PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009008 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang- Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan; Mengingat : 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3687); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3760); MEMUTUSKAN: ...
84
Embed
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA - jdih.bpk.go.idjdih.bpk.go.id/wp-content/uploads/2012/03/PP_No_13_2009.pdf · presiden republik indonesia peraturan pemerintah republik indonesia nomor
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2009008
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAKYANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarifpenerimaan negara bukan pajak yang berlaku padaDepartemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalamPeraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarifatas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlakupada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembalijenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajakyang berlaku pada Departemen Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang PenerimaanNegara Bukan Pajak, perlu menetapkan PeraturanPemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak yang berlaku pada DepartemenKesehatan;
Mengingat : 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentangPenerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, TambahanLembaran Negara Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentangJenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan PemerintahNomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan LembaranNegara Nomor 3760);
MEMUTUSKAN: ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATASJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANGBERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN.
Pasal 1
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang BerlakuPada Departemen Kesehatan adalah penerimaan yangberasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkunganDepartemen Kesehatan:
a. Sekretariat Jenderal;
b. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat;
c. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik;
d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit danPenyehatan Lingkungan;
e. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan AlatKesehatan;
f. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;dan
g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan SumberDaya Manusia Kesehatan.
(2) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkandalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
Pasal 2
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuksatuan Rupiah.
Pasal 3 ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 3 -
Pasal 3
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari Badan Pengembangan dan PemberdayaanSumber Daya Manusia Kesehatan berupa SumbanganPenyelenggaraan Pendidikan dan Dana PengembanganPendidikan Kelas Reguler dan Non Reguler untukmahasiswa tertentu adalah sebesar 50% (lima puluhpersen) dari tarif sebagaimana tercantum pada LampiranPeraturan Pemerintah ini.
(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakitdan Penyehatan Lingkungan berupa sertifikat tindakansanitasi untuk kapal (Ship Sanitation Control Certificate),sertifikat bebas tindakan sanitasi untuk kapal (ShipSanitation Control Exemption Certificate), danperpanjangannya selama 1 (satu) bulan untuk volumeperahu layar atau perahu layar motor di bawah 500 m3
(lima ratus meter kubik) bagi Warga Negara Indonesiapemilik perahu layar atau perahu layar motor yangdigunakan untuk pelayaran di wilayah Indonesia adalahsebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimanatercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai mahasiswa tertentu danpemilik perahu layar atau perahu layar motorsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diaturdengan Peraturan Menteri Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari jasa pengujian dan pemeriksaan yangdilaksanakan di luar laboratorium tidak termasuk biayaakomodasi, konsumsi, dan transportasi bagi tenagapenguji.
(2) Biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasisebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepadawajib bayar sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.
Pasal 5 ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 4 -
Pasal 5
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung secepatnya keKas Negara.
Pasal 6
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenisdan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2006 Nomor 24, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4613); dan
2. Lampiran Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2001tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajakyang berlaku pada Badan Pengawas Obat dan Makanan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4087) Angka I mengenai Biaya Evaluasi dan PendaftaranAngka 33 sampai dengan Angka 42 dan Angka II mengenaiBiaya Sertifikasi Angka 5 dan Angka 6,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 7
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggaldiundangkan.
Agar ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 5 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Pemerintah ini denganpenempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 Januari 2009
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 16 Januari 2009
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIAREPUBLIK INDONESIA,
ttd
ANDI MATTALATTA
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 26
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Kepala Biro Peraturan Perundang-undanganBidang Perekonomian dan Industri,
SETIO SAPTO NUGROHO
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2009 2008
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
I. UMUM
Sehubungan dengan adanya perubahan kondisi ekonomi dan jenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang baru, maka perlu dilakukanpenyesuaian terhadap jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara BukanPajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana diatur dalamPeraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atasJenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada DepartemenKesehatan.
Hal ini sejalan dengan upaya mengoptimalkan Penerimaan Negara BukanPajak guna menunjang pembangunan nasional, sebagai salah satu sumberpenerimaan negara yang perlu dikelola dan dimanfaatkan untukpeningkatan pelayanan kepada masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuanUndang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara BukanPajak, perlu menetapkan jenis dan tarif atas jenis Penerimaan NegaraBukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan PeraturanPemerintah ini.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “mahasiswa tertentu” antara lainmahasiswa yang berprestasi dan mahasiswa yang tidak mampu.
Ayat (2) …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan “ketentuan peraturan perundang-undangan” adalah peraturan Menteri Keuangan yang mengaturmengenai standar biaya.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara BukanPajak
Pasal 7
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4975
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2009
TANGGAL 16 JANUARI 2009
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
I. SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN
A. Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, BalaiLatihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi,dan Gedung Lainnya)
1. Auditorium Depkes
a. Umum Per 1 x pakai/4jam
1.700.000,00
b. Pegawai Per 1 x pakai/4jam
600.000,00
2. Balai Latihan Kerja Cimacan
a. Pondok Per Pondok/hari 50.000,00
b. Unit Per Unit/hari 25.000,00
c. Orang Per Orang/hari 10.000,00
d. Ruang Rapat Per hari 140.000,00
3. Balai Latihan Kerja Sukajadi
a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi Per 1xpakai/4jam 100.000,00
b. Sewa Kamar
1) Kamar utama Per Kamar/hari 32.000,00
2) Kamar biasa Per Kamar/hari 25.000,00
3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) Per Orang/hari 10.000,00
4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya Per 1 kalisewa/tahun
10.000.000,00
B. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) padaPusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan
Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan
1. Alat Hisap Medik Per pemeriksaan1 alat
101.000,00
2. Electro Surgery Unit (ESU) Per pemeriksaan1 alat
253.000,00
3. Dental Unit Per pemeriksaan1 alat
120.000,00
4. Diathermy …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
4. Diathermy Per pemeriksaan1 alat
149.000,00
5. Ultrasonograph (USG) Per pemeriksaan1 alat
217.000,00
6. Sphygmomanometer/ Tensimeter Per pemeriksaan1 alat
65.000,00
7. Anaesthesi tanpa liquid Per pemeriksaan1 vaporizer
260.000,00
8. Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer) Per pemeriksaan1 vaporizer
1.468.000,00
9. Ventilator Per pemeriksaan1 alat
296.000,00
10. Ultrasound Therapy Per pemeriksaan1 alat
147.000,00
11. Defibrillator Per pemeriksaan1 alat
95.000,00
12. Electrocardiograph (ECG) Per pemeriksaan1 alat
128.000,00
13. Audiometer Per pemeriksaan1 alat
281.000,00
14. Infusion Pump Per pemeriksaan1 alat
203.000,00
15. Syringe Pump Per pemeriksaan1 alat
203.000,00
16. Inkubator Perawatan Per pemeriksaan1 alat
230.000,00
17. Ph Meter Per pemeriksaan1 alat
94.000,00
18. Spectrophotometer Per pemeriksaan1 alat
132.000,00
19. Electrostimulator Per pemeriksaan1 alat
217.000,00
20. Analytical balance Per pemeriksaan1 alat
120.000,00
21. Automatic Processing Film Per pemeriksaan1 alat
173.000,00
22. Bed Side monitor Per pemeriksaan1 alat
218.000,00
23. Central Monitor Per pemeriksaan1 alat
238.000,00
24. Nebulizer Per pemeriksaan1 alat
156.000,00
25. Traksi Per pemeriksaan1 alat
113.000,00
26. Water Bath Per pemeriksaan1 alat
156.000,00
27. Magnetic …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 3 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
27. Magnetic resonance Imaging Per pemeriksaan1 alat
1.678.000,00
28. Infra Red Lamp Per pemeriksaan1 alat
169.000,00
29. Autoclave Per pemeriksaan1 alat
223.000,00
30. Photo Therapy Unit Per pemeriksaan1 alat
128.000,00
31. Pulse Oximetri Per pemeriksaan1 alat
124.000,00
32. Blood Pressure Monitor Per pemeriksaan1 alat
115.000,00
33. Electro Enchophalograph (EEG) Per pemeriksaan1 alat
