorsa • GAS taşıyıcılığı nedeni ile tonsillektomi
düşünülüyorsa • En uygun ilaç KLİNDAMİSİN
35
GAS taşıyıcılığı tedavisi
Antibiotik Doz Yol Süre
Klindamisin 20-30mg/kg/g,3x (max.300mg/doz) Oral 10 gün
Penisilin V ve rifampin
penV 50mg/kg/g ,4 x (max.2000mg/g) Rifampin 20mg/kg/g,tek doz tedavinin son 4 gününde (max.600mg/g)
Oral 10 gün
Amox-klavulanik asit
40mg amox/kg/g,3 dozda (max. 2000mg amox/g) Oral 10 gün
Pen G ve rifampin
Benzatin pen G 27 kg ↓600 000 ü 27 kg ↑ 1200 000 ü Rifampin20mg/kg/g, 2x (max.600mg/doz)
IM Oral Pen G tek doz rifampin 4 gün
Sekonder profilaksi • Rekürrensi tetiklemek için GAS enfeksiyonunun
semptomatik olması gerekmez • Semptomatik enfeksiyon uygun tedavi edilse
dahi ARA tekrarlayabilir • Enfeksiyon atağının tanı ve tedavisinden çok
devamlı antibiyotik profilaksisi zorunludur
37
Sekonder profilaksi:ilaçlar
AHA 4 haftada bir öneriyor, endemik bölgelerde 3 haftada bir.
Benzatin penisilin G 27 kg ↑üstü 1200000ü 27 kg↓ 600000 ü İM 3-4 haftada bir
Fenoksimetil pen (Penisilin V) 250 mg 2 kez/gün oral
Sulfadiazin 27 kg ↑1 gr 1 kez/gün 27 kg ↓ 0.5 gr 1kez/gün
Penisilin veya sulfa allerjisi varsa makrolid veya azalid
Doz yaşa ve kiloya göre değişir
Sekonder profilaksi süresi
Kardit, RKH var(klinik/ekokardiyografik)
En az 40 yaşına kadar bazen hayat boyu Son ataktan sonra 10 yıl
Kardit,RKH yok 10 yıl veya 21 yaşına dek
Karditsiz ARA 5 yıl veya 21 yaşına dek
BİREYE GÖRE KARAR VERMELİ HANGİ SÜRE DAHA UZUNSA
Sekonder proflaksi süresini etkileyen faktörler Report of a WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease 2001
• Yaş- ARA tekrarı 25–40 yaş arasında fazla değildir ve >40 yaş
nadir • RKH bulunması ve şiddeti-Orta ve ağır karditte tekrarlar
ölümcül olabilir • RKH veya kapak cerrahisi öyküsü • İlk atakta kardit bulunuşu-Tekrarda daha fazla kardiyak hasar
olur • Son atak sonrası interval- Son atak sonrası aralık >5 yıldan
fazla ise atak daha az • Sosyoekonomik koşul-Yoksullarda fazla(kalabalık yaşam) • Toplumda GAS ve ARA infeksiyonu -Fazla ise tekrarlar da
fazla • Tedaviye uyum- Birkaç yıl iyi uyum,uyumsuz uzun yıllardan
daha etkin • Sekonder proflaksi kesilme süresinin tayini- Orta veya ağır
RKH varsa süre uzunluğu garanti edilmeli
Sekonder proflaksi uyumu
• Rutin değerlendirme ve bakım planlanması • Geriye dönük arama ve hatırlatma sistemleri • Lokal doktorun hem tanı hem de sekonder
proflaksi için eğitilmesi programları • Toplum bilgilendirilmesi
Benzatin Penisilin İntervali 4 Hf ? 3 Hf? 2 Hf?
• 4 Hafta – Düşük riskli bölge – 3 haftaya uyumsuz hasta
• 3 Hafta – Yüksek riskli bölge – Önemli kardit – Kapak cerrahisi – Hasta uyumu iyi – 4 hf uygulamada rekürrens var
• 2 Hafta – Mısır,Hindistan
Benzatin penisilin G Hasta uyumu nasıl arttırılabilir?
