KASUS I. IDENTITAS Nama : Ny. KUmur : 54 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak bekerja Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia No RM/Reg : 235908 / 924806 Alamat : Candisari Banyuurip Purworejo Tanggal MRS : 9 Maret 2012 II. ANAMNESA Keluhan Utama : Nyeri pada lengan kanan Riwayat Penyakit sekarang : Pasien dibawa keRSUD Saras Husada setelah terjatuh dirumahnya 1 hari SMRS sekitarpukul 13 .00, pas ien mengel uh pusing, s akit pada ta ngan kanannya da n pelipi s kirinya . Pasien men gatakan tan gan kana nnya san gat nyer i dan tidak dap at digerakkan ter uta ma setelah terjatuh, pasien sadar ketika terjatuh tapi pasien tidak dapat mengingat kejadian saat jatuh.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Laryngeal Mask Airway (LMA) adalah suatu alat jalan nafas supraglotik yang
dikembangkan oleh ahli anestesi British Dr. Archi Brain. Alat tersebut telah digunakan sejak tahun
1988. Pada awalnya dibuat untuk digunakan dalam kamar operasi sebagai metode ventilasi elektif,hal tersebut merupakan alternatif yang baik untuk bag-valve-mask ventilation, membebaskan
tangan pekerja dengan keuntungan berkurangnya distensi gaster. Pada awalnya digunakan terutama
di kamar operasi, sekarang ini LMA lebih banyak digunakan di tempat emergensi sebagai suatualat asesoris yang penting dalam manajemen kesulitan jalan nafas.1
Bentuk LMA seperti endotracheal tube yang besar pada ujung proksimal dan yang
terhubung dengan masker pada ujung distal. Alat tersebut dibuat agar dapat ditempati pada
hipofaring pasien dan melindungi struktur supraglotik, dengan demikian memungkinkan isolasirelatif dari trakhea.1
LMA merupakan alat jalan nafas yang baik pada banyak keadaan, termasuk dikamar operasi, depertemen gawat darurat, dan perawatan diluar rumah sakit, karena alat mudah
digunakan dan cepat ditempatkan, bahkan untuk pekerja yang tidak berpengalaman. Angka
kesuksesan hampir mencapi 100% di kamar operasi, walaupun alat ini mungkin rendah fungsinya
di situasi emergensi. Alat tersebut menghasilkan distensi gaster yang rendah dibandingkan denganbag-valve-mask ventilation, dimana mengurangi namun tidak menghilangkan resiko aspirasi. Ini
mungkin hal yang paling berhubungan pada pasien yang tidak dipuasakan sebelum dilakukan
ventilasi.1
Keuntungan LMA dibanding ETT adalah berkurangnya risiko stridor pasca operasi.
Obstruksi saluran napas pasca operasi juga lebih sedikit. Tetapi cara ini memerlukan perhatian
khusus seperti:2
- Selama anestesi anak harus bernapas spontan. Pemberian ventilasi tekanan positif akan
meningkatkan risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas besar dan volume paru rendah.
- Pemasangan LMA akan sulit pada pasien dengan pembesaran tonsil.
- LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar kembali. 2
Laryngeal mask digunakan dalam anestesi dan pada gawat darurat kedokteran untuk
manajemen jalan nafas. Alat ini terdiri dari selang dengan balon yang dapat dipompa yangdimasukkan ke dalam faring. Ini menyebabkan nyeri dan batuk yang sedikit dibandingkan dengan
endotracheal tube, dan lebih mudah untuk dimasukkan. Namun demikian, suatu LMA standardtidak memproteksi paru-paru dari aspirasi, membuat alat ini tidak sesuai untuk pasien terhadap
Gambar 2. Dorsal LMA yang menunjukkan posisi untuk anatomi faring.3
JENIS-JENIS DAN FUNGSI LMA
Laryngeal mask airway terdapat beberapa tipe
LMA Classic dan LMA Unique
Diterbitkan pada tahun 1988, ini adalah bentuk revolusi manajemen jalan nafas dan alat
tersebut sekarang digunakan sebagai standard praktek pada anestesi umum. Sukses digunakan pada jutaan pasien di seluruh dunia LMA Classic adalah alternatif aman tanpa menggunakan tangan
untuk intubasi trakea.4
LMA Classic dapat digunakan untuk tempat yang lebih luas dari aplikasi sehari-hari dari
anestesi umum untuk kegunaan emergensi atau sebagai alat resusitasi.4
Penggunaan LMA Classic (LMA Unique) sekali pakai juga digunakan di American Heart
Association Guidelines 2000 untuk resusitasi kardiopulmonal dan unit gawat darurat jantung.vita
LMA C Trach dibuat untuk meningkatkan kesuksesan intubasi pada jalan nafas
yang sulit. LMA C Trach mask memungkinkan adanya ventilasi selama percobaan intubasi dimana
serat optik memberikan gambaran langsung dari laring dan gambaran waktu yang tepat dari ETTmelewati plika vokalis.4
LMA C Trach dapat dipasang persis sebagaimana LMA Fastrach. Namun demikian,
tidak seperti LMA Fastrach, jalan nafas aman dan pasien diventilasi, gambar dihidupkan,diletakkan pada penghubung magnetik dan gambar yang jelas dari laring diperlihatkan pada waktu
bersamaan (langsung). Saat ETT memasuki trakea dapat dilihat. Saat pasien diintubasi, alat
gambaran dipindahkan dan master diangkat meninggalkan ETT pada tempatnya.4
· Beratnya kurang dari 8 ons
· Wireless dan portable
· Diindikasikan ETT dengan tanpa menunjuk suatu trauma adalah bentuk untuk masuk ke trakhea
pada sudut yang tepat.
· Muncul dengan dua bundel iberoptik pada bagian ujung distal selang, yang mana sumber cahayayang optimal dan memungkinkan tidak adanya penghentian transmisi gambar untuk ditonton,sementara jalan nafas dilindungi dari obstruksi dan mengangkat epiglotis ke arah luar supaya ETT
LMA ProSeal adalah LMA yang paling serba guna. Double cuff dibuat agar memungkinkan mengikat tekan pada 30 cmH2O dan keberhasilan lebih besar. Selang drainase
makanan dan pernafasan dibuat terpisah. Bentuk ini dibuat bersama dengan selang jalan nafasfleksibel, memungkinkan waktu ventilasi yang lama dengan kerusakan minimal dinding posterior
faring oleh karena itu dikembangkan tipe prosedur dimana LMA dapat digunakan.4
· Back cuff pada usuran dewasa memberikan peningkatan tekanan dengan tekanan mukosal yang
Laryngeal Mask Air Way Supreme (LMAS) adalah yang terbaru (2007), suatu alat
sekali pakai untuk kemudahan insersi dan menguatkan tekanan yang lebih tinggi dibandingkanLMA lainnya dan memberikan akses untuk insersi selang nasogastrik.5
LMA Supreme merupakan gold standsard terbaru pada manejemen jalan nafas. Dibuatnya
alat ini adalah inspirasi dengan membuat observasi selama dua dekade terhadap penggunaan LMAClassic, LMA Fastrach, dan LMA ProSeal di seluruh dunia. LMA Supreme merupakan solusiterbaik untuk masalah dengan yang mungkin terjadi ketika pernafasan pasien dipertaruhkan.4
· LMA Supreme lebih dipercaya melebihi masker laring yang lain. Selang drainase akses gaster
yang digabungkan saluran cairan dan gas dalam jarak aman dari jalan nafas. Beberapa contoh tes
· Dilakukan tes yang hati-hati terhadap disain yang menghasilkan lengkungan ideal untuk
kemudahan insersi. Masker sangat halus hingga mudah untuk koreksi penempatan.
Gambar 9. LMA Supreme.4
Ukuran Pedoman Pasien
3 Anak-anak 30-50 kg
4 Dewasa 50-70 kg
5 Dewasa 70-100 kg
Tidak seperti endotracheal tube, suatu LMA tidak dapat memproteksi jalan nafas atau parudari material regurgitasi, dan pengisapan dalam (subglotik) tidak dapat dilakukan melalui masker.