186.000,00
34. Electro Myograph (EMG) Per pemeriksaan1 alat
186.000,00
35. Centrifuge Per pemeriksaan1 alat
116.000,00
36. Angiography Per pemeriksaan1 alat
609.000,00
37. Dental X-ray Panoramic Per pemeriksaan1 alat
415.000,00
38. Dental X – Ray Per pemeriksaan1 alat
413.000,00
39. Mobil Unit X-ray Per pemeriksaan1 alat
582.000,00
40. Mobile C-Arm X-ray Per pemeriksaan1 alat
555.000,00
41. Mammography Per pemeriksaan1 alat
535.000,00
42. Tomography Per pemeriksaan1 alat
507.000,00
43. CT-Scan Per pemeriksaan1 alat
658.000,00
44. Simulator/Therapy Planning Per pemeriksaan1 alat
717.000,00
45. General Purpose X-Ray Per pemeriksaan1 tabung
693.000,00
46. MCS X-Ray Per pemeriksaan1 alat
502.000,00
47. LINAC Per pemeriksaan1 parameter
1.876.000,00
48. Cobalt-60 Per pemeriksaan1 alat
1.824.000,00
49. After Loading Per pemeriksaan1 alat
1.496.000,00
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 4 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
50. X-Ray Therapy Per pemeriksaan1 alat
707.000,00
51. Haemodialisa Per pemeriksaan1 alat
149.000,00
52. Cardiotocograph Per pemeriksaan1 alat
117.000,00
53. Treadmill Per pemeriksaan1 alat
119.000,00
54. Pace maker Per pemeriksaan1 alat
76.000,00
55. Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan1 alat
128.000,00
56. Vacuum Extractor Per pemeriksaan1 alat
117.000,00
57. Foetal Detector Per pemeriksaan1 alat
104.000,00
58. Light Source Per pemeriksaan1 alat
138.000,00
59. Stirer Per pemeriksaan1 alat
108.000,00
60. ECG Monitor Per pemeriksaan1 alat
114.000,00
61. Phono Cardiograph Per pemeriksaan1 alat
104.000,00
62. Echo Cardiograph Per pemeriksaan1 alat
201.000,00
63. Electro Convulsion Therapy Per pemeriksaan1 alat
217.000,00
64. Photometer Per pemeriksaan1 alat
112.000,00
65. Spirometer Per pemeriksaan1 alat
106.000,00
66. Central Gas Medik Per pemeriksaan1 alat
192.000,00
67. Analisis Film Monitoring Radiasi Peroranganuntuk Sarana Pelayanan Kesehatan
Per pemeriksaan1 lembar film
badge
15.000,00
68. Penggantian holder Per 1 buah filmholder
202.000,00
69. Lampu operasi Per pemeriksaan1 alat
138.000,00
70. Infant warmer Per pemeriksaan1 alat
169.000,00
71. Ultra Violet Lamp Per pemeriksaan1 alat
104.000,00
50. X-Ray …
72. Blood …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 5 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
72. Blood bank Per pemeriksaan1 alat
176.000,00
73. Flow meter Per pemeriksaan1 alat
134.000,00
74. Chamber audiometer Per pemeriksaan1 alat
97.000,00
75. CO2 laser surgery Per pemeriksaan1 alat
95.000,00
76. ENT Treatment Per pemeriksaan1 alat
100.000,00
77. Thermometer Clinical Per pemeriksaan1 alat
153.000,00
78. Timpanometer Per pemeriksaan1 alat
191.000,00
79. Laboratory Refrigerator Per pemeriksaan1 alat
174.000,00
80. Laboratory Incubator Per pemeriksaan1 alat
174.000,00
81. Parafin Bath Per pemeriksaan1 alat
174.000,00
82. Analisa Film Kontrol Per pemeriksaan1 lembar film
control
15.000,00
83. Micropipet Per pemeriksaan1 micropipet
144.000,00
84. Anak Timbangan kelas E 2 Per pemeriksaan1 buah anaktimbangan
810.000,00
85. Anak Timbangan kelas F Per pemeriksaan1 buah anaktimbangan
262.000,00
86. Anak Timbangan kelas M Per pemeriksaan1 buah anaktimbangan
172.000,00
87. Digital Pressure Meter Per pemeriksaan1 parameter
226.000,00
88. ESU Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
531.000,00
89. Diathermi Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
347.000,00
90. Ventilator Tester Per pemeriksaan1 parameter
250.000,00
91. Ultrasound Wattmeter Per pemeriksaan1 parameter
155.000,00
92. Defibrillator Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
201.000,00
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 6 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
93. ECG Simulator Per pemeriksaan1 parameter
306.000,00
94. Infus Device Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
321.000,00
95. Inkubator Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
265.000,00
96. PH Meter Standar Per pemeriksaan1 parameter
143.000,00
97. Analytical Balance Per pemeriksaan1 parameter
66.000,00
98. NIBP Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
120.000,00
99. Tachometer Per pemeriksaan1 parameter
172.000,00
100. Electrical Safety Analyzer Per pemeriksaan1 parameter
323.000,00
II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATANMASYARAKAT
A. Pelayanan Kesehatan Paru
1. Pendaftaran (Rawat Jalan)
a. Biaya Pendaftaran Per Karcis 5.000,00
b. Poliklinik umum Per Pemeriksaan 5.000,00
c. Poliklinik spesialis Per Pemeriksaan 15.000,00
2. Rawat Darurat
a. Pemeriksaan dokter umum Per Pemeriksaan 12.000,00
b. Pemeriksaan dokter spesialis Per Pemeriksaan 18.000,00
c. Tindakan dokter spesialis Per tindakan 30.000,00
d. Tindakan gawat darurat paru Per tindakan 30.000,00
3. Rawat Inap Sementara
a. Rawat inap siang hari Per hari 30.000,00
b. Rawat inap sehari (umum) Per hari 40.000,00
c. Rawat Inap sehari (spesialis) Per hari 40.000,00
4. Tindakan Medis
a. Tindakan medis diagnostik
1) Peak Flow Meter (PFM) Per Pemeriksaan 6.000,00
2) Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00
3) Bronkodilator test Per Pemeriksaan 30.000,00
4) Manthoux test Per Pemeriksaan 30.000,00
5) EKG Per Pemeriksaan 20.000,00
6) Biopsi jarum halus Per Pemeriksaan 60.000,00
7) Proof puncti Per Pemeriksaan 40.000,00
93. ECG …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 7 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
8) Bronkoskopi Per Pemeriksaan 420.000,00
b. Tindakan medis Terapi
1) Nebulizer Per Pemeriksaan 10.000,00
2) Punksi pleura
a) Percobaan Per Pemeriksaan 60.000,00
b) Apirasi Per Pemeriksaan 180.000,00
3) Water Sealed Drainage (WSD) Per Pemeriksaan 175.000,00
5. Pelayanan Penunjang Medik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah
a) Laju endap darah Per Pemeriksaan 6.000,00
b) Hemoglobin Per Pemeriksaan 8.000,00
c) Jumlah Lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00
d) Jumlah trombosit Per Pemeriksaan 6.000,00
e) Hitung Jenis lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00
f) Jumlah eritrosit Per Pemeriksaan 6.000,00
g) Jumlah eosinofil Per Pemeriksaan 7.000,00
h) Hematokrit Per Pemeriksaan 6.000,00
i) Waktu Pendarahan Per Pemeriksaan 7.000,00
j) Waktu Pembekuan Per Pemeriksaan 8.000,00
k) Golongan Darah Per Pemeriksaan 8.000,00
l) Rhesus Faktor Per Pemeriksaan 8.000,00
m) Darah Rutin Lengkap Per Pemeriksaan 21.000,00
2) Urin
a) Urin rutin Per Pemeriksaan 10.000,00
b) Urin lengkap Per Pemeriksaan 12.000,00
c) Urin sedimen Per Pemeriksaan 5.000,00
d) Urin reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00
3) Kimia darah
a) Liver function test
(1) Bilirubin total Per Pemeriksaan 18.000,00
(2) Bilirubin direct Per Pemeriksaan 18.000,00
(3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase(SGOT) Per Pemeriksaan
18.000,00
(4) Glutamat Piroval Trasaminase(SGPT) Per Pemeriksaan
18.000,00
(5) Albumin/globulin Per Pemeriksaan 18.000,00
b) Gula darah
(1) Puasa Per Pemeriksaan 18.000,00
(2) 2 jam pp Per Pemeriksaan 18.000,00
(3) Sewaktu Per Pemeriksaan 18.000,00
c) Kolesterol
b. Tindakan …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 8 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
(1) Kolesterol Per Pemeriksaan 18.000,00
(2) High Density Lipoprotein (HDL) Per Pemeriksaan 18.000,00
(3) Low Density Lipoprotein (LDL) Per Pemeriksaan 18.000,00
(4) Trigliserid Per Pemeriksaan 18.000,00
d) Tes fungsi ginjal
(1) asam urat Per Pemeriksaan 18.000,00
(2) Ureum Per Pemeriksaan 18.000,00
(3) Kreatinin Per Pemeriksaan 18.000,00
b. Pemeriksaan mikrobiologi
1) Mikroskop BTA Per Pemeriksaan 7.000,00
2) Kultur sputum BTA Per Pemeriksaan 15.000,00
3) Resistensi OAT Per Pemeriksaan 21.000,00
4) Kultur jamur Per Pemeriksaan 18.000,00
c. Pemeriksaan Sitologi Per Pemeriksaan 30.000,00
d. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto toraks1 posisi Per Pemeriksaan 40.000,00
2) Foto toraks 2 posisi Per Pemeriksaan 80.000,00
3) USG dengan diprint Per Pemeriksaan 60.000,00
4) USG tanpa print Per Pemeriksaan 50.000,00
6. Pelayanan Diagnostik
a. Biospsi jarum halus Per Pemeriksaan 100.000,00
b. Mantoux test Per Pemeriksaan 25.000,00
c. Skin test Per Pemeriksaan 5.000,00
d. Elektro Kardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 20.000,00
e. Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00
7. Pelayanan Rehab Medik
a. Sederhana
1) Postural draianage Per Pemeriksaan 12.000,00
2) Latihan pernafasan Per Pemeriksaan 7.000,00
3) Exercise Test menggunakan Treadmill Per Pemeriksaan 132.000,00
b. Khusus
1) Terapi oksigen<5 jam Per Tindakan 20.000,00
2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapatdijangkau paramedis) Per Kunjungan
30.000,00
3) Perawatan rehab di klinik Per Kunjungan 20.000,00
4) Micro wave Diathermi (MWD) Per Kunjungan 17.000,00
5) Ultra Sound Diathermi (USD) Per Kunjungan 18.000,00
6) Treadmill Per Pemeriksaan 180.000,00
8. Konseling
a. Kesehatan paru Per Kunjungan 6.000,00
b. Gizi Per Kunjungan 6.000,00
(2) High …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 9 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
c. Berhenti merokok Per Kunjungan 8.000,00
9. Pelayanan Ambulan
a. Dalam kota Per Jam 70.000,00
b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakantambahan tarif Per Jam
15.000,00
c. Luar kota Per Jam 70.000,00
d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakantambahan tarif
Per Km 1.000,00
10. Penelitian
a. D-III Per peneliti 80.000,00
b. D-IV / Strata 1 Per peneliti 120.000,00
c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis(PPDS) Per peneliti
500.000,00
d. S3 Per peneliti 900.000,00
11. Magang / Praktik Kerja
a. SLTA Per siswa 0,00
b. D-III Per mahasiswa 50.000,00
c. D4 / S1 Per mahasiswa 80.000,00
d. S2 /PPDS Per mahasiswa 140.000,00
e. S3 Per mahasiswa 200.000,00
f. Profesi Per orang 120.000,00
B. Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga HidungTenggorokan (THT)
1. Mata
a. Biaya Pendaftaran Mata Per Pemeriksaan 5.000,00
b. Konsultasi
1) Dokter Umum Per Pemeriksaan 6.000,00
2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga HidungTenggorokan (THT) Per Pemeriksaan
6.000,00
c. Pemeriksaan Dasar Mata
1) Pemeriksaan Refraksi Per Pemeriksaan 6.000,00
2) Pemeriksaan Slit Lamp Per Pemeriksaan 10.000,00
3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) Per Pemeriksaan 8.000,00
d. Pemeriksaan Spesialistik
1) Anel Test Per Pemeriksaan 10.000,00
2) Funduscopi (Direct) Per Pemeriksaan 10.000,00
