A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, Carlo Lombardi, Roberto Marasso, Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna Moscato, Angelo Passaleva, Desiderio Passali, Giovanni Rolla, Giovanni A. Rossi, Gianenerico Senna, Marzia Simoni. AGGIORNAMENTO ITALIA 2007
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Presentazione di PowerPoint - SIAIP :: Società Italiana di … · PPT file · Web viewaggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l’impatto che la rinite
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A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria BaiardiniM.Beatrice Bilò,F.Bonifazi,Sergio Bonini, Marina Braga,G.Walter Canonica, Antonio Caviglia,Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Claudia Gramiccioni,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Carlo Lombardi,Roberto Marasso, Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Angelo Passaleva,Desiderio Passali,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Gianenerico Senna,Marzia Simoni.
AGGIORNAMENTO ITALIA 2007
Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica
La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce
sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
I costi socio sanitari sono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle
linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.
•L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida
ARGOMENTO
- Farmacoterapia
- Controllo ambientale
- Medicine alternative
- Ruolo delle IgE
- ARIA in athletes
- Immunoterapia
ARIA: Gli aggiornamenti
RESPONSABILE
J.Bousquet
Custovic/van Wijck
G. Passalacqua
J. Bousquet
S. Bonini
Passalacqua/Durham
PUBBLICAZIONE
Allergy, 2006; 61: 1086
Allergy 2005; 60: 524
JACI 2006; 117: 1054
Allergy 2006; 61
Allergy 2006; 61: 681
JACI 2007; IN PRESS
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica(intermittente/persistente)- Infettiva(batterica/virale/altri)- Occupazionale(allergica e non allergica)- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)
DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,atresia coanale, corpi estranei)- Tumori(Benigni/maligni)- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infezione)-Discinesie ciliari- Rinoliquorrea
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997
20%10-20%<10%
Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi 1994-95* 2001-02* Variazione %*
Bambini di 6-7 anni 13.8% 18.9% +5.2 (4.0-6.4)
Adolescenti di 13-14 anni 31.6% 35.1% +4.1 (1.9-6.3)
Pollinosi nella vita 1994-95* 2001-02* Variazione %*
Bambini di 6-7 anni 6.3% 9.0% +2.7 (1.9-3.6)
Adolescenti di 13-14 anni 14.4% 17.2% +2.8 (1.5-4.1)
6-7 anni 13-14 anni
Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi
1.549.800 1.553.580
Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi
558.960 1.430.280
Pollinosi nella vita 739.800 1.413.840
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42Migliore et al, EpidemiolPrev 2005; 29 (suppl 2)
Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italiapopolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000
Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/
5.878NO ANTI-H127% dei pz conrinite allergica
73.002 senza rinite allergica82% dei pazienti conprescrizione di antiH1
15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica
Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminicinel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.Probabile sottodiagnosi
INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale striscio da scraping o brushing o lavaggio- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale- Spirometria
PRINCIPALI COMORBILITA’
RINITE
ASMA
RINOSINUSITE
CONGIUNTIVITE
OTITE
I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTEDEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATIPER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA
AnamnesiEsame obiettivo
Spirometria
Se positivi o suggestivi
ostruzione normale
TEST DIREVERSIBILITA’
TEST DIPROVOCAZIONE
ASPECIFICA
RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI:Ostruzione nasaleRinorrea ant. o post.Ipo-anosmiaDolore faciale
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:PoliposiScolo purulento dal meato medioEdema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di poliposi, Interessamento sinusale od ostio-meatale
Fokkens et al, Allergy 2005; 60: 583
E
Prurito/rinorrea/starnuti
SI NOPuò trattarsi di rinite allergica
Allergia pocoprobabile
+
Congiuntivite/Ostruzione
Stagionalità
+
Rinite allergicaverosimile
Rinite allergicamolto probabile
+
Rinorreaposteriore
+
Dolore/ostruzione
Considerarinosinusite
Conferma diagnosi conPrick test o IgE specifiche
Conferma diagnosi conEndoscopia o TC
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
La rinite allergica:
- Aumenta il rischio di sviluppare asma- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.- Riduce la performance scolastica e lavorativa- Condiziona l’apprendimento- Peggiora la qualità/quantità del sonno
La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie
QoL: Questionari per la rinite
Questionario Ref N di items
Età
Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)
JuniperJACI, 1999
28 Adulti
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)
JuniperClin Exp Allergy 2000
14 Adulti
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)
JuniperJACI, 1998
23 Bambini (6-12)
Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire
JuniperJACI, 1994
25 Adolescenti (12-17)
Multiattribute rhinitis utility index RevickiQual Life Res, 1998
10 Adulti
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)
JuniperJACI, 2003
16 Adulti
Rhinasthma BaiardiniAllergy, 2003
30 Adulti
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
QoL nella rinite: Juniper RQLQ global score
Grave persist.