Langkah-langkah untuk memperbaiki kemampuan LMA antara lain kemajuan baru-baru ini seperti
saluran untuk pengosongan lambung (LMA ProSeal, LMA Supreme), dan modifikasi LMA untuk dapat memandu selang endotrakeal melewati selang gas respirasi ke dalam laring (ILMA-
Intubating Layngeal Mask Airway), hal ini memproteksi pasien dari aspirasi isi lambung dengan
balon pada ujung selang endotrakeal (LMA Fastrack, Cookgas Air-Q).3
LMA dapat digunakan sebagai alternatif untuk intubasi trakhea pada tonsilektomi,septoplasti, dan bedah sinus endoskopik. Suatu penelitian oleh Ruby dkk membandingkan operasi
tonsilektomi dan adenoidektomi elektif dengan LMA pada suatu kelompok dimana digunakan
standard andotrakeal RAE. Mereka melaporkan bahwa pada kelompok LMA terjadi penurunaninseden aspirasi darah, episode spasme laring yang sangat jarang, batuk preoperasi jarang,
kehilangan darah total kurang. Flexible LMA dengan dengan selang bertulang kawat yang
menguatkannya dan dapat diposisikan ke sisi tanpa memindahkan balon digunakan pada prosedur
ini.6
Salah satu keuntungan LMA adalah insersi yang mudah. Laringoskop tidak
dibutuhkan pada saat insersi untuk meminimalkan respon stres yang terjadi selama laringoskopi.Penambahan relaksan otot tidak dibutuhkan untuk memesang LMA. Ini untuk menghindari
penggunaan succinylcholine, yang dapat menyebabkan mialgia pasca operasi. Tidak memakailaringoskopi juga mengurangi resiko trauma jalan nafas dan kerusakan pada bibir, gigi, gusi, atau
faring. Menyebabkan berkurangnya frekuensi nyeri tenggorokan dengan LMA kira-kira 10%,
dibandingkan dengan 47% pada pasien-pasien dengan yang menggunakan intubasi endotrakheal.
Diketahui juga bahwa intubasi endotrakheal dapat menyebabkan perubahan epitel plika vokalisyang menghasilkan perubahan suara. LMA sangat baik digunakan pada pasien-pasien yang
menggunakan suaranya secara profesional.6
LMA bertoleransi baik pada tingkat tinggi anestesi pada pasien yang batuk atau bergerak akibat respon selang endotrakeal. Alat ini membuat pasien lebih cepat bangun dari pada
yang bisa dicapai ketika menggunakan selang endotrakeal. Tingkat penyembuhan dari anestesi
telah ditunjukkan menjadi faktor penting kepuasan pasien bedah rawat jalan. Bangun yang cepat
juga akan menghasilkan pengurangan biaya dari efesiensi penggunaan ruang operasi.6
INDIKASI PEMAKAIAN LMA
Pemasangan Ventilasi Elektif
· LMA merupakan alternatif yang pantas untuk masker anestesi dalam ruang operasi.
· Sering digunakan untuk prosedur singkat ketika intubasi endotrakeal tidak dibutuhkan.1
Kesulitan Jalan Nafas
· Setelah intubasi gagal, LMA dapat digunakan sebagai alat penyelamat.· Pada kasus pasien yang tidak dapat diintubasi tapi bisa diventilasi, LMA adalah alternatif yang
baik untuk melanjutkan bag-valve-mask ventilation karena LMA mudah untuk dipertahankan dari
waktu ke waktu dan LMA telah menunjukkan penurunan batuk yang tidak hilang, resiko operasi.· Pada kasus pasien yang tidak dapat diintubasi atau diventilasi, pembedahan jalan nafas
diindikasikan dan jangan ditunda. Namun demikian, jika LMA ada di tangan, dapat dicoba dengan
cepat, sementara asisten secara bersamaan mempersiapkan krikotirotomi.1
· American Heart Association guidelines tahun 2005 mengindikasikan LMA sebagai alternatif
yang cocok untuk intubasi manajemen jalan nafas pada pasien cardiac arrest (kelas IIa).
· Terutama sekali berguna pada keadaan prehospital , dimana tehnisi gawat darurat mempunyai pengalaman kurang untuk intubasi dan angka kesuksesan yang rendah.1
Saluran Untuk Intubasi
· LMA dapat digunakan sebagai suatu pipa / saluran intubasi, terutama ketika laringoskopilangsung tidak berguna.
· Suatu ETT dapat dilewati secara langsung melalui LMA atau ILMA. Intubasi juga dapat dibantu
oleh bougie atau lingkup serat optik.1
Manajemen Jalan Nafas Prehospital
· LMA berguna pada keadaan prehospital tidak hanya pada pasien-pasien dengan cardic arrest
tapi juga untuk menejemen kesulitan jalan nafas.
