Azienda Ospedaliero Universitaria S. Maria della Misericordia di Udine 30 maggio 2013 Ventilazione Protettiva versus Ventilazione Convenzionale durante ventilazione monopolmonare in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica Prof. Della Rocca G. Protocollo ALI Versione 01
31
Embed
Prof. Della Rocca G. Versione 01 - Home page - Siaarti · • Azienda Ospedaliera San Gerardo - Monza (Prof. A. Pesenti) ... Alcuni studi eseguiti durante anestesia per chirurgia
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Azienda Ospedaliero Universitaria S. Maria della Misericordia di Udine
30 maggio 2013
Ventilazione Protettiva versus Ventilazione Convenzionale durante
ventilazione monopolmonare in
pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica Prof. Della Rocca G.
Protocollo ALI
Versione 01
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
2
Struttura promotrice: Clinica di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Maria della Misericordia
Direttore della struttura: Prof. Giorgio Della Rocca
Responsabile scientifico: Prof. Giorgio Della Rocca
Collaboratori dello studio:
Dott. Nicola Langiano (Dirigente Medico),
Dott.ssa Livia Pompei (Dirigente Medico)
Dott.ssa Chiara Pravisani (Dirigente Medico)
Dr.ssa S. Granzotti (Medico Specializzando)
Dott. Federico Barbariol (Medico Specializzando)
Centri parteciapanti:
§ Azienda Ospedaliera di Padova, Istituto di Anestesia e Rianimazione. Referente: Dott. Paolo
Classificazione ASA = classificazione dell’American Society of Anesthesiologists
Scala MET = Scala che usa gli Equivalenti Metabolici
FEV1 = Velocità dio Flusso Espiratorio a un minuto
FVC= Capacità Vitale Forzata
DLCO=diffusione del monossido di carbonio
PaO2 =Pressione arteriosa di Ossigeno
PaCO2= Pressione arteriosa di CO2
HR= Frequenza Cardiaca (Heart Rate)
FiO2= Frazione inspirata di Ossigeno
sAP= pressione arteriosa sistolica
dAP=Pressione arteriosa Diastolica
mAP= Pressione arteriosa media
NRS= Numeric Rating Scale
RR= Respiratory Rate
ALI= Acute Lung Injury
ARDS= Adult Respiratory Distress Syndrome
RX= radiografia
TC= Tomografia computerizzata
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
9
SINOSSI
Titolo Ventilazione Protettiva versus Ventilazione Convenzionale durante ventilazione monopolmonare in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica
Background
I miglioramenti nella selezione dei pazienti, della tecnica chirurgica, della gestione anestesiologica e delle cure perioperatorie, hanno ridotto le complicanze postoperatorie dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica. Tuttavia, le complicanze polmonari postoperatorie sono la causa prevalente di complicanze e mortalità dopo resezione polmonare. Fra queste il danno polmonare dovuto ad infiltrati polmonari senza altra causa, definite come ALI e ARDS, è responsabile della maggior parte delle complicanze polmonari. La ventilazione meccanica contribuisce a peggiorare o può dar inizio al danno polmonare. In pazienti con ARDS, la ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (6-8 mL/Kg) ha migliorato la sopravvivenza, probabilmente perché limita la formazione di mediatori dell’infiammazione. L’applicazione di una ventilazione protettiva con bassi volumi correnti e PEEP in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica bi-polmonare durante chirurgia maggiore, è dimostrato essere associata ad una minore produzione di citochine e di fattori pro-coagulanti nelle vie aeree, e l’alto valore delle pressioni delle vie aeree durante la ventilazione meccanica sembra essere inoltre un fattore associato ad una maggiore incidenza di danno acuto polmonare. Studi che hanno usato la definizione della American-European Consensus Conference hanno riportato una prevalenza di ALI e ARDS del 2-8% in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare, con una mortalità in questi pazienti che varia dal 52 al 65%. Numerosi fattori di rischio preoperatori sono stati identificati, fra cui la ventilazione meccanica ad volumi e ad alte pressioni intraoperatoria in particolare durante separazione polmonare. Alcuni studi eseguiti durante anestesia per chirurgia toracica hanno evidenziato un peggioramento dell’ossigenazione e un incremento dei prodotti dell’infiammazione bronco alveolari e sistemici nei pazienti ventilati in modo convenzionale durante ventilazione monopolmonare. Durante questa fase, la ventilazione protettiva con bassi volumi correnti (4-6 mL/Kg) del polmone dipendente, è attualmente proposta da alcuni Autori come la modalità ventilatoria più efficace per diminuire l’incidenza di ALI/ARDS postoperatoria in chirurgia toracica, ma i pochi studi sull’argomento sono stati condotti. Tale problema è esteso agli effetti delle modalità ventilatorie sia sul polmone dipendente che non-dipendente.