Lieve persist.
Grave interm.
Lieve interm.
Bousquet, JACI 2006
La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.
Bousquet, JACI 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
sonno Attività quotidiane Lavoro
La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.
Lieve interm.Grave interm.Lieve persist.
Grave persist
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
% s
ubje
cts
insonniagrave
sleep apneainsonniasyndrome
• 591 pazienti con
rinite allergica
• 83% trattati
• 502 controlli
•Insonnia secondo Leger et al (2000)
Grave persist.
Lieve persist.
Grave interm.
Lieve interm.
controlli
Disturbi del sonno: studio DREAMS
Leger et al, JACI 2003
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione
Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Educazione delpaziente
Sempre indicata
costi
Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999
Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati
Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato
II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato
III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo
IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports
Grado di forza della prova sperimentale
Shekelle et al, BMJ 1999
A Basata su dati di categoria I
B Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I
C Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II
D Basata direttamente su dati di categoria IV
• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
PREVENZIONE AMBIENTALE
Misura Effetto sui livelli Di allergene
Effetto clinico
ACARI
Coprimaterassi/cuscini Ia IbLavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IVRimozione tappeti Ib IVAcaricidi III IVPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IVEPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa IIb IVAllontanamento dalla stanza da letto IIb IVFiltri aria HEPA Ib IbLavaggio dell’animale IIb IVRimozione tappeti IV IVPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV
Custovic, Allergy 2005
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNEMISURE DI PREVENZIONE
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione.
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasaledella rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005
Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori aglisteroidi topici (A).
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinitequando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapiatradizionale (B).
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapportocosto/beneficio deve essere considerato caso per caso
ANTILEUCOTRIENICI
ANTICORPO ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).
INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica.
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice.
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva oconvincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.
- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.-Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessunaraccomandazione può essere fatta.- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazionifarmacologiche e standardizzazione- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili cometrattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA
TRATTAMENTO DELLA RINITE
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
ASMATICO
RINITICO
Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite
Prevalenza di asma (diagnosticatadal medico) nella rinite
Bousquet, CEA 2005
Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici.
Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente perquanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservareeffetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003Nelson HS, JACI 2003
Rinite e asma professionale
• La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997)
• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (p.m.) (Vandenplas 2005)
• La rinite è un fattore di rischio per AP specialmente in certe settori come agricoltura, lavoratori a contatto con animali come veterinari ecc ( Kajarlainen 2003, Krakowiak 2007)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005).
• La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad asmogeni ad alto p.m. (Saia 2004)
• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante
• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA)
RINITE E ASMA NEGLI ATLETI
Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92
Trattamento Regolamento NOTEAntistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione per i minori effetti
sul sistema cardiovascolare e nervoso centrale
Antileucotrienici Permessi
Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione;
esenzione per uso terapeutico
Steroidi topici per via inalatoria
Esenzione per uso terapeutico
Consentite formulazioni topiche per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale