Presentasi Journal Reading

Journal Reading:”Rekomendasi dari Pediatric

Endocrine Society untuk Evaluasi dan Manajemen

Hipoglikemia Persisten pada Neonatus, Bayi, dan Anak-anak”

Oleh: Nessie Edgina HansDibimbing oleh : dr. Irene, Sp.A

Pendahuluan

• Intrauterin -> ekstrauterin• 24-48 jam pertama BBL, konsentrasi

glukosa plasma neonatus lebih rendah dari pada di kemudian hari

• Regulasi glukosa transisi neonatus normal VS hipoglikemia persisten VS yang terjadi pertama kali setelah 3 hari

• Diagnosis, treatment, pencegahan

• Evaluasi & manajemen pediatric VS dewasa• Hipoglikemia persisten: defek kongenital/

genetik regulasi insulin, defisiensi hormon, defek metabolisme

• Hipoglikemi persisten VS hipoglikemi transisi pada 48 jam kehidupan

• Beberapa bulan pertama merupakan periode rentan cacat (pada hiperinsulinisme kongenital)

• Eksklusi anak-anak dengan diabetes• Tujuan: mengenali hipoglikemi persisten,

diagnosis cepat, pengobatan efektif, pencegahan kerusakan otak

Metode

Pengambilan Bukti dan Penilaian• Perpaduan bukti, ulasan sistematik, meta-

analisis• Kerangka Grading of Recommendations

Assesment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group• Sangat rendah (+000), rendah (++00),

menengah (+++0), tinggi (++++)• Percobaan acak -> tinggi; penelitian obsevasi -

> rendah

Menilai Kekuatan Rekomendasi• Kuntungan & bahaya• Nilai & pilihan pasien• Biaya & pemanfaatan sumber daya• Faktor sosial dan kontekstual• Kerangka grade: Kuat (GRADE 1) “kami

rekomendasi” atau lemah (GRADE 2) “kami sarankan”

Bagian 1: Neonatus, Bayi, dan Anak-anak yang harus Dievaluasi untuk

Hipoglikemia

• Anak-anak yang mampu menyampaikan gejalanya, dan dengan trias Whipple -> GRADE 1++++

• Bayi & anak-anak yang lebih muda yang tidak mampu menyampaikan gejala dan konsentrasi glukosa plasma di bawah ambang normal -> GRADE 2+++0

• Neonatus dengan resiko tinggi kelainan hipoglikemi persisten, evaluasi saat bayi >48 jam-> GRADE 2+++0

Definisi Klinis Hipoglikemia

• Konsentrasi glukosa plasma yang cukup rendah untuk menyebabkan gejala/ tanda kerusakan fungsi otak

• Hipoglikemia susah dikenali• Trias Whipple: tanda & gejala konsisten

dengan hipoglikemia, konsentrasi glukosa plasma, keringanan gejala saat konsentrasi glukosa plasma kembali ke normal

• Bayi dan anak-anak muda -> konfirmasi pengukukuran konsentrasi glukosa plasma yang diulang dan test formal

• Hipoglikemia ≠ konsentrasi glukosa plasma spesifik, karena: ambang bervariasi untuk menyebabkan respon neurologis, tidak mungkin identifikasi pada konsentrasi glukosa tunggal, faktor artefak dan faktor teknis

Gejala Hipoglikemia• Mencerminkan respon otak • Gejala neurologik (otonom) akibat perubahan

persepsi fisiologis karena pemberhentian saraf simpatis -> respon adrenergik, kolinergik

• Kesadaran tergantung pada persepsi respon sentral dan perifer

• <55mg/dL• Mencari makanan & bantuan-> sistem

pertahanan

Penggunaan Glukosa

• Bayi dan anak memiliki tingkat penggunaan glukosa 2-3x lipat lebih tinggi dibanding dewasa

• Selain glukosa, otak menggunakan keton plasma dan laktat sbg energi

• Hipoketotik (hiperinsulinisme/ gg. Oksidasi asam lemak) -> kegagalan energi otak