3) Test Buta Warna Per Pemeriksaan 8.000,00
4) Tonometri Non Kontak Per Pemeriksaan 10.000,00
5) Retinometri Per Pemeriksaan 16.000,00
6) Perimetri Manual Per Pemeriksaan 10.000,00
9. Pelayanan …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 10 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
e. Pemeriksaan Penunjang Medik
1) Streak Retinoscopi Per Pemeriksaan 18.000,00
2) Keratometrie Per Pemeriksaan 10.000,00
3) Biometrie Per Pemeriksaan 25.000,00
4) Gonioscopy Per Pemeriksaan 25.000,00
5) Fumdoscopy Indirect Per Pemeriksaan 30.000,00
6) Perimatri goldman Per Pemeriksaan 30.000,00
f. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1) Hemoglobin Urinetesi Per Pemeriksaan 8.000,00
2) Waktu perdarahan Per Pemeriksaan 5.000,00
3) Waktu pembekuan Per Pemeriksaan 5.000,00
4) Darah Rutin Per Pemeriksaan 25.000,00
5) Urine Rutin Per Pemeriksaan 10.000,00
6) Gula darah sewaktu (GDS) Per Pemeriksaan 15.000,00
7) Reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00
8) Pemeriksaan Gram Per Pemeriksaan 15.000,00
9) Pemeriksaan Jamur (KOH) Per Pemeriksaan 25.000,00
10) Pemeriksaan Demodex Per Pemeriksaan 15.000,00
11) Pemeriksaan Shirmer Per Pemeriksaan 10.000,00
12) Pemeriksaan Ferning Per Pemeriksaan 10.000,00
g. Operasi
1) Operasi Kecil
a) Hordeolum Per Operasi 75.000,00
b) Benda Asing Per Operasi 50.000,00
c) Lithiasis Per Operasi 50.000,00
d) Instubasi Duktus Lakrimalis Per Operasi 65.000,00
e) Epilasi Per Operasi 15.000,00
2) Operasi Sedang
a) Pinguikula Per Operasi 250.000,00
b) Pterigium Per Operasi 250.000,00
c) Robekan Palpebra Per Operasi 150.000,00
d) Robekan Palpebra dengan Rupturcanalis Lakrimalis
Per Operasi 400.000,00
e) Robekan Konjungtiva Per Operasi 150.000,00
f) Tarsoraphy Per Operasi 500.000,00
g) Lipoma Per Operasi 150.000,00
h) Granulom Per Operasi 250.000,00
i) Nevus Per Operasi 250.000,00
3) Operasi Besar
a) Glaukoma Per Operasi 600.000,00
b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose) Per Operasi 600.000,00
2) Keratometrie …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 11 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
c) Parasintesa Per Operasi 600.000,00
d) Eviserasi enukleasi (+ narkose) Per Operasi 600.000,00
c) Phaco dengan Lensa tanam Per Operasi 3.500.000,00
d) Foto Koagulasi Per Operasi 2.000.000,00
5) Yag Laser Per Operasi 350.000,00
6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa
a) Afakia Per kacamata 100.000,00
b) Miop Per kacamata 250.000,00
c) Hipermetrop Per kacamata 250.000,00
d) Presbiop Per kacamata 250.000,00
e) Astigmat Per kacamata 250.000,00
2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan(THT)
a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi,Laringoscopi Per Pemeriksaan 16.000,00
b. Pelayanan Dasar Per Pemeriksaan 6.000,00
c. Tampon Telinga / zalf Per Pemeriksaan 10.000,00
d. Kaustik Per Pemeriksaan 10.000,00
e. Spooling / Ekstraksi Cerunen Per Pemeriksaan 15.000,00
f. Ekstraksi Corpus Alienum Per Pemeriksaan 15.000,00
g. Audiometri Per Pemeriksaan 25.000,00
h. Parasintesis Per Pemeriksaan 25.000,00
i. Tampon Booizalf Per Pemeriksaan 35.000,00
j. Insisi Aboes Parasintesi Per Pemeriksaan 25.000,00
k. Inpuksi Konka Media Per Pemeriksaan 25.000,00
l. Tes Keseimbangan Per Pemeriksaan 40.000,00
m. Eppley Manuver Per Pemeriksaan 25.000,00
n. Nasal Spray Per Pemeriksaan 10.000,00
o. Biopsi Per Pemeriksaan 25.000,00
p. Insisi Abses Septi Per Pemeriksaan 40.000,00
3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik(THT)
a. Audiometri nada murni Per Pemeriksaan 35.000,00
b. Speech Audiometer Per Pemeriksaan 35.000,00
c. Timpanometri Per Pemeriksaan 35.000,00
d. Oto ocustic emission Per Pemeriksaan 35.000,00
e) Sekunder ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 12 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
4. Tindakan sederhana I (THT)
a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher(abses kecil)
Per tindakan 15.000,00
b. Buka jahitan Per tindakan 15.000,00
c. Ekstraksi serumen Per tindakan 14.000,00
d. Pasang/buka tampon anterior hidung Per tindakan 14.000,00
e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung.Tenggorok Per tindakan 14.000,00
f. Irigasi telinga Per tindakan 14.000,00
g. Irigasi sinus maksilaris Per tindakan 35.000,00
h. Parasentesis telinga Per tindakan 35.000,00
i. Debridemen luka Per tindakan 35.000,00
j. Test fungsi tuba Per tindakan 35.000,00
k. Decanulisasi Per tindakan 35.000,00
l. Tes kalori vestibuler Per tindakan 35.000,00
5. Tindakan sederhana II (THT)
a. Incisi abses branchail Per tindakan 75.000,00
b. Incisi abses mastoid Per tindakan 75.000,00
c. Incisi periton silaer abses Per tindakan 75.000,00
d. Incisi hematoma/abses septum nasi Per tindakan 75.000,00
6. Tindakan sederhana III (THT)
a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloqtampon) Per tindakan 120.000,00
b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi Per tindakan 120.000,00
c. Kauter faring Per tindakan 120.000,00
d. BERA Per tindakan 120.000,00
e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel Per tindakan 120.000,00
f. Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga Per tindakan 120.000,00
g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka Per tindakan 120.000,00
7. Tindakan Kecil (THT)
a. Incisi abses retrofaringeal Per tindakan 300.000,00
b. Incisi ot hematoma Per tindakan 300.000,00
c. Anthroskopi dan cuci sinus Per tindakan 300.000,00
d. Reposisi fraktur os nasal tertutup Per tindakan 300.000,00
8. Tindakan Sedang (THT)
a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidakkomplek Per tindakan 1.050.000,00
b. Adeniodektomi Per tindakan 1.050.000,00
c. Polipektomi nasal Per tindakan 1.050.000,00
d. Konkhotomi nasal Per tindakan 1.050.000,00
e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine Per tindakan 1.050.000,00
f. bedah beku (Cryosurgery ) Per tindakan 1.050.000,00
b. Buka …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 13 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
g. Revisi jaringan parut keloid Per tindakan 1.050.000,00
h. Osteotomi lateral/medial Per tindakan 1.050.000,00
i. Reparasi Oroantral fistel Per tindakan 1.050.000,00
j. Marsupialisasi Ranula Per tindakan 1.050.000,00
9. Tindakan Besar (THT)
a. Tonsilektomi Per tindakan 2.750.000,00
b. Adenodektomi Per tindakan 2.750.000,00
c. Polipektorat nasal Per tindakan 2.750.000,00
d. Cold well luc operasi Per tindakan 2.750.000,00
e. Konkhotomi nasal Per tindakan 2.750.000,00
f. Etmoidektomi Per tindakan 2.750.000,00
g. Masholdektomi Per tindakan 2.750.000,00
h. Timpanoplasli Per tindakan 2.750.000,00
10. Penggunaan Ambulan
a. Dalam kota Per Jam 70.000,00
b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakantambahan tarif Per Jam 15.000,00
c. Luar kota Per Jam 70.000,00
d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakantambahan tarif Per Km 1.000,00
11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2
a. Pembimbing pertama Per Mahasiswa 50.000,00
b. Pertemuan selanjutnya Per Mahasiswa 10.000,00
12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2
- Pembimbing Per peneliti 200.000,00
C. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
1. Karcis kunjungan Per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter umum Per konsultasi 20.000,00
b. Dokter spesialis Per konsultasi 50.000,00
c. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya Per konsultasi 20.000,00
d. S2 Per konsultasi 50.000,00
e. S3 Per konsultasi 50.000,00
f. Konsultasi Kebugaran Per konsultasi 50.000,00
g. Konsultasi Gizi Olahraga Per konsultasi 20.000,00
h. Konsultasi Psikologi Per konsultasi 20.000,00
3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ diluar gedung
a. Perorangan Per klien 30.000,00
b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) Per jam 500.000,00
4. Pemeriksaan fisik Per pemeriksaan 20.000,00
5. Evaluasi fungsional
j. Marsupialisasi …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 14 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dankapasitas paru
1) EKG-EKG exercise Per tindakan 15.000,00
2) Spirometri Per tindakan 20.000,00
3) Exercise test menggunakan tes lapangan Per tindakan 20.000,00
4) Exercise test menggunakan bangku Per tindakan 25.000,00
5) Exercise test menggunakan ergocycle Per tindakan 60.000,00
6) Exercise test menggunakan treadmill Per tindakan 180.000,00
b. Kapasitas aerobik dan anaerobik
1) Test conconi Per tindakan 60.000,00
2) Analisis gas pernapasan Per tindakan 100.000,00
c. Pemeriksaan komposisi tubuh
1) Body mass Index Per tindakan 5.000,00
2) Skinfold Calliper Per klien/kali 6.000,00
3) Anthropometri Per klien/kali 15.500,00
4) Fat analyzer Per tindakan 25.000,00
5) Total Body fat Per tindakan 50.000,00
d. Pemeriksaan otot dan sendi
1) Kekuatan otot Per tindakan 5.000,00
2) Daya tahan otot Per tindakan 5.000,00
3) Kelentukan sendi Per tindakan 5.000,00
4) Daya ledak otot Per tindakan 5.000,00
e. Test kecepatan reaksi Per klien/kali 11.000,00
f. Test koordinasi Per klien/kali 11.000,00
g. Test kelincahan Per klien/kali 11.000,00
h. Test keropos tulang Per tindakan 15.000,00
i. Fisioterapi Per tindakan 20.000,00
j. Pelayanan massage Per jam 30.000,00
k. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah
a) Haemoglobin Per tindakan 4.500,00
b) Leukosit Per tindakan 4.500,00
c) Thrombosit Per tindakan 5.500,00
d) Eritrosit Per tindakan 4.500,00
e) Golongan darah Per tindakan 7.500,00
f) Clotting time Per tindakan 4.500,00
g) Bleeding time Per tindakan 4.500,00
2) Urine
a) Urine lengkap Per tindakan 12.500,00
b) Tes kehamilan Per tindakan 15.000,00
c) Reduksi urine Per tindakan 4.500,00
3) Faeces rutin Per tindakan 7.500,00
2) Spirometri …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 15 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
4) Kimia darah
a) Gula darah Per tindakan 7.500,00
b) Creatinin Per tindakan 11.500,00
c) Urea N /Ureum Per tindakan 12.500,00
d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase(SGOT)
Per tindakan 12.500,00
e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per tindakan 12.500,00
f) Alkali fosfatase Per tindakan 13.500,00
g) Cholesterol total Per tindakan 15.000,00
h) High Density Lipoprotein (HDL) Per tindakan 15.000,00
i) Low Density Lipoprotein (LDL) Per tindakan 15.000,00
j) Trigliserida Per tindakan 15.000,00
k) Asam urat Per tindakan 15.000,00
l) Asam laktat Per tindakan 75.000,00
l. Pelayanan gawat darurat
1) Penanganan airway /breathing Per tindakan 60.000,00
2) Penanganan sirkulasi Per tindakan 60.000,00
