BAB I PENDAHULUAN I.1. Kanalis Inguinalis I.1.1. Anatomi Panjang kanalis inguinalis pada orang dewasa adalah 4 cm. Terbentuk dari annulus inguinalis profundus atau interna sampai annulus inguinalis superfisialis atau eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Gambar 1. Kanalis Inguinalis 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Kanalis Inguinalis
I.1.1. Anatomi
Panjang kanalis inguinalis pada orang dewasa adalah 4 cm. Terbentuk dari
annulus inguinalis profundus atau interna sampai annulus inguinalis
superfisialis atau eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas
ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir
tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis
inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke
arah lateral akibat pertumbuhan.
Gambar 1. Kanalis Inguinalis
Anulus profunda merupakan pintu pada fasia tranversalis. Letaknya di
pertengahan antara spina iliaka anterior superior dan tuberkulum pubikum.
Pembuluh darah epigastrika inferior lewat disebelah medial anulus profunda.
Anulus superficialis merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s
triangle) pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya
dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia
spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas
1
medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah
ligamen inguinalis.
Gambar 1. Hesselbach’s triangle
I.1.2. Dinding Kanalis Inguinalis
Anterior: m.obliqus eksterna menutupi seluruh panjang kanalis di
anterior. Pada sepertiga lateral di gantikan oleh m.obliqus interna.
Superior: m.obliqus interna melengkung ke posterior membentuk atap
kanalis.
Posterior: fasia tranversalis membentuk bagian lateral dinding
posterior. Tendon gabungan (insersi komunis gabungan dari m.obliqus
interna dan m.tranversus ke linea pektineal) membentuk bagian medial
dinding posterior.
Inferior: ligamentum inguinale.
I.1.3. Isi Kanalis Inguinalis
a. Korda spermatika (atau ligamentum rotundum pada wanita)
2
Korda spermatika dilapisi oleh tiga lapisan yang keluar dari
lapisan-lapisan dinding bawah abdomen saat korda melewati kanalis
inguinalis. Ketiga lapisan tersebut adalah:
Fasia spermatika eksterna: dari aponeurosis m.obliqus eksterna
Fasia dan otot kremaster: dari aponeurosis m.obliqus interna
Fasia spermatika interna : dari fasia tranversalis
Duktus vas deferens atau ligamentum rotundum
A.testikularis : cabang dari aorta abdominalis
Pleksus vena pampiriformis : bergabung membentuk
v.Testikularis di regio anulus profunda
Limfatik : dari testis dan epididimis mengalir ke kelenjar getah
bening preaorta
Saraf otonom
b. Nervus ilioinguinalis (L1)
I.2. Hernia
I.2.1. Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong,
dan isi hernia.
Pada hernia scrotalis, isi perut (usus) menonjol melalui defek pada
lapisan musculo-aponeurotik dinding perut melewati canalis inguinalis dan
turun hingga ke rongga scrotum. Dengan kata lain, hernia scrotalis adalah
hernia inguinalis lateralis (indirek) yang mencapai rongga scrotum.
3
I.2.2 Klasifikasi
Dilihat dari macam dan jenis hernia, maka dapat diklasifikasikan
sebagai berikut :
1. Berdasarkan terjadinya :
a. Hernia bawaan atau congenital
Hernia yang terdapat pada waktu lahir.
b. Hernia dapatan atau akuisita
Hernia yang disebabkan oleh pengangkatan benda berat atau
strain atau cedera berat.
2. Menurut letaknya
a. Hernia Diafragma
Herniasi struktur abdomen atau retroeritoneum ke dalam rongga
dada.
b. Hernia Inguinal
Hernia lengkung usus ke dalam kanalis inguinalis.
c. Hernia Umbilikal
Sejenis hernia abdominalis dengan sebagian usus menonjol di
umbilikus dan ditutupi oleh kulit dan jaringan subkutan.
d. Hernia Femoral
Hernia gelung usus ke dalam kanalis femoralis.
e. Hernia Epigastrika
Hernia abdominalis melalui linea alba diatas umbilikus.
f. Hernia Lumbalis
Herniasi omentum atau usus di daerah pinggang melalui ruang
lesshaft atau segitiga lumbal.
3. Menurut sifatnya
a. Hernia reponibel
Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam
rongga perut dengan sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk
ke perut, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.
4
b. Hernia Ireponibel
Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi
kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh
perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak
ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
c. Hernia Inkarserata
Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke
dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase seperti
muntah, tidak bisa flatus maupun buang air besar. Secara klinis,
hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel
dengan gangguan pasase.
d. Hernia Strangulata
Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan
vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi
telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat
gangguan mulai dari endungan sampai nekrosis.
I.2.3 Epidemiologi
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis.
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan
hernia ingunalis medialis (direk) dimana hernia ingunalis lateralis
ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga
sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih banyak
ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan pada wanita lebih sering
terjadi hernia femoralis. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia
ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh
umur. Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur
daripada bayi aterm di mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang
lahir pada usia kandungan di bawah 32 minggu.
5
I.2.4. Hernia Skrotalis
Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis lateralis (indirek) yang mencapai
rongga scrotum.
I.2.4.1 Etiologi
Penyebab terjadinya hernia scrotalis yaitu :
1. Kongenital atau bawaan sejak lahir di mana tidak terjadi penutupan
processus vaginalis yang menghubungkan rongga peritoneum dengan
scrotum.