· Pada pasien-pasien didalam memposisikan atau pelepasan yang lama tidak diizinkan untuk intubasi endotrakeal, LMA dapat dimasukkan dan memberikan kesuksesan manajemen jalan nafas
o obesitas yang tidak wajar o kehamilan trimester kedua atau ketiga
o pasien yang tidak berpuasa sebelum ventilasi
o perdarah gastrointestinal atas· Kecurigaan atau abnormalitas anatomi supraglotik yang diketahui
· Membutuhkan tekanan jalan nafas yang tinggi (pada semua LMA, namun LMA ProSeal tidak
dapat melebihi 20 mmH2O untuk ventilasi yang efektif).1
CARA MENGGUNAKAN
Balon masker dikempiskan terlebih dahulu sebelum diinsersi dan dilubrikasi. Pasiendiberikan sedasi atau zat anestesi penuh jika sadar, leher ekstensif dan mulut dibuka lebar.3
Sama seperti ETT, LMA digunakan untuk prosedur pada posisi pembedahan selaindari supine, walaupun praktek anestesi di Amerika Serikat sebagian besar terbatas LMA jugadigunakan juga pada posisi supine. Ahli anestesi Eropa melaporkan bahwa LMA sering digunakan
pada posisi lateral dan bahkan pada posisi tiarap.3
LMA tidak boleh disterilisasi dengan glutaraldehyde (CIDEX). Dapat kembali
digunakan setelah 40 kali disterilisasi dengan autoclave yang cocok. Kemungkinan dapat terjadi perubahan transmisi lamban penyakit virus dengan pemakian LMA. Oleh karena itu penggunaan
LMA sekali pakai sangat disarankan.3
Anestesia
· Sedasi
o Insersi LMA dimudahkan dengan sedasi.
o Propofol (Diprivan) atau midazolam merupakan pilihan yang dapat diterima.
o Untuk ventilasi elektif pada ruang operasi, diperlukan penggunaan anestesi yang rendah untuk insersi dan maintenance LMA dari untuk ETT.
o Pada keadaan darurat, pasien sering kali tidak sadar, dan untuk selanjutnya sedasi tidak diperlukan
untuk insersi LMA.
o Resiko tidak adekuatnya sedasi dapat terjadinya spasme laring.
• Pasang LMA sepanjang langit-langit mulut, tekan kembali melawan palatum kemudiandimajukan kearah hipofaring. Ini mencegah ujungnya dari melipat ke atas dengan
sendirinya dan mengurangi interfensi dari lidah.1
Gambar 16. Insersi LMA.1
• Majukan dengan tekanan yang lembut sampai bertemu dengan tahanan.
• Jika dibutuhkan, lanjutkan tekanan pada selang dengan tangan yang tidak dominan untuk
• Setelah berada ditempatnya, pompa balon tanpa menahan LMA untuk membiarkan LMA
memperoleh posisinya yang natural.
• Sekitar 8 cm selang menonjol keluar dari mulut pasien.1
Insersi intubasi LMA
• Tahan ILMA dengan pegangannya.
• Masukkan masker ke dalam mulut pasien dan tekan kembali melawan palatum mole.1
Gambar 17. Insersi ILMA.1
· Pasang masker ke belakang, mengikuti lengkungan selang.
· Putarkan ILMA ke dalam tempatnya.
· Pompa balon seperti pada LMA.1
Insersi LMA ProSeal
•
Masukkan model ini seperti LMA orginal atau bubuhkan pada suatu tangkai insersi yangkaku dan masukkan seperti pada ILMA.
• Suatu metode lain adalah dengan menggunakan suatu bougi dengan menempatkannya kedalam selang drainase dan lewati dengan hati-hati ke dalam esophagus melalui laringoskop
langsung.
• Masukkan ProSeal diatas bougi ke dalam posisinya.1
• Komfirmasi posisi LMA dengan auskultasi bilateral suara pernafasan dan tidak ada suara di
epigastrium, observasi naiknya dada dengan ventilasi, dan pasang ETCO2 untuk melihat perubahan.
•
Pastikan bahwa garis hitam vertikal pada selang berada pada garis tengah pasien.• Nilai kemampuan untuk menghasilkan tekanan diatas 20 cmH2O adanya kebocoran.1
Intubasi melaui LMA dan ILMA
• Intubasi melalui intubasi LMA seperti LMA Fastrach menghasilkan tingkat kesuksesan
yang tinggi ketimbang intubasi melalui LMA standard (kira-kira 95% dan 80%).
• LMA Classic dan LMA Unique batasi ukuran endotracheal tube (ETT) yang bisa dilewati.ETT A 6. 0 dapat melalui LMA ukuran 3 dan 4. LMA ukuran 5 dan 6 memuat ETT di atas
7.0.
•
Periksa ETT dan lubrikasi dengan baik.• Masukkan ETT melalui lumen selang LMA ke dalam trakhea sampai intubasi komplit.
• Komfirmasi letaknya.1
KOMPLIKASI
Jarang komplikasi yang terjadi karena disebabkan insersi Laryngeal Mask Airway(LMA) dalam ruang operasi. Rata-rata komplikasi adalah 0,15% pada suatu penelitian yang besar,namun rata-rata sepertinya meningkat pada situasi darurat. Beberapa komplikasinya antara lain:
· Aspirasi isi lambung.
· Iritasi lokal.
· Trauma jalan nafas atas.
o Obstruksi.
o Spasme laring.
· Respon simpatik ringan.
· Komplikasi yang berhubungan dengan penempatan yang tidak tepat.
· Kompliasi yang berhubungan dengan tekanan positif ventilasi.
o Edema pulmonum.
o Bronkokntriksi.1
PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan utama pusing, tangan kanan nyeri setelah pasien terjatuh dirumahnya. Setelah dilakukan Pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan
laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lain dengan teliti dan lengkap diketahui pasien
mengalami fraktur os humaeri dextra pasien dianjurkan oleh dokter untuk dilakukan tindakanOpen Reduction Internal Fixation. Dan diketahui bahwa kondisi pasien cukup dan memenuhi
persyaratan operasi, status fisik pra anestesi, masuk dalam kategori ASA III karena adanya riwayat
cedera kepala ringan danpenyakit pada seluruh persendian pasien. ASA III diinterpretasikan bahwa pasien dengan kelainan sistemik berat yang tidak berhubungan dengan pembedahan, dan pasien
mengganggu melakukan aktivitas sehari-hari.
Berdasarkan status fisik pasien tersebut, jenis anestesi yang paling baik digunakan dalam
operasi ORIF ini adalah general anestesi. Teknik anestesi umum dengan LMA. Anestesi umumadalah tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara menghilangkan nyeri secara sentral, disertai
hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Pada anestesi umum harus
memenuhibeberapa hal ini yaitu hipnotik, analgesi, relaksasi otot diperlukan untuk mengurangitegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan, stabilisasi otonom.
Untuk menjamin jalan nafas pasien selama tidak sadar, maka dilakukan pemasangan LMA, karena
dinilai lebih aman dan lebih tidak invasive disbanding dengan pemasangan Endotracheal Tube
(ET). Dipilih manajemen jalan nafas dengan LMA karena pertimbangan lama operasi yang tidak begitu lama, karena LMA tidak dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi
dalam jangka waktu lama. LMA juga tidak dapat dilakukan pada pasien dengan reflek jalan nafasyang intack, karena insersi LMA akan mengakibatkan laryngospasme. LMA sebagai alternatif dariventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway management. LMA bukanlah suatu penggantian
ET, ketika pemakaian ET menjadi suatu indikasi. Keuntungan penggunaan LMA diabanding ET
adalah kurang invasiv, mudah penggunaanya, minimal trauma pada gigi dan laring, efek laringospasme dan bronkospasme minimal, dan tidah membutuhkan agen relaksasi otot untuk
Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan
intramuscular untuk dewasa dengan ondansetron 4 mg. Pada pasien ini diberikan premedikasi
midazolam 4 mg fentanyl 50 μg. Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi. Obat – obatan untuk induksi
anestesi diantaranya adalah tiopental, propofol, dan ketamin.Rumatan anestesi biasanya mengacu
pada trias anestesi yaitu tidur ringan, analgesia cukup, dan relaksasi otot lurik yang cukup. Pada pasien ini diberikan maintenance oksigen, N2O dan sevoflurane. Oksigen diberikan untuk
mencukupi oksigenasi jaringan. N2O sebagai analgetik dan isoflurane untuk efek hipnotik.
Pulih dari anestesi umum pasien dikelola di unit perawatan pasca anestesi. Idealnya
bangun dari anestesi secara bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Namun kenyataannya seringdijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stress pasca bedah atau pasca anestesi misalnya
gangguan nafas, gangguan kardiovaskular, gelisah, mual-muntah, mengigil atau bahkan
perdarahan. Untuk itulah perlu dilakukan pengawasan ketat. Selama di unit parawatan pascaanestesi pasien dinilai tingkat pulih-sadarnya untuk kriteria pemindahan ke ruang perawatan biasa,
yang dinilai adalah kesadaran, warna kulit, aktivitas, respirasi, dan kardiologi atau tekanan darah.
Pada pasien ini kesadaran (1), sirkulasi/kardiologi (2), respirasi (2), aktivitas (2), dan warna kulit(2).
PENUTUP
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa dengan open fraktur
os humeri dextra dengan riwayat CKR dilakukan operasi ORIF dengan teknik general anestesi
inhalasi dengan pemasangan LMA nafas spontan assist, dan pemeriksaan status preoperatif pasienASA III. LMA adalah salah satu alternatif manajemen airway selama prosedur pembedahandibawah general anestesi. LMA didesain untuk memberikan dan menjamin tertutupnya bagian
dalam laring untuk ventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level tekanan