STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama : An. A M Umur : 9 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Kadipiro RT 02 / RW 18 Banjarsari, Surakarta Tanggal masuk : 5 November 2008 pukul 11.30 WIB Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2008 pukul 15.00 WIB No. CM : 923584 II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis penderita dibantu aloanamnesis terhadap ibu penderita dan dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit. A. Keluhan Utama Demam mendadak B. Riwayat Penyakit Sekarang 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Bila berdasarkan diagnosis dari WHO, maka pada penderita ini memenuhi:
A. Kriteria klinis :
1. Demam mendadak selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas.
2. Uji bendung positif (Rumple Leede).
D. Kriteria laboratorium
- Penurunan trombosit yaitu 42.000/µL
Sedangkan penentuan derajat I didapatkan bahwa penderita demam dengan gejala yang
tidak khas. Dari teori dikemukakan bahwa derajat I ditentukan bila penderita mengalami demam
yang tidak khas dan tanda perdarahan yang didapatkan satu-satunya adalah uji tourniquet (+).
Pada kasus ini, Penderita dimondokkan, karena pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan adanya trombosit 42.000/µL. Terjadinya trombositopeni pada penderita ini adalah
akibat dari komplek antigen yaitu virus dan antibodi yang menyebabkan trombosit kehilangan
fungsi agregrasi dan mengalami peerubahan. Perubahan yang terjadi pada trombosit ini
menyebabkan sistem retikuloendotelial menghancurkan trombosit. Yang dikhawatirkan dari
trombositopeni adalah terjadinya perdarahan hebat yang dapat menyebabkan penderita masuk
dalam keadaan syok. Selain itu, pada penderita ini mengalami intake yang sulit, sehingga
dibutuhkan terapi cairan intravena.
Terapi cairan yang diberikan adalah cairan RL 7 cc/kgBB/jam. Setelah diberikan terapi
cairan intravena, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Hb, Hct, dan trombosit setiap 8 jam.
Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan tanda-tanda syok pada tanggal 27 April 2006, pukul
14.00. Maka dilakukanlah penatalaksanaan kasus DBD disertai syok. Setelah dilakukan
oksigenasi 2-4 L/menit dan RL 20 ml/kg BB dalam waktu 30 menit, pada pasien ini dilakukan
pemeriksaan keadaan umum dan vital sign, dimana didapatkan hasil bahwa syok dapat teratasi.
Maka cairan infus yang diberikan disesuaikan dengan pedoman yang ada, yaitu RL 10 ml/kg
BB/jam sampai keadaan stabil (berdasarkan keadaan umum, vital sign, pemeriksaan fisik serta
hasil laboratorium) maka tetesan dikurangi secara bertahap, dimulai dari 7 ml/kg BB/jam yang
selanjutnya pada 24 jam pasca syok teratasi, tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kg BB/jam. Dan hari
berikutnya, tetesan menjadi 3ml/kg BB/jam, dan direncanakan infus untuk dihentikan setelah
syok teratasi selama 48 jam.
Pada kasus ini pula diberikan diet makanan lunak dengan 2240 kkalori/hari. Hal ini
disebabkan makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu badan yang meninggi. Syarat
makanan lunak yang diberikan adalah : bahan yang digunakan tidak banyak mengandung
selulose dan serat, mudah dicernakan, tidak menimbulkan gas dalam saluran pencernaan, tidak
boleh diberikan gorengan yang keras, bumbu yang merangsang, dan diberikan dalam porsi kecil.
Sedangkan penentuan kalori pada penderita ini berdasarkan BB dari penderita adalah 26 kg.
Konstanta perkalian untuk kebutuhan kalori perhari pada usia 9 – 11 tahun adalah 70. Dan hasil
perkaliannya adalah 2240 kkal per hari.
