Dokumentasi Akreditasi RS Dr Abdul Rochman 1
Dokumentasi Akreditasi RS
Dr Abdul Rochman
1
15 pokja
2
SURVEI ULANG
(RE SURVEI)
4
MUTU
YAN
KESELA
MATAN
PASIEN
5
6
P
7
8
P
O
a
tan
9
K
Prof
10
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan SPO Program
11
12
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah
bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu
13
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi
POKJA 8 PMKP
14
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
15
Kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja
16
Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus
harian or pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan
17
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data
Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &
investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA
18
STD EP DOKUMEN
PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP
Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP
3 Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP
Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP
4 Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)
PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
2. Program PMKP
3. Program PMKP terdiri dari minimal :
PPK dan clinical pathway
Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
Insiden Keselamatan Pasien
Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :
Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)
Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI
5 Program PMKP
PMKP 1.2 1. SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk
dibuatkan PPK dan clinical pathway 3. SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan
satu di buku pedoman PMKP PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS
2. Software untuk analisa data
PMKP 1.4. 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program
PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan
2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan
pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
3. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP
PMKP 1.5 1. Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
PMKP/Mutu RS
2. CV nara sumber diklat PMKP
3. Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi
PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa
juga dijadikan satu
2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4. Laporan program PMKP
PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM
4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang
PMKP 3 1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS lihat
di buku pedoman PMKP PMKP 3.1 1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
2. 5 indikator dari JCI
3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
5. Profil indikator
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
indikator
2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
3. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
4. Profil indikator
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2. Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP
3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 4 1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2. CV petugas pengumpul dan analisa data
3. Hasil analisis data dengan metoda statistik
4. Laporan hasil analisis
PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator
2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS
2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel
2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3. Hasil analisis RCA
4. RTL dari RCA
PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2. Hasil analisis reaksi transfus
3. Hasil analisis reaksi obat
4. Hasil analisis kesalahan obat
5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7. Hasil analisis kegiatan lainnya.
PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
PMKP 9. 1. Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
2. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3. Hasil PDSA/PDCA
4. Hasil PDSA/PDCA
5. Laporan PMKP capaian indikator mutu
6. Hasil PDSA/PDCA
7. Laporan kegiatan
PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
2. FMEA
3. RTL dari FMEA
Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5
26
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
27
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll
28
29
Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan KP
dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
30
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup
31
2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP
32
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
Tujuan lihat juga tujuan program PMKP
meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien
33
4. PENGERTIAN
Peningkatan mutu &
keselamatan pasien
upaya peningkatan mutu
Keselamatan Pasien
Clinical pathway
Indikator klinis
Indikator manajemen
Indikator sasaran
keselamatan pasien
Sentinel
Kejadian Tidak
Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera,
Kondisi Potensial Cedera
RCA
Risk Manajemen
FMEA
34
5. KEBIJAKAN PMKP
Lihat kebijakan di SK kebijakan
Catatan : Kebijakan bisa berbentuk
SK sendiri
35
6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi
Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC
pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP
Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di
Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP
36
6. PENGORGANISASIAN
Tata hubungan kerja dng Komite PPI
Bentuk Struktur organisasi diserahkan
ke RS yang penting di RS ada 1 2
orang yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)
37
38
KETUA
KOMITE/PANITIA PMKP
TIM/PJ PENINGKATAN
MUTU TIM/PJ KPRS
Sekretaris
39
KOORDINATOR PMKP
TIM/PJ PENINGKATAN
MUTU TIM/PJ KPRS
Sekretaris
40
KETUA
KOMITE/PANITIA PMKP
ANGGOTA
Sekretaris
41
KETUA
RISK MANAJEMEN
PENINGKATAN MUTU
KPRS K-3 RS
Sekretaris
42
KETUA
PMKP & PENILAIAN KINERJA
PENINGKATAN MUTU
KPRS PENILAIAN KINERJA
Sekretaris
PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
43
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA) quality improvement tool yang
dipergunakan
44
PLAN (P) Rencana perubahan atau uji bagaimana
sesuatu bekerja.
DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?
ACT (A) Tentukan tindakan apa yang harus
diambil untuk meningkatkan.
Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan tercapai
45
Belum ada prosedur untuk
membandingkan daftar obat pasien
yang diminum sebelum masuk rawat
inap terhadap order pertama obat
47
P SPO rekonsiliasi obat
D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 60 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan misalnya : edukasi staf
SIKLUS I
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan
SIKLUS I I
48
49
Function or Process
Objective
Improvement/
Innovation
Internal Database
Comparative
Information
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
Improvement
Priorities
SIKLUS MUTU JCR
Function or Process
Pelayanan dispensing
Measure
Waktu tunggu pelayanan obat jadi Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Database
Data base
Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %
Assess
Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan
faktor-faktor penyebab
Comparative Information
Nilai SPM
Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Priorities
Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan
pemberian obat
Improve
Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Improvement/
Innovation
Review SPO dispensing perbaikan SPO dispensing
Redesign
Telaah resep (MPO 5.1) Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2)
Objective
Mengurangi kesalahan pemberian obat
9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -
Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN : Perlu dibuat panduan :
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
52
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana RS
melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll
53
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan
secara berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali 54
55
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
56
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah
hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
57
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi
atau alasan mengapa program peningkatan
mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
58
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
59
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
60
RINCIAN KEGIATAN
61
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
62
RTL/ ACTION
PLAN
PENYU SUNAN
PPK & CP
IMPLE MENTASI PPK & CP
CEK/ AUDIT
63
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10
64
65
4. Monitoring mutu unit kerja Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL) 66
67
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
68
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
Rapat mutu dengan Direksi bulanan
Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/
triwulan
69
5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Pertemuan-2
Site visit ke unit kerja untuk melakukan
monev
Edukasi dan pelatihan-pelatihan
70
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.
71
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu
72
no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Pembentuk tim X
Identifikasi indikator lama X
Penyusunan SPO X
Pemilihan indikator X
Penetapan X
dst
73
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;
74
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
75
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
76
77
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
78
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
Penilaian kinerja unit
79
5. Cara melaksanakan kegiatan :
Misalnya : pertemuan, audit, dll
80
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2014 buat
tabel
81
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F M A M J J A S O N D
82
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
83
84
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN
(PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS
1.
85
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible
PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <
AUDIT CP
POST IMPLEMEN
TASI
VARIANCE >>>
VARIANCE BERKU RANG
PRA IMPLEMEN
TASI
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
88
IND 1 2 3 4
N
D
89
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
90
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut (dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden
91
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
92
LAPORAN IKP
93
94
dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
95
96
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan
tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan
untuk mendapatkan warna bands.
97
98
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
99
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
100
Probabilitas Tak Significant 1
MINOR 2
Moderat 3
Mayor 4
Katatrospik 5
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah
Rendah
Moderat Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
101
102
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW (RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru : rendah investigasi sederhana
Bands hijau : sedang inv. sederhana
Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
103
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
104
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADING BIRU &
HIJAU
PMKP 6, 7, 8
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI BULAN NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
105
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal
106
POKJA 9 PPI
107
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious d) 2011
Pedoman surveilans infeksi Pedoman manajerial PPI Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di RS Pedoman PPI di ICU Manajemen linen RS Pedoman Sanitasi RS Pedoman hand hygiene WHO Pedoman PPI utk Tb
108
RUMAH SAKIT
REGULASI
a. Kebijakan kewaspadaan isolasi Kebersihan tangan Penggunaan APD Peralatan perawatan pasien Pengendalian lingkungan Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan Penempatan pasien. Hygiene respirasi/etika batuk Praktik menyuntik yang aman Isolasi dengan dugaan emerging disease b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg
melibatkan Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse
109
RUMAH SAKIT
REGULASI
d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional e. Kebijakan pelaksanaan surveilans f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg
melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi bagunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan h. Kebijakan penanganan KLB i. Kebijakan penempatan pasien j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,
Pneumoni k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman
manajerial dan buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS
110
RUMAH SAKIT
REGULASI
1. SPO kebersihan tangan 2. SPO penggunaan APD 3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien 4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan
limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
7. SPO penempatan pasien 8. SPO hygiene respirasi/etika batuk 9. SPO praktik menyuntik yg aman 10. SPO praktik untuk lumbal punksi
111
RUMAH SAKIT
REGULASI
11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,
HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO pengambilan spesimen
112
Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian
ditetapkan dengan SK Direktur
Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK
Direkturnya
Contoh kebijakan cuci tangan :
- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash
- Cuci tangan dilakukan pada five movement
- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan
113
1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).
2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh
RS
3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI
lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
114
4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah
Diirektur Rumah Sakit
5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI)
6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.
7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah
sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna
waktu.
115
RUMAH SAKIT
JUDUL
No Dokumen No. revisi Halaman
SPO Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
RUMAH SAKIT
JUDUL
Prosedur pelayanan sterilisasi
sentral
No Dokumen No. revisi Halaman
SPO Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
121
Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data :tiap bulan Periode Analisa tiap bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite medik/komite mutu/tim mu
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
123
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
124
Melaksanakan Surveilans PPI 6
Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
125
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan 126
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
127
Kejadian infeksi pasca operasi Judul : Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa : tiap bulan Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data : Rekam medis Standar : 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu kejadian
STD EP DOKUMEN
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN
2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota
2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI
3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI
4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI
5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011
Pedoman surveilans infeksi Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini
2. Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui
3. Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku
4. Program PPI sesuai standar sanitasi RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup
2. Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan
3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)
PPI 5 1. Program PPI untuk pasien
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan
3. Program PPI, ada kegiatan surveilance
4. Program PPI, ada investigasi outbreak
5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes
6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
7. Program sesuai dng kondisi RS
PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran
program
2. Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran
program
3. Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran
program
PPI 6 1. Kebijakan surveilance di
RS
Kebijakan penanganan
KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis
dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis
3. RTL hasil analisis data surveilance
4. ICRA setahun sekali
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
2. Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan &
obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-
use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan
makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi
PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS
2. Panduan Sterilisasi RS
3. Panduan manajemen laundry dan linen
4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN
PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa
2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
3. Bukti kegiatan/laporan
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi outbreak
2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian
Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi
2. Pelaksanaan ICRA
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi
Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease
Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed
3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease
5. -
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN
3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN
5. Buku hand hygiene WHO
PPI 10 1. Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI
PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance PPI 6
2. Hasil analisis data surveilance PPI 6
3. Hasil analisis data surveilance PPI 6
PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator
2. Hasil analisis data surveilance PPI 6
PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
2. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. lihat PMKP
4.2
2. Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2
PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes
2. Feed back laporan dari Kemkes
PPI 11 1. Program PPI lihat PPI 5
Laporan kegiatan
2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain
Laporan pelaksanaan kegiatan
3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan
4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan
5. Program edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan
POKJA 8
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
143
ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1
Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
2. Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf
3. Pedoman pelayanan farmasi
Dokumen Implementasi:
Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
144
145
Permenkes 1197/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
REVIEW TAHUNAN OBAT Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan
pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan Data untuk review : Masalah yang terkait dengan
Seleksi dan pengadaan obat
Penyimpanan Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) Pemberian dan pemantauan
Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat
Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses) Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru
146
Standar MPO.1.1 Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg
terlatih mensupervisi yan farmasi
Regulasi RS :
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supervisor)
SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi
Catatan supervisi 147
Standar MPO.2
Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.
Regulasi : Formularium RS Prosedur penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen implementasi : Formularium dan daftar stok obat RS Bukti rapat PFT dalam menyusun dan
mengembangkan Formularium MoU dengan pemasok obat
148
Regulasi : Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan
obat SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
Dokumen implementasi : Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam
formularium Form usulan obat baru Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan
Notulen rapat
149
Standar MPO.2.1. Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit
CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:
1. Mengutamakan penggunaan obat generik.
2. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z
3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita.
4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan
7. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien
8. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung.
9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga yang terjangkau
150
Contoh Kriteria Penghapusan Obat :
Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi.
Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3 (tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium.
Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan.
151
Standar MPO.2.2 RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau
Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup
REGULASI SPO bila persediaan obat/stok kosong SPO bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci Dokumen implementasi : Buku catatan dan Formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS
152
Unit Anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi: RS harus memiliki perencanaan pengadaan obat dan alkes dalam keadaan biasa dan
keadaan darurat (bila persediaan kosong)
Staf Memahami:
Tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana
Rekomendasi peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari :
Lembaga pemerintah
Organisasi profesi anestesi nasional atau internasional
Sumber lain yang berwenang
153 Lihat TKP 3.2.1
PENYIMPANAN Standar MPO.3
Obat disimpan dengan baik dan aman.
