Presentasi CA Parotis

Presentasi referatCa parotisPembimbing: dr.M.Ali Yusni.SpB

Angga prawira 08700169

Anatomi kelenjar parotis

Anatomi kelenjar ludahKelenjar ludah dapat di bagi menjadi dua golongan:Kelenjar ludah besar (major) yang terdiri dari tiga pasang kelenjar; kelenjar ludah parotis, submandibuler dan sublingual.Kelenjar ludah kecil (minor). Kelenjar-kelenjar ini jumblahnya banyak dan ukurannya kecil-kecil. Kelenjar ludah minor menempati mukosa pipi (buccal) dan mukosa faring.

Anatomi kelenjar parotis Kelenjar parotis menempati posisi di sekitar liang telinga. Kelenjar ini terletak di bagian luar otot masseter dengan batas atas pada zygomaticus, bagian bawah dibatasi otot disgatrikus, bagian belakang dibatasi liang telinga dan bagian depan otot sternokledomastoideus.Kelenjar parotis bermuara pada pipi melalui duktus stenson yang keluar kira-kira di daerah molar ke dua rahang atas. Ada tiga struktur yang melewati kelenjar. Dari luar ke dalam struktur ini adalah n fasialis, v retromandibularis (awal dari v jugularis externa), dan a karotis eksterna, dengan cabang maksilaris dan temporalis superfisialis.

FISIOLOGIKelenjar parotid menghasilkan saliva

95 % saliva berasal dari kelenjar mayor

Saliva terdapat sebagai lapisan setebal 0,1-0,01 mm yang melapisi seluruh jaringan rongga mulut

Pengeluaran air ludah pada orang dewasa : 0,3-0,4 ml/menit sedangkan apabila distimulasi, banyaknya air ludah mencapai adalah 1-2 ml/menit

pH saliva (asam) dan saliva : resiko karies

pH saliva (basa) dan salova : resiko karang gigi Kelenjar parotis pada malam hari sama sekali tidak menghasilkan saliva. Kelenjar submandibular : 70 % sementara Kelenjar sublingual : 30 %

FUNGSI SALIVA1. Melicinkan dan membasahi rongga mulut2. Membasahi dan melembutkan makanan3. Membersihkan rongga mulut4. Antibacterial dan sistem buffer 5. Membantu proses pencernaan makanan6. Membantu dalam berbicara (pelumasan pada pipi dan lidah) 7. Jumlah sekresi air ludah dapat dipakai sebagai ukuran tentang keseimbangan air dalam tubuh.

Rangsang saraf parasimpatis vasodilatasi sekresi saliva banyak Rangsang saraf simpatis vasokonstriksi sekresi saliva sedikit

Karsinoma parotis Karsinoma didefinisikan sebagai pembengkakan abnormal dalam tubuh yang disebabkan oleh neoplasma ganas, yang timbul dan berkembang biaknya sel secaara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.

EtiologiPenyebab yang pasti sampai saat ini belum di ketahui dan diteliti secara mendalam, diduga faktor paparan bahan karsiogenik yang menjadi penyebabnya

EpidemiologiRisiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan.Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun.Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun, perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub bawah parotis.

Gejala klinisPertumbuhan yang cepat dari suatu massa parotisNyeri pada lesi Konsistensi massa yang lebih padat/keras dan batas yang tidak tegas mengarah ke keganasanAdanya parese/paralise saraf fasialis (NVII) Trismus Disfagia, Otorrhea

KlasifikasiKlasifikasi Histopatologis Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCCKlasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC)Klasifikasi stadium klinis

Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC

Tumor jinakplemorphic adenoma ( mixed benign tumor)monomorphic adenomapapillary cystadenoma lymphomatosum (Warthins tumor)Tumor ganasmucoepidermoid carcinomaacinic cell carcinomaadenoid cystic carcinomaadenocarcinomaMalignant mixed tumorCarcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)

Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC)

Low grade malignanciesacinic cell tumormucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)High grade malignanciesmucoepidermoid carcinoma (grade III)adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinomasquamous cell carcinomamalignant mixed tumoradenoid cystic carcinoma

Tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma

Klasifikasi stadium klinis

TUMORTXPrimary tumor cannot be assessed

TONo evidence of primary tumor

T1Tumor 2 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension

T2Tumor > 2 cm but 4 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension

T3Tumor > 4 cm and/or tumor having extraparenchymal extension

T4aModerately advanced diseaseTumor invades skin, mandible, ear canal, and/or facial nerveT4bVery advanced diseaseTumor invades skull base and/or pterygoid plates and/or encases carotid artery

NODESNXRegional lymph nodes cannot be assessed

NONo regional lymph node metastasis

N1Metastasis in single ipsilateral lymph node, 3 cm in greatest dimension

N2Metastasis in single ipsilateral lymph node, > 3 cm but 6 cm in greatest dimension

Metastasis in multiple ipsilateral lymph node, 6 cm in greatest dimension

Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension.N2aMetastasis in a single ipsilateral lymph node, > 3 cm but 6 cm in greatest dimension.N2bMetastases in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension.N2cMetastases in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension.N3Metastasis in a lymph node, > 6 cm in greatest dimension

METASTASISM0No distant metastasis.

M1Distant metastasis.

StageTNMIT1N0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0IVAT4aN0M0T4aN1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4aN2M0IVBT4bAny NM0Any TN3M0IVCAny TAny NM1

DiagnosisPemeriksaan KlinisAnamnesaPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

1.AnamnesaAnamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang :a.) Keluhan: Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumorparotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula)Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat)Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)

b.)Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)c.)Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)d.)Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya e.)Berapa lama kelambatan

2.Pemeriksaan fisika.) Status generalPemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :penampilan keadaan umum adakah anemia, ikterus, periksa kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvisapakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dll)

b.) Satus lokalInspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII

c.) Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

3.Pemeriksaan penunjangX foto polosX foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulangSialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis / submandibulaX foto toraks , untuk mencari metastase jauhImagingCT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaringPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/ kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.

