BAB IPENDAHULUANIDENTITAS PASIENNama Pasien: Nn. SrUmur: 20
tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: ibu rumah tanggaAgama:
islamAlamat: SukorejoNo. RM : 607459Tanggal masuk RS: 14 Agustus
2014Tanggal keluar RS: 16 agustus 2014ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemah ke empat anggota gerak Riwayat Penyakit
Sekarang : Seorang Perempuan 20 tahun datang ke IGD dengan keluhan
Lemah ke empat anggota gerak sejak satu hari sebelum masuk RS,
lemah dirasakan pasien ketika baru bangun tidur. Pasien merasakan
kelemahan pada ke empat anggota gerak secara bersamaan. Kelemahan
dirasakan sama antara tungkai dan lengan. Pasien hanya mampu
menggerakkan tangan kanan dan kiri serta telapak kaki kanan dan
kiri. Rasa kesemutan dan mati rasa pada anggota tubuh tidak ada BAB
dan BAK baik Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah
mengalami kelemahan sebelumnyaRiwayat demam, batuk pilek 2 minggu
sebelumnya tidak ada Riwayat penyakit ginjal dan gondok tidak ada
Pasien mengatakan 3 hari SMRS OS dirawat selama 1 minggu karena
obstipasi dan gastritisRiwayat Diare dan Obat pencahar
disangkal,Riwayat penyakit keluarga :Keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti ini, lingkungan sekitar juga tidak ada
yang sakit serupa dengan penderitaAnamnesis sistem:Sistem
serebrospinal : Keadaan sadar, subfebris, dan tidak ada nyeri
kepalaSistem Cardiovaskuler : tidak ada nyeri dadaSistem
respiratorius : tidak ada sesak, batuk, maupun pilekSistem
Gastrointestinal : tidak mual, muntah, nyeri perut, BAB
normalSistem urogenital : BAK normal, nyeri saat BAK (-)Sistem
integumentum : tidak terdapat bentol-bentol kemerahan di badan,
kaki, dan tangan tidak terasa gatalSistem muskuloskeletal : tidak
ada udem, deformitas maupun frakturPEMERIKSAAN FISIKStatus
Internus:1.Keadaan Umum : Tampak lemas2.Kesadaran : Compos
Mentis3.Vital Signa.Tekanan Darah: 110/70 mmHgb.Nadi : 70 x/menit,
teratur, kuat angkat, isi tegangan cukupc.Pernafasan: 20x / menit,
tipe abdominothorakald.Suhu: 37,80 C4.Pemeriksaan kepalaa.Bentuk
kepala: Mesochepalb.Rambut: Dominan Hitam, tipis, tidak mudah
dicabut5.Pemeriksaan mataa.Konjungtiva: pada mata kanan dan kiri
tidak nampak anemisb.Sklera: mata kanan dan kiri tidak nampak
ikterikc.Pupil: isokor kanan dan kiri, reflek cahaya +/+d.Palpebra
: tidak nampak edema pada palpebra kanan dan kiri6.Pemeriksaan
hidunga.Bentuk: dalam batas normal, tidak ada deformitasb.Sekret:
tidak terdapat sekeret hidung7.Pemeriksaan muluta.Bibir: bibir
tipis, tidak nampak pucatb.Lidah: lidah tidak kotor, tidak tremor
c.Faring : tidak hiperemis8.Pemeriksaan telingaa.Bentuk: normal,
tidak terdapat deformitasb.Sekret: tidak adac.Fungsional:
pendengaran baik9.Pemeriksaan lehera.JVP: tidak meningkatb.Kelenjar
tiroid: tidak membesarc.Kelenjar Limfonodi: tidak membesard.Massa:
tidak tampak massa10.Pemeriksaan thoraksa.Paru1) Inspeksi: simetris
kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)2) Palpasi: vocal
fremitus kanan = kiri3) Perkusi: sonor semua lapang paru kanan dan
kiri4) Auskultasi: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