Regulasi : Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area
penyimpanan Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat Kebijakan pelaporan obat dari unit Dokumen implementasi : Laporan narkotik & psikotropik Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan
obat Dokumen/catatan inspeksi berkala Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah
154
Contoh Kebijakan Umum Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:
Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk penyimpanan masing-masing obat
Obat disusun alphabetis
Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan
Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati
Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker NORUM/LASA
Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi obat dan disimpan di
155
CONTOH LEMARI OBAT NARKOTIKA
(Narcotic cabinet)
156
157
158
159
CONTOH LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP) TALLMAN LETTERING
hidraALAzine
ceREBYx
vinBLASTine
chlorproPAMIDE
glipiZIde
DAUNOrubicine
160
hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIStine
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine
161
162
163
Look Alike Sound Alike
164
LASA
165
UPAYA PENCEGAHAN KESALAHAN PENANGAN OBAT LASA
TallMan Lettering:
Smart Pumps, Automated Dispensing Cabinets, Medication Administration Record, Central pharmacy, Storeroom, IV room and satellites
Labelling similar products
Example: Ephedrine and Promethazine
166
LASA
LASA
167
168
LASA
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)
1
2
3
4
5
6
7
8
169
HIGH ALERT
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)
170
9
10
11
12
13
14
15
16
HIGH ALERT
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)
17
18
19
20
21
22
23
24
171
HIGH ALERT
DAFTAR OBAT HIGH ALERT OBAT SPESIFIK
1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin 172
HIGH ALERT
CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI: Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN : 1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja perhuruf
173
HIGH ALERT
CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi stiker high alert
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis , rute, waktu)
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan
174
HIGH ALERT
Look-Alike High Alert Drugs
175
LOOK ALIKE HIGH ALERT
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS
176
Contoh Pedoman Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Penyimpaan Pebekalan Farmasi Umum: Simpan sesuai ketentuan dalam standar yan far
Bahan berbahaya : Simpan dalam tempat terpisah Tersedia APR/pemadam api Diberi label sesuaikan dengan klasifikasi B3
Gas Medis: Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi Bebas dari sumber api Ventilasi harus baik
Obat Narkotika: Disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan terkunci
177
TATA LAKSANA B3:
1. inventarisasi bahan & limbah berbahaya bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
2. penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
3. pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
4. pembuangan limbah berbahaya yang benar;
5. peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
6. pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; MSDS (material safety data sheet)
7. pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.
178
179
180
181
Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan obat
Berlanjut saat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
182
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat
Reaksi alreginya
Label identitas pasien Rekonsiliasi Obat daftar obat dibawa dari rumah
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari rumah
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.3.1 Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
Implementasi:
Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO
183
Standar MPO.3.2 Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman
Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.
Regulasi Kebijakan penyimpanan obat emergensi,
standar obat emergensi di masing-masing unit. SPO penyimpanan obat emergensi di masing-
masing unit SPO penggantian obat emergensi yang rusak
atau kadaluarsa Dokumen Implementasi: Catatan supervisi/penggantian obat
emergensi
184
Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi
Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK OBAT EMERGENSI
Akses terdekat dan selalu siap pakai .
Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register
Isi sesuai standar di masing-masing unit
Tidak boleh dicampur obat lain
Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah akai harus melaporkan untuk segera diganti
Di cek secara berkala apakah ada yg rusak/kadaluwarsa
185
Kunci Plastik Disposable dengan nomor
register
TROLI EMERGENSI
186
TAS EMERGENSI
187
Standar MPO.3.3 RS mempunyai sistem penarikan (recall)
obat
Regulasi :
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat
Dokumen Implementasi
Berita acara pemusnahan obat
188
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering &
transcribing)
Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan
oleh kebijakan & prosedur
Regulasi :
Kebijakan tentang :
Peresepan
Pemesanan obat
Pencatatan obat
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
SPO telaah rekonsiliasi obat
Dokumen implementasi :
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
189
CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN
Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani
(Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)
Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )
Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat
Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan : 1. Kontraindikasi
2. Interaksi Obat
3. Reaksi Alergi.
Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca
Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)
190
Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
(Patient medication Hstory)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan obat
Berlanjut saat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
191
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat
Reaksi alreginya
Label identitas pasien Daftar riwayat alergi
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm)
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
192
RUANG/INSTALASI:: TANGGAL: ALERGI : TIDAK/ YA :
IDENTITAS PASIEN: (STIKER) BERAT BADAN : NAMA DOKTER
Contoh Petunjuk penulisan Resep
Standar MPO.4.1 RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep memuat 9(sembilan ) elemen
Dokumen implementasi :
Resep sesuai kebijakan
193
Kebijakan Elemen Pemesanan/Penulisan Resep Yang Lengkap
1. a) Data identifikasi pasien yg akurat
2. b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep
3. c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan
4. d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau bila perlu) atau pesanan obat yang lain.