Pemeriksaan Patologi FNABelum merupakan pemeriksaan baku.Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. Biopsi insisionalDikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.Biopsi eksisional pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisialpada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibulapada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)Pemeriksaan potong bekuDikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional

Diagnosis bandingLIMFOMA MALIGNA

Limfoma Hodkin (HL) Limfoma Non Hodkin (NHL) 1. Keluhan pertama berupa limfadenopati superficial terutama pada leher 1. Sekitar 40% timbul pertama di jaringan limfatik ekstranodi 2. Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe, dapat dalam jangka waktu sangat panjang tetap stabil atau kadang membesar dan kadang mengecil 2. Perkembangannya tidak beraturan 3. Limfadenopati lebih lunak, lebih mobile 3. Berderajat keganasan tinggi. Sering menginvasi kulit (merah, udem, nyeri), membentuk satu massa relatif keras terfiksir 4. Berkembang relatif lebih lambat, perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi terapi lebih baik 4. Progresi lebih cepat, perjalanan penyakit lebih pendek, mudah kambuh, prognosis lebih buruk

Kecendrungan kelenjar parotid terlibat dalam limfoma non hodkin karena berdasarkan segi anatomi

Sjogrens syndrome (SS) dan Sialadenitis menjadi salah satu faktor resiko terjadinya limfoma maligna pada kelenjar parotid

Beberapa kriteria untuk menentukan bahwa lesi merupakan lesi limfoma primer kelenjar parotid adalah :Keterlibatan kelenjar parotid dimana terdapat pembesaran pada kelenjarSecara histologis, lesi harus melibatkan parenkim dari kelenjar, bukan nodus limfa di sekitar kelenjar.Ada gejala-gejala keganasan akibat infiltrasi dari limfoid ke jaringan normal sekitar

PenatalaksanaanTerapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan

1. Tumor operabela. Terapi utama ( pembedahan)Tumor parotisparotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialisparotidektomi total, dilakukan pada: tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VIItumor jinak parotis yang mengenai lobus profundusparotidektomi total diperluas, dilakukan pada:tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VIIdeseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel

b. Terapi tambahanRadioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria high grade malignancymasih ada residu makroskopis atau mikroskopistumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius)setiap T3,T4karsinoma residifkarsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy

2.Tumor inoperabela. Terapi utamaRadioterapi: 65 70 Gy dalam 7-8 minggub. Terapi tambahanKemoterapi :1.Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

2.Untuk jenis karsinoma sel squamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

3.Metastase Kelenjar Getah Bening (N)1. Terapi utamaA. Operabel: deseksi leher radikal (RND)B. Inoperabel: radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi- menjadi operabel RND- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy

2. Terapi tambahanRadioterapi leher ipsilateral 40 Gy

4. Metastase Jauh (M)Terapi paliatif : kemoterapia. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu

PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut1:1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidupPada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak

Pada follow up ditentukan:1) Lama hidup dalam tahun dan bulan2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan3) Keluhan penderita4) Status umum dan penampilan5) Status penyakit :(1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru6) Komplikasi terapi7) Tindakan atau terapi yang diberikan

Komplikasi

Prognosis Faktor yang mempengaruhi prognosis penderita karsinoma parotis adalah:Stadium klinis dan gambaran histologi dari jaringan tumor.Stadium lanjut dari karsinoma parotisKeterlibatan sistem sarafPenyakit lokal yang parahUsia lanjutDisertai dengan nyeriMetastase kelenjar limfa regionalMetastase yang jauh, menghasilkan prognosis yang buruk.

KesimpulanKarsinoma parotis adalah, karsinoma didefinisikan sebagai pembengkakan abnormal dalam tubuh yang disebabkan oleh neoplasma ganas, yang timbul dan berkembang biaknya sel secaara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.

Klasifikasi dari karsinoma parotis di bagi menjadi klasifikasi histopatologis dan klasifikasi stadium klinis, klasifikasi histopatologi di bagi menjadi 2 macam yaitu, klasifikasi histopatologi WHO/AJCC dan histopatologi menurut grade WHO/AJCC.

Menurut pembagian klasifikasi histopatologi menurut grade WHO/AJCC jenis tumor ganas yang tersering adalah mucoepidermoid,adenocarcinoma, dan adenoid cystic carcinoma.

Diagnosis karsinoma parotis dapat ditegakan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.

Kelenjar saliva dipersarafi oleh sistem sarafsimpatis dan parasimpatis. Kelenjar parotis menerima impuls saraf yang berasal dari nukleus salivarius inferior yang berada pada medulla.

Sekresi saliva : rasa makanan, bau, stimulasi mekanik dari mukosa oral, iritasi mekanik pada gingival, pengunyahan makanan, iritasi pada esofagus, gastritis dan kehamilan

*Limfoma maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar getah bening/system limfatis, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening yang terkena *Pembesaran kelenjar seringkali asimetris, konsistensi padat atau kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak melekat,edapat menimbulkan tanda invasi dan kompresi setempat. Gejala sistemik yang khas yang berupa demam, keringat malam dan penurunan berat badan 10%.Setiap pembesaran kelenjarlimfe berdiameter >1 cm, diobservasi 6 minggu lebihtetap tidak mengecil, maka dilakukan biopsi

*