3) Penanganan cedera musculoskeletal Per tindakan 60.000,00
4) Pertologan pertama fracture Per tindakan 60.000,00
5) Hechting Per tindakan 60.000,00
m. Penelitian bagi Mahasiswa D-III, S1, S2, danS3
1) Pembimbing Per mahasiswapeneliti
200.000,00
2) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dankapasitas paru
a) EKG-EKG exercise Per orang sampel 10.000,00
b) Spirometri Per orang sampel 15.000,00
c) Exercise test menggunakan teslapangan
Per orang sampel 12.000,00
d) Exercise test menggunakan bangku Per orang sampel 15.000,00
e) Exercise test menggunakan ergocycle Per orang sampel 40.000,00
f) Exercise test menggunakan treadmill Per orang sampel 180.000,00
3) Kapasitas aerobik dan anaerobik
a) Test conconi Per orang sampel 35.000,00
b) Analisis gas pernapasan Per orang sampel 60.000,00
4) Pemeriksaan komposisi tubuh
a) Body Mass index Per orang sampel 3.000,00
b) Skinfold Calliper Per orang sampel 3.000,00
c) Anthropometri Per orang sampel 8.000,00
d) Fat analyzer Per orang sampel 15.000,00
e) Total body fat Per orang sampel 35.000,00
b. Creatinin …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 16 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
5) Pemeriksaan otot dan sendi
a) Kekuatan otot Per orang sampel 3.000,00
b) Daya tahan otot Per orang sampel 3.000,00
c) Kelentukan sendi Per orang sampel 3.000,00
d) Daya ledak otot Per orang sampel 3.000,00
6) Tes kecepatan reaksi Per orang sampel 6.000,00
7) Tes koordinasi Per orang sampel 6.000,00
8) Tes kelincahan Per orang sampel 6.000,00
9) Tes keropos tulang Per orang sampel 10.000,00
n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek
1) Jasa pembimbing bagi mahasiswa
magang/praktek D-III, S1, dan S2
(minimal 5 orang)
Per
mahasiswa/per
hari
50.000,00
2) Jasa pembimbing bagi mahasiswa
magang/praktek S3
Per mahasiswa
untuk hari kesatu
60.000,00
Per mahasiswa
untuk hari kedua
dan seterusnya
10.000,00
3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan
kapasitas paru
a) EKG-EKG exercise Per mahasiswa 10.000,00
b) Spirometri Per mahasiswa 15.000,00
c) Exercise test menggunakan tes
lapangan
Per mahasiswa 12.000,00
d) Exercise test menggunakan bangku Per mahasiswa 15.000,00
e) Exercise test menggunakan ergocycle Per mahasiswa 40.000,00
f) Exercise test menggunakan treadmill Per mahasiswa 110.000,00
4) Kapasitas aerobik dan anaerobik
a) Test conconi Per mahasiswa 35.000,00
b) Analisis gas pernapasan Per mahasiswa 60.000,00
5) Pemeriksaan komposisi tubuh
c) Body mass Index Per mahasiswa 3.000,00
d) Skinfold Calliper Per mahasiswa 3.000,00
e) Anthropometri Per mahasiswa 8.000,00
f) Fat analyzer Per mahasiswa 15.000,00
g) Total Body fat Per mahasiswa 35.000,00
b) Daya …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 17 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
6) Pemeriksaan otot dan sendi
a) Kekuatan otot Per mahasiswa 3.000,00
b) Daya tahan otot Per mahasiswa 3.000,00
c) Kelenturan sendi Per mahasiswa 3.000,00
d) Daya ledak otot Per mahasiswa 3.000,00
7) Tes koordinasi Per mahasiswa 6.000,00
8) Tes kelincahan Per mahasiswa 6.000,00
9) Tes keropos tulang Per mahasiswa 10.000,00
o. Pelayanan Fitness (weighted training)
1) Fitness harian Orang per
kunjungan
15.000,00
2) Fitness bulanan Orang per
kunjungan
80.000,00
p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi Orang per
kunjungan
50.000,00
q. Siswa kelas Orang per
kunjungan
15.000,00
r. Pelayanan Ambulance
1) Dalam kota Per jam 70.000,00
2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per jam 15.000,00
3) Luar kota Per jam 70.000,00
4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per Km 1.000,00
III. DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
Balai Laboratorium Kesehatan
A. Hematologi
1. Ketegori Sederhana:
a. Hitung jumlah
1) Limfosit plasma biru Per pemeriksaan 4.500,00
2) Lekosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00
3) Eritrosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00
4) Trombosit Per pemeriksaan 6.000,00
5) Eosinofil Per pemeriksaan 4.500,00
6) Pemeriksaan …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 18 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
6) Retikulosit Per pemeriksaan 6.000,00
b. Hematokrit Per pemeriksaan 4.500,00
c. Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 6.500,00
d. Clotlysis Per pemeriksaan 2.500,00
e. Cryofibrinogen/cryoglobulin Per pemeriksaan 5.000,00
f. Masa pembekuan Per pemeriksaan 7.500,00
g. Percobaan pembendungan Per pemeriksaan 2.500,00
h. Masa perdarahan Per pemeriksaan 3.500,00
i. Retraksi bekuan Per pemeriksaan 3.500,00
j. Laju Endap Darah (LED) Per pemeriksaan 4.500,00
k. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER,perhitungan
Per pemeriksaan 4.000,00
l. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER,perhitungan
Per pemeriksaan 4.000,00
m. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00
n. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Per pemeriksaan 4.000,00
o. Euglobulin (SIA) Per pemeriksaan 7.500,00
p. Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus Per pemeriksaan 9.000,00
2. Ketegori Sedang:
a. Ketahanan Osmotik Per pemeriksaan 15.000,00
b. Ham test Per pemeriksaan 15.000,00
c. Sugar Water test Per pemeriksaan 15.000,00
d. Masa thrombin Per pemeriksaan 15.000,00
e. Protrombin plasma Per pemeriksaan 15.000,00
f. Hitung jumlah:
1) Eosinofil (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00
2) Eritrosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00
3) Lekosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00
4) Retikulosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 15.000,00
5) Trombosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00
g. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00
h. Hemoglobin (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00
i. Hematokrit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00
j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (BloodCell Counter)
Per pemeriksaan 7.500,00
k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER(Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan 7.500,00
l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood CellCounter)
Per pemeriksaan 7.500,00
m. Tromboplastin. masa partial Per pemeriksaan 15.000,00
b. Hematokrit …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 19 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) Per pemeriksaan 12.000,00
o. Besi. Pewarnaan Per pemeriksaan 12.000,00
p. Faktor pembekuan (1 faktor) Per pemeriksaan 25.000,00
q. Trombin penetapan waktu seri Per pemeriksaan 50.000,00
r. Trombosit agregasi Per pemeriksaan 30.000,00
s. Fibrinogen Per pemeriksaan 31.000,00
t. Trombo test Per pemeriksaan 32.500,00
3. Kategori Canggih:
a. Morfologi sel Per pemeriksaan 15.000,00
b. Neutrophil Alkaline Phosphatase Per pemeriksaan 48.000,00
c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00
d. Peroksidase. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00
e. Sudan Block B. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00
f. Hemoglobin (Elektroforesis) Per pemeriksaan 64.000,00
B. Kimia klinik
1. Kategori Sederhana:
a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan Per pemeriksaan 3.000,00
b. PH Per pemeriksaan 3.000,00
c. Darah samar Per pemeriksaan 4.500,00
d. Keton Per pemeriksaan 4.500,00
e. Albumin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00
f. Bilirubin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00
g. Globulin Per pemeriksaan 4.500,00
h. Methemoglobin Per pemeriksaan 4.500,00
i. Protein Bence Jones (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00
j. Protein kualitatif /semi kuantitatif Per pemeriksaan 4.500,00
k. Pemekatan percobaan Per pemeriksaan 4.500,00
l. Pengenceran percobaan Per pemeriksaan 4.500,00
m. Glukosa urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00
n. Nitrit Per pemeriksaan 6.000,00
o. Analisa batu Per pemeriksaan 20.000,00
p. Analisa tinja : Sel darah, lemak Per pemeriksaan 6.000,00
q. Oval fat bodies Per pemeriksaan 6.000,00
r. Sedimen Per pemeriksaan 6.000,00
s. Urobilin Per pemeriksaan 6.000,00
t. Urobilinogen Per pemeriksaan 6.000,00
u. Protein penetapan kuantitatif Per pemeriksaan 6.000,00
v. Indikan Per pemeriksaan 6.000,00
w. Carik celup urin Per pemeriksaan 9.000,00
2. Kategori Sedang:
q. Trombin …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 20 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
a. Carik Celup urin Per pemeriksaan 9.000,00
b. Bilirubin total (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00
c. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00
d. High Density Lipoprotein/HDL Per pemeriksaan 10.000,00
e. Low Density Lipoprotein /LDL Per pemeriksaan 10.000,00
f. Thymol Turbidy Test (TTT) Per pemeriksaan 10.000,00
g. Kalsium (Ca) Per pemeriksaan 10.000,00
h. Protein total Per pemeriksaan 10.000,00
i. Albumin (fotometri) Per pemeriksaan 12.000,00
j. Urea/BUN Per pemeriksaan 12.000,00
k. Kreatinin Per pemeriksaan 15.000,00
l. Glukosa (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00
m. Kalium (K) Per pemeriksaan 10.000,00
n. Kholesterol Per pemeriksaan 15.000,00
o. Natrium (Na) Per pemeriksaan 12.000,00
p. Chlorida Per pemeriksaan 12.000,00
q. Alkali fosfatase Per pemeriksaan 12.000,00
r. Gama GT/Glutamil Transferase Per pemeriksaan 15.000,00
s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) Per pemeriksaan 15.000,00
t. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) Per pemeriksaan 15.000,00
u. Asam urat Per pemeriksaan 15.000,00
v. Trigliserid Per pemeriksaan 16.000,00
w. Laktat Dehidrogenase/ LDH Per pemeriksaan 19.000,00
x. Cholinesterase Per pemeriksaan 25.000,00
y. Kreatinin kinase Per pemeriksaan 22.500,00
z. Cretainin Kinase MB (CKMB) Per pemeriksaan 23.000,00
aa. Porfirin (fotometer) Per pemeriksaan 27.000,00
3. Kategori Canggih:
a. Protein Elektroforesis Per pemeriksaan 27.500,00
b. Thyroxine (T4) Per pemeriksaan 27.500,00
c. Triiodothyronine (T3 uptake) Per pemeriksaan 29.000,00
d. Triiodothyronine (T3) Per pemeriksaan 29.000,00
e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) Per pemeriksaan 32.000,00
C. Mikrobiologi
1. Kategori Sederhana
a. Mikroskopik :
1) Parasit/Jamur/ Kapang :
a) Mikrofilaria Per pemeriksaan 5.000,00
b) Sarcoptes scabei Per pemeriksaan 5.000,00
c) Trichomonas Per pemeriksaan 5.000,00
d. High …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 21 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
d) Jamur superficial Per pemeriksaan 5.000,00