5. e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//NORUM
6. f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas
7. g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.
8. h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap, baca ulang dan konfirmasi
9. i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak
194
Contoh: Automatic Stop Order
195
contoh automatic stop order
196
Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER
I. TUJUAN: Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa
terdapat obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten dan bahwa informasi ini diberi tahu kepada dokter.
III. KEBIJAKAN: Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui
proses stop order. IV. PROSEDUR: A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi
setelah penggunaan awal telah dimulai: 1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan 2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan 3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan 4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan
Proses stop order otomatis didefinisikan sebagai HARD STOP
197
Daftar obat high
alert
198
199
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. Natrium/sodium klorida > 0.9%
4. Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
200
201
CONTOH KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI: Obat gerisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
KEBIJAKAN: Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat hig alert Setiap staf klinis terkait harus tahu penangannan
obat high alert Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi
202
HIGH ALERT
CONTOH KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat Beri stiker high alert pada setiap ampul yang diserahkan kepada
perawat Pisahkan obat high alert dengan obat lain Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat
Sebelum perawat memberikan obat hig alert cek kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis
Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, jika lebih dari satu tempel label nama obat pada tiap selang infus
203
HIGH ALERT
Standar MPO.4.2 RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar
orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan
alkes
204
Standar MPO.4.3 Pencatatan setiap pasien yg menerima obat berisi satu daftar
obat yg diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat yg diberikan bila perlu. Bila
informasi ini dicatat pada lembaran obat yg terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat
dipulangkan atau dipindahkan.
Regulasi:
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
Dokumen implementasi :
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal bila perlu)
205
Contoh Tabel Pencatatan Obat
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr
/Tanda
Tangan
Diperiksa
Oleh
Diberikan
Oleh
Waktu Pemberian
(jam)
Keterangan
1 Misal : Bila
perlu
2
3
206
Label identitas pasien
207
Cytotoxic Safety Cabinet
208
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)
Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yg aman dan bersih
Regulasi :
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril sesuai ketentuan
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait 209
210
Standar MPO.5.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)
Dokumen implementasi :
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating
Form telaah resep/pesanan obat
Bukti bukti telaah resep/pesanan obat
211
Contoh Formulir telaah resep
NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT
1 KEJELASAN TULISAN RESEP
2 TEPAT OBAT
3 TEPAT DOSIS
4 TEPAT RUTE
5 TEPAT WAKTU
6 DUPLIKASI
7 ALERGI
8 INTERAKSI OBAT
9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
10 KONTRA INDIKASI LAINNYA
212
NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH
TOP TEN DANGEROUS DRUG INTERACTION IN LONG TERM CARE
213
Standar MPO.5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg
tepat
Regulasi : Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli Dokumen implementasi : Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan 214
CONTOH KEBIJAKAN ETIKET OBAT
Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Cara pemberian
Tanggal Penyiapan
Tanggal Kadaluwarsa
215
CONTOH KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP
Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Rute/Cara Pemberian
Waktu Pemberian
216
Contoh Tabel Pecatatan Obat
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr
/Tanda
Tangan
Diperiksa
Oleh
Diberikan
Oleh
Waktu Pemberian Keterangan
1 Misal : Bila
perlu
2
3
217
Label identitas pasien
PEMBERIAN (Administration) Standar MPO.6
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan untuk memberikan obat
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat 218
Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi terhadap:
1. Obat dengan resep/pesanan
2. Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep/pesanan
3. Jumlah dosis dengan resep/pesanan
4. Route pemberian dengan resep/pesanan
5. Identitas pasien
219
CONTOH: FORM TELAAH OBAT
220
NO TELAAH OBAT YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT
1 OBAT DENGAN RESEP/PESANAN
2 JUMLAH/DOSIS DENGAN RESEP/PESANAN
3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN
4 WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN DENGAN RESEP/PESANAN
Label identitas pasien
JADWAL PEMBERIAN OBAT
1x1 Pagi 06-07 1x1 Malam 21-22 2x1 06-07 18-19 3x1 06-07 12-13 19-20 4x1 06-07 12-13 18-19 22-23 5x1 06-07 10-11 15-16 20-21
23-24
Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan obat dgn program pengobatan khusus
221
Contoh Tabel Pencatatan Obat
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr
/Tanda
Tangan
Diperiksa
Oleh
Diberikan Oleh Waktu Pemberian
(tgl/jam)
Keterangan
1 Misal : Bila
perlu
2
3
222
Label identitas pasien
Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
(Patient medication Hstory)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan obat
Berlanjut saat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