Pertahanan Neuroendokrin terhadap Hipoglikemia

• Pemeliharaan konsentrasi glukosa pada orang normal

• Penekanan sekresi insulin saat konsentrasi glukosa di bawah rata-rata 85mg/dL

• Sekresi glukagon dan aktivasi sistem simpatoadrenal (65-70mg/dL)

• Kadar kortisol dan hormon pertumnuhan (<65 mg/dL) untuk mempertahankan glukosa saat puasa lama

Pertahanan Metabolik terhadap Hipoglikemia

• Pemecahan glikogen & Glukoneogenesis dari asam amino glukoneogenik

• Puasa lama & penekanan sekresi insulin-> glukosa dibatasi ke otak & jar. Glikolitik

• Jar. Adiposa -> lipolisis -> gliserol (substrat glukoneogenik) dan FFA untuk energi di otot rangka dan otot jantung

• FFA diubah menjadi BOHB (beta-hydroxybutyrate) oleh hepar dan acetoacetate untuk otak

• BOHB : ketoacid, menunjang kebutuhan energi otak

• Diagnosis penyebab hipoglikemia : pengukuran BOHB, FFA dan Laktat

Perubahan Kesadaran pada Hipoglikemia

• Paparan sebelumnya dapat menumpulkan & episode berulang dapat mengeliminasi respon neurogenik

• Kesadaran yang menurun/ menghilang & pelepasan glukosa hepar terganggu -> memperlama hipoglikemia

• Hypoglycemia associated autonomic failure (HAAF)

• Dapat terjadi >24 jam

• Respon neuroendokrin pada hipoglikemia juga terjadi saat tidur dan olah raga

• Paparan berulang dapat menurunkan ambang batas hipoglikemia di bawah 55mg/dL

Potensi Artefak pada Pengukuran Konsentrasi Glukosa Plasma

• Diagnosis hipoglikemia harus diukur dengan metode laboratorium klinis

• Pertimbangannya: nilai glukosa darah srluruhnya 15& lebih rendah dibanding konsentrasi glukosa plasma, dan karena glikolisis sel darah merah penundaah dalam proses dan penilaian glukosa dapat menurunkan konsentrasi glukosa sampai 6mg/dL/jam

• Point of care meters

Konsentrasi Glukosa Plasma pada Neonatus Berusia >48 Jam, Bayi, dan

Anak-anak

• Setelah >48 jam, konsentrasi glukosa plasma dan fisiologi homeostasis glukosa tidak berbeda dengan besar usia • Hiperketonemia puasa• Laktat plasma• Letargi & takikardi

• Toleransi puasa anak-anak <4tahun lebih rendah -> konsentrasi glukosa <70mg/dL & hiperketonemia

Konsentrasi Glukosa Plasma pada Neonatus Usia < 48 jam

• BBL konsentrasi glukosa plasma menurun• Ringan dan transien dari hiperinsulinisme • Mekanisme insulin lebih matang >72 jam• Evaluasi diagnostik setelah 2-3 hari

kelahiran

Neonatus Usia > 48 Jam Yang Mungkin Berisiko Mengalami Gangguan

Hipoglikemia Persisiten

• Identifikasi dengan gambaran klinis untuk 48 jam pertama dan hipoglikemia persisten setelah 48 jam

• Genetik: hiperinsulinisme kongenital/ hipopituarisme

• Hiperinsulinisme stres perinatal, berhubungan dengan asfiksia, restriksi pertumbuhan intrauterin atau toksemia

• Neonatus dengan risiko tanpa gangguan hipoglikemia persisten yang dicurigai dan dianggap mungkin membaik -> uji puasa

Hal-hal Penting

• Trias Whhipple • Rekomendasi neonatus yang dievaluasi:

risiko tinggi yang memerlukan monitor dan/atau intervensi spt dextrose IV

• Hipoglikemi transisional harus diperbaiki sebelum dipulangkan dari kamar anak

Bagian 2: Persiapan/ Pemeriksaan dari Hipoglikemia Persisten

• Pemeriksaan dilakukan untuk diagnosa mekanisme yang mendasari hipoglikemi persisten & menyediakan tatalaksana spesifik. GRADE 1++++

• Riwayat terperinci• Pemeriksaan fisik• Pengujian glukosa plasma, bikarbonat,

BOHB, laktat• Uji darah puasa

• Suspek hiperinsulinisme, uji puasa harus dihentikan saat glukosa <50 mg/dL, dilanjutkan dengan pemberikan glukagon untuk uji respon glikemik (>30mg/dL -> pathognomonic).

• Insufisiensi adrenal : ACTH, kortisol• Insulin eksogen : plasma insulin tinggi, C-

peptide rendah• Drugs: insulin, sulphonylureas, alcohol, b-

blockers, salisilat

Bagian 3: Tatalaksana Neonatus, Bayi, dan Anak-anak dengan

Gangguan Hipoglikemia Persisten

• Neonatus dengan suspek hipoglikemi kongenital dan bayi lebih tua dan anak-anak dengan gangguan hipoglikemi yang pasti, tujuan terapi -> mempertahankan konsentrasi glukosa plasma >70mg/dL. GRADE 1++00

• Neonatus dengan risiko tinggi tanpa dicurigai gangguan hipoglikemia kongenital -> glukosa plasma >50mg/dL (<48jam), >60mg/dL (>48jam). GRADE 2+000

• Pendekatan individual untuk tatalaksana dengan gangguan spesifik, mempertimbangkan penjelasan keselamatan pasien dan pilihan keluarga. Tidak ada grade/ pendapat praktis terbaik

Neonatus, Bayi, dan anak-anak dengan Gangguan Hipoglikemia

• Gejala neurogenik & neuroglikopenik terjadi saat glukosa plasma 50-70mg/dL

• Dapat menyebabkan HAAF pada episode yang berulang

• Tujuan pengobatan: glukosa plasma >70mg/dL • Hiperinsulinisme: mencegah hipoglikemia berulang • Defek metabolisme: mencegah kondisi asidosis

metabolik & kegagalan pertumbuhan & komplikasi jangka panjang

• Hipoglikemia gejala berat : dextrose IV (dosis awal 200mg/kg), diikuti dengan infus dextrose 10% untuk mempertahankan kadar glukosa darah sesuai usia

• Glukagon diharapkan dapat meningkatkan konsentrasi glukosa dalam 10-15 menit dan mempertahankan konsentrasi selama 1 jam

• Terapi jangka panjang: berdasarkan etiologi, pertimbangan dokter spesialis yang berpengalaman thd diagnosis dan tatalaksana, pertimbangan pasien dan pilihan keluarga

• Medikasi, pembedahan, nutrisi, pencegahan puasa lama

• Tatalaksana dengan glukokotirkoid nonspesifik tidak dianjurkan

Neonatus dengan Resiko Tinggi tanpa suatu Kecurigaan Gangguan

Hipoglikemia Kongenital

• Glukosa plasma pada BBL 55-60mg/dL = nilai ambang untuk gejala neurogenik anak lebih tua dan dewasa

• Dapat ditoleransi beberapa jam setelah lahir• Normal : >70mg/dL setelah usia 48 jam• 48 jam pertama, neonatus dengan risiko tinggi

tanpa kecurigaam gg. Hipoglikemi kongenital, dengan asupan normal, target aman konsentrasi glukosa harus dicapai (55-60mg/dL)

• Peningkatan glukosa >48 jam -> >60mg/dL• Neonatus yang berisiko dan memerlukan

infus dextrose, transisi ke pemberian makanan/menyusui sendiri dilakukan setelah glukosa plasma stabil >60mg/dL

• Undertreatment lebih berisiko daripada overtreatment pada bayi dengan gangguan hipoglikemia kongenital