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Corso BASE SIAARTI“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”

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Modulo 1

Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli -

Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo -

Vito Torrano - Renato Vellucci

Plesso lombare SciaticoFemorale Canale degli adduttori Otturatorio

Blocchi eco-guidati dell’arto inferiore


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Anatomia arto inferiore

Plesso Lombare

Plesso Sacrale

L1-L4 con componenti di T12-L5

L5-S3

Femorale, Otturatorio, Cutaneo-laterale del femore

Sciatico, Cutaneo posteriore della coscia, Grande gluteo


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Innervazione arto inferiore


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Blocco del Plesso Lombare

L2-L4 Femoral (posterior roots)

L2-L4 Obturator (anterior roots)

L2-L3 Femoral lateral-cutaneous

Innervazione mediale, anteriore, laterale della coscia

Innervazione cutanea mediale della gamba

Anatomia


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98% dei casi localizzato all’interno dello psoas

Kirchmair L, Lirk P, Colvin J, et al: Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. RAPM 2008;33:109-14.

Il plesso lombare si trova ad una distanza fissa dal processo trasverso:

1.7cm nella donna, 1.9 cm nell’uomo

Capdevila X,Macaire P, Dadure C et al. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002;94:1606-13.


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Sonoanatomia....

Asse longitudinale...

Karmakar M.K. Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. BJA 2008;100:533-7

Identificazione deiprocessi trasversi e della

profondità stimata

Il PL è visibile nella finestra acustica tra i processi

trasversi di L3-L4, L4-L5, 2 cm oltre il processo


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.....Asse trasversale

Karmakar M.K, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images. RAPM 2013;38(5):391-7

Si posiziona la sonda circa 4 cm lateralmente al processo spinoso di L3, L4 fino ad identificare il muscolo psoas. Il plesso lombare è localizzato all’interno del muscolo


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Indicazioni

PTA PTG

Sindromi dolorose ove indicato

Valutare il rapporto rischio/beneficio

In associazione al blocco sciatico permette un anestesia completa dell’arto inferiore

LCA

Fratture collo femore


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Tecnica

4 cm

Localizzare i processi spinosi di L3-L4

Uso combinato di ultrasuoni ed elettrostimolatore

2 cm dopo il processo trasverso

Ingresso 4 cm lateralmente alla lina mediana

Perdita di resistenza (mandrino ad aria) per avvertire l’ingresso nello psoas

Decubito laterale con lato da operare proclive

-Out of plane in caso di sonda longitudinale (asse lungo)- In caso di sonda trasversale (asse corto) può essere eseguito in-plane o out of plane


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Materiali & dosi

Il blocco attraverso un cateterino posizionato con tecnica stimolante permette di ridurre notevolmente la MEV

Cappelleri G, Ghisi D, Ceravola E, et al: A randomised controlled comparison between stimulating and standard catheters for lumbar plexus block. Anaesthesia 2015, 70, 948–955

Blocco SS

-Ago 22G 100/120mm (ecoriflettente in caso di US)-15-20 ml AL-Sonda convex-Iniezione lenta a bassa resistenza <15PSI

Blocco continuo

-Ago Tuohy 18G 100 mm -Catetere Stimolante 3-5 cm oltre la punta.- 3-6 ml/h infusione continua (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)-Rescue dose

l’iniezione attraverso una siringa grande (20ml) riduce la pressione d’iniezione rispetto siringhe più piccole


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Blocco del nervo femorale

Innervazione anteriore della coscia/ginocchio

Innervazione cutanea mediale della gamba (rami terminali)


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Sonoanatomia

FA

Nervo femorale

Fascia iliaca

Tiltando leggermente la sonda è possibile identificare distintamente la fascia iliaca e la fascia che contiene il N femorale

Ago Sonda posizionata a livello del legamento inguinale (asse corto)


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Indicazioni

Artroscopia ginocchio

LCA rotuleo

Traumi ginocchio/femore distale

Analgesia frattura femore

PTG blocco continuo

Non sufficiente per ricostruzione LCA con gracile/semitendine

Wang F, Zhou Y, Sun J, Yang C: Influences of continuous femoral nerve block on knee function and quality of life in patients following total knee arthroplasty. Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):19120-5.


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Tecnica

Posizione supina

Tecnica eco-guidata in-plane (consigliata) con direzione latero-mediale, oppure tecnica out of plane

Lateralmente all’arteria femorale sotto la fascia iliaca

Il nervo risulta contenuto nella sua fascia adagiata sul muscolo retto femorale

E’ sufficiente l’iniezione singola all’interno della fascia

Ilfeld BM, Le LT, Meyer RS, et al. Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after tricompartment total knee arthroplasty: a randomized, triplemasked, placebo-controlled study. Anesthesiology 2008; 108: 703–13.