e) Jamur Subentan Per pemeriksaan 5.000,00
f) Candida Per pemeriksaan 5.000,00
g) Pemeriksaan telur cacing / amuba Per pemeriksaan 5.000,00
h) Plasmodium spp. Per pemeriksaan 5.000,00
i) Schistosoma spp. Per pemeriksaan 5.000,00
2) Bakteri:
a) Corynebacterium diphteriae Per pemeriksaan 5.000,00
b) Mycobacterium leprae Per pemeriksaan 5.000,00
c) Mycobacterium tuberculossis Per pemeriksaan 5.000,00
d) Bacillus anthraxis Per pemeriksaan 5.000,00
e) Neisseria gonorrhoea Per pemeriksaan 5.000,00
f) Treponema pallidum Per pemeriksaan 5.000,00
2. Kategori sedang
a. Biakan
1) Parasit/ Jamur/ Kapang:
a) Larva A duodenale/ N. americanus Per pemeriksaan 20.000,00
b) Plasmodium spp. Per pemeriksaan 20.000,00
c) Schistosoma spp. Per pemeriksaan 20.000,00
d) Trichomonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00
e) Candida spp. Per pemeriksaan 40.000,00
f) Jamur sistemik Per pemeriksaan 40.000,00
g) Jamur superficial Per pemeriksaan 40.000,00
h) Jamur Subentan Per pemeriksaan 40.000,00
i) Sel ragi/ yeast Per pemeriksaan 40.000,00
2) Bakteri:
a) Streptococcus spp. Per pemeriksaan 20.000,00
b) Staphylococcus spp. Per pemeriksaan 20.000,00
c) Angka kuman Per pemeriksaan 20.000,00
d) Coliform total Per pemeriksaan 20.000,00
e) Acinetobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00
f) Aeromonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00
g) Bacteroides fragilis Per pemeriksaan 20.000,00
h) Bacillus spp. Per pemeriksaan 20.000,00
i) Bordetella spp. Per pemeriksaan 20.000,00
j) Borrelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00
k) Branhamelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00
l) Brucella spp. Per pemeriksaan 20.000,00
m) Citrobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00
n) Edwarsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00
o) Listeria spp. Per pemeriksaan 20.000,00
g) Pemeriksaan …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 22 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
p) Serratia spp. Per pemeriksaan 20.000,00
q) Erysipelothrix rusioppathalae Per pemeriksaan 20.000,00
r) Enterobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00
s) Enterococcus Per pemeriksaan 20.000,00
t) E. Coli Per pemeriksaan 40.000,00
u) Fransiella novicada Per pemeriksaan 20.000,00
v) Fusobacterium necrophorus Per pemeriksaan 20.000,00
w) Haemophilus spp. Per pemeriksaan 40.000,00
x) Helicobacter pylori Per pemeriksaan 40.000,00
y) Klebsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00
z) Mycobacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00
aa) Yersinia spp. Per pemeriksaan 20.000,00
bb) Salmonella spp Per pemeriksaan 20.000,00
cc) Shigella spp. Per pemeriksaan 20.000,00
dd) Vibrio NAG Per pemeriksaan 20.000,00
ee) Vibrio parahaemolyticus Per pemeriksaan 20.000,00
ff) Neiseria gonorrhoea Per pemeriksaan 40.000,00
gg) Neisseria meningitidis Per pemeriksaan 40.000,00
hh) Vibrio cholera Per pemeriksaan 40.000,00
ii) Nocardia spp. Per pemeriksaan 40.000,00
jj) Campylobacter jejuni Per pemeriksaan 40.000,00
kk) Clostridium spp Per pemeriksaan 40.000,00
ll) Corynebacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00
mm) Legionella spp. Per pemeriksaan 40.000,00
nn) Leptospira spp. Per pemeriksaan 40.000,00
oo) Pseudomonas spp Per pemeriksaan 40.000,00
pp) Protens spp. Per pemeriksaan 40.000,00
qq) Providentia spp. Per pemeriksaan 40.000,00
b. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 40.000,00
3. Kategori Canggih
a. Penetapan Sub type Per pemeriksaan 75.000,00
b. Hewan percobaan Per pemeriksaan 75.000,00
c. Biakan jaringan virus polio Per pemeriksaan 750.000,00
d. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 75.000,00
e. Biakan jaringan ohlamydia spp. Per pemeriksaan 750.000,00
f. Biakan jaringan mycoplasma spp. Per pemeriksaan 750.000,00
D. Imunologi
1. Kategori Sederhana:
a. Rhematoid factor Per pemeriksaan 15.000,00
b. Tes Kehamilan (Human Chorionic GonadoErophin) HCG
Per pemeriksaan 12.000,00
s) Enterococcus …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 23 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
c. Anti Streptorysin O (ASTRO) Per pemeriksaan 15.000,00
2. Kategori Sedang:
a. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) Per pemeriksaan 13.500,00
b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Per pemeriksaan 13.500,00
c. C-Reaktif Protein (CRP) Per pemeriksaan 15.000,00
d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Per pemeriksaan 15.000,00
e. Dengue Blot Per pemeriksaan 40.000,00
f. Hepatitis B Aglutinasi Per pemeriksaan 24.500,00
g. Widal Per pemeriksaan 25.500,00
h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) Per pemeriksaan 32.000,00
i. Anti HBC (Anti Hepatitis B) Per pemeriksaan 32.500,00
j. Rubella IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 50.000,00
k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00
l. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00
m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00
n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00
o. Anti HIV Mikro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00
p. Rubella IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 61.500,00
q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00
r. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00
s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00
t. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00
u. Anti HIV Makro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00
v. Hepatitis B Makro Elisa Per pemeriksaan 48.500,00
w. Anti HBE (Anti Hepatitis BE) Per pemeriksaan 53.500,00
x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) Per pemeriksaan 55.000,00
y. Anti HIV Aglutinasi Per pemeriksaan 55.000,00
z. Hepatitis B Mikro Elisa Per pemeriksaan 67.500,00
aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Per pemeriksaan 74.500,00
3. Kategori Canggih:
a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio ImunoAssay)
Per pemeriksaan 280.000,00
b. Toxoplasma (Metode Fat) Per pemeriksaan 300.000,00
c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) Per pemeriksaan 640.000,00
E. Toksikologi (spesimen manusia)
1. Kategori Sederhana:
a. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna) Per pemeriksaan 5.000,00
b. Etanol (reaksi warna) Per pemeriksaan 5.000,00
c. Karbon monoksida (CO) Per pemeriksaan 5.000,00
d. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 5.000,00
e. Fenol (reaksi) Per pemeriksaan 5.000,00
f. Metil Alcohol Per pemeriksaan 5.000,00
b. Hepatitis …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 24 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
g. Sianida (CN). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00
h. Sulfida (S). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00
2. Kategori Sedang:
a. Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00
b. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00
c. Etanol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00
d. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 10.000,00
e. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 10.000,00
f. Asetil kholinesterase Per pemeriksaan 14.000,00
g. Fenol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00
h. Metil Alkohol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00
i. Sianida (spektrofotometri) Per pemeriksaan 9.000,00
j. Sulfida CN (spektrofotometri) Per pemeriksaan 10.000,00
k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
l. Antireumatik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
m. Antidepresi (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
n. Antihistamin (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
o. Anti malaria (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
p. Antipsikotropika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
q. Antiseptik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
r. Antituberkulosis (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
s. Kardiovaskuler (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
t. Anabolik steroid (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
u. Diuretika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00
v. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00
w. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00
x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test,Elisa)
Per pemeriksaan 30.000,00
y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00
z. Pestisida (KLTI) Per pemeriksaan 30.000,00
aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
bb. Krom /Cr (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
dd. Arsen /As (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
ee. Seng /Zn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
hh. Timah /Sn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
3. Kategori Canggih:
a. Alkohol (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
b. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
2. Kategori …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 25 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
c. Antireumatik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
d. Antidepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
f. Antihistamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
g. Antimalaria (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
i. Antiseptik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
j. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
k. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
l. Diuretika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00
m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00
n. Narkotika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00
o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00
p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
q. Kadmium /Cd (Spektrofotometri SerapanAtom)
Per pemeriksaan 50.000,00
r. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
s. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
t. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
u. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
w. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
x. Pestisida (KG) Per pemeriksaan 200.000,00
y. Timbal / Pb (KP) Per pemeriksaan 100.000,00
F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan danminuman, dan bahan lainnya)
1. Kategori Sederhana:
a. Bau Per pemeriksaan 1.500,00
b. Rasa Per pemeriksaan 1.500,00
c. Suhu Per pemeriksaan 1.500,00
d. Warna Per pemeriksaan 1.500,00
e. Daya hantar Listrik Per pemeriksaan 1.500,00
f. Kecerahan/Kejernihan Per pemeriksaan 1.500,00
g. Lapisan minyak Per pemeriksaan 1.500,00
h. Derajat keasaman/Ph Per pemeriksaan 2.000,00
i. Kebasaan Per pemeriksaan 1.500,00
j. Khlor bebas (CL2) Per pemeriksaan 1.500,00
k. Zat terendap Per pemeriksaan 2.000,00
l. Benda terapung Per pemeriksaan 2.000,00
m. Kekeruhan Per pemeriksaan 2.000,00
n. Timbal/Pb (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00
f. Antihistamin …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 26 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
o. Asam borat/garamnya Per pemeriksaan 3.000,00
p. Oksigen terlarut Per pemeriksaan 3.000,00
q. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00
r. Kadmium/Cd (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00
s. Raksa /Hg (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00
t. Tembaga /Cu (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00
u. Khlorida/Cl (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00
v. Zat warna asing Per pemeriksaan 3.000,00
w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00
x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00
y. Zat Organik (KmnO4) Per pemeriksaan 3.000,00
z. Salinitas Per pemeriksaan 5.000,00
aa. Sisa Klor Per pemeriksaan 5.000,00
bb. Kesadahan CaCO3 Per pemeriksaan 5.000,00
cc. Kalium Klorat Per pemeriksaan 5.000,00
aa. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 Per pemeriksaan 5.000,00
2. Kategori Sedang:
a. Padatan/zat yang tersuspensi Per pemeriksaan 2.500,00
b. Zat padat terlarut Per pemeriksaan 2.500,00
c. CO2 Agresif Per pemeriksaan 2.500,00
d. Debu (udara) Per pemeriksaan 20.000,00
e. Kebisingan Per pemeriksaan 5.000,00
f. Amoniak bebas (CH3-N) Per pemeriksaan 2.500,00
g. Karbon Dioksida (CO2) Per pemeriksaan 5.000,00
h. Oksigen terabsorbsi Per pemeriksaan 5.000,00
i. Oksidan (O3) Ozon Per pemeriksaan 2.500,00
j. Sulfat (SO4) Per pemeriksaan 8.100,00
k. Flourida (F) Per pemeriksaan 8.100,00
l. Asam formiat Per pemeriksaan 3.000,00
m. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00
n. Selenium (Se) Per pemeriksaan 8.100,00
o. Fosfat (FO4) Per pemeriksaan 8.100,00
p. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00
q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2) Per pemeriksaan 8.100,00
r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.500,00
s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD Per pemeriksaan 8.100,00
t. Nitrat (NO2-N) Per pemeriksaan 8.100,00
u. Zat pengawet, Natrium Nitrat Per pemeriksaan 8.100,00
v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) Per pemeriksaan 6.000,00
w. Sodium Absobtion Ratio/SAR Per pemeriksaan 6.000,00
x. Logam Per pemeriksaan 20.000,00
r. Kadmium …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 27 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
y. Logam berat Per pemeriksaan 20.000,00
z. Kobalt (CO). Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.100,00
aa. Aluminium (Al) Per pemeriksaan 10.000,00
bb. Barium (Ba) Per pemeriksaan 10.000,00
cc. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.000,00
dd. Seng (Zn) Per pemeriksaan 10.000,00
ee. Boron (B) Per pemeriksaan 7.000,00
ff. Hidrokarbon (HC) Per pemeriksaan 10.000,00
gg. Arsen/As Per pemeriksaan 17.500,00
hh. Besi/Fe Per pemeriksaan 11.500,00
ii. Kadmium (Cd) Per pemeriksaan 25.000,00
jj. Krom Val 6 Per pemeriksaan 14.000,00
kk. Krom jumlah Per pemeriksaan 14.000,00
ll. Mangan/Mn Per pemeriksaan 10.000,00
mm. Nikel/Ni Per pemeriksaan 15.000,00
nn. Perak/Ag Per pemeriksaan 21.000,00
oo. Raksa/Hg Per pemeriksaan 25.000,00
pp. Tembaga/Cu Per pemeriksaan 10.000,00
qq. Timbal/Pb (udara) Per pemeriksaan 30.000,00
rr. Timbal (air) Per pemeriksaan 15.000,00
ss. Antimon Per pemeriksaan 10.000,00
tt. Strontium Per pemeriksaan 10.000,00
uu. Timah Per pemeriksaan 10.000,00
vv. Minyak mineral Per pemeriksaan 10.000,00
ww. Sianida (S) Per pemeriksaan 10.000,00
xx. Zat warna asing:
1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow2)
Per pemeriksaan 8.500,00
2) Zat warna asing alkanet Per pemeriksaan 8.500,00
3) Zat warna asing. Butter Yellow (Cl SolventYellow 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
4) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2) Per pemeriksaan 8.500,00
5) Zat warna asing Burn Umber (pigmentBrown 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
6) Zat warna asing Chrysoidine (Cl BasicOrange 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl FoodYellow 8)
Per pemeriksaan 8.500,00
8) Zat warna asing Citrus Red 2 Per pemeriksaan 8.500,00
9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (FoodBrown 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
10) Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4) Per pemeriksaan 8.500,00
11) Zat warna asing fast Yellow AB Per pemeriksaan 8.500,00
bb. Barium (Ba) …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 28 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl AcidGreen 3)
Per pemeriksaan 8.500,00
13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (ClFood Blue 4)
Per pemeriksaan 8.500,00
14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet) Per pemeriksaan 8.500,00
15) Zat warna asing Metanil Yellow Per pemeriksaan 8.500,00
16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl SolventOrange 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl SolventOrange 7)
Per pemeriksaan 8.500,00
18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl SolventOrange 5)
Per pemeriksaan 8.500,00
19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl SolventOrange 6)
Per pemeriksaan 8.500,00
20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange4)
Per pemeriksaan 8.500,00
21) Zat warna asing Orange GGN (Cl FoodOrange 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
22) Zat warna asing Orange RN (Cl FoodOrange I)
Per pemeriksaan 8.500,00
23) Zat warna asing Orchil dan Orchein Per pemeriksaan 8.500,00
24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) Per pemeriksaan 8.500,00
25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) Per pemeriksaan 8.500,00
26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red8)
Per pemeriksaan 8.500,00
27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red15)
Per pemeriksaan 8.500,00
28) Zat warna asing Sudan I (Cl SolvaentYellow 14)
Per pemeriksaan 8.500,00
29) Zat warna asing Scarlet GN Per pemeriksaan 8.500,00
yy. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° Csebagai O2/BOD
Per pemeriksaan 10.500,00
zz. Nitrogen (Nox). Udara Per pemeriksaan 10.000,00
aaa. Belerang dioksida Per pemeriksaan 10.000,00
bbb. Sulfida sebagai H2S Per pemeriksaan 11.000,00
ccc. Sulfida dalam air Per pemeriksaan 11.000,00
ddd. Minyak dan lemak Per pemeriksaan 11.000,00
eee. Minyak nabati Per pemeriksaan 11.000,00
fff. Fenol Per pemeriksaan 13.000,00
ggg. Deterjen/uji biru metilen Per pemeriksaan 17.100,00
hhh. Asam borat dan garamnya Per pemeriksaan 20.000,00
iii. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00
jjj. Siklamat Per pemeriksaan 20.000,00
13. Zat …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 29 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
kkk. Sorbitol Per pemeriksaan 20.000,00
lll. Aflatoksin (TLC) Per pemeriksaan 50.000,00
mmm. Obat Narkotika Per pemeriksaan 25.000,00
nnn. Zat pengawet Per pemeriksaan 20.000,00
ooo. Asam bongkrek Per pemeriksaan 20.000,00
ppp. Pestisida per golongan Per pemeriksaan 120.000,00
qqq. Asam benzoate Per pemeriksaan 21.000,00
rrr. Zat pemanis, sakarin Per pemeriksaan 20.500,00
sss. Zat pengawet, Asam benzoate Per pemeriksaan 20.500,00
ttt. Metil-p-hidroksi benzoat Per pemeriksaan 20.500,00
uuu. Pemanis buatan Per pemeriksaan 20.500,00
vvv. Toksalbumin Per pemeriksaan 20.500,00
www. Toksalflavin Per pemeriksaan 20.500,00
3. Kategori Canggih :
a. Aluminium /Al (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
b. Arsen/As (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00
c. Besi /Fe (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
d. Barium/Ba (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
e. Boron/B (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
f. Kadmium/Cd (SSA) Per pemeriksaan 25.000,00
g. Kalium/K (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
h. Kalsium/Ca (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
i. Kromium/Cr (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
j. Krom jumlah (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
k. Krom val 6 (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
l. Kobalt/Co (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
m. Lithium/Li (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
n. Magnesium/Mg (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
o. Mangan/Mn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
p. Natrium/Na (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
q. Nikel (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
r. Perak/Ag (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
s. Raksa/Hg (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00
t. Selenium/Se (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
u. Seng/Zn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
v. Silikat/Sl (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
w. Timbal/Pb (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00
x. Tembaga/Cu (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00
y. Uranil/U Per pemeriksaan 35.000,00
z. Asam salisilat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00
aa. Asam benzoat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00
nnn. Zat …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 30 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
bb. Pestisida (kromatografi gas) Per pemeriksaan 200.000,00
IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKITDAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Kantor Kesehatan Pelabuhan
1. Vaksinasi
a. Yellow Fever Per orang 200.000,00
b. Meningitis Per orang 90.000,00
c. Cholera/chothypa Per orang 15.000,00
2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) Per buku 10.000,00
3. Buku Kesehatan
a. Buku Kesehatan Perahu
a. s/d 250 m3 Per buku 10.000,00
b. 251 s/d 500 m3 Per buku 15.000,00
c. > 500 m3 Per buku 20.000,00
b. Buku Kesehatan Kapal
1) 0 – 1.000 m3 Per buku 20.000,00
2) 1.001 – 5.000 m3 Per buku 25.000,00