Centro Coordinatore Clinica di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Maria della Misericordia, Direttore: Prof. Giorgio Della Rocca
Referente del centro Coordinatore
Prof. Giorgio Della Rocca
Centri collaboratori e Referenti
− Azienda Ospedaliera di Padova, Istituto di Anestesia e Rianimazione. Referente: Dott. Paolo Feltracco.
Walter Belcio − Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, IRCCS-IFO, Roma, Referente
Dott.ssa Cecilia Coccia. Tipo di Studio Studio Clinico multicentrico randomizzato controllato (1:1)
Obiettivi
Obiettivi Primari − Valutazione della differenza nella frequenza di complicanze
respiratorie postoperatorie (ALI o ARDS) nei due gruppi di studio con ventilazione convenzionale e protettiva.
Obiettivi Secondari − Valutazione della relazione tra insorgenza di complicanze respiratorie
postoperatorie (ALI o ARDS) e tecnica chirurgica utilizzata. − Descrizione degli outcome postoperatori, durata della degenza,
complicanze, decessi. − Valutazione della relazione esistente tra insorgenza delle complicanze e
presenza/assenza di comorbilità preoperatorie e tecnica chirurgica utilizzata.
Durata dello studio 36 mesi Popolazione arruolata 2000 soggetti 1000 pre gruppo)
Criteri di Inclusione
− Pazienti in classe ASA I-IV − BMI incluso tra 20-29 (kg / m2) − Intervento di resezione chirurgica polmonare per via toracotomica o
toracoscopica
Criteri di esclusione
− Ipertensione polmonare − Chirurgia d’emergenza − Patologia cardiaca con frazione d’eiezione inferiore al 50% e/o severa
valvulopatia − Resezione polmonare atipica o wedge − Insufficienza renale in terapia dialitica − Età inferiore ai 18 anni − Rifiuto di adesione allo studio da parte del paziente − Gravidanza − Deficit motorio o sensoriale − Ritardo mentale, depressione, patologia psichiatrica che determinano
incapacità a dare il consenso informato
Materiali e Metodi
Verranno arruolati i soggetti sottoposti a intervento di resezione polmonare parziale o completa. La popolazione verrà suddivisa in due gruppi (ventilazione convenzionale vs protettiva) in modo randomizzato. Nel gruppo A verrà eseguita la ventilazione con tecnica convenzionale:
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
11
Two Lung Ventilation (TLV): tidal volume = 8 mL/kg, pressione di picco ≤ 25cmH2O. Il rapporto fra tempo inspiratorio e tempo espiratorio (I:E) sarà I:E=1:2; Si attuerà una riespansione polmonare dopo chiusura del torace con PEEP (Positive end-expiratory Pressure) di 5 cmH2O. One Lung Ventilation (OLV): tidal volume = 6 mL/kg, pressione di picco ≤ 35cmH2O; I:E=1:2; respiratory rate ≤30. Nel gruppo B verrà eseguita la ventilazione con tecnica protettiva : TLV: tidal volume = 8 mL/kg, la pressione di picco inspiratoria nelle vie aeree dovrà essere mantenuta ≤ 25cmH2O; I:E=1:2. A fine intervento, si attuerà una riespansione polmonare dopo chiusura del torace, con PEEP di 5 cmH2O; OLV: tidal volume =4 mL/kg, pressione di picco ≤35cmH2O; respiratory rate ≤30, I:E=1:2 /1:3; in caso di desaturazione (prima di aumentare la FiO2) e/o ogni ora si eseguiranno manovre di reclutamento a cui seguirà l’impostazione di una PEEP di 5 cmH2O. L’assegnazione dei pazienti a ciascun gruppo verrà effettuata in modo randomizzato. La lista di randomizzazione sarà creata tramite un sistema a blocchi di 20 (“in block of 20”) permutazione mediante software dedicato da parte del centro promotore. Il paziente potrà assumere liquidi chiari sino a 2 ore prima dell’inizio dell’intervento. Quindici minuti prima dell’induzione dell’anestesia, sarà somministrato Midazolam 0.03 mg/Kg ev. L’anestesia eseguita sarà a scelta in base alle necessità dell’intervento e alle caratteristiche del paziente a discrezione dell’anestesista. Verrà eseguito monitoraggio dei parametri vitali durante l’intervento. La ventilazione sarà impostata in volume controllato. La frequenza respiratoria sarà impostata per mantenere la PaCO2 a valori vicino alla eucapnia