(-)b.Jantung1)Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat2)Palpasi :
Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra3)Perkusi : Batas
jantunga)Kanan atas: SIC II LPS dextrab)Kanan bawah: SIC V LPS
dextrac)Kiri atas: SIC II LMC sinitrad)Kiri bawah: SIC V LMC
sinistra4)Auskultasi : Suara jantung S1 & S2 reguler, murmur
(-), gallop (-)11.Pemeriksaan Abdomena. Inspeksi :sikatrik (-),
benjolan (-), venektasi (-), tanda radang (-), distensi (-), darm
contour (-), darm staefung (-)b.Auskultasi: bunyi peristaltik (+)
normal c.Perkusi: timpani (+), pekak hepar (-)d. Palpasi: supel
(+), hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekanStatus
Neurologisa. Meningal sign Kaku kuduk: negatif Brudzinski I:
negatif Brudzinski II: negatif Kernig sign : negatifb. Nervus
cranialis N I: Penciuman Baik N II : Penglihatan Baik N III, IV, VI
: Bola mata dapat bergerak ke segala arah, pupil isoko, diameter
3mm/3mm, bentuk bulat, reflek cahaya +/+ N V : motorik dan sensorik
dalam batas normal N VII : sentral dan perifer tidak ada kelainan/
dalam batas normal N VIII : Pendengaran dalam batas normal N IX, X
: Reflek muntah baik, arkus faring simetris, uvula ditengah N XI :
Kedudukan lidah di luar tidak ada deviasic. Fungsi luhur Kognitif :
dalam batas nomal Kesadaran: Baik Reflek glabella: negative Reflek
Menghisap : Negative Reflek Memegang : Negatived. Fungsi Vegetatif
BAB : normal (1x sehari konsistensi lembek, warna kuning) BAK : (5x
sehari, wana kuninh, jernih)e. Reflek fisiologis : Bisep, trisep :
normalf. Reflek patologis Babinski : negatif Hoffman-Tromer :
negative Chaddoks : negative Gordon: Negative Schafffer: negative
Oppenheim : Negativeg. Tonus : h. Klonus : patela dan achiles
negatifi. Trofi : eutrofij. Gerak : bebask. Kekuatan :1 11 1
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasilNilai Rujukan
Hemoglobin16,113,2 17,3
Leukosit18,33800 10.000
Diff Count
Eosinofil0,12 4
Basofil0,10 1
Neutrofil80,0050 70
Limfosit16,425 40
Monosit3,52 8
Hematokrit4440 52
Eritrosit5,74,4 5,9
Trombosit218150 400
MCV7780 100
MCH2826 34
MCHC3732 36
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu11270 150
Ureum37,5< 50
Creatinin1,000.4 0.7
DIAGNOSA BANDING1. Gualline Bell Syndrom2. Paralisis periodik
hipokalemi
Follow up13/08/2014(hari I)S/ kaki lemes, sakit pegel-pegel,
belum bisa bergerak, nafsu makan berkurang, mualO/ Ku :
sedangKesadaran : CMTD: 110/80mmHgN:76x/menitRr: 20x/menitT :
38,20CStatus Internus : dalam batas normal Status Neurologikus :
GCS : 15 N.Cranial : pupil isokor diameter 2mm/2mm Motorik :
422224111111Tonus: Hipotoni, trofi: eutrofiSensorik dan otonom
baikRF / RP -/-A/ GBSP/cek elektrolit Infusl RL 20tpmInj.
Cefotaxime3x1MPS3x1OMZ2x1Diazepan 5mg1x1 Amitriptilin 101x1Ulsicral
syr3xC1Ondancetron2x1
14/8/2014 (hari II)S/ keluhan belum berkurangO/ Ku :
sedangKesadaran : CMTD: 110/70mmHgN:60x/menitrr: 20x/menitt :
36,80CStatus Internus : dalam batas normal Status Neurologikus :
GCS : 15 N.Cranial : pupil isokor diameter 3mm/3mm
Motorik422224111111Hipotoni,eutrofiSensorik dan otonom baikRF / RP
-/-Elektrolit: hasil nilai rujukanNatrium141 135-147Kalium