2. Dapatan, seperti:
a. Kelainan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen
seperti batuk kronis, hipertrofi prostat, asites, dan konstipasi
b. Kelemahan dinding abdomen karena faktor usia
I.2.4.2 Patofisiologi
Terjadinya hernia disebabkan oleh dua faktor yang pertama adalah
faktor kongenital yaitu kegagalan penutupan prosesus vaginalis pada waktu
kehamilan yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga pertu melalui kanalis
inguinalis, faktor yang kedua adalah faktor yang dapat seperti hamil, batuk
kronis, pekerjaan mengangkat benda berat dan faktor usia, masuknya isi rongga
perut melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang maka akan menonjol keluar
dari anulus ingunalis ekstermus. Apabila hernia ini berlanjut tonjolan akan
sampai ke skrotum karena kanal inguinalis berisi tali sperma pada laki-laki,
sehingga menyebakan hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan
maupun manual juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun
manual akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong
hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.
Keadaan ini akan mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau
berpindah sehingga aktivitas akan terganggu. Jika terjadi penekanan
terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi
hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala illeus yaitu gejala
6
abstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah terganggu yang akan
menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa menyebabkan Iskemik. Isi
hernia ini akan menjadi nekrosis.
Jika kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungan
dengan rongga perut. Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan
peristaltik usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada keadaan
strangulate akan timbul gejala illeus yaitu perut kembung, muntah dan
obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul lebih berat dan kontinyu,
daerah benjolan menjadi merah.
I.2.4.3 Manifestasi Klinis
Pada hernia yang reponibel bisa saja tidak ditemukan gejala apapun
termasuk penonjolan pada lokasi hernia, sedangkan pada hernia ireponibel
penonjolan jelas terlihat pada lokasi hernia akan tetapi tidak menimbulkan
keluhan seperti nyeri dan defans muskular.
Pada hernia inkarserata, tampak penonjolan pada lokasi hernia dengan
disertai rasa nyeri dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna seperti muntah,
sulit flatus, sulit buang air besar, dan peningkatan bising usus.
Pada hernia strangulata tampak gejala seperti pada hernia inkarserata
namun pasien tampak lebih toksik. Keadaan toksik ini kemungkinan
disebabkan oleh isi hernia yang telah mengalami iskemia atau bahkan
nekrosis.
I.2.4.4 Diagnosis
Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
A. Inspeksi Daerah Inguinal
Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus,
atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90%
dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia
lebih jelas dilihat daripada diraba.
7
Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau
mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat
timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan
hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi
dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien
mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah
kembali daerah itu.
B. Pemeriksaan Hernia Inguinalis
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di
dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam.
Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin
inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar
dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada
pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik.
Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral
masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis
dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak
superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat
diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan.
Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam
kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping
dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-
tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia,
suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu
dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada
massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-lahan,
tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri.
Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari
telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih
suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan
jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik
ini dan lihatlah cara mana yang anda rasakan lebih nyaman.
8
Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya,
suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi
massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam
skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia
inguinal indirek.
C. Transluminasi Massa Skrotum
Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di
dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi
pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis
normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan
merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti
hidrokel atau spermatokel.
I.2.4.5. Diagnosis Banding
Adapun diagnosis banding dari hernia scrotalis seperti yang terlihat
pada tabel di bawah ini.
Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai
I.1.4.6 Penatalaksanaan
1. Konservatif
a. Reposisi Spontan
9
Berikan analgesik dan sedativa untuk mencegah nyeri dan merelaksasikan
pasien. Pasien harus istirahat untuk mengurangi tekanan intraabdomen.
Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah lutut
pasien.
Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih rendah
daripada kaki (Trandelenburg).
Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi dan
eksternal rotasi maksimal (seperti kaki kodok).
Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau air dingin
untuk mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.
Ditunggu selama 20-30 menit, bila berhasil operasi dapat direncanakan
secara elektif
b. Reposisi bimanual: Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi. Penekanan tidak boleh dilakukan
pada apeks hernia karena justru akan menyebabkan isi hernia keluar melalui
cincin hernia. Konsultasi dengan dokter spesialis bedah bila reposisi telah dicoba
sebanyak 2 kali dan tidak berhasil.
2. Pembedahan
Indikasi pembedahan:
Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan
Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi
Hernia pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,
karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi,
yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan
risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif. Pada pria dewasa,
operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada
beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka
mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery. Pada anak-
10
anak pembedahan dilakukan dengan memotong cincin hernia dan membebaskan
kantong hernia (herniotomy). Sedangkan pada orang dewasa dilakukan
herniotomy dan hernioraphy, selain dilakukan pembebasan kantong hernia juga
dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang terbuat dari proline untuk
memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan hernioraphy disebut juga
dengan hernioplasty.
Manajemen Operasi Hernia
a. Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi
epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.
b. Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm).
Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam
hingga mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus.
c. Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada
aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari
kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis musculus obliquus
eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan
identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum
pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau
kateter foley.
d. Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek
anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong
diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di
trigonum Hesselbach.
e. Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka
semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke
dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong
dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong
dapat diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar
diakukan eksisi pada kantong.
Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong
hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan
11
bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding
abdomen.
Teknik Hernia Repair
a. Bassini repair
Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan teknik
yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia
tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus
(ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal.
Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik
dapat digunakan pada hernia direk dan hernia indirek.
b. Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein
Teknik ini menggunakan mesh prostetik untuk untuk mencegah
terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih
baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang
lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal.
Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.
Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga
menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh
plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat
dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat
ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.
12
c. McVay (Cooper Ligament) repair
Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan relaxing
incision. Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke
ligamentum Cooper. Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau
0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral.
Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut
sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara
vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan
untuk hernia inguinalis dan femoralis.
d. Shouldice Repair
13
Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini
repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running
sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum
kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot
tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan
ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna.
Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring
interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi
antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dengan
ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan
aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik
ini jarang dilaporkan.
e. Repair Dengan Laparoskopi
Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia dengan