3) 5.001 – 10.000 m3 Per buku 30.000,00
4) > 10.000 m3 Per buku 35.000,00
4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship SanitationControl Certificate/SSCC), Bebas TindakanSanitasi (Ship Sanitation Control ExemptionCertificate/SSCEC) dan Perpanjangan SertifikatSSCC/SSCEC selama 1 bulan
a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor
1) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC) Per sertifikat 10.000,00
2) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC) Per sertifikat 5.000,00
a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1pilihan)
Per Orang 100.000,00
(b) Akademik …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 58 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) Per Orang 75.000,00
c. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Per Orang 50.000,00
2. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta II,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta III,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Bandung,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Tasikmalaya,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Semarang,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Yogyakarta,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surakarta.Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surabaya,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Malang,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Denpasar,Poltekkes Departemen Kesehatan RI Mataram danPoltekkes Departemen Kesehatan RI Pontianak
a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)Kelas Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan PerMahasiswa/bulan
400.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
200.000,00
6) Program Studi D-III Gizi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
275.000,00
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
250.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
PerMahasiswa/bulan
250.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 300.000,00
2. Poltekkes ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 59 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Mahasiswa/bulan
15) Program Studi D-III Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
250.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur PerMahasiswa/bulan
250.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
425.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
425.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik PerMahasiswa/bulan
530.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
425.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
425.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
425.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
PerMahasiswa/bulan
475.000,00
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)Kelas Non Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan PerMahasiswa/bulan
400.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan PerMahasiswa/bulan
500.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
400.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi PerMahasiswa/bulan
400.000,00
5) Program Studi D-III Kesehatan Per 250.000,00
16) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 60 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Lingkungan Mahasiswa/bulan
6) Program Studi D-III Gizi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
350.000,00
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
300.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
400.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
300.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur PerMahasiswa/bulan
300.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
450.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
450.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
450.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan PerMahasiswa/bulan
450.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik PerMahasiswa/bulan
600.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
450.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
450.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
450.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi PerMahasiswa/bulan
450.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
450.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
450.000,00
7) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 61 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
450.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan PerMahasiswa/bulan
450.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
PerMahasiswa/bulan
500.000,00
c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) KelasReguler dan Non Reguler (dikenakan sekaliselama menjadi Mahasiswa)
1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 4.500.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 5.500.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 3.500.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
Per Mahasiswa 3.000.000,00
6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 3.000.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 4.000.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.000.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa 5.000.000,00
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 4.000.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
Per Mahasiswa 4.000.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 4.000.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 4.000.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 4.000.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 4.000.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 4.000.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa 5.000.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 4.000.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 4.000.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 5.000.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
Per Mahasiswa 3.500.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00
30) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 62 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
Per Mahasiswa 4.500.000,00
d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan NonReguler
1) Jasa Penelitian PerOrang/Penelitian
100.000,00
2) Jaminan Pemeliharaan KesehatanMahasiswa
Per Mahasiswa/
Semester
15.000,00
3) Matrikulasi (D-III dan D IV) PerMahasiswa/Paket
400.000,00
4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.500,00
5) Wisuda
a) Provinsi DKI Jakarta dan Bali Per Mahasiswa 750.000,00
b) Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah,Jawa Timur, Yogyakarta, NusaTenggara Barat, dan KalimantanBarat
Per Mahasiswa 400.000,00
6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00
b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00
c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00
7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00
a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)Kelas Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan PerMahasiswa/bulan
250.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan PerMahasiswa/bulan
250.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
200.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
200.000,00
6) Program Studi D-III Gizi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
200.000,00
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
200.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
PerMahasiswa/bulan
200.000,00
9) Iuran …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 68 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
12) Program Studi D-III Teknik Gigi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
200.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
200.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur PerMahasiswa/bulan
200.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
300.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan PerMahasiswa/bulan
350.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik PerMahasiswa/bulan
400.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
300.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
300.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
PerMahasiswa/bulan
350.000,00
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)Kelas Non Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan PerMahasiswa/bulan
360.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan PerMahasiswa/bulan
400.000,00
13) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 69 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
350.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
225.000,00
6) Program Studi D-III Gizi PerMahasiswa/bulan
225.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
225.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
250.000,00
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
250.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
PerMahasiswa/bulan
250.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
250.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
250.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur PerMahasiswa/bulan
250.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik PerMahasiswa/bulan
350.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
350.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
350.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik PerMahasiswa/bulan
550.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
350.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
350.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
350.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi Per 350.000,00
4) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 70 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Mahasiswa/bulan
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
350.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
350.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
350.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan PerMahasiswa/bulan
350.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
PerMahasiswa/bulan
475.000,00
c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) KelasReguler dan Non Reguler (dikenakan sekaliselama menjadi Mahasiswa)