o permettendo una modica ipercapnia durante ventilazione mopolmonare. Sarà utilizzata la ventilazione a pressione controllata (Pinsp ≤ 35 cmH2O) solo se con la ventilazione controllata si raggiungono e si superano le pressioni massime delle vie aeree: la pressione verrà impostata per erogare i volumi correnti richiesti dal gruppo di studio di appartenenza. In questo caso sarà necessario controllare che il volume erogato dal ventilatore sia realmente, per tutto il periodo, quello impostato. La miscela inspiratoria sarà costituita da O2:Aria ed eventualmente l’anestetico alogenato: all’induzione con un rapporto di 80:20 e poi 50:50. La concentrazione di O2 verrà aumentata progressivamente in caso si desaturazione fino a mantenere una SpO22 di 93-95% cercando di non superare la FiO2 di 0.8 se non strettamente necessario. (I casi in cui sarà necessario raggiungere FiO2 > 0.8, saranno registrati e sottoposti ad analisi separata). In relazione al tipo di ventilazione i pazienti verranno divisi nei due gruppi sopra descritti L’estubazione verrà eseguita in posizione supina. Il metabolismo del miorilassante dovrà essere controllato mediante monitoraggio TOF. La miscela de curarizzante dovrà essere sempre eseguita per T1 > 2 twitch. Si manterrà la
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
12
ventilazione anche dopo l’aspirazione dai lumi bronchiali per evitare atelettasie iatrogene. Nei due gruppi le manovre di reclutamento verranno eseguite anche dopo l’aspirazione dai bronchi e prima del recupero del respiro spontaneo. Dopo l’estubazione, che verrà eseguita si manterrà una ossigenazione tale da mantenere una PaO2/FiO2 ≥ 300 mmHg. Protocollo per le manovre di reclutamento polmonare (sec. Tusman): il ventilatore verrà impostato in ventilazione a pressione controllata regolando i livelli di pressione per ottenere lo stesso volume corrente presente in modalità di ventilazione controllata; il tempo di inspirazione verrà impostato al 50% e la frequenta respiratoria a 12 atti/min, la pressione inspiratoria e la PEEP verranno sequenzialmente aumentati da 20/5, 30/10, 35/15 in steps di 5 atti respiratori per ogni variazione. La pressione di reclutamento di 40/20 verrà applicata per 10 atti respiratori. Le pressioni delle vie aeree verranno diminuite e quindi la ventilazione verrà re-impostata in modalità a volume controllato secondo le impostazioni precedenti mantenendo una PEEP di 5 cmH2O. Se le pressione arteriosa media diminuisce del 20% rispetto al basale, le manovre di reclutamento verranno sospese e riprese dopo un volume challenge di colloide. Si potrà utilizzare qualsiasi analgesia postoperatoria purchè garantisca NRS a riposo ≤ 3 e NRS dinamico (colpo di tosse) ≤ 4 e che permetta una FKT respiratoria attiva. Procedure post Operatorie: Nel periodo postoperatorio verrà mantenuto un bilancio dei liquidi pari e una diuresi ≥ 0.5 mL/Kg/h utilizzando, se fosse necessario un infusione di cristalloidi a 1 mL/Kg/h. I pazienti possono riprendere a bere dopo 6 ore l’intervento. Nel caso in cui la diuresi perioperatoria risultasse inferiore a 0.5 mL/Kg/h. Se il bilancio idrico sarà pari o positivo, si inizierà un’infusione di furosemide a 1-2 mg/h. Se il bilancio idrico sarà negativo, si riporterà prima il bilancio almeno in pari. Sarà eseguita una ventilazione O2 in maschera venturi fino a mantenere PaO2/FiO2 >300 mmHg. Dal 1°o 2° giorno postoperatorio si potrà eseguire fisiochinesi terapia. Modalità di raccolta dati Le informazioni saranno inserite su apposita scheda di raccolta dati informatizzata in possesso di ogni singolo centro. A ciascun soggetto verrà attribuito un codice identificativo. Il ricercatore del centro cui afferisce il paziente e il ricercatore del centro promotore saranno in grado di risalire ai dati sensibili del soggetto. Le informazioni raccolte riguarderanno parametri chimico laboratoristici del soggetto arruolato. Non saranno svolti esami di tipo extraroutinario.