Casati A, Baciarello M, Di Cianni S et al Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. Br J Anaesth. 2007;98(6):823-7.


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Materiali & dosi

Blocco SS

-Ago 21G 50/80 mm ecoriflettente-Sonda lineare-10-20 ml AL

Blocco continuo

-Ago 19G 50/80 mm -Cateterini ecovisibili-Tecnica in-plane ingresso laterale con catetere 1 cm oltre punta dell’ago all’interno della fascia- Out of plane: catetere sotto fascia iliaca 3-5 cm oltre la punta- 3-6 ml/h infusione continua (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)

M. J. Fredrickson and T. K. Danesh-Clough: Ultrasound-guided femoral catheter placement: a randomised comparison of the in-plane and out-of-plane techniques. Anaesthesia 2013; 68: 382–390


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Blocco del nervo otturatorio

L’otturatorio è un nervo motorio con una distribuzione sensitiva variabile. Innerva la regione mediale della coscia e del ginocchio, in parte anche la regione posteriore del ginocchio

In circa un terzo della popolazione l’innervazione sensitiva risulta mancante

Buoaziz H, et al. An evaluation of the cutaneuous distribution after obturator nerve block. Anesth Analg 2002;94:445-9.


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Dopo l’emergenza dal forame otturatorio il nervo decorre in un triangolo formato medialmente dalla vena femorale e dal muscolo pettineo, lateralmente dall’adduttore lungo.Si divide in un ramo anteriore ed uno posteriore

Sim IW, Webb T. Anatomy and anaesthesia of the lumbar somatic plexus. Anaesth Intensive Care 2004;32:178–87

La presenza di branche accessorie potrebbe renderne difficile la localizzazione (10%-30%)

che decorrono tra il muscolo a d d u t t o r e b r e v e e d adduttore lungo (ramo anteriore) ed il muscolo adduttore breve e g r a n d e a d d u t t o r e ( r a m o posteriore)


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Indicazioni

Macalou D, et al. Postoperative analgesia after total knee replacement: The effect of on obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block. Anesth Analg 2004;99: 251-254

Analgesia dopo PTA/PTG Prevenzione contrazione dei M. Adduttori durante

TURV/TURP

Si usa in associazione al blocco femoraleRicostruzione LCA

(gracile e semitendine)


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TecnicaPosizione supina con l’arto extraruotato

Tecnica eco-guidata out of plane con la sonda appoggiata nella parte più mediale del legamento inguinale (1)

1-Taha MA. Ultrasound-Guided Obturator Nerve Block: A ProximalInterfascial Technique. Anesth Analg 2012; ;114:236–9

Può essere usata associazione ECO-ENS evocando la contrazione del M pettineo

Tecnica in-plane con sonda posizionata medialmente alla coscia appena sotto il perineo (2)L’ago viene avanzato verso il muscolo pettineo.Il target è la fascia tra grande otturatore e pettineo che contiene il nervo

2-Yoshida T, et al. A new ultrasound-guided pubic approach for proximal obturator nerve block: clinical study and cadaver evaluation. Anaesthesia 2016; 71;291-7


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Materiali & dosiBlocco SS

-Ago 22G 50/80 mm ecoriflettente

-Sonda lineare-5-15 ml AL

A volte non sono riconoscibili entrambi i rami


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Blocco del nervo sciatico

E’ costituito da due nervi distinti, tibiale anteriore e peroneo comune che decorrono posteriormente al femore fino al cavo popliteo dove si separano dando origine ai rami terminali. I due nervi sono già distinguibili all’origine dove risultano avvolti da un sepimento di connettivo chiamato fascia paraneurale visibile fino alla biforcazione, dove si assottiglia fondendosi con la fascia dei singoli nervi.

Andersen HL, et al. Injection Inside the Paraneural Sheath of the Sciatic Nerve. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 410-414


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PN TN

Paraneural sheath

Connective tissue

Epineurium

nerve fascicle

PerineuriumPN TN


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Indicazioni

Chirurgia del piede

PTG (SS o continuo)

Traumi gamba

Interventi sul ginocchio

In associazione al blocco del N femorale

Cappelleri G, Ghisi D, Fanelli A, et al: Does Continuous Sciatic Nerve Block Improve Postoperative Analgesia and Early Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty? Reg anesth pain med 2011; 36: 489-492

Danelli G, Fanelli A, Ghisi D, et al. Ultrasound vs nerve stimulation multiple injection technique for posterior polpliteal sciatic nerve block. Anaesthesia 2009;64:638-642


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Tecnica (approccio popliteo)Posizione prona o laterale

Tecnica in-plane/out of plane

Iniezione subparaneurale o intraneurale

Iniezione subparaneurale

Si posiziona l’ago (in-plane/out of plane) appena oltre la fascia paraneurale. S’inietta 1ml di AL se si assiste alla separazione della fascia dal nervo in modo che l’AL circondi o separi le due componenti senza nerve swelling si completa l’iniezione

l’iniezione extracircunferenziale risulta scarsamente efficace


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Iniezione Intraneurale

Si introduce l’ago sopra la biforcazione (in-plane), si oltrepassa la fascia paraneurale e si penetra delicatamente oltre l’epinevrio posizionando l’ago nel connettivo intraneurale. S’inietta 1ml di AL e se si assiste al nerve swelling si completa l’iniziezione. Si raccomanda l’iniezione a bassa pressione (<15PSI)

Choquet O, et al: Subparaneural versus circumferential extraneural injection at the bifurcation Level in ultrasound-guided popliteal sciatic nerve blocks. A Prospective, randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39:306-311.

Cappelleri g, Cedrati V, Fedele LL, et al: Effects of the Intraneural and Subparaneural Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block: A Prospective, Randomized Double-Blind Clinical and Electrophysiological ComparisonReg Anesth Pain Med 2016; in-data review


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Materiali & dosi

Techasuk W, et al: Minimum Effective Volume of Combined Lidocaine-Bupivacaine for Analgesic Subparaneural Popliteal Sciatic Nerve Block. Reg Anesth Pain Med 2014;39: 108–111

Blocco SS

Ago ecoriflettente 22G 80mmSonda lineare15-30 ml AL (subparaneurale)7-15 ml (intraneurale)

Blocco continuo

-Ago 19G 50-80 mm-Sonda lineare-Tecnica in plane/out of plane-Punta del catetere alla biforcazione tra peroneale e tibiale sotto la fascia paraneurale - 3-6 ml/h infusione continua (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)

catheter

A.L. Ambrosoli,L. Guzzetti, Chiaranda, et al: A randomised control trial comparing two popliteal nerve catheter tip positions for post-operative analgesia after day-case hallux valgus repair.Anaesthesia 2016 in-data review


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Blocco del canale degli adduttori

E’ uno spazio virtuale situato tra arteria femorale e

muscoli vasto mediale e sartorio. Il muscolo sartorio risulta separato dall’arteria da una fascia aponeurotica dove all’interno decorrono

alcuni rami terminali dei nervi

femorale e otturatorio

Safeno

Vasto mediale

Cutaneo mediale

Branca anteriore otturatorio

Branca posteriore otturatorio


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Fascia

I nervi presenti nel canale degli adduttori sono prevalentemente sensitivi

Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et Al. The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk; A blinded, randomized trial of volunteers.

Reg Anesth Pain Med 2013;38: 321–325

Jenstrup MT, Jæger P, Lund J, et Al. Effects of Adductor-Canal-Blockade on pain and ambulation after total knee arthroplasty: a randomized study.

Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 357–364.

Il rischio di blocco motorio è molto basso nonostante richieda elevate dosi di AL.


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Indicazioni

PTG LCA Artroscopieginocchio

Solo analgesia SS o Continuo

Mudumbai SC, Kim TE, Howard SK, et Al. Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA. Clin Orthop Relat Res 2014;472:1377–1383

Shah NA, Jain NP. Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? Effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: A randomized controlled trial. Journal of arthroplasty 2014;29:2224-9


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Tecnica Posizione supina con l’arto leggermente extraruotatoTecnica in-planeSi posiziona la sonda al terzo medio di coscia, dopo aver visualizzato l’arteria in asse corto si identifica il N. safeno lateralmente all’arteria e si introduce l’ago sotto la fascia puntando il nervo safeno. Nel caso di blocco continuo prima dell’iniezione è necessario inclinare la punta dell’ago verso l’alto cercando di far scivolare la punta tra arteria e fascia in modo di provocare l’idrolisi della fascia e creare lo spazio per l’inserzione del catetere


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Materiali & dosi

Blocco SS

Ago ecoriflettente 22G 80mmSonda lineare15-30 ml AL

Blocco continuo

Ago 19G 50-80 mmSonda lineareCatetere ecovisibileTecnica in plane- 6-10 ml/h infusione continua o boli intermittenti (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)-rescue dose

Neil A. Hanson, Cindy Jo Allen, Lucy S. Hostetter, et al: Continuous Ultrasound-Guided Adductor Canal Block for Total Knee Arthroplasty: A Randomized, Double-Blind Trial. Anesth Analg 2014;118:1370–7

Nilen A. Shah, Nimesh P. Jain, Karnav A. Panchal. Adductor Canal Blockade Following Total Knee Arthroplasty—Continuous or Single Shot Technique? Role in Postoperative Analgesia, Ambulation Ability and Early Functional Recovery: A Randomized Controlled TrialThe Journal of arthroplasty 2015; 30:1476-81

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