Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net Priorització de les llistes d’espera per cirurgia electiva Mireia Espallargues, Paula Adam, Maite Solans VIII REUNIÓ DEL CLUB DE GESTIÓ DEL BLOC QUIRÚRGIC Hospital de Sant Pau, 25 de novembre de 2011
69
Embed
Priorització de les llistes d’espera per cirurgia electiva
Priorització de les llistes d’espera per cirurgia electiva. Mireia Espallargues, Paula Adam, Maite Solans. VIII REUNIÓ DEL CLUB DE GESTIÓ DEL BLOC QUIRÚRGIC Hospital de Sant Pau, 25 de novembre de 2011. Consultes Procediments (Dx, Tx, rehabilitadors) Internament. A. Primària Especialitzada. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net
Priorització de les llistes d’espera per cirurgia electiva
Mireia Espallargues, Paula Adam, Maite Solans
VIII REUNIÓ DEL CLUB DE GESTIÓ DEL BLOC QUIRÚRGICHospital de Sant Pau, 25 de novembre de 2011
Problemes vitals o urgents(càncer, cirurgia CV, etc.)
Regr ess i on Equat i on: dat a_ qx_ r = 0. 092573 + 0. 811336* f dat a_ r
Spearman=0,18
p=0,01
Spearman=0,47
p<0,01
Spearman=0,82
p<0,01
Spearman=0,93
p<0,01
Priorització de la llista d’espera
• Canvi de principis: prioritzar per necessitat + increment del benestar (utilitat)
Necessitat: atorgar prioritat als qui parteixen d’una situació inicial pitjor (no només aspectes clínics)
Utilitat o benefici esperat: atorgar prioritat a qui més pot guanyar
Priorització de la llista d’espera
Millorar utilitat de la intervenció
Millorar equitat per a un mateix nivell de necessitat
El concepte de necessitat inclou criteris clínics, socials i
personals
Aplicació de sistemes lineals de punts
Sistema mixt = necessitat + benefici esperat
Sistemes de priorització de la llista d’espera de l’AIAQS
• Basats en la necessitat + benefici esperat
• Sistema lineal de punts:
−Combinació de criteris rellevants
−Assignació de punts als diversos nivells dels criteris
−Càlcul d’una puntuació global de prioritat
−Ordenació de la llista d’espera
• Procés participatiu (malalts, familiars, població general, especialistes i d’altres professionals)
• Metodologia basada en el Conjoint analysis i/o tècniques qualitatives
Preguntes que ens plantegem
• Quins criteris són rellevants i quin pes tenen?• Existeixen diferències socials en les preferències?• És un instrument factible, vàlid i fiable?• Influeix en la gestió de la llista d’espera?• Millora l’equitat en la utilització? • Millora la utilitat global?
4%6%9%10%
20%
18%
33%
7%8%11%
14%
15%45%
Cirurgia de cataracta
Importància relativa (pes) dels criteris
Dolor
Limitació per treballar
Limitació de les AVD
Gravetat de la malaltia
Artroplàstia de maluc/genoll
Probabilitat de recuperació
Tenir alguna persona cuidi el malalt
Tenir persones a càrrec
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Població general Pacients i f amiliars Especialistes Prof essionals
Relacionats
Probabilitat recuperació
Tenir persones a càrrec
Tenir algun cuidador
Limitació per treballar
Limitació de les AVD
Gravetat malaltia
Cirurgia de cataracta: importància relativa dels criteris segons grup
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Població general Pacients i f amiliars Especialistes Prof essionals
relacionats
Probabilitat recuperació
Tenir persones a càrrec
Tenir algun cuidador
Limitació per treballar
Limitació de les AVD
Gravetat malaltia
Dolor
Artroplàstia maluc/genoll: importància relativa dels criteris segons grup
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
La prioritat mitjana fou de 66,7 punts (DE 18,0 i mediana 70) con una distribución asimétrica negativa (skewness -1,0).
Implementació priorització atroplàstia de genoll (XHUP)0
.01
.02
.03
0 20 40 60 80 100Puntuació de prioritat
Baixa per cirurgia al mateix centre
0.0
1.0
2.0
3
0 20 40 60 80 100Puntuació de prioritat
Baixa per altres motius
0102030405060708090
100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
P75 PP Media PP P25 PP
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Implementació priorització atroplàstia de genoll (XHUP)
En vermell aplicació sistema de priorització pur
En balu FIFO En verd aplicació real
Petició del CatSalut a l’AIAQS (2011)
La Gerència de Compra i Avaluació de Serveis Assistencials del CatSalut planteja continuar el treball iniciat sobre l’abordatge de la llista d’espera de cirurgia electiva per canviar el model de gestió de la llista d’espera:
Demana elaborar un sistema de priorització de pacients en llista d’espera que sigui universal (o per especialitats/grups de procediments) que sigui fàcil, senzill i ràpid d’aplicar
Priorització de procediments (temps de garanties)
Priorització de malalts (sistema de priorització)
OBJECTIUS
Objectius generals
Desenvolupar un sistema universal de priorització de pacients en llista d’espera de cirurgia electiva Identificar i seleccionar dimensions i criteris Establir els pesos (importància relativa) dels criteris
Proposar estratègies per a la seva implementació
OBJECTIUS
Objectius específics Establir les especificitats necessàries per a les patologies/procediments
més freqüents en relació amb: les definicions operatives i les possibles escales de mesura dels
criteris les categories a dins de cada criteri les puntuacions (punts) a assignar a cadascuna d’aquestes categories
Establir la comparabilitat entre els sistemes de priorització específics desenvolupats, per mitjà de: Assignar grans grups de prioritat a les patologies/procediments Establir temps d’espera màxim raonables per diferents puntuacions
de priorització Establir factors correctors i intervals de solapament entre les
puntuacions de prioritat
METODOLOGIA
Subprojecte 1: PRIORITZACIÓ INTRA-LLISTA D’ESPERA
Revisió de la literatura + experiència pròpia Metodologia qualitativa:
Tècniques de discussió (grup focal)
Tècniques de consens (grup nominal)
Estudi de validació i consens: Societats Científiques
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Revisió exhaustiva de la literatura per identificar sistemes de priorització (criteris, definicions, categories, pesos, etc.)
Període: 2000 – maig del 2011 BBDD consultades: Pubmed/Medline, Scopus, Centre for
Reviews and Dissemination (CRD) - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) i Health Technology Assessment Database (HTA) - i Google Scholar
Cerca pàgines webs dels Departaments de Salut dels països de l’OECD
METODOLOGIA: revisió de la literatura
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
RESULTATS DE LA CERCA
443 DOCUMENTS LOCALITZATS
48 PUBLICACIONS
21 PUBLICACIONS
14 articles originals 5 informes 2 revisions
Lectura de títol i resum
Lectura de l’article
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
44 sistemes de priorització i 170 criteris
RESULTATS DE LA REVISIÓ
30%
20%18%
14%
7%
5% 2%2%
2% Genèric
Operacions de cataracta
Inserció/recanvi de pròtesi de maluc i genollCirurgia cardíaca
Cirurgia general
Prostatectomia
Colecistectomia
Fusió vertebral
Reparacions d'hèrnia
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Els criteris més freqüents en els sistemes de priorització
RESULTATS DE LA REVISIÓ (proposta inicial de criteris)
* Pot inclooure risc de complicacions durant l’espera
CRITERI DE PRIORITZACIÓ PES (mínim - màxim) Dolor 9-40%
Gravetat / Urgència 20-50%
Probabilitat de recuperació 2-26%
Progressió de la malaltia* 8-32%
Limitació de les activitats de la vida diària 4-18%
Limitació per treballar, estar actiu, estudiar 4-14%
Tenir alguna persona que el cuidi 3-11%
Persones al seu càrrec 3-8%
Edat 9-29% Temps a la llista d’espera 12-23%
DISCUSSIÓ I CONSENS AMB EXPERTS* (marc general)
Sistema universal de priorització: criteris i pesos
Dimensió Pes dimensió (%)
Criteris ponderats Pes criteri (%) [N=17]
Pes criteri (%) [N=64, 57%]
AFECTACIÓ 66 Gravetat 21 23
Símptoma principal / Dolor 17 14
Progressió de la malaltia 14 15
Limitacions en les AVD 14 14
BENEFICI ESPERAT