Analisi statistica
Calcolo Della Numerosità Campionaria Assumendo una frequenza di complicanze respiratorie (ALI e ARDS) del 3.5% con la ventilazione tradizionale e una riduzione del 2 % della frequenza di queste a seguito della ventilazione protettiva. Ponendo un errore di primo tipo (α) pari a 0.05 e una potenza (1-ß) pari a 0.80. Si evidenzia un numero di soggetti per ciascun gruppo da arruolare pari a 1000 soggetti . Analisi Statistica Verrà eseguita un’analisi descrittive. Le analisi descrittive saranno anche stratificate per gruppo di trattamento di appartenenza. La frequenza di
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
13
insorgenza delle complicanze respiratorie indagate (ARDS e ALI) nei due gruppi sarà confrontata tramite test χ². Il livello di significatività α sarà posto a 0,05. Verrà attuata una regressione logistica multivariata in cui si avrà come variabile dipendente la presenza di complicanze respiratorie e indipendenti fattori intra ed extra operatori.
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
14
INTRODUZIONE
I miglioramenti nella selezione dei pazienti, della tecnica chirurgica, della gestione anestesiologica
e delle cure perioperatorie, hanno condotto ad una riduzione delle complicanze postoperatorie dei
pazienti sottoposti a chirurgia toracica (1,2). Nonostante ciò, le complicanze polmonari
postoperatorie rimangono tuttora la maggior causa di complicanze e mortalità dopo resezione
polmonare. Fra queste il danno polmonare dovuto ad infiltrati polmonari senza altra causa,
variabilmente definite negli anni come edema polmonare post-pneumonectomia, edema da alterata
pressione e permeabilità polmonare, e adesso definito come Acute Lung Injury (ALI) e Adult
Respiratory Distress Syndrome (ARDS), è responsabile della maggior parte delle complicanze
polmonari (2,3). ALI e ARDS sono parte di uno spettro di patologie respiratorie caratterizzate, da
ipossiemia, con una PaO2/FiO2 rispettivamente inferiore a 300 e 200 mmHg, e la presenza di
infiltrati alla radiografia del torace in assenza di altre cause identificabili (wedge pressure < 18
mmHg) (4).
La ventilazione meccanica contribuisce a peggiorare o può dar inizio al danno polmonare (5,6). In
pazienti con ARDS, la ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (6-8 mL/Kg) è stata
dimostrata migliorare la sopravvivenza (7), probabilmente perché limita la formazione di mediatori
dell’infiammazione sia localmente che per via sistemica (8). La ricerca degli ultimi anni ha
affrontato l’ipotesi che la ventilazione meccanica di più breve durata ed applicata in pazienti senza
pre-esistenti patologie polmonari, durante anestesia generale, abbia allo stesso modo un effetto
negativo. Il danno acuto polmonare sembra infatti complicare il 3% dei pazienti sottoposti a
ventilazione meccanica bi-polmonare durante chirurgia maggiore ed i pazienti affetti hanno una
minore sopravvivenza e una più lunga degenza (9). L’applicazione di una ventilazione protettiva
con bassi volumi correnti e PEEP in questi pazienti, è dimostrato essere associata ad una minore
produzione di citochine e di fattori pro-coagulanti nelle vie aeree (10,11,12), e l’alto valore delle
pressioni delle vie aeree durante la ventilazione meccanica sembra essere inoltre un fattore
associato ad una maggiore incidenza di danno acuto polmonare (9).