223
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat
Reaksi alreginya
Label identitas pasien Daftar riwayat alergi
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm)
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa ke dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri
maupun sbg contoh
Regulasi
Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel
Dokumen Implementasi
Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada rekam medis
224
TERMINOLOGI KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Kejadian tidak diharapkan / KTD (Adverse Event), pada pemberian obat Adverse Drug Event), contoh: Pemberian obat pada orang yang salah
2. Reaksi obat yang tidak diharapkan (ROTD/Adverse Drug Reaction), contoh: syok Anafilaksi
3. Efek obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Effect) , contoh: Mengantuk pada penggunaan CTM meningkatkan risiko jatuh
225
Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor
Regulasi :
Panduan monitoring efek sampingdalam MPO yang menetapkan : Monitoring efek pengobatan termasuk Efek
obat yang tidak diharapkan (adverse effect) AP 2 EP 1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dicatat dlm rekam medik
226
227
228
KEGIATAN PTO
1. Pengkajian Pilihan Obat
2. Dosis
3. Cara Pemberian Obat
4. Respons Terapi
5. Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
6. Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi.
229
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien.
Kegiatan PTO mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD),)dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi.
Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui.
Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya masalah terkait obat.
Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.
230
METODE PTO (SOAP) S : Subjective
Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective Data obyektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga
kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat. P : Plans Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah
menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.
231
PASIEN/JENIS OBAT YANG DI PTO
1.. Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti :
obat dengan indeks terapi sempit (contoh: Digoksin,fenitoin),
Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan hepatotoksik (contoh: OAT),
Sitostatika (contoh: metotreksat),
Antikoagulan (contoh: warfarin, heparin),
Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS),
Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).
2.Pasien yang menerima regimen yang kompleks
Polifarmasi
Variasi rute pemberian
Variasi aturan pakai
Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
232
KONDISI PASIEN YG DILAKUKAN PTO
1. Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi penyakit sehingga menerima polifarmasi.
2. Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
3. Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
4. Pasien geriatri dan pediatri.
5. Pasien hamil dan menyusui.
6. Pasien dengan perawatan intensif.
233
IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi
adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand)
1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi :Pasien yang diagnosisnya telah ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus diterapi dengan obat.
2. Pemberian obat tanpa indikasi ,pasien mendapatkan obat yang tidak diperlukan.
3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi
4. Dosis terlalu tinggi
5. Dosis terlalu rendah
6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
7. Interaksi obat
234
Standar MPO.7.1 Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg
ditetapkan oleh RS
Regulasi : Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung
jawab melaporkan IKP/medication error Dokumen implementasi : Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab) Laporan IKP Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error
dan KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses
235
236
237
238
DO KEJADIAN LAP RCA RTL
Kematian tdk sesuai dng perjlan peny
+/- +/-
+/-
+/-
Kehilangan f.utama
Salah lokasi, prosedur, pasien
Bayi hilang
Lain-1
Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS
239
Kejadian KEJADIAN LAP Risk Grading
RTL
Peningkatan KTD +/- +/-
+/-
+/-
Reaksi transfusi darah
Reaksi obat
Kesalahan obat
Ketidakcocokan Dx pra dan paska operasi
KTD sedasi & anestesi
Outbreak infeksi
240
DO KEJADIAN LAP RCA RTL
KNC obat +/- +/-
+/-
+/-
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADING BIRU &
HIJAU
241
MPO 1 REKOMENDASI
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-
masing staf Dokumen Implementasi:
Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
MPO 1.1
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi:
Catatan supervise
MPO 2
Memiliki Formularium RS
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
MOU dengan pemasok
Formularium dan Daftar stok obat RS
Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
MPO 2.1
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
Dokumen implementasi :
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
MPO 2.2
o SPO bila persediaan obat/stok kosong
o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
Dokumen implementasi :
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia
di RS
MPO 3
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Kebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat
o Laporan narkotik & psikotropik
o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Dokumen/catatan inspeksi berkala
MPO 3.1
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat
sample SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
MPO 3.2
EP 1 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.
EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
EP 3 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
Jumlah Dokumen Implementasi:
Catatan supervise/penggantian obat emergensi
MPO 3.3
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat Dokum