14 Probabilitat i grau de recuperació 14 12
SOCIAL 20 Rol social 11 8+5
Limitacions per treballar, escola, buscar feina…
9 9
*Experts participants: Gestió sanitària, Gestió clínica, Pràctica clínica, Economia de la salut, Investigació, Bioètica, Representants de pacients
DISCUSSIÓ I CONSENS AMB EXPERTS (especificitats)
Sistema universal de priorització: 3-6 participants per especialitat (3 reunions de consens presencials)
Cirurgia general i digestiva Cirurgia vascular Ginecologia i obstetrícia Oftalmologia Otorinolaringologia Cirurgia ortopèdica i traumatologia Urologia
Sistema de priorització per a operacions de varices (I)Criteris ponderats Pes (%)
Gravetat de la patologia / símptoma principal (37%) En funció del grau d’afectació clínica segons l’escala CEAP (Clínica, Etiologia, Anatomia, Fisiopatologia)* i els símptomes
Grau C2 (varices col·laterals o tronculars) asimptomàtic 0
Grau C2 (varices col·laterals o tronculars) simptomàtic 10
Grau C3 (C2 + edema) asimptomàtic 20
Grau C3 (C2 + edema) simptomàtic 25
Grau C4 (C3 + canvis cutanis típics de la insuficiència venosa crònica (IVC - dermatitis ocre, lipodermoesclerosis, èczema...) asimptomàtic
30
Grau C4 (C3 + canvis cutanis típics de la IVC - dermatitis ocre, lipodermoesclerosis, èczema...) simptomàtic
32
Grau C5 (C4 + canvis cutanis amb úlcera cicatritzada) o C6 (C4 + canvis cutanis amb úlcera activa) asimptomàtic
35
Grau C5 (C4 + canvis cutanis amb úlcera cicatritzada) o C6 (C4 + canvis cutanis amb úlcera activa) simptomàtic o varices complicades (varicoflebitis i/o varicorràgia)
37
Progressió de la malaltia (15%) En funció de la grandària de les varices (pot ser valorada segons el sistema de creus o per la grandària de la vena safena interna o externa) i la presència de complicacions.
Varices mitjanes (de dos creus o grandària safena interna/externa entre 6 i 9 mm) 6
Varices grans (de tres creus o grandària safena interna/externa > 9 mm) 10
Varices amb complicacions (varicotrombosi o varicoflebitis i/o varicorragia i/o úlceres i/o canvis cutanis)
15
Limitacions en les activitats de la vida diària a causa de la patologia (14%) Limitació, a causa de la patologia, per realitzar aquelles activitats de la vida quotidiana o de lleure que es duien a terme abans de l’afectació per aquesta patologia. És possible que un malalt tingui una patologia molt avançada i, malgrat tot, no tingui molts problemes per realitzar les activitats que feia anteriorment. No s’ha de confondre amb la gravetat de la patologia. Ja es parteix d’un grau d’afectació.
Té alguns problemes per realitzar les seves activitats quotidianes 0
Té bastants problemes per realitzar les seves activitats quotidianes 7
És incapaç de realitzar la major part de les seves activitats quotidianes (ha de romandre en repòs per varices complicades)
14
Sistema de priorització per a operacions de varices (II)Criteris ponderats Pes (%)
Probabilitat i grau de recuperació (12%) En general, l’operació de varices acostuma a ser exitosa, però hi poden haver situacions que facin que la probabilitat d’èxit clínic o resolució sigui menor, per exemple: la no millora simptomàtica amb mitges elàstiques, l’obesitat, els problemes ortopèdics, la limitació funcional per altres malalties, la complexitat de tractament o la possible resolució definitiva de les varices). S’han considerat 3 nivells de probabilitat de recuperació en funció del percentatge d’èxit de recuperar total o quasi-total el que s’havia perdut
Baixa (50-75%) 0
Moderada (76%-95%) 6
Alta (>95%) 12
Tenir alguna persona que el cuidi (8%) Disponibilitat o no de tenir alguna persona que l’ajudi o que el cuidi en les activitats diàries, per exemple; acompanyar-lo al metge, cuinar, anar a comprar, fer la neteja, etc.)
No es depenent 0
És depenent 8
Tenir alguna persona al seu càrrec (5%) Situació del pacient dins del nucli familiar, és a dir, la responsabilitat o no de tenir persones a càrrec; per exemple, fills, pares, etc als quals ha de cuidar i en té la responsabilitat
No té dependents 0
Té dependents 5
Limitacions per treballar, buscar feina o anar a l’escola (9%) Limitació per treballar a causa de la malaltia en les persones que es troben en edat de treballar o estudiar. Es consideren també les tasques de les mestresses de casa i dels aturats que busquen feina.
No té limitacions 0
Té limitacions 9
Limitacions
Procés de desenvolupament i avaluació llarg i costós, específic per a cada procediment
Existeixen diferències quant a factibilitat d’instauració i acceptació
Requereix d’una bona organització dels serveis assistencials
Poden existir perversions en la seva aplicació
Alguns malalts poden quedar sempre en darrer lloc (establir temps d’espera màxims segons puntuació)
Potencialitats
Promoure la priorització en base a la necessitat i benefici esperat de forma transparent i consistent
Tenir major informació i potenciar l’equitat territorial en la provisió d’aquest servei
Disminuir l’angoixa del pacient en espera, recolzament “legal” pel metge
Augmentar la credibilitat i confiança del ciutadà en el sistema
Consideracions generals
Els sistemes d’informació sobre llistes d’espera han millorat però continuen sent insuficients per recolzar estratègies de priorització.
Es manté un important secretisme sobre la informació de llista d’espera, dificultant l’avaluació de les mesures adoptades i d’experiències concretes pel que pràcticament no existeixen “evidències” sobre les avantatges i limitacions de cada mesura.
Pràcticament no hi ha recerca avaluativa en una àrea tan important pel SNS i les dificultats d’accedir a la informació poden explicar-ho. Hi ha grans incerteses sobre els efectes positius o negatius d’unes i altres mesures.
El desenvolupament de criteris de priorització requereix d’un consens professional previ i ampli, però també polític
“ Si las listas de espera fueran una enfermedad, sería una de las de mayor prevalencia, sobre la que
más se habla y de la que menos se conoce”
Hemingway H, Jacobson B. Queues for cure? Let’s add appropriateness to the equation. BMJ 1995; 310: 818-9.
Recomanacions(sobre criteris/sistemes de priorització)
Tenir en compte la visió/opinió dels diferents actors implicats (clínics i professionals sanitaris, usuaris, gestors, polítics etc.) a través de diversos canals o formes de participació.
Involucrar tots els professionals sanitaris i els gestors a l’hora d’implementar qualsevol sistema de priorització
Podria ser necessari supervisar/auditar la seva implementació per evitar distorsions en la valoració de la prioritat
Recomanacions(sobre sistemes d’informació de llista d’espera)
Els sistemes d’informació globals requereixen importants millores si es desitja desenvolupar polítiques de priorització o si es volen abordar diferenciadament els diferents tipus de llista d’espera.
Seria necessari disposar d’un sistema d’informació a l’hospital adequat per incorporar i aplicar aquesta nova informació en la gestió de la llista d’espera
També necessari garantitzar un adequat seguiment dels pacients inclosos en llista d’espera, a fi de verificar possibles variacions de caràcter imprevisible en la seva evolució clínica, així com la periòdica depuració de la llista d’ espera.
Recomanacions(sobre avaluació de les mesures)
Promoure i facilitar els estudis d’avaluació sobre l’impacte de les diferents mesures per l’abordatge de les Llistes d’Espera i sobre el valor d’algunes experiències concretes.
S’hauria de valorar la interacció amb altres mesures de gestió de la llista d’espera, especialment els temps de garantia.
Recomanacions(sobre altres mesures acompanyants)
Desenvolupament de criteris d’indicació dels procediments d’interès mitjançant guies de pràctica clínica o instruments d’adequació de la indicació
Desenvolupament d’un audit clínic dels malalts en llista d’espera, revisant la indicació i prioritat.
Descentralització de les decisions a nivell d’àrees de salut en un context més global
No s’han d’abordar totes les patologies amb les mateixes estratègies: s’han de barrejar les diferents estratègies (increment de la oferta, establiment de prioritats, ...)
METODOLOGIA
Subprojecte 2: IMPLEMENTACIÓ SISTEMA PRIORITZACIÓ
Revisió de la literatura Definir un protocol Identificació de centres clau Prova pilot Informe de resultats
Qüestions plantejades
Poca disponibilitat de temps per a l’emplenament dels formularis
La no aplicabilitat en determinats malalts (casos especials) com poden ser els casos considerats “semi-urgents” (cataracta associada al glaucoma)
La necessita d’acompanyar-se d’un sistema de gestió de la llista d’espera àgil i automatitzat.
Possibilitat de fer auditories de l’aplicació del sistema de priorització per evitar “gaming” (malalts i/o professionals).
Característiques del sistema
Aplicació similar d’un sistema homogeni o únic per a tot el territori.
Definició d’un sistema consistent (replicable o fiable) i transparent que permeti avaluar i comparar entre pacients malgrat les diferències en la casuística.
Definició d’uns temps màxims d’espera en funció de la puntuació de prioritat.
El sistema de prioritats ha de garantir el procés de programació de la cirurgia i per tant facilitar el coneixement del temps d’espera previst des del moment en què es decideix la intervenció quirúrgica.
Hadorn DC, Holmes AC. The New Zealand priority criteria project. Part 1: Overview. BMJ. 1997;314(7074): 131-4.
Característiques del sistema
La necessitat d'un consens entre clínics, gestors i pacients. Control del possible biaix en el sentit d'incrementar la
puntuació de priorització. El mètode i les bases conceptuals per definir els criteris de
priorització haurien de ser similars per a tots els procediments quirúrgics.
Feedback
Crear un flux d’informació constant entre el centre i el CatSalut per optimitzar la gestió de les llistes
Feedback
La informació tramesa hauria de permetre al CatSalut conèixer:
Dimensions de la llista d’espera per procediment i en cada centre
Temps d’espera i demora per procediment i en cada centre Aplicació del sistema de priorització per procediment i en cada
centre
Feedback
La informació tramesa hauria de permetre al gestor del centre conèixer:
Dimensions de la llista d’espera del seu centre per procediment
Temps d’espera i demora al seu centre per procediment Aplicació del sistema de priorització al seu centre per
procediment Comparar-se, de forma anònima, amb els resultats dels altres
centres i del conjunt de la XHUP.
Exemples
Quin percentatge de pacients porten una demora de més de 3, 6 ó 12 mesos?
0 20 40 60 80 100percent
XHUP
Centre
<=3 mesos <=6 mesos<=12 mesos >12 mesos
Exemples
Quin percentatge de pacients han esperat més de sis mesos al meu centre? I a la resta?
020
4060
8010
0%
pac
ient
s ha
n es
pera
t >6
mes
os
0 100 200 300 400 500 600Volum de centre
Centres El vostre centreIC95% sobre el % global
Exemples
Els pacients amb una puntuació de prioritat major esperen menys?
Exemples
Quin temps i quina puntuació tenien els pacients intervinguts (per ordre d’intervenció) al meu centre?
44 oftalmòlegs van avaluar 10 escenaris hipotètics
Coeficient de correlació intraclasse: 0,78 (IC95%: 0,62-0,94)
Artroplàstia:
18 traumatòlegs van avaluar 11 escenaris hipotètics
Coeficient de correlació intraclasse: 0,80 (IC95%: 0,65-0,94)
Conclusions (sistemes priorització)
És possible definir un sistema explícit de priorització basat en les preferències socials
Hi ha diferències entre els grups participants que poden explicar-se pel diferent coneixement i vivència de la malaltia
Sembla rellevant la participació d’aquests col·lectius en l’establiment de prioritats en les llistes d’espera
Conclusions (avaluació sistemes)
La incorporació dels sistemes de priorització a la pràctica clínica és factible
Els sistemes de priorització són vàlids per mesurar la necessitat del malalt i fiables
El seu impacte sobre la ordenació/gestió de la llista d’espera és limitat
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
La edad media fue de 72 años, un 72% eran mujeres, un 89,3% artrosis y un 67% disponía de PP.
Resultados atroplastia de rodilla
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sense puntuació Amb puntuació
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Resultados atroplastia de rodilla
03
69
12
15
18
21
24
Me
sos
d'e
spe
ra
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Any d'inclusió
Sense priorització Amb priorització
La mediana del tiempo de espera se redujo hasta los 3,7 meses, partiendo de una mediana de 9 meses.
Contextualització
Sistemes de priorització específics per procediments vs criteris universals
Específics Universals
• Tenen en compte les característiques de cada malaltia/procediment:
• La prioritat/urgència d’un pacient depèn de cada malaltia/ procediment
• L’impacte de les característiques dels pacients sobre la prioritat és diferent en cada malaltia/proced.
• La gravetat de dolències o limitacions similars és percebuda diferent en cada malaltia/proced.
• Caldria definir temps màxim d’espera per diferents nivells de prioritat per assegurar uniformitat inter-llistes
• Poden ser aplicats de forma més fàcil i àmplia• Només es poden aplicar quan les
malalties/proced. són molt similars quant a gravetat i curs clínic o bé quan el sistema de priorització té en compte les diferències entre malalties/proced.
• Més susceptibles a variabilitat en la seva administració
• Es poden identificar criteris comuns rellevants entre els diversos procediments: gravetat de la malaltia, limitació de les activitats i per treballar, grau progressió, dolor (no sempre aplicable), criteris socials (tenir persones a càrrec, ser depenent d’algú altre)
Justificació
Millorar l’equitat d'accés Incrementar la participació de l’àmbit clínic en el seguiment i
gestió de la llista d’espera Fer el procés de priorització més explícit i transparent Ser més proactius en l’assoliment dels terminis de garantia