Studi che hanno usato la definizione della American-European Consensus Conference hanno
riportato una prevalenza di ALI e ARDS del 2-8% in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare, con
una mortalità in questi pazienti che varia dal 52 al 65% (6,13,14). Numerosi fattori di rischio
preoperatori sono stati identificati, fra cui la ventilazione meccanica ad volumi e ad alte pressioni
intraoperatoria in particolare durante separazione polmonare (2).
Alcuni studi eseguiti durante anestesia per chirurgia toracica hanno evidenziato un peggioramento
dell’ossigenazione e un incremento dei prodotti dell’infiammazione bronco alveolari e sistemici nei
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
15
pazienti ventilati in modo convenzionale durante ventilazione monopolmonare (15-19). Durante
questa fase, la ventilazione protettiva con bassi volumi correnti (4-6 mL/Kg) del polmone
dipendente, è attualmente proposta da alcuni Autori come la modalità ventilatoria più efficace per
diminuire l’incidenza di ALI/ARDS postoperatoria in chirurgia toracica. Ma i pochi studi
sull’argomento sono stati condotti con bassa numerosità campionaria e non hanno end-point clinici.
Tale problema è esteso agli effetti delle modalità ventilatorie sia sul polmone dipendente che non-
dipendente, con particolare riguardo agli effetti della atelettasia e riperfusione e le complicanze
• Valutazione della differenza nella frequenza di complicanze respiratorie postoperatorie (ALI o ARDS) nei due gruppi di studio con ventilazione convenzionale e protettiva.
OBIETTIVI SECONDARI
• Valutazione della relazione tra insorgenza di complicanze respiratorie postoperatorie (ALI o ARDS) e tecnica chirurgica utilizzata.
• Descrizione degli outcome postoperatori, durata della degenza (ospedaliera e in Terapia Intensiva), complicanze, decessi.
• Valutazione della relazione esistente tra insorgenza delle complicanze e presenza/assenza di comorbilità preoperatorie e tecnica chirurgica utilizzata.
NUMEROSITÀ CAMPIONARIA:
2000 soggetti
1000 ventilazione protettiva vs 1000 ventilazione convenzionale
DURATA DELLO STUDIO
Durata dello studio (compreso eventuale follow-up) 36 mesi.
CRITERI INCLUSIONE
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
16
• Pazienti in classe ASA I-IV
• BMI incluso tra 20-29 (kg / m2)
• Intervento di resezione chirurgica polmonare per via toracotomica o toracoscopica (lobectomia, bilobectomia, pneumectomia)
CRITERI ESCLUSIONE
• Età inferiore ai 18 anni
• Rifiuto di adesione allo studio da parte del paziente
• Ipertensione polmonare
• Chirurgia d’emergenza
• Patologia cardiaca con frazione d’eiezione inferiore al 50% e/o severa valvulopatia
• Resezione polmonare atipica o wedge
• Insufficienza renale in terapia dialitica
• Gravidanza
• Deficit motorio o sensoriale
• Ritardo mentale, depressione, patologia psichiatrica che determinano incapacità a dare il consenso informato
Protocollo: ALI Versione:01 30/05/2013
17
MATERIALI E METODI
In ogni centro verranno arruolati i soggetti sottoposti a intervento di resezione polmonare parziale o
completa, che abbiano dato il loro consenso, nel periodo dei 36 mesi successivi alla data del parere
del Comitato Etico..
La popolazione verrà suddivisa in due gruppi in base alla tecnica ventilatoria utilizzata:
convenzionale o protettiva.
Nel gruppo A verrà eseguita la ventilazione con tecnica convenzionale:
Two Lung Ventilation (TLV): tidal volume = 8 mL/kg, pressione di picco ≤ 25cmH2O;
Il rapporto fra tempo inspiratorio e tempo espiratorio (I:E) sarà I:E=1:2; Si attuerà una riespansione
polmonare dopo chiusura del torace con PEEP (Positive end-expiratory Pressure) di 5 cmH2O.
One Lung Ventilation (OLV): tidal volume = 6 mL/kg, pressione di picco ≤ 35cmH2O;
I:E=1:2;
Nel gruppo B verrà eseguita la ventilazione con tecnica protettiva :
TLV: tidal volume = 8 mL/kg, la pressione di picco inspiratoria nelle vie aeree dovrà essere
mantenuta ≤ 25cmH2O; I:E=1:2;
A fine intervento, si attuerà una riespansione polmonare dopo chiusura del torace, con PEEP di 5