1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 2.000.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 2.000.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
Per Mahasiswa 2.000.000,00
6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa 2.000.000,00
10) Program Studi D-III TeknikElektromedik
Per Mahasiswa 2.000.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
Per Mahasiswa 2.000.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 2.000.000,00
17) Program Studi D-IV TeknikElektromedik
Per Mahasiswa 3.500.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa 3.500.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 3.500.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 3.500.000,00
22) Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
27) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 71 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Lingkungan
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
Per Mahasiswa 4.000.000,00
d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan NonReguler
1) Jasa Penelitian PerOrang/Penelitian 50.000,00
2) Jaminan Pemeliharaan KesehatanMahasiswa
Per Mahasiswa/Semester 50.000,00
3) Matrikulasi (D-III dan D IV) PerMahasiswa/Paket 500.000,00
4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00
5) Wisuda Per Mahasiswa 350.000,00
6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00
b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00
c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00
7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 100.000,00
8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00
9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa/tahun 30.000,00
10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa/tahun 30.000,00
11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang/8 Jam 7.500,00
12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00
13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa(PPSM)
Per Mahasiswa100.000,00
14) Klinik Gigi PerOrang/kunjungan
5.000,00
15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa/Lembar
7.500,00
5. Poltekkes Depkes Medan, Poltekkes Depkes Riau,Poltekkes Depkes Padang, Poltekkes DepkesJambi, Poltekkes Depkes Palembang, PoltekkesDepkes Tanjung Karang dan Poltekkes Depkes
25) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 72 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Bengkulu
a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)Kelas Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan PerMahasiswa/bulan
225.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan PerMahasiswa/bulan
275.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
200.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
175.000,00
6) Program Studi D-III Gizi PerMahasiswa/bulan
175.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
200.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
175.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
175.000,00
10) Program Studi D-III TeknikElektromedik
PerMahasiswa/bulan
175.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
PerMahasiswa/bulan
250.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
250.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
250.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
250.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur PerMahasiswa/bulan
250.000,00
17) Program Studi D-IV TeknikElektromedik
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan PerMahasiswa/bulan
350.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 400.000,00
a. Sumbangan ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 73 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Mahasiswa/bulan
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
300.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
300.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
PerMahasiswa/bulan
375.000,00
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)Kelas Non Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan PerMahasiswa/bulan
360.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan PerMahasiswa/bulan
400.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
300.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
225.000,00
6) Program Studi D-III Gizi PerMahasiswa/bulan
225.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
10) Program Studi D-III TeknikElektromedik
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
PerMahasiswa/bulan
300.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
23) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 74 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
300.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
300.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
300.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur PerMahasiswa/bulan
300.000,00
17) Program Studi D-IV TeknikElektromedik
PerMahasiswa/bulan
425.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
PerMahasiswa/bulan
425.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik PerMahasiswa/bulan
530.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
PerMahasiswa/bulan
425.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi PerMahasiswa/bulan
425.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik PerMahasiswa/bulan
425.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara PerMahasiswa/bulan
425.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan PerMahasiswa/bulan
425.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
PerMahasiswa/bulan
475.000,00
c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) KelasReguler dan Non Reguler (dikenakan sekaliselama menjadi Mahasiswa)
1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 3.000.000,00
2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 3.500.000,00
3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.000.000,00
4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 3.000.000,00
14) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 75 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
5) Program Studi D-III KesehatanLingkungan
Per Mahasiswa 2.500.000,00
6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.500.000,00
7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.500.000,00
9) Program Studi D-III TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa 3.000.000,00
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.000.000,00
11) Program Studi D-III Farmasi danMakanan
Per Mahasiswa 4.000.000,00
12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 4.000.000,00
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 4.000.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 4.000.000,00
15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 4.000.000,00
16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 4.000.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00
18) Program Studi D-IV TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa 5.000.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00
20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 3.500.000,00
22) Program Studi D-IV KesehatanLingkungan
Per Mahasiswa 3.500.000,00
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
30) Program Studi Unggulan D-III bertarafInternasional
Per Mahasiswa 4.000.000,00
d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan NonReguler
1) Jasa Penelitian PerOrang/Penelitian 75.000,00
2) Jaminan Pemeliharaan KesehatanMahasiswa
Per Mahasiswa/Semester 15.000,00
3) Matrikulasi (D-III dan D IV) PerMahasiswa/Paket 300.000,00
4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00
5) Wisuda Per Mahasiswa 300.000,00
7) Program ...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 76 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00
b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00
c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00
7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00
8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00
9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa /tahun 30.000,00
10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa /tahun
30.000,00
11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang / 8Jam
7.500,00
12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00
13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa(PPSM)
Per Mahasiswa 300.000,00
14) Klinik Gigi PerOrang/kunjungan
5.000,00
15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa /Lembar
7.500,00
B. Penerimaan Jasa Penggunaan Sarana dan Prasaranapada Pusat Pendidikan Dan PelatihanKesehatan/Balai Besar Pelatihan Kesehatan/ BalaiPelatihan Kesehatan
1. Yang digunakan untuk lingkungan DepartemenKesehatan RI:
a. Sewa Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 0,00
2) AC Per Orang/hari 0,00
b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 0,00
c. Sewa Auditorium Per 8 jam 0,00
2. Yang digunakan oleh Instansi Pemerintah di luarDepartemen Kesehatan RI
a. Sewa Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 7.500,00
2) AC Per Orang/hari 15.000,00
b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 25.000,00
c. Sewa Auditorium Per 8 jam 100.000,00
3. Swasta/Umum
a. Sewa Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 10.000,00
2) AC Per Orang/hari 20.000,00
b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 35.000,00
c. Sewa Auditorium Per 8 jam 150.000,00
4. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen
c) Lebih …
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 77 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Kesehatan RI
a. Jasa Pelayanan Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 5.000,00
2) AC Per Orang/hari 15.000,00
b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 25.000,00
c. Jasa Pelayanan Auditorium Per 8 jam 50.000,00
5. Yang digunakan untuk diluar DepartemenKesehatan RI
a. Jasa Pelayanan Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 7.500,00
2) AC Per Orang/hari 24.000,00
b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 35.000,00
c. Jasa pelayanan Auditorium Per 8 jam 100.000,00
6. Swasta/Umum
a. Jasa Pelayanan Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 10.000,00
2) AC Per Orang/hari 40.000,00
b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 60.000,00
c. Jasa Pelayanan Auditorium Per 8 jam 225.000,00
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Salinan sesuai dengan aslinyaSEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Kepala Biro Peraturan Perundang-undanganBidang Perekonomian dan Industri,