Preskes Ortho

PRESENTASI KASUS BEDAH ORTHOPEDI

LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN REFRAKTUR TIBIA FIBULA

DEXTRA 1/3 PROXIMAL DENGAN RIWAYAT OREF

Oleh :

Eva Noelfiasma G0007065

Pembimbing :

Dr. Ismail Mariyanto, SpOT, FICS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

BAGIAN ILMU BEDAH FK UNS/RSDM

DI RS. ORTHOPAEDI PROF. DR. R. SOEHARSO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul “ Laki-Laki 27 Tahun dengan Refraktur

Tibia Fibula Dextra 1/3 Proximal dengan Riwayat OREF” dibuat untuk memenuhi

persyaratan Kepaniteraan Klinik SMF Bedah Sub Bedah Orthopedi dan

Traumatologi Fakultas kedokteran UNS/ RSUD Dr. Moewardi Stase RS

Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta 2012, Oleh:

Eva Noelfiasma G0007065

Telah disetujui oleh pembimbing presentasi kasus di RS Orthopedi

Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta pada:

Hari : Tanggal : Juli 2012

Pembimbing

Dr. Ismail Mariyanto, SpOT, FICS

1

I. STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Sdr. Tri Asianto

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Lingkungan Mardisari, RT 07/03, Kertosari, Temanggung

No. RM : 00.16.68.63

Bangsal : Cempaka/II

Masuk RS : 11 Juli 2012

Pemeriksaan : 18 Juli 2012

B. ANAMNESIS

1.Keluhan Utama

Nyeri tungkai bawah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada

tungkai bawah kanan. Nyeri sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS setelah

penderita terjatuh dengan tungkai kanan menumpu pada tanah. Bengkak

(+), kemerahan (-), pingsan (-), mual (-), muntah (-). Lalu penderita

dibawa ke RSOP oleh keluarga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma sebelumnya : (+) tahun 2009. Setelah kecelakaan lalu

lintas (tungkai bawah kanan dilindas motor).

- Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

2

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat mondok dan operasi : 3 kali antara tahun 2009 sampai

Februari 2012

1. Pemasangan pen di Rumah Sakit Batakan, Temanggung

2. Operasi flap pada bekas luka operasi karena luka tidak menyembuh

di Rumah Sakit Magelang. Flap gagal infeksi tulang

3. Pemasangan OREF dan debridement di RSOP

- Riwayat penyakit berat : 1 kali (infeksi tulang tahun 2009)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga lain : disangkal

5. Anamnesis Sistem

Kulit : kering (-), pucat (-), gatal (-), kebiruan (-), kuning (-)

hiperpigmentasi (-)

Kepala : pusing (-), nggliyer (-), jejas (-)

Mata : mata kuning (-), pandangan kabur (-), penglihatan

dobel (-), berkunang - kunang (-)

Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-), cairan (-), darah (-)

pendengaran berkurang (-)

Mulut : kebiruan (-), mukosa pucat (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-) gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-),

mulut kering (-)

Leher : benjolan (-), kaku/tegang (-)

Tenggorokan : sakit (-), nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)

3

Cardiovaskuler : sakit dada (-), pingsan (-), nyeri dada seperti ditusuk-

tusuk (-), berdebar- debar (-), mudah lelah (-)

Gastrointestinal : sakit perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), perut

membesar (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan

menurun (-), muntah darah (-), diare (-), BAB warna

hitam (-), BAB warna putih seperti dempul (-), BAB

darah lendir (-).

Genitourinaria : BAK tidak lancar (-), nyeri saat BAK (-), BAK warna

merah (-), BAK warna seperti teh (-), sering

kencing (-), anyang-anyangan (-)

Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-) nyeri sendi (-), bengkak

sendi (-), kesemutan (-)

Extremitas Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin

(-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin

(+/-), bengkak (+/-), luka (-/- ), bekas luka

operasi (+/-), nyeri (+/-), kaku (+/-)

Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

lumpuh (-), gelisah (-), mengigau (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

GCS : E4V5M6

a. Airway

Look : terlihat pengembangan dada kanan = kiri

Listen : terdengar suara nafas, tidak terdengar suara nafas

tambahan

Feel : terasa adanya hembusan nafas

Diagnosis : airway clear

b. Breathing

Look : tanda-tanda sesak :

4

Frekuensi nafas 20 x/menit, takipneu (-), nafas cuping

hidung hidung (-), nafas paradoksal (-), ketertinggalan

gerak (-)

Listen : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Feel : Perkusi (sonor /sonor)

Diagnosis : breathing adekuat

c. Circulation :

Berat badan : 60 kg

Look : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva

pucat (-)

Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Feel : perabaan akral hangat, nadi 72 x/ menit, tekanan darah

120/70 mmHg

Diagnosis : circulation secure

2. Secondary Survey

a. Kepala : Bentuk mesosefal, jejas (-)

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3

mm/3mm), reflek cahaya (+/+), visus (6/6,6/6), gerakan

bola mata (+normal/+normal)

c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

tragus (-/-), jejas (-/-)

d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

darah (-/-)

e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-),

gigi tanggal (-)

f. Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), jugular venous pressure tidak meningkat

g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi(-),

nyeri tekan (-), pernapasan paradoksal (-)

h. Jantung :

5

inspeksi : ictus cordis tidak nampak

palpasi : ictus cordis tidak teraba

perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

auskultasi : bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

i. Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

Perkusi : (sonor/sonor)

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

j. Abdomen :

Inspeksi : distended (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus (-) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

k. Ekstremitas

Akral dingin Edema

3. Status Lokalis

Regio Cruris Dextra

Look : terpasang ring ilizarov dan luka tertutup elastic band

Feel : nyeri tekan (+), akral dingin (-/-), CTR < 2 detik

Movement : ROM terbatas karena pemasangan cincin ilizarov

C. ASSESSMENT

Refraktur tibia fibula dextra 1/3 proximal dengan riwayat OREF

_ _

_ _

_ _

sde _

6

D. PLAN I

- Monitor Vital Sign

- Cek Laboratorium

- Foto rontgen cruris dextra

- Pemasangan long leg slab

- Motivasi mondok

- Konsultasi Anestesi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

11/7/2012 Satuan Rujukan

Hb 15,6 g/dl 13.5-18.0

Hct 46 % 40-54

AE 6,16 106/μl 4.6-6.2

AL 14.,8 103/μl 4.5-11.0

AT 243 103/μl 150-440

Gol Darah B

GDS 114 mg/dl 80-140

Ureum 16 mg/dl 10-50

Kreatinin 0,67 mg/dl 0.7-1.3

SGOT 34 U/L 0-35

SGPT 15 U/L 0-45

Albumin g/dl 3.2-4.6

Natrium mmol/L 136-145

Kalium mmol/L 3.7-5.4

Klorida mmol/L 98-106

PT 14,4 detik 10.0 - 15.0

APTT 31,3 detik 20.0- 40.0

HbsAg Non reaktif

7

Foto Cruris Dextra

Foto cruris (D) AP/Lateral : jaringan tulang dapat dibedakan dari jaringan sekitar.

Tampak diskontinuitas pada regio cruris 1/3 proksimal (D). Densitas tulang

normal.

G. PLANNING II

Operasi Ilizarov procedure

Long leg cast dengan window pada daerah luka

Rontgen ulang post OP

8

H. PLANNING III

Distraksi per hari sejauh 1 mm

Rawat luka post operasi

H. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

9