• 23 no iğne • Volüm 3.5 ml altında olmalı • Solüsyon oda ısısında olmalı • Lidokain (%1) ile sulandırılmalı
(0.5-1 ml) • Yavaş enjeksiyon,2-3 dk • Enjeksiyon yerine batırmadan önce
ovuşturmak • Alkol sürüldükten sonra kuruması
beklenmeli • Çocuğun dikkati başka yere
çekilmeli
Gerçekçi tek yaklaşım
• PENİSİLİN • Ciddi alerji %3.2 • Anaflaksi % 0.2 • Fatal seyir oldukça nadir • Antikoagülan alıyorsa da INR uygun olmak
koşuluyla IM kulanılabilir,kas içi kanama nadir • Gebelikte de rahatlıkla kullanılır
Manyemba, J. & Mayosi, B.M., Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. CochraneDatabase Sys Rev, 2002
Penisilin Allerjisi • İnsanların %10’u penisilin
allerjisi tarifler ama bunların % 90’ında gerçek allerji değildir
• Anafilaksi çocuklarda nadir
• Hayat boyunca anafilaksiye yakalanma riski 10 binde 5-20
• 1 yılda anafilaksiye bağlı ölüm riski milyonda 0.4
• Penisilin veya beta-
laktam AB’e allerji var mı? – Önemli allerji tarif
ediliyorsa başka AB – Allerji öyküsü kesin
değilse –Allerji
konsültasyonu –Deri testi yap
Penisilin Allerjisi! • Deri Testi
– Antihistaminik almamalı – Ticari testler önerilir
yoksa kristalize Pen. ile yapılır
– Deri testi doğru yapılırsa anafilaksi riski yok
– Kesinleşmiş anaflaksi,S.Johnson, toksik epidermal nekrolizis,interstisyel nefrit varsa deri testi yapılmaz
RKH kontrol programları
• Tek merkezi kayıt yönetimi • Kendini bu işe adamış koordinatör • Aktivitelerin yönetimi
İnfektif Endokardit Profilaksisi The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines:
A compromise between science and common sense
• AĞIZ HİJYENİ EN ÖNEMLİSİ • Prostetik kapak varsa veya önceden infektif endokardit
geçirdi ise girişim öncesi antibiyotik • Pen proflaksisi alan hastalarda amox.rezistant
kolonizasyon nedeniyle penisilin dışı ajan (Klindamisin,klaritromisin,azitromisin) kullanılmalı
• ARA sekonder profilaksisi infektif endokarditten KORUMAZ!
Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-I • Dental, oral ve respiratuar işlemler
Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla pen veya betalaktam AB alınması halinde Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg oral tek doz,işlemden 1 saat önce
• Oral alamıyorsa Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg IV,işlemden20 dk önce veya Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla pen veya betalaktam ab alınması yoksa Amoxycillin , 50mg/kg,max. 2g oral, doz,işlemden 1 saat önce Amoxycillin/Ampicillin , 50mg/kg,max. 2g IV,işlemden 30dk önce
Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-II
• Genitouriner ve gastrointestinal işlemler Gentamisin , 2.5mg/kg),IV j, işlemden 30 dk önce + Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce veya Teikoplanin, 10mg/kg ,max. 400mg IV, işlemden hemen önce
PSRA proflaksi
• ARA’dan farklı mı? • AHA 2009
– 1 yıl profilaksi verilir – Kardit yönünden yakın
izlenir – 1 yılın sonunda kardit
yoksa profilaksi kesilir – Kardit eklenirse ARA
gibi kabul edilir
ARA PSRA
PANDAS
• Hastalarda RKH saptanmamıştır • Sekonder profilaksi gereksizdir
TÜRKİYE’DE ARA EPİDEMİYOLOJİSİ
• ARA kalbi ısırır
Türkiye’de durum nedir?
• ARA ve RKH hakkında veriler çok fazla değil • Genellikle hastane kayıtlarına dayanmaktadır • Gerçekçi bir insidans çalışması yoktur • Okul çalışmalarından verilen prevalans
değerlerinin de tüm Türkiye’yi yansıtması beklenemez
Veri kaynakları
• Ulakbim ulusal veri tabanı • YÖK tez veri tabanı • Pubmed • Basılı olmayan veriler
BASILI OLMAYAN VERİLER • İstanbul Üniversitesi • Gazi Üniversitesi • Hacettepe Üniversitesi • Uludağ Üniversitesi • Eskişehir Osmangazi Ün. • Erciyes Üniversitesi • İzmir Behçet Uz Çocuk Sağ.
Hast. EAH • Çukurova Üniversitesi • Mersin Üniversitesi • Maraş Sütçü İmam Ün. • Konya EAH
• Malatya İnönü Ün. • Samsun 19 Mayıs Ün. • Ankara Sami Ulus Kadın
Doğum Çocuk EAH • Ankara Hema-Onko.EAH • Gaziantep Üniversitesi • Elazığ Fırat Üniversitesi • Erzurum Atatürk Ün. • Erzurum EAH • Diyarbakır Çocuk Hast
• Kazım Kurtar ,1966 • 5.CENTO MİLİTARY
CONFERENCE,WASHİNGTON
Kazım Kurtar,1935-1966 Kazım Kurtar, ARA çalışması 1966
Hastane Yıl ARA Kardit Kardit (%)
GATA 1935-1961 346 42 13.5
Numune 1959-1961 99 15 15.1
AÜTF 1959-1961 110 15 13.6
GATA 1961-1966 203 22 10.8
Toplam 758 94 12.8
Parlar ve İnan,1980( Ege bölgesi ,son 20 yılda 564 olgu )
ARA/RKH insidansı
1975 öncesi insidans • 1965- Yüzbinde 36 • 1970-Yüzbinde 39 • 1974-Yüzbinde 44
1975 sonrası insidans çalışması yok? • Prevalans
çalışmaları var
Türkiye’de yapılan insidans/ prevalans çalışmaları
• Gürson ve Neyzi,1966 • Aytan ve Tuncalı,1969 • Ayten İmamoğlu,1975
ve 1986 • Muhsin Saraçlar,1977 • M Öztürk,1974,1978 • Sevim Karaaslan,1989 • Hüsniye
Yüksel,1974,1991
• Rana Olguntürk,1995 • Gayaz Akçurin ,1991 • Ufuk Beyazova
1970-1973,1987
Saraçlar,1977,ARA insidansı • Ankara ,Etimesgut bölgesi • 40 yıldan beri halk sağlığı programı uygulanmakta olan
pilot bölge • 1972-1976 yılları, 336705 olgu taranmış • 1972 %000 18 • 1973 %000 21 • 1974 %000 16 • 1975 %000 17 • 1976 %000 20 • Aynı merkezde1977 öncesi 939 ARA olgusu/20 yıl
SARAÇLAR,1977
• Sincan bölgesi 9389 taranmış RKH prevalansı %0 5.4 (1967 yılı)
• 6-12 yaş çocuklarında okul çalışması RKH prevalansı %0 2
1975
1988
İmamoğlu,RKH,prevalans
1975
• 3039 okul çocuğu %0 6.6
• Düşük sosyal seviye %0 10.7
• Yüksek sosyal seviye %0 2.1
• Kümülatif prevalans %0 37
1986 • Düşük sosyal seviye
%0 5.6
Karaaslan,1989
• 1984-1985 yılları • Diyarbakır bölgesi • ARA ve RKH çalışması • 40657/4065 öğrenci( rastgele örneklem ile) • Geçirilmiş ARA oranı %9.1 • Romatizmal kapak hastalığı %1.2
Karaaslan ,1984
• 1981-1982 kış ayları • Diyarbakır ili ilkokulları • Boğaz kültürü çalışması • %35 A grubu beta hemolitik streptokok
Beyazova,1970-1973,1987
• Ankara Etimesgut bölgesi sağlık kayıtlarını incelemişler
• 1970-1973 %000 56.6 • 15 yıl sonra %000 36.7
Yüksel,1991,İstanbul ili kırsal kesiminde RKH
• Silivri,Çatalca,Büyükçekmece • 1989-1990 yıları • 7 yaş üstü 138814 kişiden basit rasgele
örnekleme ve % 5 hata payı ile 7265’i tarandı • RKH prevalansı 19 yaş üstünde %000 268 • 7-19 yaş grubunda %000 49
Akçurin,Öcal, İmamoğlu,Ege/ RKH
• 1991-1992 • Ankara’da 4 ilkokul • 6-12 yaş 3044 öğrenci • Prevalans %0 3.3
Olguntürk ve ark. 1995,RKH
• 4086 öğrenci,6-17 yaş • 34 okuldaki çocukların %20’si seçilmiş • Prevalans %0 0.73 • Kümülatif prevalans %03.7 • Kırsal alan-şehir arasında fark yok • 20 yıl öncesine göre prevalans 9 kat,kümülatif
prevalans 10 kat azalmış görünmektedir
1980-1991
1050
Dönemlere göre major bulguların yüzde dağılımı
Kardit Artrit Sydenham Koresi
Eritema Marginatum
(%)
1980 öncesi 75 31 10.4 2.6
1981-1990 51 67.5 13 2.4
1991-2000 62.6 68.5 13.3 0.9
2001-2012 71 56 12.9 1.06
Bölgelere göre major bulguların yüzde dağılımı
Kardit Artrit Sydenham Koresi
Eritema Marginatum
(%)
Batı 69 64 10.2 1.4
Orta 61 60.9 15.2 1.3
Doğu 74.6 58 8 0.6
Kardit Artrit Syndenham Koresi Eritema Marginatum
69 64
10,2
1,4
61 60,9
15,2
1,3
74,6
58
8
0,6
Batı Orta Doğu
Son 3 Dönemde ARA İnsidansı
• 1981-1990 yüzbinde 1.1 • 1991-2000 yüzbinde 2.6 • 2001-2O12 yüzbinde 2.3
• 1965- yüzbinde 36 • 1970- yüzbinde 39 • 1975- yüzbinde 44
Türkiye’de ARA hala problem mi?
Sessiz Kardit
• Bu konuya ilk dikkati çeken Veasy ve ark.(1987) olmuştur
• Klinik kardit %72 iken, eko ile %92 ‘ye çıkmaktadır
• Marijon(2007):5847 olgu klinik ve ekokardiyografik olarak kıyaslanmış,kardit 10 kat daha artmış
Türkiye, Sessiz Kardit
• Çelebi,1998 - kore % 77 • Elevli ve Çelebi,1999-klinik kardit %23,eko ile
%63,2.7 kat artış • Çelebi,1998- artritte %65,korede %93 • Karaaslan,2000,%14 • Özkutlu ,2003- %21 • Olguntürk ,2006-%22.4 • Özdemir,2011-artritte %26.6,korede % 50
AVUSTRALYA ,2010
• 1997-2007 yılları • 98/27 sessiz kardit • Kapak hasarı %70.5
TEŞEKKÜR EDERİM