KEPUSTAKAAN
Definisi
Demam dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus ditandai dengan
nyeri kepala, nyeri pada otot-otot dan tulang, ditemukannya rash, dan leukopeni. Sedangkan
demam berdarah dengue atau yang dapat kita sebut DBD merupakan suatu penyakit yang
disebabkan oleh virus dengan 4 tanda utama yaitu panas tinggi yang sifatnya mendadak, adanya
tanda perdarahan, kadang disertai dengan hepatomegali, dan pada kasus yang gawat ditandai
dengan kegagalan sirkulasi. Beberapa penderita dapat menjadi syok hipovolemik yang
merupakan akibat dari keluarnya plasma. Hal ini disebut sindroma syok dengue (SSD), dan dapat
menjadi fatal.1
Pengertian lain dari DBD adalah suatu penyakit infeksi virus yang menimbulkan demam
akut (2-7 hari) disertai dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan
yang dapat menyebabkan kematian.4
Selain itu, adapula yang mengatakan bahwa DBD ialah penyakit yang terdapat pada anak
dan pada dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk
setelah dua hari pertama. Uji torniquet akan positif dengan atau tanpa ruam disertai beberapa
atau semua gejala perdarahan.5
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang
termasuk group B arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus
flavivirus, famili flavivirida. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai
imunitas silang. Keempat jenis serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dapat
ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan
dan banyak berhubungan dengan kasus berat. 2
Bila seseorang terinfeksi dengan salah satu serotipee, maka akan menghasilkan sistem
imun jangka panjang untuk melawan infksi ulangan pada serotipe yang sama, namun bila
terinfeksi dengan serotipe yang berbeda, maka sifanya hanya temporer dan memberikan sedikit
proteksi pada serotipe tersebut. 1
Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigoitan nyamuk Aedes aegypti.
Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga
menularkan virus ini tapi merupakan vektor yang kurang berperan.2
Aedes aegypti adalah nyamuk yang paling efisien sebagai vektor dari arbovirus, karena
sifatnya yang antropofilik dan sering hidup dalam ruangan. Pada saat nyamuk yang merupakan
vektor dari virus telah terinfeksi, maka dapat terjadi transmisi virus dari nyamuk ke manusia
melalui tusukan ke kulit maupun melalui makanan. Nyamuk betina yang telah terinfeksi juga
dapat mentransmisi virus ke generasi selanjutnya melalui transmisi transovarial, tetapi hal ini
jarang terjadi. Selain itu, nyamuk yang awalnya tidak terinfeksi oleh virus dapat menjadi
terinfeksi bila menghisap darah orang yang telah tertular virus.1
Epidemiologi
Diketahui bahwa DBD pertama kali ditemukan di filipina pada tahun 1953. Dan pada
tahun 1956 ditemukan virus dengue pada isolasi darah penderita DBD. Selama tiga dekade, DBD
juga ditemukan di wilayah asia tenggara termasuk Indonesia dan kepulauan pasifik. Sejak tahun
1960, jumlah penderita DBD mengalami peningkatan, menyebar dari satu daerah ke daerah lain
di daerah endemik. Hal ini tergantung dari musim. Pada saat itu, dilaporkan 1.070.207 kasus dan
42.808 kematian yang disebabkan oleh DBD, dan kebanyakan adalah anak-anak. DBD termasuk
dalam salah satu penyakit yang menyebabkan hospitalisasi pada penderita dan kematian anak di
negara-negara tropis di asia .1
Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek penyimpanan
air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan permanen.6
Di banyak negara demam dengue dan DBD banyak terjadi pada anak-anak. Selain itu,
DBD juga dapat ditemukan pada perantau .1
Secara nasional, insiden DBD pernah dilaporkan selama tahun 1973 (10.189 kasus) dan
tahun 1977 (8141 kasus), jumlah DBD yang mengalami renjatan berkisar antara 25-65 %
(hendarwanto). Kerentanan terhadap virus dengue tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin,
atau ras.3
Sejak tahun 1993-1997 sebagian besar penderita DBD pada kelompok usia 5-14 tahun
dan pada tahun 1996 dan 1997 telah bergeser pada usia > 15 tahun.2
Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi, rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk,
namun angka kematian telah menurun bermakna menjadi <2%.7
Patogenesis
Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu 100 tahun ini,
dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :
1. Teori virulensi virus
Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi sakit kalau
jumlah dan virulensi virus cukup kuat 2
Keempat serotipe virus mempunyai potensi patogen yang sama dan syok sindrom
terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.5
2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis)
Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah terinfeksi dengan
virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus dengue tipe yang
berlainan. Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang berlainan pada seseorang penderita
dengan kadar antibodi anti dengue rendah maka respon antibodi yang akan terjadi dalam
beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit sistem imun dengan
menghasilkan titer antibodi IgG anti dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga
dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang
banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen antibodi (komplek virus-
antibodi) yang selanjutnya akan :
a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5
menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan menghilangnya plasma
melalui endothel dinding itu. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan
menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan berakhir dengan kematian.
b. Dengan terdatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan mengakibatkan
trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga
dimusnahkan oleh sistem RE sehingga berakibat terjadinya trombositopenia hebat dan
perdarahan. Disamping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan
faktor trombosit 3 yang dapat mengaktivasi sistem koagulasi.
c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi sistem
koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam
proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada
pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin Degradation Product
(FDP).8
Dua hal utama yang terjadi pada kasus DBD adalah peningkatan permeabilitas vaskuler
yang menyebabkan extravasasi plasma dari intravaskuler ke ekstravaskuler dan terjadinya
gangguan hemostasis yang ditandai dengan perubahan vaskuler, trombositopeni dan
koagulopati.1
Gambaran Histopatologi
Pada hepar, biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi berbercak
kuning, berair, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan pada rongga serosa. Secara
mikroskopis ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan diapedesis sel darah merah yang
menyebar. Selain itu dapat pula terjadi penghentian maturitas dari megakariosit dalam sumsum
tulang, dan kenaikan megakariosit dalam kapiler paru-paru, glomerulus, dan sinusoid hati dan
limpa. Virus dengue biasanya tidak ditemukan pada jaringan penderita yang meninggal.
Sedangkan isolasi pada hati dan jaringan limfatik jarang ditemukan.6
Manifestasi Klinik
Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga merupakan suatu self
limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari.8
Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Panas
Panas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab yang tidak jelas dan
hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit kemudian
naik kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok maka panas
akan turun dan penderita sembuh sendiri.8
Selain panas, kadang disertai dengan gejala prodroma seperti nyeri kepala, anoreksia,
nyeri pada otot, tulang, dan persendian, menggigil, dan malaise. Pada umumnya ditemukan
sindroma trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam.
Disamping itu, perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kolik sering
diteemukan.9
2. Tanda perdarahan
a. Perdarahan karena manipulasi
Uji tourniquet / rumple leede test yaitu dengan mempertahankan manset tensimeter
selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak di daerah volar lengan
bawah .9
Uji tourniquet dinyatakan positif jika terdapat 10-20 atau lebih petekie dalam
diameter 2,8 cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian depan (volar) dan pada lipatan
siku (fossa cubiti). 2
b. Perdarahan spontan
- Petechie
- Perdarahan gusi
- Epistaksis
- Hematemesis dan melena
3. Pembesaran hepar
Untuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling sering adalah
kenaikan hematokrit 20 % atau lebih melebihi nilai hematokrit penyembuhan,
tombositopenia, leukositosis ringan, perpanjangan waktu perdarahan dan penurunan
kadar protrombin. Kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan
fibrin naik .6
Gambaran laboratorium
Trombositopenia dan hemokonsentrasi ditemukan pada penderita DBD. Penurunan
jumlah trombosit kurang dari 100.000 per mm3 biasanya ditemukan pada hari ke 3 dan ke 8, baik
sebelum maupun bersamaan denga terjadinya hemokonsentrasi. Peningkatan hematokrit 20%
menunjukkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan terjadinya kehilangan plasma. 1
Pada DBD, jumlah leukosit dapat bervariasi mulai lekopenia sampai terjadinya
lekosistosis.1
Patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis
Sumber : Hendarwanto, 2000
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada Kriteria menurut WHO (1997), yaitu
:
1. Kriteria Klinis
a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari tanpa sebab yang jelas (tipe
demam bifasik)
b. Manifestasi perdarahan :
Secondary Heterologous Dengue Infection
Replikasi Virus Reaksi Antibodi Anamnestik
Komplek Virus Antibodi
Agregasi Platelet
Aktivasi Sistem Koagulasi
Aktivasi komplemen
Aktivasi Faktor Hageman
Penghancuran trombosit
Perdarahan Hebat
Penurunan Factor Pembekuan
Koagulopati Konsumtif
Pelepasan faktor 3
trombosit
Trombositopenia
Permeabilitas Vaskuler
Anafilatoksin(C3a dan C5a)
Perembesan Plasma
Shock
Kinin
Plasmin
- Uji Tourniquet (+)
- Petechie, echimosis, purpura
- Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
- Hematemesis dan atau melena.
c. Hepatomegali
d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan :
- Nadi cepat dan lemah
- Penurunan tekanan darah
- Akral dingin
- Kulit lembab
- Pasien tampak gelisah
2. Kriteria Laboratoris
a. Trombositopenia (AT <100.000/ul)
b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama dengan 20%
dibandingkan dengan masa konvalescens yang dibandingkan dengan nilai Hct sesuai
umur, jenis kelamin dari populasi.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi (atau
peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura dan/atau
hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemi dan/atau terjadi
perdarahan. Pada kasus syok, adanya peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia
mendukung diagnosis DBD. 2
Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat kaitannya dengan
pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD dalam derajat setelah kriteria
laboratoris terpenuhi yaitu :
Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi perdarahan
adalah uji tourniquet positif
Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain
Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun
(<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan penderita menjadi
gelisah.
Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah yang tak terukur,
kesadaran amat menurun.7
Komplikasi yang harus diwaspadai
1. Ensefalopati dengue
2. Kelainan ginjal
3. Edema paru
4. Gangguan pada SSP seperti konvulsi, spastik, penurunan kesadaran, dan parese
sementara.
5. DIC
6. Perdarahan intracranial, herniasi batang otak
7. Sepsis, pneumonia,
8. kerusakan hati .1,2
Penatalaksanan
Terdapat 5 hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan, kebocoran cairan,
perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan komplikasi.
Pada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yang mengatasi kehilangan cairan plasma
akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan.
Adapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya lihat bagan.
I. Prognosis
Bila penderita tidak disertai dengan demam hemoragik atau sindroma syok dengue
prognosis baik.
TATA LAKSANA
PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA
DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)
Tersangka DBD
Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu
Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurunKejang, muntah darah, berak darah, berak hitam
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan
Periksa uji
Perhatikan untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang. Lab Hb/Ht naik dan
Uji tourniquet (-) Uji Tourniquet (+)
Jumlah trombosit < 100.000/ul
Jumlah trombosit > 100.000/ul
- Rawat jalan- Parasetamol- Kontrol tiap hari
sampai demam
Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit
Rawat Inap Rawat Jalan
Minum banyak,Parasetamol bila perlu Kontrol tiap hari sp demam turun. Bila demam menetap periksa Hb.Ht,
segera bawa ke rumah sakit
PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I DAN II TANPA PENINGKATAN
HEMATOKRIT
(Bagan 2)
DBD Derajad I
Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji tourniquet positif Lab. hematokrit tidak meningkat
trombositopeni (ringan)
Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit. Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamolBila kejang beri obat antikonvulasif
Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerus
Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-
Kriteria memulangkan pasien : 1. Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Secara klinis tampak perbaikan 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml7. Tidak dijumpai distress pernafasan
PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II DENGAN PENINGKATAN
HEMATORIT
(Bagan 3)
Keterangan : 1 CC = 15 Tetes
Perbaikan
DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau RLD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7 ml/kgBB/jam
Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam
Tidak Ada Perbaikan
DBD Derajat II
Tidak gelisah Nadi kuat Tek Darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam)